常見癥狀護理課件

常見癥狀的護理陳紅琢蘭州大學第一醫(yī)院Email:chenhongzhuo111@陳紅琢蘭州大學第一醫(yī)院chenhongzhuo111@常見癥狀護理目錄

發(fā)熱水腫與壓瘡咳嗽與咳痰咯血與嘔血急救的一般措施常見癥狀護理發(fā)熱發(fā)熱：指機體在致熱源的作用下使體溫調(diào)節(jié)中樞的調(diào)定點上移而引起的調(diào)節(jié)性體溫升高。常見癥狀護理發(fā)熱相關護理問題：

體溫過高：與病原體感染有關；與體溫調(diào)節(jié)中樞功能障礙及自主神經(jīng)功能紊亂有關

營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量，與發(fā)熱所致高消耗及營養(yǎng)物質(zhì)攝入不足有關

體液不足：與發(fā)熱病人體溫下降時出汗過多和（或）攝入液體量不足有關

潛在并發(fā)癥：意識障礙或驚厥，與高熱或超高熱有關常見癥狀護理發(fā)熱體溫過高：與病原體感染有關；與體溫調(diào)節(jié)中樞功能障礙及自主神經(jīng)功能紊亂有關護理措施：降低體溫——物理和藥物，30min復測體溫加強病情觀察生命體征：4次/日，4h/次（高熱），1-2次/日伴隨癥狀：嚴重程度及改善情況原因及誘因：有無解除物理降溫注意事項：局部（冰槽、冰帽和冰袋）——用冷時間≦30min,休息60min再次使用，每30min復測生命體征，肛溫≧30℃注意觀察頭部皮膚變化，每10min查看局部皮膚顏色，注意耳廓有無發(fā)紫、麻木及凍傷發(fā)生，注意心率變化。毛巾冷濕敷——每2-3min更換一次敷布，15-20min/次。全身（>39.5℃）——溫水溫度32-34℃，頭部冰袋、足底熱水袋（60-70℃），20min/次乙醇濃度25-30%，溫度30℃胸前區(qū)、腹部、后頸部、足心部忌用冷常見癥狀護理發(fā)熱治療效果：對比治療前后和實驗室檢查結(jié)果觀察飲水量、飲食攝取量、尿量及體重變化3.補充營養(yǎng)和水分：三高飲食（高熱量、高蛋白、高維生素）和易消化的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，少量多餐，鼓勵多飲水，3000ml/日4.促進患者舒適：休息、口腔護理、皮膚護理5.心理安慰常見癥狀護理水腫與壓瘡水腫：過多液體潴留在人體組織間隙中，導致組織腫脹常見癥狀護理水腫與壓瘡

體液過多：與右心功能不全所致體循環(huán)淤血，各種疾病導致水鈉

潴留、低蛋白血癥等有關

皮膚完整性受損/有皮膚完整性受損的危險：與水腫引起皮膚組織、細胞營養(yǎng)障礙、局部皮膚抵抗力降低有關

活動無耐力：與長期低鹽飲食，呼吸困難，胸水、腹水出現(xiàn)有關

焦慮：與引起水腫的原發(fā)疾病遷延、個體健康受到威脅有關相關護理問題常見癥狀護理水腫與壓瘡體液過多：與右心功能不全所致體循環(huán)淤血，各種疾病導致水鈉

