重癥醫(yī)學(xué)科各項規(guī)章制度

目錄

1、重癥醫(yī)學(xué)科工作制度oooooooooooooooooooooooooooooo4

2、醫(yī)可"科"工^^吊弦looooOO。O。。。oOO。。oO。。。。O。。。。。。O6

3、重癥醫(yī)?科收住制度oooooooooooooooooooooooooooooo8

4、重癥醫(yī)學(xué)科收入住患者病情評估制度。。。。。。。。。。。。。。。11

5、重癥醫(yī)學(xué)科工作人員入室管理制度。。。。。。。。。。。。。。。。。12

6、重癥醫(yī)患者管理制度OOOOOOOOOOOOOO0OOOOOOOOOOO13

7、重癥醫(yī)學(xué)^4知情同意書制度OOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOO14

8、重癥醫(yī)學(xué)科患者轉(zhuǎn)出（院）制度OOOOOOOOOOOOOOOOOOOO15

9、重癥醫(yī)交接班制度OOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOO17

10、重癥醫(yī)學(xué)科搶救工作制度ooooooooooooooooooooooooo18

11、重癥醫(yī)子■科醫(yī)囑制度ooooooooooooooooooooooooooooo20

12、重癥醫(yī)學(xué)科危重病搶救過程中執(zhí)行口頭醫(yī)囑制度。。。。。21

13、重癥醫(yī)學(xué)科探視、陪伴制度OOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOO23

14、重癥醫(yī)學(xué)科床位使用匯報制度OOOOOOOOOOOOOOOOOOOOO25

15、重癥醫(yī)學(xué)科科務(wù)會議相關(guān)規(guī)定。oooooooooooooooooooo26

16、重癥醫(yī)學(xué)科病歷管理制度ooooooooooooooooooooooooo27

17、重癥醫(yī)學(xué)科排班、調(diào)班安排制度。。。。。。。。。。。。。28

18、重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)生培訓(xùn)制度ooooooooooooooooooooooooo29

19、重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)療護(hù)理文書記錄與保管制度。。。。。。。。。。。30

20、重癥醫(yī)學(xué)"科衛(wèi)生制度ooooooooooooooooooooooooooooo31

21、重癥醫(yī)學(xué)科感染管理制度ooooooooooooooooooooooooo32

22、重癥醫(yī)學(xué)科多重耐藥菌醫(yī)院感染管理制度。。。。。。。。。。。34

23、重癥醫(yī)學(xué)科預(yù)防重點部位醫(yī)院感染制度。。。。。。。。。。。。。35

24、重癥醫(yī)學(xué)科一次性醫(yī)用消耗品管理制度。。。。。。。。。。。。。39

25、重癥醫(yī)子"^4消毒隔離制度。OOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOO41

26、重癥醫(yī)尋■參觀制度OOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOO44

27、重癥醫(yī)學(xué)科藥品管理制度OOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOO45

28、重癥醫(yī)學(xué)科毒麻藥品管理制度。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。46

29、重癥醫(yī)學(xué)科儀器、設(shè)備使用和保養(yǎng)制度。。。。。。。。。。。。。48

30、重癥醫(yī)學(xué)科儀器設(shè)備管理制度OOOOOOOOOOOOOOOOOOOOO51

31、重癥醫(yī)子"^1■會I鄉(xiāng)制度ooooooooooooooooooooooooooooo53

32、重癥醫(yī)學(xué)科二級醫(yī)師查房制度ooooooooooooooooooooo55

33、重癥醫(yī)學(xué)科死亡病例I寸論制度OOOOOOOOOOOOOOOOOOOOO56

34、重癥醫(yī)-^科醫(yī)患溝通制度ooooooooooooooooooooooooo57

35、重癥醫(yī)學(xué)?醫(yī)生值班制度OOOOOOOOOOOOOOOO。OOOOOOOO59

36、癥醫(yī)學(xué)科護(hù)理工作制度ooooooooooooooooooooooooo61

37、重癥醫(yī)學(xué)科疑難病例討論制度。。0。。。00。0。。。。。。。。。0。62

38、重癥醫(yī)學(xué)■科技木入制度ooooooooooooooooooooooooo63

39、重癥醫(yī)學(xué)輸血監(jiān)護(hù)制度Ooooooooooooooooooooooooo65

40、重癥醫(yī)子■科查房制度ooooooooooooooooooooooooooooo67

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重癥醫(yī)學(xué)科工作制度

1、重癥醫(yī)學(xué)科由科主任負(fù)責(zé)醫(yī)療管理和科室之間的協(xié)調(diào)，護(hù)士長具體

負(fù)責(zé)護(hù)理工作和病房管理。科主任是科室質(zhì)量與安全管理第一責(zé)任人,

負(fù)責(zé)組織落實質(zhì)量與安全管理及持續(xù)改進(jìn)相關(guān)任務(wù)，

2、重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)護(hù)人員必須經(jīng)過專門訓(xùn)練，具有較好的醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)和臨

床經(jīng)驗，醫(yī)護(hù)人員能夠熟練、正確使用各種搶救藥物及搶救設(shè)備，熟練

掌握心肺復(fù)蘇指南的操作技能，定期評價對緊急事件處理的反應(yīng)性。

3、重癥醫(yī)學(xué)科工作人員必須履行各自的職責(zé)，嚴(yán)格遵守重癥醫(yī)學(xué)科的

各項規(guī)章制度，堅定工作崗位。排定的班次未經(jīng)批準(zhǔn)不得私自更換。

4、嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作及查對制度，嚴(yán)防醫(yī)療缺陷發(fā)生。

5、重癥醫(yī)學(xué)科內(nèi)各種儀器及急救車內(nèi)物品做到定位存放、定量儲備、

定時補充、定時消毒。急救儀器、監(jiān)護(hù)設(shè)備專人保管維修，按操作規(guī)程

操作，操作前熟悉儀器性能和注意事項，每次搶救患者后由專人管理、

檢查，及時清理，消毒，消耗部分應(yīng)及時補充并按規(guī)定放心原

處。

6、一切儀器在工作期間，未經(jīng)許可不得擅自撥動，如患者需要，需有

關(guān)人員先調(diào)試，然后向主管護(hù)士交班。

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7、重癥醫(yī)學(xué)科內(nèi)應(yīng)保持清潔、安靜、舒適，非有關(guān)人員未經(jīng)批準(zhǔn)不得

入內(nèi)。

8、工作時問內(nèi)不準(zhǔn)因私事向外打電話。接聽電話時，應(yīng)以最簡單的話

語，以免影響工作。

9、做好病人的安全保衛(wèi)工作，昏迷躁動躁動病人要約束固定好，嚴(yán)防

病人墜床等事故發(fā)生，值班工作人員管理好水、電、氣易爆劇毒等物品。

10、對轉(zhuǎn)出重癥醫(yī)學(xué)科的患者，要提前與有關(guān)科室聯(lián)系，并負(fù)責(zé)將患者

安全送到轉(zhuǎn)入科室，同時做好交接工作。

11、嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度。

12、科主任及質(zhì)控員隨時監(jiān)控科內(nèi)的質(zhì)量，通過各種途徑獲得所有與質(zhì)

量有關(guān)的信息資料，對存在的問題及時組織解決。科室質(zhì)量管理小組每

月活動一次，由科主任、業(yè)務(wù)骨干組成，討論相關(guān)質(zhì)量問題，擬定質(zhì)量

管理與持續(xù)改進(jìn)方案，并組織實施，做好相關(guān)記錄。

重癥醫(yī)學(xué)科工作常規(guī)

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1、病人到達(dá)重癥醫(yī)學(xué)科后，認(rèn)真及時了解病情，醫(yī)護(hù)密切配合，立即

給予生命體征監(jiān)測并采取救治措施。

①所有患者入科時均進(jìn)行一次APACHEII評分。

②病人意識狀態(tài)評定（參考GCS評分），觀察病人瞳孔是否改變，肢體

活動是否正常。若病人有外傷史，特別注意臟器的損傷（如肝、脾、腎、

心、肺等卜

③連續(xù)生命體征監(jiān)測（血壓、心率、脈搏氧飽和度、體溫和呼吸頻率），

立即急診生化及動脈血氣檢查。必要時行床旁ECG和胸片。

④保持氣道通暢、吸氧，必要時開放氣道行機械通氣。

⑤保持靜脈通路通暢，常規(guī)行深靜脈置管進(jìn)行CVP監(jiān)測和必要時給予

靜脈營養(yǎng)。血流動力學(xué)不穩(wěn)定時行有創(chuàng)性動脈置管進(jìn)行血壓監(jiān)測和CO

等測定。

⑥常規(guī)留置導(dǎo)尿管，記錄單位時間尿量和24小時出入量。⑦盡快向病

人家屬交待病情及相關(guān)重癥醫(yī)學(xué)科管理制度。

2、重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)生每天至少一次向病人家屬通報病情，病情變化特別

是惡化時隨時通報，涉及具體的?？撇∏闀r由專科醫(yī)生給予解釋。

3、所有轉(zhuǎn)入病人由重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)生負(fù)責(zé)管理，重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)生除負(fù)責(zé)

