原發(fā)性肝癌課件

原發(fā)性肝癌第三軍醫(yī)大學新橋醫(yī)院消化內(nèi)科李宜輝要求：1、了解原發(fā)性肝癌的流行病學、病因及治療2、掌握原發(fā)性肝癌的病理、臨床表現(xiàn)、實驗室檢查及診斷重點與難點：重點：1、肝癌的病理、小肝癌的概念2、肝癌的臨床表現(xiàn)3、肝癌的診斷要點難點：1、肝癌的早期發(fā)現(xiàn)方法2、肝癌的診斷標準【定義Definition】原發(fā)性肝癌Primaryhepaticcarcinoma,PHC

是指肝細胞或肝內(nèi)膽管細胞發(fā)生的惡性腫瘤。肝細胞—肝細胞癌（hepatocellularcarcinoma,HCC肝內(nèi)膽管細胞—膽管細胞癌（cholangiocarcinoma）【流行病學Epidemiology】1、發(fā)病率高，死亡率高；2、我國沿海高于內(nèi)地，東南和東北高于西北；3、本病可發(fā)生與任何年齡，以40～49歲為多，男女比2～5:1；4、有慢性肝炎病史者肝癌檢出率是自然人群的34.5倍。【病因和發(fā)病機理】（一）病毒性肝炎乙型肝炎和丙型肝炎病毒感染肯定與肝癌發(fā)生密切相關，但目前尚未證實就是直接病因。依據(jù)如下：1、流行病學結(jié)果提示病毒性肝炎與原發(fā)性肝癌的發(fā)病率在世界的地理分布相一致；原發(fā)性肝癌患者中約1/3有慢性肝炎史；高發(fā)區(qū)人群

HBsAg陽性率高于低發(fā)區(qū)；2、組織學顯示肝癌細胞中有HBsAg存在；3、分子生物學證實乙肝病毒的DNA序列可整和到宿主肝細胞的DNA中。（二）肝硬化我國肝癌與病毒性肝炎后肝硬化有關歐美國家肝癌與酒精性肝硬化有關一般認為血吸蟲性肝纖維化、膽汁性和淤血性肝硬化與原發(fā)性肝癌無關。依據(jù)：1、原發(fā)性肝癌合并肝硬化者占50～90%；2、病理發(fā)現(xiàn)肝癌合并肝硬化多為肝炎后的大結(jié)節(jié)性肝硬化。（三）黃曲霉毒素（Aflatoxin，AF）

黃曲霉毒素B1被視為強烈的致癌物質(zhì)1、流行病學發(fā)現(xiàn)在糧油、食品受B1黃曲霉毒素污染嚴重的地區(qū)，肝癌的發(fā)病率高;2、動物實驗發(fā)現(xiàn)黃曲霉毒素可使多種動物急性和慢性中毒。（四）飲用水污染目前研究提出飲用水是獨立于肝炎病毒感染和黃曲霉素等以外的肝癌危險因素，其有機致癌物質(zhì)（如六氯苯、苯并芘等）污染與發(fā)病密切相關?！静±鞵athology】重點內(nèi)容（一）分型1、病理大體分型（1）塊狀型：最多見。癌塊直徑在5crn以上，大于10cm者稱巨塊型，可呈單個、多個或融合成塊，多為圓形、質(zhì)硬，呈膨脹性生長。腫塊邊緣可有小的衛(wèi)星灶。此類癌組織容易發(fā)生壞死，引起肝破裂。（2）結(jié)節(jié)型：為大小和數(shù)目不等的癌結(jié)節(jié)組成，一般直徑不超過5cm，多位于肝右葉，常伴有肝硬化。（3）彌漫型：為米粒狀至黃豆大小的癌結(jié)節(jié)組成，分布于全肝，肉眼不易與肝硬化區(qū)別，肝腫大不明顯甚至縮小，患者常因肝功能衰竭死亡，此型最少見。（4）小癌型：孤立的直徑小于3crn的癌結(jié)節(jié)或相鄰兩個癌結(jié)節(jié)直徑之和小于3cm者稱為小肝癌。2、病理細胞學分型（1）肝細胞型：此型占肝癌的90%，癌細胞由肝細胞發(fā)展而來；（2）膽管細胞型：此型較少見，由膽管細胞發(fā)展而來；（3）混合型：此型更為少見，為上述兩型同時存在或呈過渡形態(tài)，既不象肝細胞，又不象膽管細胞。（二）轉(zhuǎn)移途徑（重點內(nèi)容）1、血行轉(zhuǎn)移：肝內(nèi)血行轉(zhuǎn)移發(fā)生最早，最常見，為腫瘤侵犯肝內(nèi)門靜脈分支形成瘤栓，脫落后在肝內(nèi)引起多發(fā)性轉(zhuǎn)移灶。如門靜脈干支癌栓形成可導致門脈高壓。血行肝外轉(zhuǎn)移最常見的部位是肺，其次是腎上腺、骨、腎、腦等部位。2、淋巴轉(zhuǎn)移：以肝門部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移最多，也可轉(zhuǎn)移至胰、脾、主動脈旁淋巴結(jié)、鎖骨上淋巴結(jié)。3、種植轉(zhuǎn)移：較少見，從肝臟脫落的癌細胞可種植于腹膜、胸腔、橫膈等處引起血性胸腹水。種植盆腔在卵巢形成較大腫塊?！九R床表現(xiàn)】重點內(nèi)容亞臨床肝癌：