潴留、低蛋白血癥等有關腎性水腫措施：1.休息嚴重水腫，臥床下肢明顯水腫，抬高下肢陰囊水腫，吊帶托起水中減輕后，可下床適度活動常見癥狀護理水腫與壓瘡2.飲食護理限制鈉鹽，2-3g/天液體視水腫程度、尿量而定尿量>1000ml/日，不限水，但不可過多飲水尿量<500ml/天或嚴重水腫，量出為入（前一天尿量+不顯性失水）蛋白質(zhì)低蛋白血癥若無氮質(zhì)潴留，1.0g/kg.d優(yōu)質(zhì)蛋白（富含必需氨基酸的動物蛋白），但不宜高蛋白飲食有氮質(zhì)血癥者限制蛋白攝入，0.6-0.8g/kg.d優(yōu)質(zhì)蛋白慢性腎衰，GFR<50ml/min,限制蛋白攝入常見癥狀護理水腫與壓瘡足夠的熱量，尤其是低蛋白飲食者，≧126KJ/kg.d補充各種維生素病情觀察：記錄24h出入量，定期監(jiān)測體重，監(jiān)測生命體征，尤其血壓用藥護理：觀察有無低鉀、低鈉、低氯性堿中毒血鉀：3.5-5.5mmol/l血鈉：135-145mmol/l血氯：96-108mmol/l血鈣：2.2-2.7mmol/l5.健康指導：水腫的原因、自我飲食、飲水安排、出入量的自我評估、藥物指導常見癥狀護理水腫與壓瘡心源性水腫護理措施：休息：如腎性，若有胸腹水，易采取半臥位飲食護理低鹽易消化飲食，少量多餐,<5g/日低蛋白血癥者靜脈補充清蛋白，限制鈉鹽限制高鈉飲食，飲水<1500ml/日利尿劑的護理：如腎性病情監(jiān)測：晨起排尿后，未進早餐，著同一服裝、在同一時間，用統(tǒng)一體重秤測量體重，準確記錄出入量，尿量<30ml/h,j及時告知醫(yī)生，有腹水者每日測量腹圍，常見癥狀護理水腫與壓瘡肝源性水腫護理措施：體位：如腎性，大量腹水取半臥位避免腹內(nèi)壓驟增，如咳嗽、打噴嚏、用力排便等飲食護理：高熱、高蛋白，高維生素，易消化飲食血氨升高時，限制或禁食蛋白質(zhì)，病情好轉(zhuǎn)逐漸加量，并以植物蛋白為主（含蛋氨酸、芳香氨基酸和產(chǎn)氨氨基酸較少）限制水鈉：腹水者低鹽或無鹽飲食500-800mg/日，進水量1000ml左右飲食應避免損傷曲張靜脈常見癥狀護理水腫與壓瘡營養(yǎng)支持：高滲葡萄糖、復方氨基酸等利尿劑的運用：特別注意水電解質(zhì)酸堿平衡，速度不宜過快，體重<0.5kg為宜病情觀察：觀察水腫消長情況、血清電解質(zhì)和酸堿度的變化常見癥狀護理水腫與壓瘡皮膚完整性受損/有皮膚完整性受損的危險：與水腫引起皮膚組織、細胞營養(yǎng)障礙、局部皮膚抵抗力降低有關護理措施：保護皮膚：保持床單位清潔、柔軟、平整、干燥，嚴重水腫者使用氣墊床或按摩床定期協(xié)助患者更換體位，骨隆突處墊軟枕或水袋，經(jīng)常按摩使用便盆動作應輕巧，勿強行推拉囑患者穿柔軟寬松的衣服加強患者營養(yǎng)，鼓勵患者多活動常見癥狀護理水腫與壓瘡項目1分2分3分4分感覺完全受限非常受限輕度受限未受損潮濕持續(xù)潮濕潮濕有時潮濕很少潮濕活動力限制臥床可疑坐椅子偶爾行走經(jīng)常行走移動力完全無法自行翻身大部分需要幫助少部分需要他人協(xié)助可自行翻身營養(yǎng)攝取能力非常差可能不足夠足夠非常好摩擦力/剪切力有問題有潛在危險無明顯問題