日常病人的病情觀察及處理外，如遇?？魄闆r請?？漆t(yī)生會診處治。

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4、重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)生負(fù)責(zé)所管病人的每日病程記錄書寫，其書寫規(guī)范按

《江蘇省病歷書寫規(guī)范及病歷（案）醫(yī)療質(zhì)量評定標(biāo)準(zhǔn)》書寫。

重癥醫(yī)學(xué)科收住制度

為合理使用重癥醫(yī)學(xué)科病床充分發(fā)揮重癥醫(yī)學(xué)科人員和設(shè)備的配置

優(yōu)勢，方便管理，特制定本收住制度。

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（-）手術(shù)?？撇∪说氖杖?/p>

1、術(shù)前有嚴(yán)重休克或伴有心、肺功能不全，多器官衰竭和心率失常等，

需要先經(jīng)ICU進(jìn)行緊急處理者，一律先轉(zhuǎn)入ICU治療，待病情穩(wěn)定到可

以耐受手術(shù)后進(jìn)行手術(shù)，并且術(shù)后需繼續(xù)進(jìn)入ICU觀察和治療。

2、疑難、復(fù)雜性大手術(shù)（例如肝膽腫瘤、胃腸道、嗜輅細(xì)胞瘤、脊椎、

頸部腫物伴氣道壓迫、全喉切除、頜面和大型皮瓣手術(shù)、婦科等）術(shù)后

需要繼續(xù)嚴(yán)密監(jiān)測和及時處理的病人。

3、胸外科、腦外科術(shù)后病人放入ICU進(jìn)行觀察和治療。

4、急診手術(shù)后全麻病人和70歲以上中大型手術(shù)全麻病人。

5、二次或三次大型手術(shù)后的全麻病人。

6、麻醉手術(shù)期間發(fā)生嚴(yán)重高血壓、低血壓、心力衰竭、肺水腫、嚴(yán)重

心率失常、心搏驟停、休克、凝血功能障礙、DIC、大出血、麻醉意外

或其它威脅生命的情況。

7、術(shù)后不明原因昏迷、蘇醒延遲、呼吸功能恢復(fù)不滿意或呼吸衰竭的

病人。

8、新開展或罕見的復(fù)雜手術(shù)。

（二）非手術(shù)?？撇∪说氖杖?/p>

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1、需嚴(yán)密的呼吸監(jiān)測或支持治療的病人

(1)吸入氧濃度大于50%的病人。

(2)需要呼吸支持治療，包括需要機械通氣治療或呼吸功能突然急性

惡化需立刻進(jìn)行氣管插管和機械通氣的病人。

(3)需要面罩式持續(xù)正壓通氣或無創(chuàng)性通氣治療。

2、需要循環(huán)支持的病人

(1)需要血管活性藥物維持動脈血壓和心輸出量。

(2)任何原因引起的循環(huán)血容量減少所導(dǎo)致的循環(huán)不穩(wěn)定。

(3)心肺復(fù)蘇后患者。

3、需要神經(jīng)系統(tǒng)監(jiān)測和支持的病人

4、需要腎臟支持治療的病人包括緊急腎臟替代療法、血液透析、血

液濾過或血液超濾。

5、其它?？浦匕Y情況，如糖尿病酮癥酸中毒、高滲性昏迷、消化道大

出血、嚴(yán)重感染、嚴(yán)重的水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂等。

(三)收住注意事項：

1、收住需請重癥醫(yī)學(xué)科診療組長會診以決定是否可以收住(如遇緊急

情況可由病房醫(yī)生通知重癥醫(yī)學(xué)科的值班醫(yī)生和護(hù)士然后轉(zhuǎn)入卜

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2、所有患者入科時均進(jìn)行一次APACHEII評分。

3、轉(zhuǎn)入前相關(guān)科室將患者的病種、病情、可能需要監(jiān)護(hù)的項目，準(zhǔn)備

采取的診治措施，通知重癥醫(yī)學(xué)科。便于重癥醫(yī)學(xué)科做相應(yīng)準(zhǔn)備。

4、病情穩(wěn)定后及時轉(zhuǎn)出重癥醫(yī)學(xué)科。

5、醫(yī)保患者收住，參照有關(guān)文件規(guī)定執(zhí)行。

6、特殊原因需收住者，必須經(jīng)分管院長批準(zhǔn)。

7、有收住指征但無經(jīng)濟(jì)承受能力者，必須請示行政總值班或醫(yī)務(wù)部。

重癥醫(yī)學(xué)科收住患者病情評估制度

1、為了客觀評估新入住患者疾病嚴(yán)重程度及判斷患者的預(yù)后，對所有

入住患者的病情進(jìn)行評估。

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2、評估的方法采用APACHEII評分系統(tǒng)，昏迷的患者加用GCS評分系

統(tǒng)。所有新入住重癥醫(yī)學(xué)科患者采取評價時間窗在24小時內(nèi)病情最危

重時。

3、24小時內(nèi)死亡患者暫不予以評估。

4、有關(guān)病情評估的相關(guān)檢查由接診醫(yī)師完成。

5、主管醫(yī)師負(fù)責(zé)每位患者APACHEII或GCS評分，最遲應(yīng)在患者入住

我科48小時內(nèi)完成評分。

6、所有轉(zhuǎn)出我科或出院患者APACHEII或GCS評分表專人統(tǒng)一保管。

重癥醫(yī)學(xué)科工作人員入室管理制度

1、為保證重癥醫(yī)學(xué)科清浩整齊，達(dá)到醫(yī)院感染要求，須嚴(yán)格控制入室

人員。

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2、工作人員按規(guī)范洗手、更衣.穿鞋套、戴工作帽，外出時必須穿外

出服。

3、嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作原則及消毒隔離制度。

4、嚴(yán)格落實洗手和手消毒的有關(guān)規(guī)定.在各種檢查、治療、護(hù)理前后

均應(yīng)洗手用快速消毒液消毒。接觸患者體液以及為保護(hù)性隔離患者和特

殊感染性疾病患者檢查、護(hù)理時必須戴手套，操作完畢脫去手套后必須

認(rèn)真洗手。

5、保持重癥醫(yī)學(xué)科室內(nèi)安靜，工作人員須做到說活輕、走路輕、操作

輕、開關(guān)門窗輕。不得在室內(nèi)喧嘩、談?wù)撆c工作無關(guān)的事情。

重癥醫(yī)學(xué)科患者管理制度

1、入重癥醫(yī)學(xué)科患者必須符合監(jiān)護(hù)標(biāo)準(zhǔn)，由主管醫(yī)師和護(hù)士長統(tǒng)一協(xié)

調(diào)。

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2、入重癥醫(yī)學(xué)科患者必須及時更衣，除必需生活用品外，其他物品不

得帶入室內(nèi)。

3、患者及家屬應(yīng)認(rèn)真了解“患者的權(quán)利和義務(wù)”，積極履行義務(wù)，配合治

療、護(hù)理和管理。

4、患者及家屬對所安排的檢查、治療、護(hù)理有疑問時，可以向醫(yī)務(wù)人

員詢問，如拒絕治療護(hù)理，應(yīng)按規(guī)定簽字。

5、患者在住院期間應(yīng)按醫(yī)囑進(jìn)食，對有特殊膳食要求的患者，護(hù)士做

好膳食指導(dǎo)，取得患者及家屬配合。末經(jīng)醫(yī)護(hù)人員同意，患者不可食用

非醫(yī)院提供的膳食。

6、家屬須服從醫(yī)護(hù)人員管理，按規(guī)定探視，配合醫(yī)療護(hù)理工作，做好

患者的心理工作，協(xié)同促進(jìn)患者康復(fù)。

7、患者及家屬不得隨意進(jìn)入醫(yī)護(hù)辦公室、轉(zhuǎn)抄、復(fù)印病歷及其它醫(yī)療

文件，不得將病歷帶出院外。

8、重癥醫(yī)學(xué)科患者一律不允許陪護(hù)。

重癥醫(yī)學(xué)科知情同意書制度

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1、在重癥醫(yī)學(xué)科臨床診治過程中，因患者病情危重、體質(zhì)特殊、需行

手術(shù)、特殊檢查、特殊治療、費用過大和試驗性臨床醫(yī)療等情況，醫(yī)務(wù)

人員應(yīng)履行告知責(zé)任，詳細(xì)填寫知情同意書。

2、重癥醫(yī)學(xué)科知情同意書的內(nèi)容包括：有創(chuàng)操作、特殊檢查、特殊治

療的項目目的、風(fēng)險性及可能并發(fā)癥等，也包括不執(zhí)行此操作、特殊

檢查、特殊治療所帶來的后果。

3、緊急避險時，以維持患者生命安全為原則：

(1)危及患者生命的手術(shù)、操作，有時由于各種原因不能在簽完字后才能

進(jìn)行，這時可通知家屬，講明情況后執(zhí)行。

(2)若由于各種原因不能通知到家屬及簽字者，應(yīng)征得上級醫(yī)師及院領(lǐng)導(dǎo)