臨床上將經(jīng)AFP檢測或/和B超發(fā)現(xiàn)而缺乏臨床癥狀和體征的早期小肝癌稱之為“亞臨床肝癌”。原發(fā)性肝癌早期起病隱匿，缺乏典型癥狀，中晚期常見的癥狀和體征有：（一）主要癥狀1、肝區(qū)疼痛：最為常見的癥狀，多為持續(xù)性脹痛或鈍痛，為迅速增長的腫瘤細胞使肝包膜牽拉所致。如腫瘤細胞生長緩慢則可完全無痛或輕微疼痛，如侵犯膈肌可出現(xiàn)右肩和右背放射性疼痛，向后生長可出現(xiàn)腰痛，當出現(xiàn)劇烈而突發(fā)性疼痛或伴有腹膜刺激征時，應警惕癌結(jié)節(jié)破裂出血的可能。半數(shù)患者有肝區(qū)痛。2、消化不良癥狀：為首發(fā)癥狀時，常被忽視。3、乏力、消瘦、全身衰竭，晚期病人可呈惡液質(zhì)。4、發(fā)熱：一般為低熱，多為持續(xù)性午后低熱，除感染因素外，主要原因是癌性發(fā)熱，與腫瘤代謝旺盛，腫瘤壞死產(chǎn)物吸收有關。5、轉(zhuǎn)移灶癥狀：腫瘤轉(zhuǎn)移之處可出現(xiàn)相應的癥狀，有時可成為本病的首發(fā)癥狀，故應引起注意。6、伴癌綜合征：是指癌腫本身代謝異?；虬┙M織對機體發(fā)生各種影響引起的內(nèi)分泌或代謝方面紊亂而引起的臨床癥候群稱為伴癌綜合征。常見的有：

自發(fā)性低血糖癥

紅細胞增多癥

罕見的還有高血鈣、高血脂、類癌綜合征、性早熟和促性腺激素分泌綜合征、皮膚卟啉癥和異常纖維蛋白原血癥等。（二）體征1、進行性肝腫大：是最常見的具有特征性的體征，肝臟質(zhì)地堅硬，表面凹凸不平，可觸及結(jié)節(jié)或巨塊，邊沿不整齊，常有不同程度的壓痛。2、肝硬化征象：多見于合并肝硬化門脈高壓患者，可有脾腫大、頑固性腹水等。3、黃疸：一般為晚期患者的常見體征，可發(fā)生肝細胞性黃疸、進行性梗阻性黃疸?！九R床分型、分期】三型：