評估值：15-16分:有輕度危險；13-14分中度危險；

10-12分：高度危險；＜9分：極高度危險壓瘡發(fā)生危險因素評估量表常見癥狀護理咳嗽與咳痰咳嗽：是一種突然、爆發(fā)性的呼氣運動。是機體保護性反射動作。咳嗽頻數(shù)影響工作和休息，是病理性表現(xiàn)?？忍担褐负粑纼?nèi)病理性分泌物借助咳嗽動作而排出體外的狀態(tài)。常見癥狀護理咳嗽與咳痰清理呼吸道無效：與痰液黏稠或咳嗽無力或不能進行有效的咳嗽有關護理措施：一般護理：室溫適宜的溫濕度，注意通風，保暖飲食護理：高蛋白、高維生素、足夠熱量飲食，避免油膩、辛辣食物；保證每日飲水量不少于1500ml，以利于痰液的排出避免誘因：避免到空氣污染的公共場所，減少塵埃與煙霧等刺激；戒煙；避免劇烈運動，注意保暖常見癥狀護理咳嗽與咳痰病情觀察：密切觀察咳嗽、咳痰的特點，詳細記錄痰液的顏色、量、性質(zhì)，注意有無痰液黏稠不易咳出及窒息等；正確收集痰液標本，及時送檢；同時做好搶救準備促進排痰指導患者有效咳嗽：適用于神志清醒尚能咳嗽者