同意后方可執(zhí)行。

(3)為最大限度維護(hù)患者的生存權(quán)，對心肺復(fù)蘇初期C、B、A,包括電除

顫等緊急避險時，在緊急無時間先征求家屬意見時，可先救命后告知。

4、知情同意書一旦簽署，必須妥善保存，切勿丟失。

重癥醫(yī)學(xué)科患者轉(zhuǎn)出(院)制度

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1、符合下列病理狀態(tài)的病人可轉(zhuǎn)出重癥醫(yī)學(xué)科：

①急性器官或系統(tǒng)功能衰竭已基本糾正，需要其它?？七M(jìn)一步診斷治

療。

②病情轉(zhuǎn)入慢性狀態(tài)。

③手術(shù)后病人病情穩(wěn)定。

④病人不能從繼續(xù)加強監(jiān)護(hù)治療中獲益。

2、患者需要轉(zhuǎn)回臨床專科，患者病情及途中風(fēng)險，取得家屬同意并簽

字后，方可進(jìn)行轉(zhuǎn)出（院）事宜。

3、根據(jù)轉(zhuǎn)科醫(yī)囑，進(jìn)行轉(zhuǎn)移前患者各項護(hù)理準(zhǔn)備，并通知接收科室的

護(hù)士。

4、檢查患者護(hù)理記錄齊全，記錄內(nèi)容完整。

5、檢查患者的個人衛(wèi)生：轉(zhuǎn)出時患者面部、手足、會陰、皮膚清潔.無

褥瘡。

6、檢查各管道應(yīng)清潔通常，固定合理、牢固、引流袋清潔。注明插管

/換管日期、時間、傷口敷料干燥清潔。

7、檢查靜脈穿刺部位。保持靜脈輸液通暢，所用藥物標(biāo)志清楚。

8、備妥病歷記錄、各種檢查膠片、有關(guān)藥品和患者的物品準(zhǔn)備移交。

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9、向接收科室護(hù)士介紹患者的情況：姓名、診斷、主要治療、皮膚及

各種管道情況。轉(zhuǎn)出（院）繼續(xù)治療原發(fā)病時，由醫(yī)生向家屬交代。10、

根據(jù)患者病情危重程度，安排醫(yī)師護(hù)士（本院原則上由病房醫(yī)生和ICU

護(hù)士）陪同。

11、轉(zhuǎn)出（院）途中備好必要的搶救藥品及用物。認(rèn)真觀察患者病情變化，

保證各種管路通暢。

12、在轉(zhuǎn)出（院）時,由重癥醫(yī)學(xué)科主管醫(yī)生與該科室（院）的主管醫(yī)生

在進(jìn)行重癥醫(yī)學(xué)科床旁進(jìn)行床旁交接班（轉(zhuǎn)院時需與接收醫(yī)院護(hù)士進(jìn)行

床旁護(hù)理交班），到達(dá)原科室后，重癥醫(yī)學(xué)科護(hù)士應(yīng)認(rèn)真與該科室（院）的

主管護(hù)士進(jìn)行床旁交接班，由交、接雙方填寫交接記錄。

重癥醫(yī)學(xué)科交接班制度

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1、各班醫(yī)師應(yīng)按時接班，聽取交班醫(yī)師關(guān)于值班情況的介紹.接受交

班醫(yī)師交辦的醫(yī)療工作。

2、對于急、危、重病患者，必須做好床前交接班。值班醫(yī)師應(yīng)將急、

危、重患者的病情和所有應(yīng)處理事項，向接班醫(yī)師交待清楚，雙方進(jìn)行

責(zé)任交接班簽字，并注明日期和時間。

3、各病房設(shè)交接班記錄本，將危重I級護(hù)理、手術(shù)當(dāng)天、新入院患者的

情況與值班者進(jìn)行床頭、書面交接班，其他需要觀察、注意病情變化的

患者，也需書面交接班，明確職責(zé)。值班人員離崗前，同樣要向有關(guān)醫(yī)

師進(jìn)行交接班。

4、每日晨會，護(hù)士可按照特護(hù)記錄，詳細(xì)、準(zhǔn)確交待清楚各病人24小

時內(nèi)生命體征情況，包括24小時出入量、CVP、各引流管情況以及痰

液變化等。值班醫(yī)師應(yīng)將重點患者情況向病區(qū)醫(yī)護(hù)人員報告，并向主管

醫(yī)師告知危重患者情況及尚待處理的問題。

5、門急診危重患者收入院、病區(qū)間危重患者轉(zhuǎn)入、麻醉科護(hù)送術(shù)后患

者時，應(yīng)由醫(yī)護(hù)人員護(hù)送至病房，并進(jìn)行床頭交班。

重癥醫(yī)學(xué)科搶救工作制度

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1、重癥醫(yī)學(xué)科必須配備功能齊全、性能完好的搶救設(shè)備，做到定品種、

定數(shù)量、定位放置、定人保管、定期檢查維修、及時消毒、及時維護(hù)，

保持備用狀態(tài)。

2、搶救車物品定位、定量放置，每日清點登記，質(zhì)管員每周核對清點，

保證賬物相符。

3、重癥醫(yī)學(xué)科人員熟練掌握搶救流程、搶救設(shè)備儀器的性能及使用方

法。

4、搶救工作由科主任、主管醫(yī)師、護(hù)士長負(fù)責(zé)制定搶救方案，組織安

排人力、物力，及時組織搶救，并按醫(yī)院有關(guān)要求上報。

5、參加搶救人員必須明確分工，密切配合，服從指揮，嚴(yán)格執(zhí)行有關(guān)

規(guī)章制度和操作規(guī)程。

6、護(hù)士應(yīng)嚴(yán)密觀察病情，認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)囑，嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，口頭醫(yī)

囑要經(jīng)復(fù)述核實后方可執(zhí)行，所有藥品包裝、安甑必須在搶救結(jié)束經(jīng)2

人查對后方可丟棄。

7、詳細(xì)作好搶救記錄，準(zhǔn)確記錄病情變化和搶救經(jīng)過。

8、搶救藥品、物品、器械、敷料用后應(yīng)及時清理、消毒、補充、以備

再用。

17

9、如需緊急搶救而患者經(jīng)費一時確實有困難者，應(yīng)先進(jìn)行搶救，并告

知醫(yī)務(wù)部及我院行政值班人員由其進(jìn)行協(xié)調(diào)，不能因經(jīng)費問題拒絕搶救。

重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)囑制度

18

1、具有執(zhí)業(yè)資格的醫(yī)師具有下達(dá)醫(yī)囑的權(quán)限。

2、準(zhǔn)確錄入或書寫下達(dá)醫(yī)囑時間、患者姓名和床號。書寫醫(yī)囑時字跡

要清晰，簽全名。意義要明確，不得隨意涂改，修改醫(yī)囑要簽名。

3、醫(yī)囑內(nèi)容要求使用中文通用名，無準(zhǔn)確中文譯名的藥品，用公認(rèn)英

文代號。

4、如開錯或取消未執(zhí)行的醫(yī)囑用紅筆在此條醫(yī)囑中注明"取消’字樣及本

人簽字。對護(hù)士已執(zhí)行的醫(yī)囑，禁止使用“取消”，只能下達(dá)停止醫(yī)囑。

5、醫(yī)生在開完醫(yī)囑后需及時通知該患者的主管護(hù)士,以免遺漏、延誤

執(zhí)行。

6、醫(yī)生不得下達(dá)口頭醫(yī)囑（搶救時除外）。搶救時醫(yī)生下達(dá)的口頭醫(yī)囑護(hù)

士必須復(fù)述確認(rèn)無誤后方可執(zhí)行，搶救結(jié)束后半小時內(nèi)完成口頭醫(yī)囑的

補記。

7、電子錄入醫(yī)囑系統(tǒng)應(yīng)能有效識別錄入者的身份和權(quán)限。

8、必要時設(shè)置不同級別醫(yī)師的醫(yī)囑權(quán)限。

ICU危重病或急診搶救過程中執(zhí)行口頭醫(yī)囑制度

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在臨床工作中，一般不執(zhí)行口頭醫(yī)囑，特殊情況下必須執(zhí)行時，應(yīng)遵循

以下制度。

1、口頭醫(yī)囑范圍標(biāo)準(zhǔn)：

(1)醫(yī)生因為正在做無菌操作，不能書寫醫(yī)囑，而患者又急需處理時。

(2)危重病的搶救時，來不及書寫醫(yī)囑時。

2、口頭醫(yī)囑方式：現(xiàn)場口頭醫(yī)囑方式。

3、相關(guān)措施:

