第四臨床醫(yī)學院結腸癌

第四臨床醫(yī)學院

結腸癌

(-)病因，病理和分期

1、各段結腸均可發(fā)生，且可在不同段結腸發(fā)生2個以上癌灶。好發(fā)

部位：乙狀結腸發(fā)病率最高，盲腸其次，以下依次為升結腸、肝曲、降結

腸、橫結腸和脾曲。2、可分為三種類型：

(1)腫塊型：腫瘤主體向腸腔突出，轉移晚，預后好，多發(fā)于右半結腸；

(2)潰瘍型：腫瘤表面有深的潰瘍、周邊不規(guī)則，易感染、出血，轉移

早。結腸癌中最常見，多發(fā)于左半結腸；潰瘍型最常見的病理學類型

1、⑶浸潤型：好發(fā)于左側。腫瘤向腸壁彌漫性浸潤，累及腸管全

周，易致腸腔狹窄、梗阻。多發(fā)于乙狀結腸與直腸交界處。

①腫塊型一一右半結腸

②潰瘍型一一左半結腸③浸潤型一一左半結腸

只有腫塊型是右側的，其余都是左側(執(zhí)業(yè)醫(yī)師ZYYS+茄子(qz)3、

結腸癌轉移途徑主要是經淋巴管，次為血行轉移、腹膜種植。4、結腸癌

最常見的類型是腺癌。5、結腸癌分期：

A期分0；1；2；都沒有穿過漿膜層。

0期病灶局限于粘膜。1期局限于粘膜下，2期侵犯肌層。但都沒有穿

透漿膜層。

B期穿過漿膜層，穿過腸壁。

AB的最大特點是：沒有穿過漿膜層為A期。B期穿過漿膜層了。BC

的最大特點是：是否有淋巴結轉移，B沒有轉移但C期轉移了。C期又分

為C1和C2。他們的轉移的部位不同，C1轉移到腸壁附近淋巴結；C2轉移

到系膜根部淋巴結。D期：腹腔的廣泛轉移。歌訣；

結腸癌012；粘膜粘膜下肌層；

BC穿壁后琳轉；C1腸壁C2系；腹腔廣泛轉移D；（-）臨床表現(xiàn)

和診斷1、臨床表現(xiàn)

主要是持續(xù)性腹痛，大便次數(shù)多、帶粘液，全身營養(yǎng)障礙，貧血、消

瘦。下腹常可觸及腫塊。也可表現(xiàn)為絞痛，腹瀉與便秘交替，或粘液血便，

可發(fā)生結腸梗阻。

結腸癌最早出現(xiàn)的臨床表現(xiàn)是排便習慣和糞便性狀的改變；排便習慣

指腹瀉，便秘；便性狀的改變是指便血。結腸癌分左側和右側。

右半結腸是以全身癥狀為主；包括腹部腫塊，貧血，消瘦等左側結

腸是以局部癥狀為主包括腸梗阻，便血，腹瀉等。2、診斷

以下五中表現(xiàn)具有兩項以上者：黏液血便，慢性腹瀉，慢性便秘，慢

性闌尾炎史及精神創(chuàng)傷史。（1）右側結腸癌（腫塊型）以全身癥狀、貧血、

腹部腫塊為主要表現(xiàn)。左側降結腸多為（浸潤型，潰瘍型），容易引起腸

腔狹窄，以腸梗阻、便秘、腹瀉、便血等癥狀顯著。（2）纖維結腸鏡活檢

可確診；（3）血清癌胚抗原（CEA）,60%結腸癌病人高于正常，但其特異性

不高（對診斷和判斷預后有意義）。AFP對原發(fā)性肝癌有診斷和判斷預后有

意義。

（三））治療及預后：以手術切除為主的綜合治療。

1、根治性手術：①右半結腸切除術，適用于盲腸、升結腸、結腸肝

曲的癌;