病人取坐位或立位，先行5～6次深而慢的呼吸，然后在1次深吸氣后屏住呼吸3～5s并保持張口狀，先咳嗽數(shù)次將痰咳到咽喉部附近，再迅速用力咳嗽將痰咳出常見癥狀護理咳嗽與咳痰濕化氣道：適用于痰液黏稠和排痰困難者。有超聲霧化吸入法和蒸氣吸入法。臨床上常在濕化的同時加入痰溶解劑、抗生素及平喘藥等，達到祛痰、抗炎、止咳及平喘作用。濕化氣道注意事項：防止窒息控制濕化溫度（35-37℃）避免濕化過度（10-20分鐘）防止感染，加強口腔護理常見癥狀護理咳嗽與咳痰胸部叩擊與胸壁震蕩：適應癥：適用于長期臥床、久病無力咳嗽者禁忌癥：咯血、低血壓、肺水腫、未經(jīng)引流的氣胸、肋骨骨折、及有病理性骨折史者方法（胸部叩擊）：病人取側(cè)臥位，護士將手的五指并攏、向掌心微彎呈空心掌狀，自下而上、由外向內(nèi)迅速而有節(jié)律地叩擊病人胸壁，震動氣道，每一肺葉叩擊1至3分鐘，每分鐘120至180次，同時鼓勵病人咳嗽。每次叩擊時間以5～15min為宜，餐后2h至餐前30min進行，以免誘發(fā)嘔吐常見癥狀護理咳嗽與咳痰方法（胸壁震蕩）：操作者雙手掌重疊、肘部伸直，并將手掌置于欲引流的部位，吸氣時手掌隨胸廓擴張慢慢抬起，不施加任何壓力，從吸氣最高點開始，在整個呼氣期手掌緊貼胸壁，施壓一定壓力并做輕柔的上下抖動，震蕩病人胸壁約5-7次，每一部位重復3-4個呼吸周期注意事項：操作前準備：向病人解釋操作的意義、過程和注意事項，以配合治療；監(jiān)測生命體征，必要時做肺部檢查以明確病變部位；以用單層薄布保護胸闊部位，避免直接叩擊引起皮膚發(fā)紅，避免過厚覆蓋物降低叩擊時震蕩效果常見癥狀護理咳嗽與咳痰操作時：叩擊時應避開乳房和心臟操作力度、時間和病情觀察（震蕩時間以5-15分鐘為宜，應安排在餐后2小時至餐前30分鐘完成）操作后：協(xié)助做好口腔護理詢問病人感受，觀察痰液情況，測生命體征，聽診肺部呼吸音及羅音變化常見癥狀護理咳嗽與咳痰體位引流：適應癥：適用于痰液量較多、呼吸功能尚好者，如支氣管擴張、肺膿腫病人禁忌癥：嚴重高血壓、心功能不全、呼吸功能不全、有呼吸困難、發(fā)紺者、近1-2周內(nèi)有大咯血史，或年老體弱不能耐受者體位選擇原則：病變部位處于高處，引流支氣管開口向下機械排痰：適用于痰液黏稠而無力咳出，意識不清或排痰困難者，可用吸痰器吸痰常見癥狀護理咳嗽與咳痰機械吸痰注意事項：每次吸引時間不超過15秒，兩次抽吸間隔時間大于3分鐘在吸痰前、中、后適當提高吸入氧的濃度；吸痰管大小合適，抽吸壓力要適當注意無菌操作定時吸痰吸痰時觀察痰液的性質(zhì)和病人反應用藥護理：按醫(yī)囑使用抗生素、止咳、祛痰等藥物，掌握藥物的療效和副作用，不濫用藥物，如排痰困難者不能自行服用強鎮(zhèn)咳藥常見癥狀護理咯血與嘔血咯血：指喉部及喉部以下呼吸道出血經(jīng)咳嗽由口排出的現(xiàn)象?？┭慷嗌俨灰唬话愠术r紅色，表現(xiàn)為大量咯血、血痰或痰中帶血。嘔血（hematemesis）：屈氏韌帶以上的消化道，包括食管、胃、十二指腸、肝臟、膽系和胰臟等臟器出血，或胃空腸吻合術后的空腸出血，血液經(jīng)口腔嘔出。常見癥狀護理咯血與嘔血有窒息的危險：與大量咯血、咳嗽無力、意識障礙有關組織灌注量改變：與上消化道出血所致血容量不足有關有循環(huán)血量不足的危險：與大量咯血所致循環(huán)障礙有關主要護理問題：咯血與嘔血的區(qū)別常見癥狀護理咯血與嘔血有窒息的危險：與大量咯血或嘔血、咳嗽無力、意識障礙有關護理措施：休息與體位：病室內(nèi)保持安靜，避免不必要的交談，以減少肺活動度；小量咯血者應靜臥休息；大咯血病人需絕對臥床休息，減少翻動；協(xié)助病人取患側(cè)臥位或平臥位頭偏向一側(cè)，有利于健側(cè)肺通氣或防止窒息，對肺結(jié)核病人可防止病灶擴散飲食護理：大咯血者暫禁食，小量咯血者宜進少量溫涼流質(zhì)飲食，多飲水，多食富含纖維素的飲食，避免刺激性食物，保持大便通暢常見癥狀護理咯血與嘔血健康指導：告訴病人咯血時不要屏氣，以免誘發(fā)喉頭痙攣，血液引流不暢形成血塊，導致窒息。保持呼吸道通暢，囑病人輕輕將氣管內(nèi)存留積血咯出。及時為病人漱口，保持口腔衛(wèi)生病情觀察：密切觀察病人咯血的量、次數(shù)及速度，定時監(jiān)測血壓、脈搏、呼吸、心率、瞳孔及意識變化。一旦發(fā)現(xiàn)窒息，立即報告醫(yī)師協(xié)助搶救常見癥狀護理咯血與嘔血窒息的搶救配合立即置病人頭低足高45°俯臥位，頭偏一側(cè)，輕拍背部以利血塊排出及時清除口腔、鼻腔內(nèi)血塊，或迅速用鼻導管接吸引器插入氣管內(nèi)抽吸，以清除呼吸道內(nèi)的積血，必要時立即行氣管插管或氣管鏡直視下吸取血塊血塊清除后病人呼吸仍未恢復者，應行人工呼吸給予高流量吸氧或遵醫(yī)囑應用呼吸中樞興奮劑密切觀察病情變化，監(jiān)測血氣分析，警惕再窒息的發(fā)生常見癥狀護理咯血與嘔血用藥指導：使用垂體加壓素時要控制滴數(shù)，高血壓、冠心病、心衰和妊娠者禁用煩躁不安者，適當選用鎮(zhèn)靜劑如地西泮5～10mg肌注，禁用嗎啡、哌替啶，以免抑制呼吸劇烈咳嗽者，遵醫(yī)囑予以小劑量止咳劑，年老體弱、肺功能不全者慎用，以免抑制咳嗽反射，使血塊不能咯出而發(fā)生窒息常見癥狀護理咯血與嘔血心理護理：對咯血病人給予心理安慰，遵醫(yī)囑給少量鎮(zhèn)咳劑，減輕其恐懼心理鼓勵病人將血輕輕咯出病人面部及其他部位的血跡應及時用清水洗凈，消除一切不良刺激，使病人盡快安靜休息，以避免再次咯血常見癥狀護理咯血與嘔血有循環(huán)血量不足的危險：與大量咯血或嘔血所致循環(huán)障礙有關護理措施：迅速建立靜脈通道：宜選擇粗大血管，根據(jù)生命體征適當加快補液速度，在心率、血壓基本平穩(wěn)后可減慢速度，以免補液量大引起肺水腫或再次出血；補液過程中注意晶體和膠體的搭配病情監(jiān)測：⑴生命體征⑵精神和意識狀態(tài)⑶觀察皮膚和甲床色澤，肢體溫暖或是濕冷；周圍靜脈特別是頸靜脈充盈情況常見癥狀護理咯血與嘔血⑷準確記錄出入量，疑有休克時留置導尿管，測每小時尿量，應保持尿量>30毫升每小時⑸觀察嘔吐物和糞便的性質(zhì)、顏色及量⑹定期復查紅細胞計數(shù)、血細胞比容、血紅蛋白、網(wǎng)織紅細胞計數(shù)、血尿素氮、大便隱血，以了解貧血程度、出血是否停止⑺監(jiān)測血清電解質(zhì)和血氣分析的變化CVPBP