(1)嚴(yán)格執(zhí)行口頭醫(yī)囑的管理范圍與標(biāo)準(zhǔn)，原則上使口頭醫(yī)囑應(yīng)用到最少

并能執(zhí)行的最好。

(2)醫(yī)生是做好口頭醫(yī)囑的關(guān)鍵：能下達(dá)醫(yī)囑時的書寫原則必須遵守。醫(yī)

生在下達(dá)口頭醫(yī)囑時必須清晰地說出藥品(包括商品名)、姓名、年齡、

床號、劑量等。注意避免使用片、瓶等容量來表示所使用藥物的劑量。

特別需要說明在劑量上，如g、mg,并重復(fù)兩遍。

(3)醫(yī)生離開現(xiàn)場之前，應(yīng)及時補記口頭醫(yī)囑于醫(yī)囑單或醫(yī)囑本上并簽字

執(zhí)行護(hù)士確認(rèn)后方可離開。完成已執(zhí)行的口頭醫(yī)囑補記和轉(zhuǎn)抄醫(yī)囑工作。

4、護(hù)士當(dāng)好醫(yī)囑的直接執(zhí)行者：應(yīng)把好最后一道防線。

(1)嚴(yán)格執(zhí)行“三查七對”制度。

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(2)清楚地復(fù)述醫(yī)囑并確保得到醫(yī)師的確認(rèn)。

(3)現(xiàn)場中應(yīng)有兩個人聽到同樣的口頭醫(yī)囑。

(4)現(xiàn)場能直接記錄下來作為口頭醫(yī)囑的憑證為好。

(5)及時核對認(rèn)可的口頭醫(yī)囑。

(6)執(zhí)行護(hù)士書寫口頭醫(yī)囑時應(yīng)當(dāng)字跡清楚、藥名、劑量準(zhǔn)確。

(7)執(zhí)行口頭醫(yī)囑的注射醫(yī)囑時不要把液體瓶、安剖遺棄，以作為核對口

頭醫(yī)囑時使用。

(8)認(rèn)真執(zhí)行口頭醫(yī)囑制度，確保及時在所有口頭醫(yī)囑上簽字。

(9)建立雙方查對制度.確保口頭醫(yī)囑的正確實施，保證患者的安全。

重癥醫(yī)學(xué)科探視、陪伴制度

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1、重癥醫(yī)學(xué)科為專醫(yī)、專護(hù).不留家屬陪伴。非本科及相關(guān)工作人員，

未經(jīng)許可不得入內(nèi)。

2、家屬探視：每日15:30-16:30o

3、凡入住本科病人家屬，如需了解病情，可向值班醫(yī)生或主管醫(yī)生提

出，由其在給予解答，如有特殊要求，可向科主任及護(hù)士長提出，由其

解答。

4、特殊情況需入室探望的家屬，由當(dāng)班醫(yī)護(hù)人員視病情請示科主任或

護(hù)士長后給予另行安排。

5、探視患者要按規(guī)定時間，學(xué)齡前兒童不得進(jìn)入病房。

6、傳染患者一般不得探視和陪伴。

7、探陪人員必須遵守院規(guī)、聽從醫(yī)務(wù)人員指導(dǎo)，保持安靜。不要談?wù)?/p>

有礙患者健康和治療的事宜，不準(zhǔn)吸煙、飲酒。要愛護(hù)公物，節(jié)約水電。

8、每次探視時間均有護(hù)士引導(dǎo)家屬更衣、換鞋，進(jìn)入病區(qū)，原則上規(guī)

定每輪每床只能進(jìn)入兩名家屬探視，其余家屬輪候進(jìn)入。

9、探視、陪伴人員損壞或丟失醫(yī)院物品、應(yīng)賠償。

10、入住重癥醫(yī)學(xué)科病人家屬需留下聯(lián)系電話號碼，以便必要時及時取

得聯(lián)系。

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重癥醫(yī)學(xué)科床位使用匯報制度

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1、按照重癥醫(yī)學(xué)科建設(shè)與管理指南規(guī)定，加強治療床位數(shù)為醫(yī)院病床

總數(shù)的2-8%。

2、床位的使用率少于85%或至少保留一張空床。

3、如果床位使用率大于85%,及時匯報給醫(yī)務(wù)部或行政總值斑，便于

合理安排。

4、如果重癥病房沒有空床或呼吸機，應(yīng)立即報給醫(yī)務(wù)部、行政總值班

或分管院領(lǐng)導(dǎo)，由相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)協(xié)調(diào)患者的收治工作。

重癥醫(yī)學(xué)科科務(wù)會議相關(guān)規(guī)定

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1、為了加強學(xué)科建設(shè)，促進(jìn)重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)療質(zhì)量和服務(wù)質(zhì)量及時有效

的持續(xù)改進(jìn)，現(xiàn)對我科的科務(wù)會議作如下規(guī)定。

2、科務(wù)會議內(nèi)容：院部及職能部的各種指令性任務(wù)傳達(dá)，科室有關(guān)行

政、醫(yī)療、教學(xué)、科研相關(guān)工作布置，質(zhì)量、服務(wù)相關(guān)內(nèi)容持績改進(jìn)措

施安排等。

3、科務(wù)會議召開時間：每月下旬召開一次全科人員參加的科務(wù)會議。

4、科務(wù)會議主持：科務(wù)會議由科主任主持。

5、科務(wù)會議記錄：全科科務(wù)會議內(nèi)容由科主任事先擬定，并記錄在“科

務(wù)會議記錄'專用記錄本上。

6、遇緊急、重要的事項，各組長及其他人員需對科務(wù)例會中缺席的人

員及時做好傳達(dá)，同時利用網(wǎng)絡(luò)信息平臺及時公布科務(wù)會議中重要內(nèi)容。

重癥醫(yī)學(xué)科科室病歷管理制度

1、嚴(yán)格實施醫(yī)院病歷書寫規(guī)范。

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2、病歷質(zhì)量由科主任總負(fù)責(zé)質(zhì)控。

3、平時具體病歷科室質(zhì)控員負(fù)責(zé)管理。

4、每科室病歷設(shè)質(zhì)控負(fù)責(zé)人員。

5、每月舉行一次病歷書寫規(guī)范學(xué)習(xí)（包含上月病歷書寫所犯的錯誤和不

足之處）。

6、現(xiàn)癥病歷由科主任、質(zhì)控員抽查，三天一次（每周二、五）。

7、歸檔病歷必須在出院后2天內(nèi)完成，并上交質(zhì)控員負(fù)責(zé)檢查。

重癥醫(yī)學(xué)科排班、調(diào)班安排制度

1、為了科學(xué)、合理安排各崗位的工作，盡力控制好各種不安全因素，

現(xiàn)對我科的排班、調(diào)班事宜作如下規(guī)定：

26

2、全科的日常工作安排由科主任及護(hù)士長統(tǒng)一安排。

3、科主任、護(hù)士長將依據(jù)各崗位的技術(shù)要求及特性，結(jié)合各專業(yè)技術(shù)

人員的工作特長、技術(shù)能力及相關(guān)培訓(xùn)情況，合理安排各專業(yè)技術(shù)人員

的崗位。

4、所有人員一律不準(zhǔn)私自調(diào)班，有特殊情況需要進(jìn)行調(diào)班時，必須向

科主任或護(hù)士長提出口頭或書面申請，征得同意后才能調(diào)班。

5、全體人員必須無條件服從科主任的臨時調(diào)動需求，以應(yīng)對各種意外

情況的發(fā)生。

6、休息人員應(yīng)與病區(qū)保持有效聯(lián)系，服從科主任和護(hù)士長的工作調(diào)配。

7、對不服從工作安排及私自調(diào)班者，將按院部有關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理。

重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)師培訓(xùn)制度

1、健全重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)師培訓(xùn)管理體制，實行科主任、各診療組長、帶

教醫(yī)師負(fù)責(zé)制。

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2、科室醫(yī)師有明確的培訓(xùn)目標(biāo)、詳細(xì)的培訓(xùn)計劃和實施細(xì)則，落實

率>80%。

3、認(rèn)真落實衛(wèi)生廳、局和醫(yī)院對各級醫(yī)師人員的繼續(xù)教育，按規(guī)定完

成繼教學(xué)分。

4、住院醫(yī)師按計劃完成規(guī)范化培訓(xùn)。

5、每年的培訓(xùn)計劃中，必須包含理論和技能培訓(xùn)

6、必須參加醫(yī)院組織的含有法律、法規(guī)和職業(yè)道德的教育。

7、鼓勵科室醫(yī)師參加在職碩士、博士學(xué)歷教育。

重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)療護(hù)理文書記錄與保管制度

1、按《江蘇省病歷書寫規(guī)范及病歷（案）醫(yī)療質(zhì)量評定標(biāo)準(zhǔn)》及有關(guān)

