第三章 營(yíng)養(yǎng)性疾病課件

第三章營(yíng)養(yǎng)性疾病第三章營(yíng)養(yǎng)性疾病

一家長(zhǎng)帶孩子到兒科門診咨詢：孩子2歲，體重9.5公斤，看起來(lái)沒(méi)有別人家的孩子活潑，不愿吃飯，精神差，孩子是不是有病？是什么病呢？有沒(méi)有辦法治？經(jīng)過(guò)檢查，醫(yī)生診斷為：輕度營(yíng)養(yǎng)不良…什么是營(yíng)養(yǎng)不良？它是怎么發(fā)生的？有什么癥狀？如何治療？臨床問(wèn)題一第三章營(yíng)養(yǎng)性疾病能量/蛋白質(zhì)不足所致的一種慢性營(yíng)養(yǎng)缺乏性疾病嬰幼兒多見，分為以能量缺乏為主的消瘦型、以蛋白質(zhì)缺乏為主的水腫型和消瘦-水腫型供應(yīng)不足：母乳不足、調(diào)配不當(dāng)、偏食、食量不足疾病誘發(fā)：腹瀉、腸吸收不良、傳染病、腫瘤需要量增加：早產(chǎn)、多胎等造成營(yíng)養(yǎng)相對(duì)不足病因概念第三章營(yíng)養(yǎng)性疾病病理生理蛋白質(zhì)代謝失常：血清總蛋白及清蛋白↓→低球蛋白→水腫糖代謝失常：糖原↓或消耗過(guò)多→血糖↓脂肪代謝失常：脂肪消耗→血膽固醇↓，甘油三酯積累→脂肪肝ATP合成不足，影響細(xì)胞膜上的鈉泵轉(zhuǎn)運(yùn)→細(xì)胞內(nèi)鈉潴留。（一）新陳代謝失常（二）組織器官功能低下

消化功能↓循環(huán)系統(tǒng)功能↓免疫功能↓

腎小球及腎小管功能↓神經(jīng)系統(tǒng)第三章營(yíng)養(yǎng)性疾病臨床表現(xiàn)①體重不增或↓：最早出現(xiàn)②身高↓：慢性③皮下脂肪逐漸減少或消失（順序）：腹部→軀干→臀部→四肢→面頰④消瘦或水腫⑤各器官功能紊亂與代謝異常低體溫、脈搏慢、食欲↓、便秘、饑餓性腹瀉等(一)基本表現(xiàn)第三章營(yíng)養(yǎng)性疾病（二）嬰幼兒PEM的Gomer分度Ⅰ度（輕）Ⅱ度（中）Ⅲ度（重）體重↓15-25%25-40%40%以上身長(zhǎng)尚正常稍↓明顯↓腹部皮下脂肪

0.8-0.4cm0.4cm以下消失消瘦不明顯明顯皮包骨樣，老人貌皮膚尚正常稍蒼白、干燥蒼白、干皺、彈性消失肌張力基本正?！∪馑神Y明顯↓，肌肉萎縮神經(jīng)精神欠活潑易疲勞，多哭鬧、萎靡呆滯、反應(yīng)↓、抑制與煩躁交替食欲稍↓↓無(wú)第三章營(yíng)養(yǎng)性疾病胸壁皮下脂肪厚度測(cè)定左手拇指與食指在鎖骨中線平乳頭處捏起胸壁皮膚，兩指相距3cm，右手持量具測(cè)量。第三章營(yíng)養(yǎng)性疾病重度營(yíng)養(yǎng)不良患兒中度營(yíng)養(yǎng)不良患兒第三章營(yíng)養(yǎng)性疾病PEM并發(fā)癥營(yíng)養(yǎng)性貧血：因蛋白↓、Fe↓、B12↓及葉酸↓所致，但Fe缺乏性最常見。維生素缺乏：VitA最多見。微量元素缺乏：Zn↓，還有鎂、磷、銅等缺乏。自發(fā)性低血糖：體溫↓、面色蒼白、神志不清、脈搏↓、呼吸暫停

第三章營(yíng)養(yǎng)性疾病診斷年齡+病史臨床表現(xiàn)+基本測(cè)量實(shí)驗(yàn)室檢查：清蛋白↓、甲狀腺素結(jié)合蛋白↓、轉(zhuǎn)鐵蛋白↓、免疫↓、多種酶活性↓、血糖↓、維生素↓、礦物質(zhì)↓病因診斷

5歲以下兒童營(yíng)養(yǎng)不良的分型和分度：體重低下：體重同年齡、同性別生長(zhǎng)遲緩：身高同年齡、同性別消瘦:體重同身高、同性別第三章營(yíng)養(yǎng)性疾病治療原則