②橫結腸切除術，適用于橫結腸癌；

③左半結腸切除術，適用于結腸脾曲、降結腸；④

乙狀結腸切除術，適用于乙狀結腸癌；

⑤切除范圍除癌腫所在腸神外，還應包括其腸系膜和區(qū)域淋巴結。

2、姑息性手術：主要是作癌灶以上結腸造口術。適用于伴有完全性

腸梗阻、病人情況差不允許作根治性切除術。有的是暫時性的，待病情好

轉可再作根治術；也有的是永久性的，是一種姑息治療。3、手術前準備：

結腸手術術前最重要的是胃腸道準備，

（1）清潔腸道，目的是盡量減少腸腔內的細菌數(shù)量，減少術后感染。

（2）抗菌藥物、瀉劑及灌腸法：一般術前二日開始進流食，服抗

菌藥物和硫酸鎂等，術前晚作清潔灌腸。

4、結腸癌療效：經根治術后，DukesA、B、C期病人，其5年生存率

分別為80%、65%和30%,預后較好。（歌訣：5年生存率：A8B65C30）

術后化療的用藥：AF4（奧沙利鉗；氟尿喀咤；四氫葉酸鈣）

闌尾炎

一、急性闌尾炎

（一）闌尾的解剖與生理1.闌尾解剖

（1）闌尾的體表投影在臍與右骸前上棘連線中外1/3交界處，稱為麥

氏點（McBurney點）麥氏點作用是選擇闌尾手術切口的標志點。

（2）闌尾有6個方位：①回腸前位（最常見）；②盆位；

③盲腸后位（這種闌尾炎體征最輕，易誤診，手術切除有困難）；④

盲腸下位；⑤盲腸外側位，⑥回腸后位

（3）闌尾動脈系回結腸動脈分支，無側支的終末動脈，當出現(xiàn)血運

障礙時易導致闌尾壞死。闌尾靜脈與闌尾動脈伴行，最終匯入門靜脈，闌

尾炎癥菌栓脫落可引起門靜脈炎和細菌性肝膿腫及黃疸。（4）支配闌尾

的神經是交感神經纖維經腹腔叢和內臟小神經，其傳入的脊髓神經節(jié)段在

第10、11胸節(jié)，所以闌尾炎發(fā)病初期表現(xiàn)為臍周牽涉痛。

知識回顧：闌尾炎可引起臍周牽涉痛，膽道疾病可引起右肩痛，冠心

病可引起左肩背痛。2、闌尾生理

（1）30歲以后的闌尾淋巴濾泡開始減少，失去作用，所以切除成人

的闌尾，無損于機體的免疫功能。

（2）闌尾粘膜的深部有嗜銀細胞，是發(fā)生闌尾炎類癌的組織學基礎。

一般闌尾不好發(fā)腫瘤。

如果發(fā)生，那么它就是就是類癌。類癌好發(fā)于闌尾部。類癌的組織學

基礎是闌尾粘膜的深部有嗜銀細胞（二）闌尾炎的病因和病理類型

1、闌尾管腔阻塞：最常見（最主要）的原因，約60%的病人是由

于淋巴濾泡的增生引起阻塞。結石，糞食及大量淋巴內泡增生都可以

阻塞，但是最主要的是淋巴濾泡細胞增生。引起闌尾穿孔最常見的原因

也是闌尾管腔阻塞。

2、細菌入侵：闌尾管腔阻塞然后細菌才入侵，多為革蘭陰性桿菌及

厭氧菌。

3、病理分型可分為4型：①急性單純性闌尾炎②急性化膿性闌尾

炎

③壞疽性及穿孔性闌尾炎：穿孔常見部位是闌尾根部和近端。④闌

尾周圍膿腫：闌尾炎穿孔以后，大網膜可移至右下腹，將闌尾包裹并形成

粘連，形成炎性腫塊或闌尾周圍膿腫。（三）臨床表現(xiàn)闌尾炎沒有明

顯誘因

1、癥狀一想到闌尾炎的癥狀，肯定就是腹痛

（1）腹痛：為轉移性的腹痛。但是剛開始沒有轉移，開始時腹痛出

現(xiàn)在上腹或臍周（牽涉痛），數(shù)小時后才轉移并固定在右下腹。70%-80%

有這種轉移性腹痛，并不是所有的都有。

?①特殊疼痛部位：盲腸后位一一右側腰部，盆腔位一一恥骨上區(qū)，

高位——右上腹。②疼痛的性質：

?急性單純性闌尾炎一一輕度隱痛

?急性化膿性闌尾炎一一陣發(fā)性脹痛和劇痛?急性壞疽性闌尾炎一

一持續(xù)性劇烈腹痛

?闌尾穿孔：穿孔后，壓力驟減，腹痛暫時減輕，出現(xiàn)腹膜炎后，又

加劇

（2）胃腸道癥狀：惡心、嘔吐、腹瀉、便秘程度較輕。

（3）全身癥狀：早期有乏力、頭痛等。炎癥加重時可有全身感染中

毒癥狀。腹膜炎時可出現(xiàn)畏寒、高熱。如發(fā)生門靜脈炎可出現(xiàn)黃疸。2、

體征

（1）右下腹壓痛，是急性闌尾炎的最重要和常見的體征。

（2）腹膜刺激征：腹肌緊張、反跳痛和腸鳴音減弱或消失等，那就

提示闌尾炎已發(fā)展到化膿、壞疽或穿孔的階段。

（3）右下腹飽滿包塊：如果在闌尾炎患者的右下腹摸到一包塊，就

提示為闌尾周圍膿腫。

（4）可作為輔助檢查的其他體征：①結腸充氣試驗（Rovsing征）：

用一手壓住左下腹部降結腸部，另一手反復壓迫近側結腸，引起右下腹部

痛感者為陽性；可以間接證實闌尾炎的存在。②腰大肌試驗（psosa征）：

陽性提示闌尾位置偏后。腰大肌伸右腿③閉孔內肌試驗（obturator征）:

陽性提示闌尾位置較低。閉孔屈酸屈大腿④直腸指診（闌尾位于盆腔或

炎癥已波及盆腔，直腸右前壁有觸痛，如有直腸膀胱隱窩處積膿，直腸前

壁不僅有觸痛且有飽滿感或波動感）。

（四）診斷與鑒別診斷

診斷性腹膜穿刺檢查和B超檢查對診斷有一定幫助。急性闌尾炎的

診斷一般不難，主要是看鑒別診斷（1）胃，十二指腸潰瘍并穿孔：胸

腹部X線檢查如發(fā)現(xiàn)膈下有

游離氣體，有潰瘍病史，發(fā)病突然，腹痛劇烈。

（2）與其他病的鑒別。

典型的胃潰瘍的癥狀特點進餐后上腹痛，至下一餐前緩解。

典型的胃食管返流的癥狀反酸，伴胸骨后燒灼樣痛。典型的十二指

腸潰瘍的癥狀空腹及夜間上腹痛，進食后可緩解。

典型的食道癌癥狀是進行性吞咽困難。

（五）闌尾炎的并發(fā)癥

1、闌尾周圍膿腫最常見，表現(xiàn)有麻痹性腸梗阻的腹脹癥狀，壓痛性

包塊和全身感染中毒癥狀。應該及時引流，否則會形成內漏和外漏。

2、內、外瘦形成：闌尾周圍膿腫如未及時引流，膿腫可向小腸或大

腸內穿破亦可向膀胱、陰道或腹壁穿破，形成各種內瘦或外瘦。3、門

靜脈炎：出現(xiàn)了肝大，黃疸、高熱等（六）治療

1、手術治療：確診后就要早期實行手術治療

（1）急性單純性闌尾炎：行闌尾切除術，切口一期縫合

（2）急性化膿性或壞疽性闌尾炎：行闌尾切除術，如腹腔內已有膿

液，清除膿液后關腹。切口一期縫合。

（3）穿孔性闌尾炎：行闌尾切除術，如腹腔內已有膿液，要清除膿

液和清洗腹腔。

（4）闌尾周圍膿腫：一經診斷應穿刺抽膿，必要時切開引流抗生

素中藥等先保守治療3個月后擇期手術。

如闌尾穿孔已被包裹形成闌尾周圍膿腫，病情穩(wěn)定，不要強制做闌尾

切除手術。易用抗生素治療或聯(lián)合中藥治療促進膿腫吸收。如闌尾顯露

方便應切除闌尾。

如闌尾根部壞蛆穿孔，可縫合或者關閉闌尾開口的盲腸壁。術后積極

治療，合理使用抗生素。2、術后并發(fā)癥

（1）切口感染：最常見的術后并發(fā)癥，多見于化膿穿孔性闌尾炎。

表現(xiàn)為闌尾炎術后出現(xiàn)紅腫熱痛。

（2）腹膜炎，腹腔膿腫可以闌尾及其周圍炎癥的一種轉歸結果，

或由于公離粘連后滲血并發(fā)感染。（3）出血（4）糞瘦

（5）闌尾殘株炎（6）粘連性腸梗阻

（七）特殊類型闌尾炎

（特殊類型闌尾炎在癥狀不明顯，不特意，容易延誤，只要題目中出

現(xiàn)“？?明顯”就是錯的）1、嬰幼兒急性闌尾炎

（1）特點：病情發(fā)展較快且較重，早期即可出現(xiàn)高熱、嘔吐等；

右下腹體征不明顯，不典型；穿孔率、并發(fā)癥及死亡率均較高。兒童

急性闌尾炎穿孔容易形成彌漫性腹膜炎。穿孔率高達80%,并發(fā)癥和死亡

率也較高。

（2）處理原則：早期手術配合輸液，糾正脫水，應用廣譜抗生素。2、

老年人急性闌尾炎

（1）特點：癥狀隱匿，體征不典型，易延誤治療；穿孔和并發(fā)癥

發(fā)生率高；常伴其他基礎疾病，如高血壓、糖尿病等，病情復雜嚴重。

（2）處理原則：及時手術，同時注意處理伴發(fā)的內科疾病。嬰幼

兒和老年人的闌尾炎癥狀全部不典型，這個一定要記住。3、妊娠期急

性闌尾炎

（1）特點：盲腸闌尾被子宮推擠至右上腹，壓痛部位偏上；腹肌被

拉伸，所以壓痛、反跳痛及肌緊張不明顯；腹膜炎不易局限而在上腹部擴

散；易導致流產、早產。

（2）處理原則：以闌尾切除為主，妊娠后感染難以控制，應早期手

術；手術切口須偏高，動作要輕，減少對子宮的刺激，盡量不用腹腔引流；

臨產期病變較重者，可行剖宮產，同時行闌尾切除術。二、慢性闌尾炎

1、主要的本征：是右下腹如麥氏點，Lanz點或Morris點的局限性

深壓痛。壓痛經常出現(xiàn)，位置固定。2、診斷：72小時后闌尾腔內仍

有鋼劑殘留即可診斷為慢性闌尾炎。

（1）有急性性闌尾炎發(fā)作史；（2）右下腹痛反復發(fā)作；（3）劇烈運

動或飲食不當可誘發(fā)；（4）局限固定的壓痛點；（5）72小時后闌尾腔內仍

有領劑殘留手術治療：一經確診應手術切除闌尾，并進行病理檢查確定

此判斷。慢性闌尾炎粘聯(lián)較嚴重，手術是要注意。注意：

1.闌尾炎里急后重，腹脹，腹痛等表明合并了盆腔膿腫，首選直

腸指診。

腸梗阻

一.病因和分類分類：

按病因分類：

（1）機械性腸梗阻，最常見，因器質性原因引起腸腔狹小而使腸內

容物通過障礙。

（2）動力性腸梗阻，主要是腸麻痹（低鉀）而無器質性腸狹窄，十

分多見，其次是腸痙攣（鉛中毒），為陣發(fā)性，只要記住，功能性腸梗阻

要么是神經性的，要么是肌肉性的。

1.按腸壁有無血運障礙分：最大的區(qū)別就是有沒有血運障礙。（1）

單純性腸梗阻：有腸梗阻存在而無腸管血運障礙。

（2）絞窄性腸梗阻：腸梗阻伴有腸壁血運障礙，腸管失去活力，甚

至腸管缺血壞死。2.按梗阻部位分：

（1）高位梗阻：梗阻發(fā)生在空腸上段。

（2）低位梗阻：梗阻發(fā)生在回腸末端和結腸。4.按梗阻程度分：

（1）完全性腸梗阻：腸腔完全不通。若一段腸神兩端完全阻塞，則

稱閉神性腸梗阻;

（2）不完全性腸梗阻：僅腸腔部分不能通過。粘連性腸梗阻阻就是

不完全性腸梗阻，一般保守治療。

各類腸梗阻是在不斷變化的，可相互轉變。如單純性可轉化為絞窄性,

不完全性可轉為完全性梗阻。二.病理機制和病理生理變化1.腸道的病

理變化（略過）

2.全身病理生理變化這里主要知道體液丟失主要表現(xiàn)為：

缺水、休克、低氯低鉀性堿中毒（十二指腸第一段梗阻）或代謝性酸

中毒等。注意不是代謝性堿中毒啊。三.臨床表現(xiàn)和診斷（一）癥狀

1.腹痛

機械性腸梗阻多表現(xiàn)為陣發(fā)性絞痛，如腹痛發(fā)展為劇烈持續(xù)性腹痛,

應警惕絞窄性腸梗阻的可能。

麻痹性腸梗阻表現(xiàn)為持續(xù)性脹痛或不適。2.嘔吐

高位小腸梗阻嘔吐出現(xiàn)較早，嘔吐頻繁，嘔吐物主要為胃十二指腸內

容物。

低位小腸梗阻嘔吐出現(xiàn)較晚，靜止期較長，初為胃內容物，后期嘔吐

糞樣腸內容物。

結腸梗阻晚期方出現(xiàn)嘔吐，嘔吐物呈棕褐色或血性。3.腹脹

高位小腸梗阻腹脹不明顯，有時可見胃型。

低位小腸梗阻及麻痹性腸梗阻腹脹顯著，遍及全腹，可見腸型。4.