醫(yī)療配套文件規(guī)定進(jìn)行醫(yī)療文件管理。

28

2、護(hù)士長負(fù)責(zé)病區(qū)醫(yī)療護(hù)理文書的管理，日勤護(hù)士負(fù)責(zé)具體整理保管

工作，各班醫(yī)護(hù)人員均需按照管理要求執(zhí)行。

3、住院患者的醫(yī)療病歷和護(hù)理病歷中各種表格應(yīng)按規(guī)定順序排列整

齊.要求記錄及時據(jù)實、完整，不得隨意涂改、偽造或遺失，用后歸還

原處。

4、患者不得擅自翻閱和帶病歷出科室，外出會診或轉(zhuǎn)院時只許攜帶病

歷摘要。需要復(fù)印病歷者，按《醫(yī)疔事故處理條例》的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行，

經(jīng)科主任審核簽字后報醫(yī)務(wù)部批準(zhǔn)，確保病歷檔案保密性、安全性。

5、護(hù)士長和質(zhì)控員每周檢查各種文書的整理和管理狀況，發(fā)現(xiàn)問題及

時解決，對歸檔前的護(hù)理文件按有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行審核。

6、科主任和質(zhì)控員每周檢查醫(yī)療文書的質(zhì)量，對歸檔前的黃牌警告醫(yī)

療文件按有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行審核。

7、患者出院或死亡后，護(hù)理與醫(yī)療病歷按序檢查確認(rèn)其完整性，及時

交送病案室統(tǒng)一保存。

重癥醫(yī)學(xué)科衛(wèi)生管理制度

1、各班次工作人員每天下班前認(rèn)真清理一次桌面衛(wèi)生，整理好物品方

可離開。

2、上班時穿戴工作服，各工作物品保持整齊，不隨地丟棄。

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3、工作人員應(yīng)將各種潔凈物品與污物物品分開區(qū)域存放。

4、所有冰箱中不得存放食品等私物。

5、每周對本組工作區(qū)作一次衛(wèi)生清掃。

6、定時接受全院性的衛(wèi)生檢查。

7、檢查成績將直接計入個人年度考核成績。

重癥醫(yī)學(xué)科感染管理制度

1、重癥醫(yī)學(xué)科病房布局合理，各區(qū)均設(shè)有非手觸式洗手設(shè)備和手消毒

設(shè)施。重癥醫(yī)學(xué)科應(yīng)安裝空氣凈化裝置通風(fēng)，保持清潔安靜，空氣新鮮。

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2、重癥醫(yī)學(xué)科工作人員應(yīng)接受醫(yī)院感染管理的專業(yè)培訓(xùn)。工作時應(yīng)穿

專用工作服（更衣）、穿室內(nèi)鞋（換鞋套）、戴工作帽、口罩、洗手或手消毒。

外出時，應(yīng)換鞋、換外出服裝。

3、嚴(yán)格人員進(jìn)出管理，有感染性疾病者禁止入內(nèi)。嚴(yán)格探視制度，特

殊情況需入室探視時，應(yīng)取得科主任、護(hù)士長同意，探視者應(yīng)更衣，換

鞋，戴帽子、口罩，洗手，由值班人員引進(jìn)探視。

4、嚴(yán)格掌握進(jìn)入重癥醫(yī)學(xué)科患者的分室標(biāo)準(zhǔn)，對免疫抑制、特殊感染

及進(jìn)行血液凈化治療者必須單間隔離/感染患者與非感染患者分開護(hù)理。

對特殊感染或高度耐藥菌感染患者，必須采取嚴(yán)格的消毒隔離措施，所

有使用的物品，必須專人專用，用后嚴(yán)格消毒并無害化處理。

5、重癥醫(yī)學(xué)科人員必須嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程，正確實施隔離技

術(shù)，認(rèn)真洗手或手消毒，進(jìn)行各項操作前后均須洗手；執(zhí)行侵入性醫(yī)療

操作前，接觸傷口、血液、體液、分泌物及護(hù)理特殊傳染性疾病患者時

必須戴手套，避免銳器刺傷，如意外刺傷應(yīng)做好應(yīng)急處理，并報告感染

管理，隨訪觀察并記錄。

6、加強患者的感染管理及監(jiān)測，特別是對各種留置管路、口腔、皮膚、

腸道.抗生素使用情況，細(xì)菌耐藥情況，用藥后不良反應(yīng)的監(jiān)測。加強

危重患者的局部護(hù)理與清潔消毒，預(yù)防并及早發(fā)現(xiàn)菌群失調(diào)而引發(fā)的醫(yī)

院感染。

31

7、進(jìn)行動靜脈注射、導(dǎo)尿管的放置、氣管插管乃引流管的放置、呼吸

機的使用等操作，應(yīng)嚴(yán)格按相關(guān)操作的感染控制措施操作與護(hù)理。

8、加強對各種監(jiān)護(hù)儀器設(shè)備、衛(wèi)生材料及患者用物的消毒滅菌管理及

監(jiān)測。每個床位所用的血壓計、聽診器、床頭用品、供氧裝置等，禁止

與其他床位交叉使用。患者轉(zhuǎn)出或出院后，應(yīng)清洗消毒。

9、加強醫(yī)院感染監(jiān)測，發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例或醫(yī)院感染病例有異常增加

時，應(yīng)及時報院感科，盡快調(diào)查處理。每月進(jìn)行環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測，各項

監(jiān)測指標(biāo)達(dá)到重癥醫(yī)學(xué)科感染控制標(biāo)準(zhǔn)。

10、具有高度傳染性的感染性疾病患者，原則上不收住重癥醫(yī)學(xué)科，確

診或疑似具有高度傳染性的患者，應(yīng)按隔離要求進(jìn)行隔離護(hù)理，及時上

報醫(yī)務(wù)處和院感科。

11、患者離室后，要進(jìn)行床單位消毒處理，必要時進(jìn)行病室及物品的終

末消毒。按要求進(jìn)行衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測，合格后方可收治患者。

重癥醫(yī)學(xué)科多重耐藥菌醫(yī)院感染管理制度

1、加強多重耐藥菌的醫(yī)院感染管理，預(yù)防和控制多重耐藥菌的傳播。2、

建立和完善多重耐藥菌的目標(biāo)性監(jiān)測：MRSA（耐甲氧西林金黃色葡萄球

菌）、VRE（麗萬古霉素腸球菌）、ESBLS（產(chǎn)超廣譜B-內(nèi)酰胺酶的細(xì)菌）、

32

PDRAB（泛耐藥的鮑曼不動桿菌）、耐碳青霉烯類銅綠假單胞菌、腸桿菌

科等。

3、明確多重耐藥菌醫(yī)院感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)與報告程序，及時診斷、報告

處理。

4、嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生消毒制度，預(yù)防和控制多重耐藥菌的傳播。

5、按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》和《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥

物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知》（衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)[2009]38號文件）要求，合

理選擇抗生素。

6、嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程，防止交叉感染。

7、加強醫(yī)務(wù)人員、工人、家屬相關(guān)知識的培訓(xùn)與教育.以利于醫(yī)院感

染預(yù)防與控制。

8、加強醫(yī)療廢物的管理，防止感染的擴散與傳播。

重癥醫(yī)學(xué)科預(yù)防重點部位醫(yī)院感染的制度

1、呼吸機相天性肺炎：

33

(1)嚴(yán)格執(zhí)行人工機械通氣的適應(yīng)癥，只有在必須時才能使用，早用早脫

機，盡量采用無創(chuàng)通氣的措施。

(2)有人工機械通氣操作指南、護(hù)理規(guī)范及相關(guān)感染的控制方法，對相關(guān)

人員進(jìn)行培訓(xùn)與授權(quán)，使其熟知和嚴(yán)格遵循。

(3)對建立人工氣道患者，有嚴(yán)格的無菌操作規(guī)程。

(4)重復(fù)使用的呼吸回路管道，達(dá)到滅菌或高水平消毒要求，每周更換1

次，回路管道如有明顯分泌物污染則及時更換。

(5)連接呼吸機的管道上冷凝水應(yīng)及時引流、傾去、并有制度保征。

(6)定期進(jìn)行重點部位病原學(xué)檢查，在符合“呼吸機相關(guān)性肺炎”診斷標(biāo)準(zhǔn)

時，應(yīng)在4小時內(nèi)獲得抗菌藥物治療，72小時無效重復(fù)病原學(xué)檢查。

(7)有完整的操作與觀察處置記錄。

(8)有呼吸機相關(guān)性肺炎(發(fā)病率、病原菌及其耐藥性)監(jiān)測、分析與反饋。

2、血管內(nèi)導(dǎo)管所致血行感染：

(1)嚴(yán)格執(zhí)行留置血管內(nèi)導(dǎo)管的適應(yīng)癥，只有在必須時才能使用，并盡早

拔除。

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(2)有留置血管內(nèi)導(dǎo)管(尤其是中心靜脈導(dǎo)管和周圍動脈導(dǎo)管)的操作指