去除病因加強(qiáng)護(hù)理調(diào)整飲食藥物治療并發(fā)癥治療：貧血、感染、低血糖等

第三章營(yíng)養(yǎng)性疾病調(diào)整飲食的原則

①逐步調(diào)整：根據(jù)程度、消化能力、耐受性②以實(shí)際體重計(jì)算熱量與營(yíng)養(yǎng)素③食物營(yíng)養(yǎng)豐富：應(yīng)富含高熱量、優(yōu)質(zhì)蛋白、并補(bǔ)充補(bǔ)生素及微量元素。重度營(yíng)養(yǎng)不良定時(shí)喂糖水，以防發(fā)生低血糖。④注意避免誘發(fā)腹瀉、感染→惡性循環(huán)第三章營(yíng)養(yǎng)性疾病第三章營(yíng)養(yǎng)性疾病調(diào)整飲食的方法

Ⅰ°PEM：開始250-330KJ/(kg.d)→逐步增加→502-727KJ/(kg.d)→蛋白3.4-4.5g/(kg.d)

、脂肪1.8g/kg/d→正常水平

Ⅱ°PEM：開始167-250KJ/(kg.d)

、蛋白2.0g/(kg.d)、脂肪1.8g/kg/d→以后按I°PEM給

III°PEM：開始160-240KJ/(kg.d)

、蛋白1.3-1.5g/(kg.d)、脂肪0.4g/(kg.d)→基礎(chǔ)代謝→增至60-80Kcal/kg/d后按II°PEM給第三章營(yíng)養(yǎng)性疾病促消化、增食欲藥物及支持療法口服各種消化酶：胃蛋白酶、胰酶等補(bǔ)充維生素及微量元素苯丙酸諾龍肌肉注射普通胰島素肌肉注射病情重者，酌用高營(yíng)養(yǎng)液靜脈注射或輸血漿/全血第三章營(yíng)養(yǎng)性疾病預(yù)后和預(yù)防預(yù)后：發(fā)病越早、時(shí)間越長(zhǎng)，影響越大。宣傳合理喂養(yǎng)及營(yíng)養(yǎng)知識(shí)培養(yǎng)良好的飲食習(xí)慣及生活習(xí)慣推廣生長(zhǎng)發(fā)育監(jiān)測(cè)，盡早發(fā)現(xiàn)輕癥病人積極治療各種原發(fā)的急、慢性疾病

及時(shí)矯正先天性消化道畸形

預(yù)防第三章營(yíng)養(yǎng)性疾病思考題？一

.營(yíng)養(yǎng)不良的最初癥狀是：

A消瘦

B體重不增或體重下降

C面部皮下脂肪減少

D蒼白

E煩躁不安第三章營(yíng)養(yǎng)性疾病二.營(yíng)養(yǎng)不良患兒皮下脂肪消減的順序是：

A軀干、臀部、四肢→腹部→面頰

B腹部→面頰→軀干、臀部、四肢

C腹部→軀干、臀部、四肢→面頰

D四肢→軀干→腹部→面頰

E軀干→臀部→腹部→面頰第三章營(yíng)養(yǎng)性疾病.思考題：

1.臨床上，哪些原因會(huì)導(dǎo)致能量-蛋白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生？

2.能量-蛋白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)不良對(duì)機(jī)體有哪些不良影響？

3.能量-蛋白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)不良常伴發(fā)什么臨床病癥？

第三章營(yíng)養(yǎng)性疾病臨床問(wèn)題二

一天，某兒科醫(yī)生坐診，來(lái)了一個(gè)母親拉著自己的孩子，說(shuō)：孩子現(xiàn)在5歲了，體重26公斤，胃口特好，什么都愛吃，特別愛吃甜食，但就是不愛動(dòng)，小小年齡上個(gè)樓梯也喘氣…

…這孩子是不是有病啊？最后醫(yī)生診斷她的孩子為？什么是單純性肥胖癥？它有什么危害？如何防治？第三章營(yíng)養(yǎng)性疾病小兒?jiǎn)渭冃苑逝值谌聽I(yíng)養(yǎng)性疾病概述兒童肥胖癥與生活行為密切相關(guān)。近年來(lái)，小兒肥胖癥發(fā)病率在全球范圍內(nèi)明顯上升，我國(guó)小兒肥胖也以每年約9.1％左右的速度迅速增長(zhǎng)，其中以青少年發(fā)生率最高，約13％左右。兒童期肥胖癥已成為我國(guó)兒童的嚴(yán)重健康問(wèn)題和社會(huì)問(wèn)題。第三章營(yíng)養(yǎng)性疾病定義