排氣排便停止

完全性腸梗阻，表現(xiàn)為停止排氣排便。（二）體征1.全身情況

單純性：晚期可因嘔吐，脫水，電解質紊亂出現(xiàn)唇舌干燥、眼窩凹陷、

皮膚彈性減退，脈搏細弱等。

絞窄性：可出現(xiàn)全身中毒癥狀及休克。2.腹部查體

視診：腹部膨隆，可見腸型、蠕動波。

觸診：單純性腸梗阻可有輕度壓痛，但無腹膜刺激征；絞窄性腸梗阻

可有固定壓痛和腹膜刺激征。

叩診：絞窄性腸梗阻時，移動性濁音可陽性。

聽診：機械性腸梗阻時，腸鳴音亢進，有氣過水聲或金屬音；麻痹性

腸梗阻時，腸鳴音減弱或消失。

1.提到腸梗阻的臨床表現(xiàn)，我們馬上要想到四個字：痛、吐、脹、閉+

腹部體征

這四個字的意思就是腹痛、嘔吐、腹脹、便閉這是各類腸梗阻的共

同表現(xiàn)。

2體征機械性與麻痹性腸梗阻體征不同。

機械性腸梗阻可見腸型、逆蠕動波、有壓痛。若為絞窄性則有腹膜刺

激征，可觸及腫塊，腸鳴音不亢進等。

麻痹性腸梗阻，主要為腹膨隆，腸鳴音亢進減弱或消失。3.實驗室檢

查嘔吐物和大便作隱血試驗，陽性者考慮為腸管有血運障礙。

4.X線檢查可以看到氣液平面?？漳c粘膜環(huán)狀皺裳可顯示“魚骨刺”

狀。

四.各種類型腸梗阻的特點

1.跟據(jù)腸梗阻的四大癥狀：腹痛、嘔吐、腹脹、便閉和腹部腹部可見

腸型蠕動波，腸鳴音亢進等，一般可作出診斷。腸梗阻的診斷中最重

要的是確定腸壁血運有無障礙。

2.盡可能尋找梗阻原因，應根據(jù)年齡、病史、體征、X線檢查等幾方

面分析。

（1）在臨床上粘連性腸梗阻最為常見，多發(fā)生在以往有過腹部手術、

損傷或炎癥史的病人。

（2）嵌頓性或絞窄性腹外疝是常見的腸梗阻原因，（3）結腸梗阻

多系腫瘤所致，需特別提高警惕。

（4）新生嬰兒以腸道先天性畸形為多見。2歲以內小兒，則腸套疊多

見，腸套疊的三大典型臨床表現(xiàn)腹痛、血便、腹部腫塊。呈果醬樣大便，

X線杯口狀改變。

（5）蛔蟲團所致的腸梗阻常發(fā)生于兒童。老年人則以腫瘤及糞塊

低位小腸（回腸）：階梯狀液平結腸：結腸袋補充內容：

腸扭轉分為小腸扭轉和乙狀結腸扭轉。

小腸扭轉見于青壯年，飽餐后運動后容易導致。

乙狀結腸扭轉見于老年男性，有便密史，X線表現(xiàn)有一個鳥嘴樣或馬

蹄樣改變。

下面是網友提供的口決，非常好：共同癥狀：痛吐脹閉四大癥

腸鳴蠕動見腸型機械性：陣發(fā)絞痛伴腸鳴痛吐脹閉見腸型麻

痹性：麻痹梗阻無絞痛腹脹均勻不蠕動絞窄性：陣發(fā)加劇持續(xù)

痛

嘔吐頻頻早期癥腹脹不均腹膜征排出物液為血

性早期休克難糾正分類:

常見病因：機械動力血運阻根據(jù)血運：單純梗阻有血運

絞窄梗阻血運無根據(jù)部位：空腸上段為高位根據(jù)程度：完全梗阻或不全

五.治療

1.原則改善全身情況、解除腸梗阻。

2.基本處理一一無論非手術或手術治療均需要。包括：

（1）胃腸減壓（2）糾正水、電解質紊亂和酸堿失衡（3）防治感染

（4）對癥處理

3.解除梗阻非手術治療

（1）適應證：單純性粘連性腸梗阻；麻痹性腸梗阻；炎癥性不完全

性腸梗阻；蛔蟲或糞塊所致腸梗阻；腸套疊早期。

（2）方法：主要同基本處理。針對腸梗阻病因另加胃腸灌注生植物

油驅蟲、做低壓空氣或車貝劑灌腸使腸套疊復位。如梗阻加重變?yōu)橥耆詸C

械性、有絞窄危險時應轉手術治療。2.手術治療：

（1）適應證：各種絞窄性腸梗阻；腫瘤和先天性畸形引起的腸梗阻；

非手術治療無效者。

（2）方法：根據(jù)病因、性質、部位及全身情況選擇不同的手術。大

苗老師2月18日第13講

第七節(jié)直腸肛管疾病

一、解剖

（一）直腸的解剖

1、直腸全長約12?15cm。

2、直腸下端粘膜有8?10條縱行皺裳稱肛柱。

3、各肛柱下端彼此借半月形粘膜皺裳相連，這些皺裳稱為肛瓣4、

直腸后肛管交界處由肛柱和肛瓣形成一個齒狀環(huán)稱齒狀線。如果腸系膜上

動脈起始部發(fā)生血栓栓塞，造成血運障礙的所有腸段為全部小腸，盲腸和

升結腸。（二）肛管的解剖1、肛管

起自齒狀線，止于肛門緣，全長3?4cm。齒狀線是一個分界線，是

直腸與肛管的分界線，齒狀線以上的是往上往內走，以下的是往下往內走

的。

（1）齒狀線以上是粘膜，受自主神經（內臟神經）支配，無疼痛感，

以下是皮膚，受體神經（陰部內神經）支配，痛覺敏銳；（2）齒狀線以

上由直腸上、下動脈供應，以下屬肛管動脈供應；（3）齒狀線以上是直

腸上靜脈叢經直腸上靜脈回流至門靜脈，以下是直腸下靜脈叢經肛門靜脈

回流至腔靜脈；

（4）齒狀線以上的淋巴主要引流至腹主動脈旁或骼內淋巴結，齒狀

線以下則引流到腹股溝及骼外淋巴結。

腸系膜上動脈血運障礙造成全部的小腸，盲腸，升結腸都會發(fā)生血運

障礙的。2、直腸肛管肌

（1）包括肛管內括約肌、肛管外括約肌和肛提肌。肛管的括約肌功

能主要依靠肛管直腸環(huán)。

（2）肛管直腸環(huán)：由肛管內括約肌、直腸壁縱肌的下部、肛管外括

約肌深部和部分鄰近的肛提肌纖維共同構成的肛管直腸環(huán)，是括約肛管的

重要結構，如若損傷將引起大便失禁。3、檢查方法直腸指檢的意義

簡單而重要的檢查方法，對及早發(fā)現(xiàn)肛管、直腸各種疾患，尤其是癌

癥意義重大。直腸指檢可使約75%的直腸癌在早期被發(fā)現(xiàn)。直腸癌延誤診

斷的病例中85%是由于未作直腸指檢。肛裂我們不能用直腸指檢。

（1）左側臥位：是直腸指檢和結腸鏡檢查常用的體位。（2）胸

膝位是直腸肛管檢查最常用的體位。（3）截石位

（4）蹲位適于檢查內痔、脫肛及直腸息肉等。

二、肛裂、直腸肛管周圍膿腫、肛疹、痔和直腸息肉（一）概念

1、肛裂：肛裂是齒狀線以下肛管皮膚層，裂傷后形成的小潰瘍，經

久不愈。

2、直腸肛管周圍膿腫：是指直腸肛管周圍軟組織內或其周圍間隙發(fā)

生的急性化膿性感染，并形成膿腫。

3、肛瘦：是與肛周皮膚相通的感染性管道，由內口、疹管、外口三

部分組成?？梢砸粋€或多個。

4、痔：是直腸粘膜下和肛管皮膚下直腸靜脈叢瘀血、擴張和屈曲而

形成的柔軟靜脈團，并可此而引起出血、栓塞或團塊脫出。5、直腸息肉：

泛指直腸粘膜突向腸腔的隆起性病變，分為腫瘤性息肉和非腫瘤性息肉，

腫瘤性息肉有惡變傾向。（二）肛裂診斷

1、肛裂的三大臨床表現(xiàn)：劇烈疼痛、便秘、出鮮紅血，在糞便表面

或者便紙上可減少量血跡。最容易發(fā)生的部位是后正中線。肛裂好發(fā)部

位可發(fā)生于截石位的6點，12點。

2、檢查發(fā)現(xiàn)有肛裂三聯(lián)征：①肛裂②前哨痔③乳頭肥大即可確

診。

3、排便時和便后有肛門劇烈疼痛是肛裂最突出的表現(xiàn)。便時和便后

之間有間歇期。4、治療：

①溫水坐?。虎诳诜彏a劑或石蠟油；③多吃蔬菜水果糾正便秘；④

局部普魯卡因麻醉后擴張肛管。對于經久不愈的肛裂可采用手術治療。

診斷一旦明確需手術切開引流。

（三）直腸肛管周圍膿腫：

直腸肛管周圍膿腫=肛門周圍的持續(xù)疼痛+波動感肛裂=肛門部疼痛+

便后鮮血肛疹=有個口+口里有分泌物排出外痔=肛門疼痛+肛門口腫物。

內痔=不疼+便后出血，內痔的息肉能出能進。

1、肛門周圍皮下膿腫：最常見。主要癥狀為肛周持續(xù)性跳痛，排

便，咳嗽時加重。全身感染性癥狀不明顯。病變處明顯紅腫，有硬結

和壓痛，膿腫形成可有波動感，跳動，穿刺時抽出膿液?？梢郧虚_引流，

引流后的并發(fā)癥：肛瘦。

2、坐骨肛管間隙膿腫：較常見。表現(xiàn)為持續(xù)性脹痛，逐漸加重，繼

而為持續(xù)性跳痛。全身感染癥狀明顯，頭痛、乏力、發(fā)熱、食欲不振、惡

心、寒顫等。早期局部體征不明顯，以后出現(xiàn)肛門患側紅腫，雙臀不對稱。

肛門指診患側有深壓痛或有波動感。

3、骨盆直腸間隙膿腫：少見，全身癥狀重而局部癥狀不明顯。早期

即有全身中毒癥狀，中毒感染最重。如發(fā)熱、寒顫、全身不適。局部表現(xiàn)

為直腸墜脹感，里急后重，排便不適，常伴排尿困難。4、診斷主要依靠：

穿刺抽膿

5、手術治療：診斷一旦明確手術切開引流，如果引流不徹底會形成

肛屢。

（四）肛瘦瘦是2個口，竇是1個口。

1、在肛門周圍發(fā)現(xiàn)有外瘦口，并不斷有少量膿性、血性、粘液性分

泌物排出，疹管造影發(fā)現(xiàn)有竇道存在即可確診。肛瘦不能自行愈合，必需

手術。好發(fā)于3,9點。

2、肛疹最佳的治療方法是掛線療法。（五）痔

1、齒狀線以上的是內痔，以下的是外痔，內痔不痛，外痔痛。內痔

是無痛性，間歇性便后出血典型表現(xiàn)

內痔的好發(fā)部位截石位的3711點。內痔的脫出壞死表面不光滑。而

直腸息肉脫出可還納。

血栓性外痔是最為常見的外痔。外痔沒有便后出血。血栓性外痔的表

現(xiàn)為肛周暗紫色橢圓形腫物，表面皮膚水腫。

外痔的臨場表現(xiàn)肛門不適，潮濕不潔，瘙癢，如血栓形成及皮下血腫

則有劇痛。好發(fā)于3.9點位置。

疼痛+無便血，去掉肛裂。觸痛明顯（有痛）一外痔。2、診斷首選直

腸指檢（六）直腸息肉

1、最常發(fā)生于乙狀結腸和直腸。

2、主要癥狀是大便外裹鮮血或便后出血，指診可觸到質軟、活動、

表面光滑的腫物。三、直腸癌

直腸癌發(fā)病率，在我國排第二位。胃癌〉直腸癌＞結腸癌（一）臨

床表現(xiàn)