南、護(hù)理規(guī)范及相關(guān)感染的控制方法，并對相關(guān)人員進(jìn)行培訓(xùn)與投權(quán)、

使其能夠熟知和嚴(yán)格遵循。

(3)三通管保持清潔，發(fā)現(xiàn)污垢和殘留血跡時，能及時更換。

(4)定期進(jìn)行重點部位病原體檢查，在符合“血管內(nèi)導(dǎo)管所致血行感染”診

斷標(biāo)準(zhǔn)時，應(yīng)在4小時內(nèi)獲得抗菌藥物治療，72小時無效重復(fù)病原學(xué)檢

查。

(5)有完整的操作與觀察處置記錄。

(6)有導(dǎo)管相關(guān)血流感染(發(fā)病率、病原菌及其耐藥性)的監(jiān)測、分析與反

饋。

3、留置導(dǎo)尿管所致尿路感染：

(1)嚴(yán)格執(zhí)行留置導(dǎo)尿管的適應(yīng)癥，只要在必須時才能使用，并盡早拔除。

(2)有留置導(dǎo)尿管的操作常規(guī)、護(hù)理規(guī)范及相關(guān)感染的控制方法，并對相

關(guān)人員進(jìn)行培訓(xùn)，使其能夠熟知和嚴(yán)格遵循。

(3)插管時應(yīng)注意無菌操作、動作輕柔，避免損傷，正確固定導(dǎo)尿管，并

采用連續(xù)密閉的尿液引流系統(tǒng)。

(4)導(dǎo)尿管與集尿袋的接口不要輕易脫開。應(yīng)保持尿流不受阻斷的引流。

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(5)不使用抗菌藥物作連續(xù)膀胱沖洗預(yù)防感染。集尿袋低于膀胱水平，不

接觸地面。

(6)保持會陰部清潔干燥、尤其是尿道口。

(7)定期進(jìn)作重點部位病原學(xué)檢查，采集尿標(biāo)本作培養(yǎng)時，應(yīng)在導(dǎo)尿管遠(yuǎn)

端接口處用無菌空針抽取尿液，在符合“留置導(dǎo)尿管所致球路感染'診斷

標(biāo)準(zhǔn)時，應(yīng)及時獲得治療，72小時無效重復(fù)病原學(xué)檢查。

(8)有完整的操作、觀察與處置記錄。

(9)有留置導(dǎo)尿管所致尿路感染(發(fā)病率、病原菌及其耐藥性)的監(jiān)測、分

析與反饋。

4、血液凈化(持續(xù)動靜脈血濾和透析)相關(guān)感染：

(1)嚴(yán)格執(zhí)行血液凈化的適應(yīng)癥，只有在必須時才能使用。

(2)有血液凈化的操作指南、護(hù)理規(guī)范及相關(guān)感染的控制方法，并對相關(guān)

人員進(jìn)行培訓(xùn)與授權(quán)，使其能夠熟知和嚴(yán)格遵循。

(3)血液透析機與水處理設(shè)備應(yīng)符合國家產(chǎn)品質(zhì)量規(guī)定的要求。

(4)嚴(yán)格按照血液透析器及管路產(chǎn)品說明使用，對可重復(fù)使用的產(chǎn)品，有

嚴(yán)格的操作與檢測規(guī)范，定期進(jìn)行病原學(xué)檢查.有完整的監(jiān)測記錄。(5)

有完整的血液凈化所致的相關(guān)感染應(yīng)急管理預(yù)案與處理程序。

36

(6)透析液的配制符合要求，透析用水化學(xué)污染物、透析液細(xì)菌及內(nèi)毒素

檢測達(dá)標(biāo)。

(7)有血液凈化所致相關(guān)感染(發(fā)病率、病原菌及其耐藥性)的監(jiān)測、分析

與反饋。

重癥醫(yī)學(xué)科一次性醫(yī)用消耗品管理制度

1、科室所用一次性醫(yī)用品均由醫(yī)院統(tǒng)一采購，不準(zhǔn)私自購用。

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2、一次性醫(yī)用品儲存環(huán)境應(yīng)保持整潔、干燥，嚴(yán)格防止污染。物品應(yīng)

存放于陰涼、干燥、通風(fēng)良好的地方，距地面20cm,距墻面5cm,拆

去外包裝盒。

3、一次性注射器、針頭、頭皮針、輪流器、輸血器、無菌手套由供應(yīng)

室負(fù)責(zé)發(fā)放，不得將包裝破損、失效、霉變的物品到使用部門，做好發(fā)

放數(shù)量的記錄。

4、科室領(lǐng)取的一次性醫(yī)用品后，應(yīng)按用途專柜合理放置，妥善保管，

使用前認(rèn)真做好查對，凡包裝破損、過期或?qū)Ξa(chǎn)品質(zhì)量有懷疑時，應(yīng)停

止使用，及時與采購部門、院感辦聯(lián)系，監(jiān)測其消毒滅菌效果，不得私

自退貨、換貨。

5、使用一次性醫(yī)用品若發(fā)生熱源反應(yīng)、感染或其它異常情況，必順保

留用品，送相關(guān)部門檢驗，做好記錄，監(jiān)測結(jié)果未出來前，暫緩使用此

生產(chǎn)批號產(chǎn)品，確保安全。

6、使用后的一次性醫(yī)用品，醫(yī)院統(tǒng)一回收，集中消毒、毀形，再由衛(wèi)

生行政部門指定機構(gòu)回收，做無害化處理。嚴(yán)禁私自處理，避免重復(fù)使

用和流回市場。

7、在收集、暫存使用后的一次性醫(yī)用品過程中，應(yīng)防止污染周圍環(huán)境，

及時清理工作場地，物品不得露天存放，回收人員應(yīng)做好自身保護(hù)。

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8、嚴(yán)格執(zhí)行登記制度，發(fā)放數(shù)、使用數(shù)、回收數(shù)應(yīng)基本一致，并做好

簽名。院感科定期抽查。

9、一次性醫(yī)用品必須具有三證，采購部門必須嚴(yán)格審查，并做好質(zhì)量

驗收。

10、感染管理科對一次性醫(yī)用品的采購、儲存、發(fā)放、使用、回收、銷

毀等各環(huán)節(jié)實施監(jiān)督管理，保證產(chǎn)品質(zhì)量合格，使用安全，廢棄規(guī)范。

重癥醫(yī)學(xué)科消毒隔離制度

一、工作人員講究個人衛(wèi)生，勤沐浴、理發(fā)、修剪指甲，進(jìn)入工作區(qū)要

穿戴好工作衣帽及工作鞋，衣著整潔規(guī)范，不得將工作服穿至餐廳、會

場等公共場所。

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二、接觸病人前后，進(jìn)行無菌操作前，戴口罩和穿脫隔離衣前后，接觸

污染物品后，進(jìn)入和離開重癥醫(yī)學(xué)科時，均要用洗手液、流水搓洗雙手

至少15秒鐘。

三、凡施行有可能直接接觸血液和其他感染性體液的操作，均要戴手套。

不可用手直接取下污染針頭。凡預(yù)計在操作時可能有血液、體液濺出，

操作者要戴防護(hù)眼鏡。

四、重癥醫(yī)學(xué)科采用空氣層流凈化，要定期進(jìn)行效果檢測，并根據(jù)檢測

效果及時更換各級過濾材料，保證空氣質(zhì)量達(dá)標(biāo)。

五、治療室每日用多功能殺菌機照射消毒1次，每次消毒1小時。細(xì)菌

培養(yǎng)每月1次。每季度測試1次紫外線照射強度并登記。

六、重癥醫(yī)學(xué)科設(shè)感染監(jiān)測員，每日監(jiān)測使用中的消毒液濃度.配置各種

消毒液均要用量器，各種消毒浸泡方法正確，定期監(jiān)測消毒液的濃度及

消毒效果。

七、每日用濕式清潔法清潔地面，當(dāng)有液體、糞便及體液污染時，應(yīng)先

用消毒劑規(guī)范處理后再擦拭。收住高?；颊吆透腥净颊邥r，每日用消毒

液擦拭地面及各類物體表面。

八、有菌物品與無菌物品分開放置，標(biāo)記明顯，消毒物品有消毒日期，

無過期物。

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九、治療盤、車每日用消毒水抹洗1次，運送病人的推車每周清洗消毒