由于能量攝入長(zhǎng)期超過(guò)人體的消耗，使體內(nèi)脂肪過(guò)度積聚、體重超過(guò)一定范圍的一種營(yíng)養(yǎng)障礙性疾病。一定范圍：指體重超過(guò)同性別、同身高小兒正常標(biāo)準(zhǔn)的20%。兒童肥胖癥與成人肥胖癥、冠心病、高血壓、糖尿病有一定關(guān)系，應(yīng)及早預(yù)防。單純性肥胖癥：不伴有明顯的內(nèi)分泌、代謝性疾病的肥胖，95％～97％的小兒肥胖屬于此類型。第三章營(yíng)養(yǎng)性疾病營(yíng)養(yǎng)素?cái)z入過(guò)多：飲食結(jié)構(gòu)的改變，喜吃甜食、暴飲暴食等。活動(dòng)量過(guò)少：運(yùn)動(dòng)量減少→能量消耗少→肥胖。遺傳因素：肥胖與多基因遺傳有關(guān)。雙親肥胖者后代肥胖率高達(dá)70％～80％，雙親正常的后代發(fā)生肥胖者僅10％～14％。其他原因：如神經(jīng)、精神疾患。單純性肥胖癥病因第三章營(yíng)養(yǎng)性疾病攝入過(guò)多第三章營(yíng)養(yǎng)性疾病活動(dòng)過(guò)少遺傳因素第三章營(yíng)養(yǎng)性疾病病理生理第三章營(yíng)養(yǎng)性疾病臨床表現(xiàn)好發(fā)年齡：嬰兒期，5～6歲，青春期。癥狀：（1）食欲旺盛，食量大，偏愛甜食、油脂類食物。（2）體態(tài)豐滿、溢脂較多，皮下脂肪分布均勻，以乳部、腹部、大腿、顏面最為明顯。扁平足和膝外翻。（3）疲乏、活動(dòng)后氣促，少數(shù)患兒可有心理障礙（性情孤僻、不合群、自卑感）。第三章營(yíng)養(yǎng)性疾病單純性肥胖癥患兒第三章營(yíng)養(yǎng)性疾病實(shí)驗(yàn)室檢查甘油三酯↑，膽固醇↑，極低密度脂蛋白、載脂蛋白大多顯著升高。血清胰島素↑B超檢查常有脂肪肝第三章營(yíng)養(yǎng)性疾病診斷1.體重與身高的比值(國(guó)內(nèi)最常用）標(biāo)準(zhǔn)--體重超過(guò)同性別、同身高正常兒均值的20％。分度：

①輕度：體重超過(guò)均值20%－29%。②中度：體重超過(guò)均值30%－39%。③重度：體重超過(guò)均值40%－59%。④極重度：體重超過(guò)均值60%以上。2.體塊指數(shù)

體重與身高的平方之比（Kg/m）。國(guó)際上常用。標(biāo)準(zhǔn)--當(dāng)BMI≥同年齡、同性別的第95百分位數(shù)。第三章營(yíng)養(yǎng)性疾病鑒別診斷

主要與繼發(fā)性肥胖癥鑒別。鑒別要點(diǎn)：皮下脂肪分布是否均勻，是否有肢體缺陷，是否有智力障礙。需鑒別的疾?。?.伴肥胖的遺傳性疾病：如Prader-willi綜合征等。2.伴肥胖的內(nèi)分泌疾病：如生殖無(wú)能癥、甲狀腺功能減低癥等。第三章營(yíng)養(yǎng)性疾病勞—穆—比綜合征：周圍性肥胖，性功能減低等。肥胖生殖無(wú)能癥：身材矮小，第二性征延遲或不出現(xiàn)。第三章營(yíng)養(yǎng)性疾病主要是運(yùn)動(dòng)和飲食療法，輔以心理治療和行為矯正。1.治療原則：基本原則—限制飲食，增加活動(dòng)。2.治療目標(biāo)：促進(jìn)生長(zhǎng)發(fā)育，提高健康水平，養(yǎng)成科學(xué)、正確、良好的生活習(xí)慣，保證兒童身心健康發(fā)育，培養(yǎng)沒(méi)有心血管疾病危險(xiǎn)因素的一代新人。3.治療措施：飲食療法運(yùn)動(dòng)療法心理治療藥物治療--兒童不宜治療第三章營(yíng)養(yǎng)性疾病小兒肥胖癥治療四大禁忌