原因處理原則低低高高正常低正常低正常低血容量嚴重不足血容量不足心功能不全或血容量相對過多容量血管過度收縮心功能不全或血容量不足充分補液適當補液給強心藥，糾正酸中毒舒張血管舒張血管補液試驗常見癥狀護理咯血與嘔血出血量的估計：糞便潛血試驗陽性，提示每日出血量在5毫升以上；出現(xiàn)成形黑便者，失血量在60毫升左右；排柏油樣大便時，出血量在100毫升以上；胃內(nèi)積血250毫升以上時可引起嘔血飲食護理：急性大出血伴惡心、嘔吐者應禁食；少量出血無嘔吐者，可進溫涼、清淡流質(zhì)；出血停止后改為營養(yǎng)豐富、易消化、無刺激性半流質(zhì)、軟食，少量多餐，逐步過渡到正常飲食常見癥狀護理咯血與嘔血.休息與活動：少量出血者應臥床休息；大出血者絕對臥床休息，協(xié)助病人取舒適體位并定時變換體位，注意保暖；治療和護理工作應有計劃集中進行，以保證病人的休息和睡眠；病情穩(wěn)定后，逐漸增加活動量安全的護理：輕癥病人可以起身稍事活動，可上廁所大小便；有活動性出血時，病人常因有便意而至廁所，在排便時或便后起立時暈厥；指導病人坐起、站起進動作緩慢；出現(xiàn)頭暈、心慌、出汗時立即臥床休息并告知護士；必要時由護士陪同如廁或暫時改為在床上排泄。重癥病人應多巡視，用床欄加以保護常見癥狀護理咯血與嘔血生活護理：限制活動期間，協(xié)助病人完成個人日常生活活動，例如進食、口腔清潔、皮膚清潔、排泄；臥床者特別是老年人和重癥病人注意預防壓瘡；嘔吐后及時漱口；排便次數(shù)多者注意肛周皮膚清潔和保護常見癥狀護理急救的一般措施意外事故常見癥狀護理急救的一般措施有生命危險的急危重癥五種表現(xiàn):A.窒息及呼吸困難B.大出血與休克C.C1：心悸C2：

昏迷D.正在發(fā)生的死亡（心臟停搏時間不超過8~10分鐘）常見癥狀護理急救的一般措施識別急危重癥的“八征”：體溫、脈搏、呼吸、血壓、意識、瞳孔、尿量及皮膚常見癥狀護理急救的一般措施最基本的五項急救首要措施——任何急危重癥：（1）體位——仰臥、側(cè)臥或端坐位（2）開放氣道——保持呼吸道暢通（3）有效吸氧——鼻導管或面罩（4）建立靜脈通路——應通暢可靠（5）糾正水電酸鹼失衡——酌情靜脈輸液（多選平衡鹽液和糖水）常見癥狀護理急救的一般措施ABCD急救流程——僅適用于心肺復蘇A判斷+氣道：徒手開放氣道B呼吸：口對口人工呼吸C循環(huán)：胸外心臟按壓D電擊除顫+復蘇藥物常見癥狀護理急救的