1、早期直腸癌的臨床特征主要為便血和排便習慣改變（指腹瀉，便

秘）。在癌種局限于直腸粘膜時便血作為唯一的早期癥狀占85%。要記住

一個最主要的表現(xiàn)：大便變形變細（由于腸壁狹窄）。一個老年男性大便

變形變細那就是直腸癌

只要出現(xiàn)大便變形變細一-直腸癌（一一對應的）

老人，消瘦，便血3個月，診斷是直腸癌。因為：直腸癌和結腸癌同

時出現(xiàn)選直腸癌，因為它發(fā)病率高。

便血80%—90%便頻60%—70%便細40%粘液便35%肛門痛20%

便秘10%（二）診斷

大便隱血試驗是發(fā)現(xiàn)早期直腸癌的有效措施。直腸癌我們首選直腸

指診，確診用直腸鏡活檢。

直腸鏡是金標準。直腸指檢為銀標準。大便隱血實驗是銅標準。（三）

手術方法及適應證

根治性手術是治療直腸癌的主要方法。凡能切除的直腸癌如無手術禁

忌癥，都應盡早實施直腸癌根治手術。臨床上將直腸癌分為：

低位直腸癌：距肛門5cm以內中位直腸癌：距肛門5—10cm高位直

腸癌：距肛門10cm以上1、經腹會陰聯(lián)合直腸癌根治術（Miles手術）：

癌腫距肛門緣在7cm

以內。原則上適用于腹膜反折以下的直腸癌。2、經腹腔直腸癌切除

術（Dixon手術）：應用最多，又叫直腸低位

前切除術。適用于癌腫下緣距肛門緣10cm以上或距齒狀線5cm以上

者。

3、經腹直腸癌切除、近端造口、遠端封閉手術（Hartmann手術）：

若病人因年老、體弱等原因不能行Miles手術或急性梗阻不宜行Dixon

手術的直腸癌病人?？尚薪浉怪蹦c癌切除，遠端直腸縫合封閉，近端結腸

左人工肛門。

4、拉下式直腸癌切除術：適用于癌腫下緣距肛門7?10cm之間的病

人。

5、全直腸系膜切除（TME）:大腸梗阻是直腸癌病人最少見的并發(fā)癥。

歌訣：奇脈--小于7的用麥氏

是的一大于10的dixon氣死了--7—10的拉下式。盲腸癌很少發(fā)生

大腸梗阻。

（四）綜合治療

放療：術前提高手術切除率。術后放療適用于晚期或者手術未達到根

治效果的病人。

化療：術前提高手術切除率，方案均以5-fu為基礎藥。

第八節(jié)消化道大出血

一、上消化道大出血（一）概念

1、上消化道：Treitz韌帶以上包括食管、胃、十二指腸、空腸上段

和胰膽道。胃空腸吻合術后（畢H式）的空腸病變出血亦屬此范圍。下消

化道：Treitz韌帶以下。

2、上消化道大量出血一般指在數(shù)小時內的失血量超過1000ml或循環(huán)

血容量的20%,其主要臨床表現(xiàn)為嘔血和（或）黑糞，往往伴有血容量減

少引起的急性周圍循環(huán)衰竭。這是臨床常見的急癥。（二）病因

1、上消化道大量出血的病因很多，常見者有消化性潰瘍，急性胃

粘膜損害，食管、胃底靜脈曲張和胃癌。出血也是消化性潰瘍最常見

的并發(fā)癥。

2、食管賁門粘膜撕裂綜合征、血管畸形、胃癌以外的上消化道腫

瘤、上胃腸道鄰近器官或組織的病變累及或破入上胃腸道以及全身性

疾病引起上胃腸道的損害或出血傾向等也都可以導致上消化道大出血。3、

一個病人服用了阿斯匹林之類的藥物引起的上消化道出血一一

急性胃炎；一個病人有上腹痛，進食緩解，然后引起出血一一十二指

腸潰瘍引起的出血；一個病人有肝病史，現(xiàn)在出現(xiàn)了出血一一食管胃底靜

脈曲張引起的出血；（三）臨床表現(xiàn)

只要看見嘔血與黑便―-上消化道出血（一一對應關系）

1.上消化道出血最具特征性的表現(xiàn)：嘔血與黑便。臨床表現(xiàn)這

取決于出血的量和速度.

2.可以出現(xiàn)發(fā)熱。

3.氮質血癥：在上消化道大量出血后，血中尿素氮濃度常增高，稱為

腸源性氮質血癥。一般于一次出血后數(shù)小時血尿素氮開始上升，24?48小

時可達高峰，3?4天后才降至正常。當BUN>8.5mmol/L,而血肌醉正

常時，提示出血量可能已在1000ml以上。

氮質血癥是上消化道與下消化道出血的鑒別點。也是用來鑒別上下消

化道出血的首選檢查。

4.血象：上消化道出血3?4小時才出現(xiàn)貧血和血細胞比容下降，但是

白細胞是增高的；肝硬化胃底靜脈曲張破裂，如同時有脾亢，則白細胞計

數(shù)可增高。（四）診斷

1、上消化道大量出血診斷的確立根據(jù)嘔血、黑糞和失血性周圍循環(huán)