單純型：臨床及實驗室檢查無明顯肝硬化表現(xiàn)者；

硬化型：臨床及實驗室檢查有明顯肝硬化表現(xiàn)者；

炎癥型：病情發(fā)展迅速，并有持續(xù)性癌性發(fā)熱或ALT升高一倍以上者。三期：1期：無明確肝癌癥狀與體征者，又稱亞臨床型肝癌；2期：介與1期與3期之間；3期：有黃疸、腹水、遠處轉(zhuǎn)移或惡液質(zhì)之一者?！静l(fā)癥Complication】（一）肝性腦?。杭s10％的患者因此死亡。（二）上消化道大出血：約占肝癌死亡原因的15％；（三）肝癌結(jié)節(jié)破裂出血：約10%肝癌患者因癌結(jié)節(jié)破裂出血致死。腫瘤增大、壞死或液化時可自發(fā)破裂，或因外力而破裂。（四）繼發(fā)感染【實驗室和其他檢查】（一）腫瘤標志物AFP的檢測AFP是診斷肝癌特異性最強的標志物1、診斷標準（1）AFP>500

g/L，持續(xù)4周（2）AFP由低濃度逐漸升高不降（3）AFP在200

g/L以上的中等水平持續(xù)8周注意除外妊娠、生殖腺胚胎瘤、少數(shù)轉(zhuǎn)移性腫瘤如胃癌、肝炎、肝硬化。2、AFP在慢性肝病中的變化約20～45%慢性肝?。ɑ顒有月愿窝缀透斡不┲蠥FP呈低濃度陽性，一般波動在25～200

g/L，一般與ALT及病情呈同步關系，如AFP呈低濃度陽性（50～200

g/L）持續(xù)大于2個月，ALT正常，應警惕亞臨床肝癌的存在。3、AFP異質(zhì)體原發(fā)性肝癌、繼發(fā)性肝癌、生殖腺胚胎瘤和良性肝病等均可合成AFP，但是AFP在糖鏈上的結(jié)構(gòu)有所差異，在糖基化過程中表現(xiàn)與植物凝集素如扁豆凝集素（LCA）和刀豆凝集素（ConA）反應時呈現(xiàn)不同的親和性，從而分出不同的異質(zhì)體。應用親和層析和電泳技術(shù)可將AFP分為LCA結(jié)合型（AFP-R-L）和LCA非結(jié)合型（AFP-N-L）。臨床意義：一是可作為良惡性肝病的鑒別指標之一，肝癌患者LCA結(jié)合型明顯高于良性肝病，肝癌血清中LCA結(jié)合型比值高于25%，而在良性肝病中，結(jié)合型比值小于25%；二是對小肝癌有一定的診斷價值，因為AFP異質(zhì)體對肝癌的診斷不受AFP的濃度、腫瘤的大小和病期早晚的影響。4、AFP單克隆抗體較現(xiàn)有AFP的異種多克隆抗體更敏感、特異性更強；近年來已用此開展大量的動物實驗研究（如核素掃描和導向治療），目前正逐步向臨床過渡。（二）血清酶學檢查1、數(shù)十種血清酶檢測用于肝癌的診斷，對肝癌的診斷有一定的價值；2、比較成熟的、可與AFP互補的有GGT-Ⅱ；3、在診斷困難時可選用2～3項聯(lián)合檢測，有望提高肝癌的檢出率。（三）超聲顯影可顯示直徑>2cm的腫瘤。（四）CT

意義同上，如結(jié)合肝動脈造影可發(fā)現(xiàn)直徑<1.0cm的腫瘤，是目前診斷小肝癌或微小肝癌的最佳方法。（五）血管造影意義同上。數(shù)字減影肝動脈造影（DSA）

是近年用于臨床的血管造影新方法。通過電子計算機進行一系列圖像數(shù)據(jù)處理，將影響清晰度的脊柱、肋骨等陰影減除，使圖像對比度增強，可清楚顯示直徑1.5crn的小肝癌。（六）MRI