（1）禁止饑餓/半饑餓或變相饑餓療法。（2）禁止短期（3個(gè)月內(nèi)）快速“減肥”。（3）禁止服用減肥藥品、減肥食品或飲料。（4）禁止使用手術(shù)或物理療法治療。第三章營(yíng)養(yǎng)性疾病預(yù)防1.改善飲食結(jié)構(gòu)及喂養(yǎng)方法。（1）妊娠后期：避免攝入過(guò)多高脂食物。（2）嬰幼兒期：強(qiáng)調(diào)母乳喂養(yǎng)，正確添加輔食。（3）學(xué)齡前期：養(yǎng)成良好的進(jìn)食習(xí)慣，不偏食糖類、高脂、高熱卡食物。（4）青春早期及青春期：加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)學(xué)知識(shí)和正確選擇食物的教育。2.養(yǎng)成參加各種體力活動(dòng)、勞動(dòng)的習(xí)慣。3.定期監(jiān)測(cè)小兒體重。第三章營(yíng)養(yǎng)性疾病臨床問(wèn)題三

一患兒5個(gè)月，來(lái)診，其母說(shuō)該小兒頭部總愛出汗，天氣不熱也出，最近發(fā)現(xiàn)后腦勺周圍的頭發(fā)都掉了。請(qǐng)看看是不是有什么病。該患兒是有病嗎？是什么?。咳绾谓o予治療？第三章營(yíng)養(yǎng)性疾病維生素D缺乏性佝僂病第三章營(yíng)養(yǎng)性疾病學(xué)習(xí)目的了解佝僂病的發(fā)病機(jī)制和病理變化。掌握佝僂病的病因、臨床表現(xiàn)（重點(diǎn)是活動(dòng)期）、診斷、治療及預(yù)防。第三章營(yíng)養(yǎng)性疾病概念

簡(jiǎn)稱佝僂病，是由于兒童體內(nèi)維生素D不足使鈣、磷代謝紊亂，導(dǎo)致以骨骼改變?yōu)樘卣鞯囊环N慢性營(yíng)養(yǎng)性疾病。第三章營(yíng)養(yǎng)性疾病VitD的來(lái)源、代謝VitD來(lái)源：（1）內(nèi)源性：皮膚中7-脫氫膽固醇經(jīng)紫外線照射→膽骨化醇（VitD3）；（2）外源性：①魚肝油、蛋黃、動(dòng)物肝臟、乳類等。②植物蔬菜中的麥角固醇經(jīng)紫外線照射而成麥角骨化醇，即VitD2

。內(nèi)源性和外源性的D2或D3均無(wú)生物活性，化學(xué)結(jié)構(gòu)與膽固醇相似，為脂溶性。VitD的代謝：無(wú)活性VitD運(yùn)至肝臟，在肝細(xì)胞微粒體和線粒體中羥化成25-（OH）D3

，進(jìn)入血循環(huán)運(yùn)至腎臟，在近端腎小管上皮細(xì)胞線粒體中進(jìn)一步羥化成1，25-（OH）2D3。是人體生物活性最強(qiáng)的VitD。第三章營(yíng)養(yǎng)性疾病VitD的生理功能促進(jìn)腸道對(duì)鈣磷的吸收。促進(jìn)腎小管對(duì)鈣磷的重吸收：是其最明顯的生化作用。對(duì)骨骼的作用：

①對(duì)破骨細(xì)胞：促進(jìn)破骨細(xì)胞活動(dòng)，加強(qiáng)甲旁腺素動(dòng)員骨鈣的作用，使舊骨溶解脫鈣。

②對(duì)成骨細(xì)胞：直接刺激成骨細(xì)胞，促進(jìn)成骨細(xì)胞的功能和骨樣組織的成熟，從而促進(jìn)新骨形成。與PTH、CT共同維持人體鈣磷平衡。第三章營(yíng)養(yǎng)性疾病病因日照不足：塵埃遮擋，雨霧多，北方，戶外活動(dòng)少攝入不足：食物中VitD含量較少，不能滿足需要。生長(zhǎng)過(guò)速：早產(chǎn)或雙胎兒體內(nèi)鈣磷儲(chǔ)存不足。疾病因素：胃腸道或肝膽、腎臟疾病。藥物影響：抗驚厥藥、糖皮質(zhì)激素。第三章營(yíng)養(yǎng)性疾病VitD缺乏腸道吸收鈣磷低血鈣甲旁腺PTH分泌破骨細(xì)胞作用舊骨脫鈣血鈣正?；蚱湍I小管重吸收磷血磷鈣磷乘積骨鈣化受阻佝僂病血鈣不能恢復(fù)正常手足搐搦PTH分泌發(fā)病機(jī)制本病的發(fā)生，可以看成是機(jī)體為維持血鈣水平而對(duì)骨骼造成的損害。第三章營(yíng)養(yǎng)性疾病臨床表現(xiàn)缺乏后數(shù)月出現(xiàn)，以神經(jīng)精神癥狀出現(xiàn)最早生長(zhǎng)骨的骨骼改變肌肉松弛生長(zhǎng)遲滯，并影響智能發(fā)育免疫功能↓第三章營(yíng)養(yǎng)性疾病分四期初期（活動(dòng)早期）多見于6月內(nèi)、特別是3月內(nèi)的嬰兒；主要表現(xiàn)：神經(jīng)興奮性，可有枕禿。常無(wú)骨骼病變，X線可正?；蜷L(zhǎng)骨臨時(shí)鈣化帶稍模糊。生化：25-(OH)D3↓、PTH↑、血Ca正常或偏低、血P↓。第三章營(yíng)養(yǎng)性疾病激期（活動(dòng)期）