1次。

十、治療臺及吧臺每班用消毒液抹1次，地板用消毒液拖抹1次

十一、每日更換氧氣濕化瓶內(nèi)水及輸氧裝置、吸痰盤、吸痰裝置。

十二、碘酒、乙醇瓶、無菌容器及持物鉗每周更換并滅菌2次。

十三、血壓計袖帶、聽診器每周消毒處理2次無污跡。對實施床單位隔

離的患者應(yīng)固定使用，患者離室后進(jìn)行終末消毒。

十四、有專用的衛(wèi)生工具，放固定位置，污物桶、垃圾桶應(yīng)及時傾倒，

每日消毒。

十五、接觸病人的物品均要按消毒一清洗一消毒或滅菌的程序處理，污

染衣應(yīng)集中放于指定地點，按時送洗不得在病室內(nèi)清點。

十六、患者入室后，視病情進(jìn)行衛(wèi)生管理，更換病員服。特殊感染患者，

床旁設(shè)明顯標(biāo)記，按規(guī)定進(jìn)行隔離。

十七、患者嘔吐物、分泌物、排泄物和體液等應(yīng)先行消毒處理后方可傾

倒。

十八、有傳染病人時備隔離衣及泡手消毒液，有隔離標(biāo)志，傳染病人的

排泄物及用品應(yīng)進(jìn)行消毒處理，轉(zhuǎn)科死亡時應(yīng)進(jìn)行終末消毒。隔離患者

的被服單獨放入雙層黃色口袋并注明“隔離”字樣。

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十九、病人轉(zhuǎn)出、死亡后做好終末料理，整理床單位。

重癥醫(yī)學(xué)科參觀制度

一、外來參觀人員必須經(jīng)醫(yī)務(wù)部或護(hù)理部同意、批準(zhǔn)后方能進(jìn)入重癥醫(yī)

學(xué)科。

二、進(jìn)入重癥醫(yī)學(xué)科應(yīng)更換室內(nèi)拖鞋或穿鞋套，穿隔離衣。

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三、參觀者注意儀表儀容，保持病室的安靜整潔不得干擾危重病人的治

療和護(hù)理。

四、參觀者進(jìn)入后，由科主任或護(hù)士長集中介紹、講解。

五、參觀人員較多時，應(yīng)提前預(yù)約，分批進(jìn)入。

六、參觀結(jié)束后，應(yīng)將參觀人數(shù)、參觀單位、參觀日期以及接待者登記

在參觀登記本上。

重癥醫(yī)學(xué)科藥品管理制度

一、根據(jù)工作需要，與藥學(xué)部共同商量確定重癥醫(yī)學(xué)科儲備藥品種類、

數(shù)量，指定專人負(fù)責(zé)藥品保管工作。

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二、重癥醫(yī)學(xué)科內(nèi)所有藥品只能按醫(yī)囑供患者使用，任何人不得私自取

用0

三、重癥醫(yī)學(xué)科存放藥品應(yīng)按內(nèi)服、注射、外用等不同種類及劑型分類

放置，按失效期先后擺放，標(biāo)識按藥典規(guī)定書寫，字跡清楚。

四、不同藥品應(yīng)按其性質(zhì)和貯藏條件分別存放，生物制品等需冷藏藥品

應(yīng)置冰箱內(nèi)保存。

五、定期檢查藥品失效期，發(fā)現(xiàn)藥品變色、發(fā)霉、混濁、沉淀、過期或

包裝破損等情況不得使用。

六、對麻醉、精神藥品應(yīng)做到定種類、定數(shù)量，放置專柜加雙鎖保管，

班班清點交換，鑰匙由值班醫(yī)生隨身攜帶。使用后登記患者床號、姓名、

藥名、用藥時間、劑量，并有執(zhí)行醫(yī)生簽名，保留安甑,及時補充。

七、特殊和貴重藥品應(yīng)明確登記，加鎖保管，班班清點交接。

八、自備藥品應(yīng)注明床號、姓名、數(shù)量，單獨存放。

九、外購藥品，必須經(jīng)相關(guān)部門審批后方可使用。

重癥醫(yī)學(xué)科毒麻藥品管理制度

一、病室應(yīng)設(shè)置毒麻藥品專廚、專屜加鎖進(jìn)行管理并指定專人負(fù)責(zé)，按

需要固定基數(shù)，動用后打印二聯(lián)單，由醫(yī)師開出處方，向藥房領(lǐng)回。

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二、領(lǐng)用時應(yīng)有專用領(lǐng)藥登記和專用處方，禁止用批條領(lǐng)取，接交班應(yīng)

認(rèn)真按數(shù)清點。

三、定時清點并檢查藥品質(zhì)量，如發(fā)現(xiàn)有沉淀、變色、過期等現(xiàn)象，不

得使用，所有安甑藥必須有原裝盒保存。

四、毒麻藥品除設(shè)有交接班本外，還須有使用登記本，用后登記并保留

安甑備查，如有剩余藥液，須經(jīng)第二人核實后方可丟棄。

五、調(diào)配毒麻藥品時，劑量要準(zhǔn)確，盡量做到相互核對，禁止估量配藥。

六、用毒麻藥品時應(yīng)單獨處方開寫，并用藥品全稱，一律不得縮寫，一

次處方總量不得超過一日極量，其一次量不得超過常用劑量，超量使用

時，必須由處方醫(yī)師另行簽字，以示負(fù)責(zé)。

七、此類藥品無瓶簽或瓶簽?zāi)：磺灏l(fā)生懷疑時需進(jìn)行分析鑒定，無誤

后才能使用，數(shù)量少不值得分析時，按規(guī)定報廢銷毀。

八、此藥品處方每日應(yīng)分類編號，每月合訂一本，單獨保存3年備查。

九、負(fù)責(zé)毒麻藥品的保管人員，調(diào)動時需辦理交接手續(xù)方可調(diào)離，若有

數(shù)量差錯，必須認(rèn)真查清，根據(jù)情況給予妥善處理。

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重癥醫(yī)學(xué)科儀器、設(shè)備使用與保養(yǎng)制度

一、監(jiān)護(hù)儀器使用及保養(yǎng)制度

(-x使用監(jiān)護(hù)儀時，應(yīng)注意導(dǎo)聯(lián)線放置平整，勿彎曲、打折，以免斷

裂。

(二\導(dǎo)聯(lián)線與監(jiān)護(hù)儀連接準(zhǔn)確，輕插輕拔。

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（三x換能器使用過程中每日校零1次，患者變換體位后及時校零。

換能器位置相當(dāng)于右心房（右腋中線第四肋間）水平，不能過高、過低。

（四x監(jiān)測時按不同年齡、病種、設(shè)置監(jiān)測項目的上下限范圍，并調(diào)節(jié)

適宜心音響度和報警音量。

（五x使用過程中，如遇停電，立即關(guān)機，有問題及時報告當(dāng)班診療組

長，并通知院總值班及動力部。

（六x保持監(jiān)護(hù)儀外殼清潔，每周擦灰塵，儀器上不得堆放物品，避免

潮濕，避免隨意搬動監(jiān)護(hù)儀。

（七x便攜式監(jiān)護(hù)儀及時充電，保持良好狀態(tài)。

二、呼吸機使用及保養(yǎng)制度

（-x使用呼吸機時應(yīng)注意管道連接準(zhǔn)確，開通氧氣，再開放。

（二x濕化罐內(nèi)加好蒸儲水后再開機，每班檢查濕化瓶內(nèi)的水量，下班

前加好蒸儲水。

（三x及時清倒積水瓶內(nèi)液體，防止影響呼吸機正常工作。

使用過程中保持呼吸機整潔，機身上不得堆放物品，避免潮濕，每班按

時清潔，過濾網(wǎng)及時清洗。

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（四x呼吸機應(yīng)固定牢靠，推動應(yīng)穩(wěn)準(zhǔn)，必要時兩人一起推，避免碰、

撞、損壞。

（五x遇有停電情況，需立即脫開呼吸機，關(guān)閉呼吸機電源，改用人工

呼吸輔助呼吸。

（六x使用結(jié)束后取下主機內(nèi)呼出部分管、外接管道、濕化器，浸泡消

毒后用清水沖凈，晾干，備用。

（七x長期使用時，每周更換消毒1次呼吸機管道和濕化器，如遇細(xì)

菌培養(yǎng)結(jié)果陽性，應(yīng)立即更換呼吸機管路，以免引起感染。

被特殊致病菌污染的呼吸機管路應(yīng)單獨消毒。

三、注射泵、輸液泵使用及保養(yǎng)制度

（-x安置微量泵要固定牢靠，輕拿輕放，注意散熱。

各連接管連接良好，檢查無氣泡、無漏液，固定好針筒，方可啟用。

（二'有交流電源情況下，勿用蓄電池電源。

如為測壓用，需按2ml/h速度注入液體（1歲以下小兒1ml/h）,以免管

道堵塞。

（三X出現(xiàn)報警時應(yīng)及時檢查處理，故障不能排除時，應(yīng)及時報告后勤

班護(hù)士，通知醫(yī)學(xué)工程中心維修。

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（四x使用過程中保持泵身清潔，如沾染液體等應(yīng)及時用75%乙醇擦