能清楚顯示癌內(nèi)結(jié)構(gòu)特征，對顯示子瘤和癌栓有價值。（七）肝穿刺活檢目前多在影象引導下進行，從而減少了盲目性。但是該檢查屬創(chuàng)傷性檢查,存在一定的危險性。（八）剖腹探查在疑為肝癌的病例，經(jīng)檢查仍不能證實或否定，如患者情況許可，應進行剖腹探查?！驹\斷Diagnosis】（一）早期發(fā)現(xiàn)定義：腫瘤生長至3～4cm前即被發(fā)現(xiàn)，發(fā)現(xiàn)肝癌于亞臨床階段；意義：早期診斷和根治手術(shù)實施的重要環(huán)節(jié)；手段：AFP和B型超聲檢查；方法：高危人群的普查。1、高危人群是指年齡>40歲，有下列情況之一者：

有5年以上肝炎病史或乙肝血清抗原標記陽性者；

有5～8年以上酗酒史并有慢性肝病臨床表現(xiàn)者；

已確診的肝硬化患者。2、普查措施：

對高危人群每半年普查一次，有研究報告顯示生長最快者從1cm進展到5cm需4～6個月；

對高危人群AFP低濃度陽性者（50～200

g/L）應每半月復查一次，動態(tài)觀察直至排除或明確診斷；

有部分小肝癌AFP可陰性，故最好B超與AFP同步篩選檢查。（二）早期診斷1、定性檢查（1）AFP定量檢查

AFP在200

g/L以上中等水平持續(xù)8周，并排除假陽性情況；按此標準小肝癌占42.8%。（2）其他：目前比較成熟的、可與AFP互補的有GGT-2等2、定位診斷：首選B超或CT檢查，肝動脈造影。（三）診斷標準（1990）1、若無其他肝癌證據(jù)，AFP對流免疫法陽性或放射免疫法

500

g/L，持續(xù)4周；并排除妊娠、活動性肝病、生殖性胚胎源性腫瘤、轉(zhuǎn)移性肝癌者。2、影象學檢查肝內(nèi)有明確的實質(zhì)性占位性病變，能除外肝血管瘤和轉(zhuǎn)移性肝癌并具備下列條件之一者：

AFP

200

g/L；

典型的原發(fā)性肝癌影象學表現(xiàn)；

無黃疸而GGT-2、ALP明顯增高；

其他器官有明確的轉(zhuǎn)移灶，或有血性腹水或在腹水中找到癌細胞；

明顯的乙肝血清學標志陽性的肝硬化?！捐b別診斷】（一）繼發(fā)性肝癌：AFP一般為陰性；關鍵在于肝外原發(fā)癌的證據(jù)和病理檢查。（二）肝硬化：PHC多發(fā)生在肝硬化的基礎上，若肝硬化病人出現(xiàn)進行性肝臟腫大，明顯的肝區(qū)疼痛，可捫及質(zhì)地堅硬的結(jié)節(jié)，應高度疑診肝癌進一步檢查。（三）活動性肝?。篈FP和ALT動態(tài)曲線觀察有助于判斷。（四）肝膿腫

一般其病較急，均有炎癥的臨床表現(xiàn)，如寒戰(zhàn)、高熱等；

右上腹及肝區(qū)疼痛明顯，肝臟腫大、觸痛、叩擊痛；

白細胞計數(shù)增高；

影象學顯示液性暗區(qū)，經(jīng)皮肝穿刺對鑒別診斷及病因診斷具有重要價值。（五）其他肝臟良惡性占位性病變：影象學檢查為主，如診斷困難往往需剖腹探查?！局委烼reatment】（一）手術(shù)治療是目前PHC根治的最好方法，凡有手術(shù)指征者均應不失時機地爭取手術(shù)切除，手術(shù)適應癥有：

診斷明確，估計病變局限一葉或半肝者；

肝功能代償良好的1、2期患者；

心、肺、腎功能良好可耐受手術(shù)者。（二）肝動脈栓塞化療(TAE)近年來開展的此方法