衰竭的臨床表現(xiàn)。如果出血量少，只有便血，出血量很大，可先出現(xiàn)嘔血。

2、出血量的估計：出血量估計?：最有價值的標準則是血容量減少所

導致的周圍循環(huán)衰竭定的臨床表現(xiàn)。

出血嚴震程度和周圍循環(huán)狀態(tài)的判斷：1）量少是黑便，量大是嘔血。

2）大便潛血陽性:5-103）黑便：50-1004）嘔血:250-300

5）循環(huán)功能表現(xiàn)（頭昏，心悸，乏力）：400-5006）休克（或者昏迷）：

800-1000

急性上消化道出血檢查首選急診胃鏡，急性上消化道的病人早期不能

用X線鋼餐。

X線領餐主要適用于有胃鏡檢查禁忌或不愿進行胃鏡檢查的。（五）

治療

1、首先要補充血容量，糾正休克。緊急輸血的指征：①患者改變體

位出現(xiàn)暈厥、血壓下降和心率加快；②收縮壓低于90mmHg（或較基礎血

壓下降25%）；③血紅蛋白低于70g/L或血細胞比容低于25%o

輸血量視患者周圍循環(huán)動力學及貧血改善而定，尿量是有價值的參考

指標。應注意避免因輸液、輸血過快、過多而引起肺水腫，原有心臟病或

老年患者必要時可根據(jù)中心靜脈壓調節(jié)輸入量。肝硬化患者宜用新鮮血。

2、止血措施

（1）食管胃底靜脈曲張破裂大出血的止血措施：1）藥物首選血管

加壓素（垂體后葉素）。是常用藥物，作用機制是通過對內臟血管的收縮

作用，減少門靜脈血流量，作用機制收縮內臟血管，導致高血壓，冠心病。

降低門靜脈及其側支循環(huán)的壓力，從而控制食管胃底靜脈曲張出血。由于

它有收縮血管的作用，所以同時還要使用硝酸甘油，以減少血管加壓素引

起的不良反應。高血壓冠心病的病人不能用血管加壓素。食管胃底靜脈

曲張治療首先用急診內鏡，沒有內鏡用生長抑素和血管加壓素，但生長抑

素常用。如果都沒有，用三腔二囊管生長抑素近年用于治療食管胃底靜

脈曲張出血效果很好。沒有血管加壓素收縮血管的副作用。適用于高血壓

和冠心病的病人。

2）三腔二囊管：持續(xù)壓迫時間最長不應超過24小時，由于并發(fā)癥太

多，目前已不推薦氣囊壓迫作為首選止血措施。

3）內鏡治療：內鏡直視下注硬化劑至曲張的靜脈，或用皮圈套扎曲

張靜脈，或兩種方法同時使用，不但能達到止血目的，而且可有效防止早

期再出血，是目前治療食管胃底靜脈曲張破裂出血的重要手段。4）外科

手術或經頸靜脈肝內門體靜脈分流術急癥外科手術并發(fā)癥多、死亡率高,

因此應盡量避免

（2）消化性潰瘍所致上消化道大量出血的止血措施：和靜脈曲張破

裂出血不一樣。

導致消化道出血最常見的原因是消化性潰瘍。少量出血用質子泵抑

制劑ppi。但有內鏡選內鏡。

大量出血用急診胃鏡。沒有胃鏡選著三腔二囊管。大于400以上的為

大量出血。

首先選擇質子泵抑制劑（PPI）。血小板聚集及血漿凝血功能所誘導的

止血作用需在pH>；6.0時才能有效發(fā)揮

內經治療:內經如見有活動性出血或者暴漏血管的潰瘍應進行內鏡

±.ifn.o

肝硬化病人輸血輸新鮮血。

外科急腹癥

病因與分類

（一）炎癥性急腹癥

起病慢，呈持續(xù)性。病變部位有固定壓痛，腹膜刺激征局限于病變局

部，體溫及白細胞升高。（二）穿孔性急腹癥

腹痛多突然發(fā)生或加重，呈持續(xù)性劇痛，常伴有休克。腹膜刺激征明

顯，可有氣腹和腹腔滲出液。（三）梗阻性或絞窄性急腹癥

起病急，腹痛劇烈，絞痛性，陣發(fā)性加重伴嘔吐、腹脹，早期無腹膜刺激

征。膽道梗阻時有梗阻性黃疸。（四）臟器扭轉性急腹癥

起病急，腹痛劇烈，常伴有輕度休克。腹痛呈持續(xù)性陣發(fā)性加重，早

期無腹膜刺激征?？蓲屑坝忻黠@疼痛的包塊。嚴重者可出現(xiàn)中毒癥狀和中

毒性休克。（五）出血性急腹癥指實質性臟器、血

管自發(fā)性或病理性破裂出血。腹痛輕、持續(xù)性，腹膜刺激征輕，有失血性

休克表現(xiàn)。腹腔內有移動性濁音，腹腔穿刺抽出不凝血液。（六）

損傷性急腹癥

包括空腔臟器和實質臟器損傷?？涨慌K器損傷，其內容物流入腹腔常

引起嚴重腹膜炎；實質性臟器破裂，可造成腹腔內出血，出現(xiàn)失血性休克。

外科急腹癥診斷

（一）病史

包括性別、年齡、現(xiàn)病史和既往史。

1、腹痛發(fā)生的誘因腹痛的發(fā)生率與飲食有關。如飲食不當可引起膽

囊炎、胰腺炎、潰瘍病穿孔等。腹痛發(fā)生與體位改變有關。如就餐后劇烈

運動可引起小腸扭轉。

2、腹痛發(fā)生的緩急逐漸加重者多為炎癥性病變。腹痛突然發(fā)生，多

見于臟器破裂、穿孔、梗阻、扭轉等。

3、腹痛的部位腹痛開始部位或疼痛最顯著部位，往往與病變部位一

致。

4、腹痛的性質

（1）持續(xù)性腹痛：一般是炎性滲出物、空腔臟器內容物和血液刺激

腹膜所致。

（2）陣發(fā)性腹痛：多為空腔臟器平滑肌痙攣所致，發(fā)生于空腔臟器

梗阻或痙攣。

（3）持續(xù)性腹痛陣發(fā)性加重：多為空腔臟器炎癥與梗阻并存。

5、腹痛的程度可反映腹內病變的輕重。功能性疾病腹痛往往表現(xiàn)比