明顯的神經(jīng)精神癥狀+骨骼改變。＜6月：顱骨軟化→頭顱乒乓球樣感。6~9月：方顱，前囟閉合延遲；出牙延遲。1歲左右：胸廓骨骼改變→佝僂病串珠，雞胸、漏斗胸、肋膈溝。血生化：血鈣稍降低，余各項(xiàng)異常更明顯。X線：長(zhǎng)骨鈣化帶消失，干骺端呈杯口狀、毛刷改變、骨骺軟骨帶增寬（＞2mm），骨質(zhì)稀疏、骨皮質(zhì)變薄。第三章營(yíng)養(yǎng)性疾病下肢長(zhǎng)骨軟化，膝內(nèi)翻第三章營(yíng)養(yǎng)性疾病恢復(fù)期經(jīng)治療和日光照射后，癥狀和體征漸減輕、血鈣磷恢復(fù)正常、AKP需1~2月降至正常水平，骨骼X線在治療2~3周后有所改善，有不規(guī)則鈣化線。后遺癥期血生化及骨X線攝片正常，可殘留不同程度骨骼畸形或運(yùn)動(dòng)功能障礙。第三章營(yíng)養(yǎng)性疾病診斷病史資料、臨床表現(xiàn)、血生化檢測(cè)結(jié)果、骨骼X線等進(jìn)行診斷。注意：早期神經(jīng)精神癥狀無(wú)特異性。血清25-(OH)D3在早期即明顯下降，是可靠的早期診斷指標(biāo)：正常為10~50ug/ml，﹤8ug/ml為VitD缺乏血生化檢測(cè)結(jié)果、骨骼X線檢查為診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”。第三章營(yíng)養(yǎng)性疾病鑒別診斷先天性甲狀腺功能減低癥遠(yuǎn)端腎小管性酸中毒腎性佝僂病軟骨營(yíng)養(yǎng)不良第三章營(yíng)養(yǎng)性疾病預(yù)防孕婦：戶外活動(dòng)，豐富營(yíng)養(yǎng)，及時(shí)治療低鈣及骨軟化，妊娠中、晚期補(bǔ)充VitD。充足的日照。新生兒出生2周后應(yīng)每日給予生理劑量VitD，至周歲結(jié)束。生理劑量：400—800IU/d。處于生長(zhǎng)發(fā)育高峰的嬰幼兒應(yīng)采取綜合性預(yù)防措施：一定時(shí)間的戶外活動(dòng)給予預(yù)防量VitD和鈣劑及時(shí)添加輔食第三章營(yíng)養(yǎng)性疾病治療目的：控制病情活動(dòng)，防止骨骼畸形口服：VitD50~100ug(2000~4000IU)/dor1,25(OH)2D3

0.5~2.0ug，2~4周后改為預(yù)防量10ug~20ug(400IU~800IU)/d。肌注：重癥、有并發(fā)癥或無(wú)法口服者，一次imVitD330萬(wàn)IU,2~3m后口服預(yù)防量。治療期間同時(shí)給鈣劑，一月后應(yīng)復(fù)查治療效果。外科矯治第三章營(yíng)養(yǎng)性疾病維生素D缺乏性手足搐搦癥第三章營(yíng)養(yǎng)性疾病概述又稱佝僂病性手足搐搦癥或佝僂病性低鈣驚厥多見于2歲以下小兒第三章營(yíng)養(yǎng)性疾病病因及發(fā)病機(jī)制病因：血清鈣離子濃度降低是本病的直接原因機(jī)制：維生素D缺乏→血鈣磷↓、甲狀旁腺不能代償→骨鈣不能游離→血鈣降低（＜1.75mmol／L）→神