除。

（五x使用結(jié)束后，清理電線并盤好，與儀器一起放回原處。

四、經(jīng)皮氧飽和度測定儀、起搏器的使用及保養(yǎng)制度

（-x經(jīng)皮氧飽和度測定儀測試接頭與儀器接頭連接準(zhǔn)確，測試接頭與

皮膚接觸良好，避開外來強光。導(dǎo)線不得打折，以防斷裂。使用完畢，

整理用物，放回固定位置，輕拿輕放。

（二x起搏器應(yīng)用時必須登記，簽名。起搏導(dǎo)線連接準(zhǔn)確，不得打折，

以免斷裂。起搏電池應(yīng)注明開放時間，使用完畢，物歸原處，輕拿輕放。

重癥醫(yī)學(xué)科儀器設(shè)備管理制度

一、科室需要購置或補充更新儀器設(shè)備，必須加強計劃，寫出專門申請

報告，報相關(guān)部門審批。

二、凡單價在200元以上，耐用期在1年以上的儀器設(shè)備，均按固定資

產(chǎn)管理辦法進(jìn)行管理。

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三、科室必須設(shè)立兼職或?qū)Ｂ氃O(shè)備管理人員，負(fù)責(zé)儀器設(shè)備的申請購置、

儀器保管、日常維護(hù)、使用指導(dǎo)、安全檢查，設(shè)備帳卡定期核對、信息

反饋及報廢工作。

四、ICU的儀器設(shè)備必須建立操作規(guī)程，保養(yǎng)維護(hù)制度，并認(rèn)真做好使

用情況登記，保證性能良好，發(fā)現(xiàn)問題，及時修理。對大型貴重儀器設(shè)

備應(yīng)安排專人負(fù)責(zé)。

五、精、稀、缺儀器必須有人員操作使用，定期檢查，未經(jīng)技術(shù)訓(xùn)練之

人員不得使用儀器。

六、新儀器使用前應(yīng)組織學(xué)習(xí)，充分掌握新儀器的性能和使用方法，各

項儀器建立使用說明卡，掛于儀器上。

七、設(shè)備安裝完畢后立即投入使用，3個月后必須實行定額。萬元以上

設(shè)備使用率要求大于30小時/周。

八、清理呼吸機管道、監(jiān)護(hù)儀導(dǎo)聯(lián)線及血壓計袖帶，保證搶救設(shè)備完好

率為100%。

九、設(shè)備原則上不外借，特殊情況必須經(jīng)設(shè)備科同意，院領(lǐng)導(dǎo)審批后方

能借出。

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重癥醫(yī)學(xué)科會診制度

1、凡遇到疑難病例，須及時申請會診。

2、急診會診:被邀請人員，必須隨請隨到。

3、重癥醫(yī)學(xué)科科內(nèi)會診：值班醫(yī)生如遇疑難病例問題無法解決，可請

示主管重癥醫(yī)學(xué)科的主任。

4、重癥醫(yī)學(xué)科科間會診：如遇相關(guān)科室的?？魄闆r無法處理，值班醫(yī)

生在征求重癥醫(yī)學(xué)科上級醫(yī)生同意后，有權(quán)電話通知相關(guān)科室主管醫(yī)生

或相關(guān)醫(yī)生會診，被叫醫(yī)生須及時趕到，不得推諉。主管醫(yī)生或相關(guān)醫(yī)

生無法解決，再通知其二線班醫(yī)生或主任會診解決。

5、院內(nèi)會診：科室遇到疑難病例，科內(nèi)討論認(rèn)為需院內(nèi)會診時，由科

主任提出申請，將會診病人的病情簡介在會診前24小時內(nèi)送交或通過

內(nèi)網(wǎng)發(fā)給邀請專家，確定會診時間及目的，經(jīng)醫(yī)務(wù)部同意，通知被邀請

專家準(zhǔn)時參加會診。不能按時參加會診者需及時報告醫(yī)務(wù)部并另派專家

參加。

6、院外會診：本院專家會診不能解決的疑難病例，由主管重癥醫(yī)學(xué)科

的主任提出，經(jīng)醫(yī)務(wù)部同意并與有關(guān)外院專家聯(lián)系，確定會診時間，會

診由重癥醫(yī)學(xué)科主持，將會診意見記入病歷。

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7、會診時，重癥醫(yī)學(xué)科主管醫(yī)生須詳細(xì)介紹病情，做好會診前準(zhǔn)備和

會診記錄，病情匯報時需明確提出會診目的，并記錄專家會診意見和組

織實施。

8、重癥醫(yī)學(xué)科會診搶救病人所需藥物應(yīng)設(shè)綠色通道，保證隨時拿到，

如遇障礙，應(yīng)迅速聯(lián)系院總值班，院總值班應(yīng)在第一時間給予協(xié)調(diào)解決。

重癥醫(yī)學(xué)科三級醫(yī)師查房制度

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1、所有查房人員必須作好準(zhǔn)備，衣帽整潔，佩戴胸卡，態(tài)度嚴(yán)肅認(rèn)真。

2、查房時，查房人員按行政技術(shù)職務(wù)進(jìn)入病房，在病床旁依次排列。

3、查房人員在查房過程中遵守保護(hù)性醫(yī)療制度，不要在病床旁討論病

人的診斷、治療、預(yù)后、發(fā)表了一些意見和有關(guān)討論應(yīng)在醫(yī)生辦公室進(jìn)

行。

4、堅持三級醫(yī)師查房制度?？浦魅蚊恐芤淮慰偛榉浚瑧?yīng)有主治醫(yī)師、

住院醫(yī)師、護(hù)士長和有關(guān)人員參加。主任醫(yī)師每周查房1~2次，副主

任醫(yī)師每周查房2~3次，主治醫(yī)師每日查房1次，住院醫(yī)師堅持每天

上午、下午、晚上和節(jié)假日查房。每周至少進(jìn)行一次疑難病例查房。

5、住院醫(yī)師報告病歷及診治過程，并提出需要解決的問題，上級醫(yī)師

根據(jù)情況做必要的檢查和病情分析，并提出具體處理意見。

6、護(hù)士長組織護(hù)理人員每周進(jìn)行一次責(zé)任護(hù)理查房，主要檢查護(hù)理質(zhì)

量，研究解決疑難問題，結(jié)合實際教學(xué)。

重癥醫(yī)學(xué)科死亡病例討論制度

1、凡醫(yī)院內(nèi)死亡的患者必須進(jìn)行死亡病例討論。

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2、死亡病例討論應(yīng)于患者死亡后1周內(nèi)進(jìn)行。

3、死亡病例討論應(yīng)由科主任或具副主任以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的

醫(yī)師主持，參加人員包括全科醫(yī)師。

4、討論發(fā)言應(yīng)詳細(xì)記錄，并另立專頁。

5、死亡病例討論內(nèi)容應(yīng)包括討論時間、地點、參加人員、姓名、職稱、

主持人、病歷報告人、病歷摘要、各發(fā)言人姓名及詳細(xì)發(fā)言內(nèi)容、主持

人的總結(jié)意見，包括最后診斷、死亡原因和經(jīng)驗教訓(xùn)、記錄者簽名。

6、死亡討論記錄由住院醫(yī)師書寫、主治醫(yī)師、科主任應(yīng)審查、修改并

簽名。

7、死亡討論記錄應(yīng)歸于病案之中。

重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)患溝通制度

1、來院患者均擁有醫(yī)療權(quán)、自主權(quán)、知情同意權(quán)、保密權(quán)和隱私權(quán)等

基本權(quán)利，故醫(yī)護(hù)人員均有向病人或家屬提供必須的信息和取得病人自

愿同意、保守秘密和保護(hù)隱私的義務(wù)。

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2、所有損傷性診斷、治療及麻醉、手術(shù)和輸血等均應(yīng)事先向病人或直

系家屬交待病情、轉(zhuǎn)歸及可能發(fā)生的并發(fā)癥等相關(guān)問題并簽字。

3、手術(shù)及治療過程發(fā)現(xiàn)與術(shù)前討論有出入，需要調(diào)整手術(shù)治療方案，

而原談話又未涉及到的內(nèi)容時，須及時通知病人或家屬，征得其同意并

重新簽字，并在病志中記錄。

4、病重、病?；颊邞?yīng)將其病情、治療搶救情況及可能的預(yù)后告知患者

家屬并在病重病危通知單上簽字。

5、重要的檢查和治療及患者病情變化時應(yīng)告知患者或患者家屬，知情

同意。

6、門診病人就診時，接診醫(yī)師對病人的初步診斷及所需做的檢查必須

有詳細(xì)的告知，對所開藥品的用法、副作用向病人和家屬告知。

7、對住院病人告知醫(yī)院的規(guī)章制度和病室的管理制度并簽字。

8、嚴(yán)格按照醫(yī)療文書所要求的談話記錄執(zhí)行，不得隨意修改。

9、嚴(yán)禁未取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格、進(jìn)修、實習(xí)人員代理談話簽字記錄。

10、醫(yī)保病人還須嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保談話簽字制度

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重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)生值班制度

1、值班排班工作由科助理（秘書）負(fù)責(zé)?？剖遗虐嘁话阋栽聻閱挝话?/p>

排。排班表一式兩份，一份留科室，一份送醫(yī)務(wù)部。

2、值班醫(yī)師必須是在本院注冊、具備執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，能獨立勝任值班

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工作，未取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格及未在本院