較劇烈，但缺乏明顯器質性改變體征；在病變組織壞死時，腹痛反而可以

不重。6、腹痛的放射由于病變的刺激，通過腹腔神經

和相應的脊髓端反射在于病變器官有一定的體表。外科疾病的腹痛，一般

先有腹痛而后有發(fā)熱、惡心；內科疾病引起的腹痛多先有發(fā)熱、嘔吐。

7、腹痛與發(fā)熱的關系

8、其他伴隨癥狀惡心、嘔吐的時間和性狀，排便情況的改變，有元

發(fā)熱、黃疸、排尿及經期的改變。（二）體格檢查

包括全身情況，重點是腹部。必要時應行直腸或陰道的指診。

（三）實驗室檢查

血常規(guī)、血生化檢查，尿液檢查，大便檢查。（四）影像學

檢查

x線檢查，B超檢查，CT、MRI檢查，血管造影檢查。（五）

內鏡檢查

纖維胃、結腸鏡檢查，腹腔鏡檢查，ERCP檢查。（六）診斷

性腹腔穿刺術

對小兒、老年人、精神狀態(tài)不正常者、昏迷病人及病史不清楚難于明

確診斷者更為適用。但對診斷已明確或有嚴重腹脹者不宜采用此法。

外科急腹癥治療

（-）炎癥性或穿孔性急腹癥

應早期手術。如發(fā)病已超過48小時，病灶已局限包裹，全身狀態(tài)較

好者，可行非手術療法。

（二）梗阻性、絞窄性和扭轉性急腹癥

應早期手術。如病人已處于休克，則邊抗休克邊緊急手術治療。

（三）出血性急腹癥

對腹腔內臟器破裂出血病人應緊急手術治療。消化道出血，如一般情

況允許，可先采用非手術療法；尤其對出血病因不清，部位不確定者，如

出血量大，經非手術療法不能維持血壓，則應及時行手術探查。

（四）損傷性急腹癥

對腹部閉合性損傷，無明顯腹膜炎和內出血表現(xiàn)，可行非手術療法。

如已證實有

臟器破裂、穿孔或內出血，則應及早手術探查。

病例分析：化膿梗阻膽管炎分析

病例摘要：男性，69歲，右上腹痛反復發(fā)作3年。絞痛伴發(fā)熱、寒戰(zhàn)、

皮膚黃染1天

6年前因“膽囊結石、膽囊炎”行膽囊造瘦術，3月后切除膽囊，術

后膽絞痛癥狀消失。3年前開始出現(xiàn)右上腹絞痛，多于進食油膩后引起，

無發(fā)熱及黃疸。近2年腹痛發(fā)作頻繁，偶有寒戰(zhàn)、發(fā)熱，無黃疸。半年前

右上腹絞痛，伴輕度皮膚黃染，尿色深，經輸液治療后緩解。一天前突感

右上腹絞痛，伴寒戰(zhàn)、高燒，體溫39℃,且皮膚鞏膜黃染，急診入院。既

往無心臟、肝、腎疾患，無肝炎或結核史。

查體：T39℃,P88次/分，BP100/70mmHgo神清合作，皮膚鞏膜黃染,

腹平坦，可見右肋緣下及上腹旁正中切口瘢痕，未見腸型及蠕動波，右上

腹壓痛，無肌緊張或反跳痛，未捫及腫物或肝脾，腸鳴音可聞，

膽紅素30umol/L,直接膽紅素14.90umol/L,余肝功能、電解質均在正

常范圍，Hb150g/L,WBC29.7X109/L,PLT246X109/Lo一、診斷及診斷依

據(jù)（8分）（一）診斷1.膽總管結石2分

2.并發(fā)：化膿性膽管炎1分梗阻性黃疸1分（二）診斷依據(jù)

1.反復發(fā)作右上腹絞痛，近期出現(xiàn)Charcot三聯(lián)征2分2.DBIL（直膽）

及WBC升高1分3.有膽囊結石二次手術史1分二、鑒別診斷（5分）

1.膽道損傷導致的狹窄、梗阻3分2.膽道下端腫瘤2分三、進一步

檢查（4分）1.B超、CT2分

2.發(fā)作期避免應用ERCP或PTC2分四、治療原則（3分）1.抗感染措施1

分

2.急診開腹探查，總膽管探查，引流2分

病例分析：急性胰腺炎

病例摘要：男性，50歲，驟發(fā)劇烈上腹痛，伴腹脹、惡心、嘔吐一天

患者于發(fā)病當天無明顯誘因突然發(fā)作劇烈腹痛，初起時覺劍突下偏右

呈發(fā)作性脹痛，腹痛迅速波及全腹部轉成持續(xù)性，刀割樣劇烈疼痛，并向

后背放射，伴惡心、嘔吐，吐出胃內容物。發(fā)病以來未曾排便及排氣，并

且不敢翻身也不敢深呼吸，更不敢使腹部受壓。12小時前腹痛加重并出現(xiàn)

煩燥不安，憋氣，伴體溫升高遂來急診。三年前查體，發(fā)現(xiàn)膽囊結石，從

無癥狀，未予治療。既往無類似腹痛，無潰瘍病史。

查體：體溫38.9℃,BP110/80mmHg,P110次/分，R32次/分。急病容，

右側臥位，全身皮膚及鞏膜可疑黃染，頭頸心肺卜），全腹膨隆，伴明顯肌

緊張及廣泛壓痛，反跳痛。肝脾觸診不滿意，肝濁音界在

右第六肋間，移動性濁音（土），腸鳴音弱。

輔助檢查：Hb96.1g/L,WBC18.9X109/L,AST211?/L,BUN9.9mmol/L,

TBIL30?mol/L,DBIL12?mol/L,血鈣1.75mmol/L。臥位腹平片示腸管充氣擴

張，腸間隙增寬。B超：肝回聲均勻，未發(fā)現(xiàn)異常病灶，膽囊7X3X2cm

大小，壁厚0.4cm,內有多發(fā)強光團，回聲后有聲影，膽總管直徑0.9cm,

胰腺形態(tài)失常，明顯腫大，尤其以胰頭、胰體明顯，胰周多量液性暗區(qū)，

胰管增粗。一、診斷及診斷依據(jù)（8分）

（一）診斷1.急性彌漫性腹膜炎：急性胰腺炎3分2.膽囊炎、膽石癥

1分（二）診斷依據(jù)

1.急性上腹痛，向后腰背部放射，伴惡心嘔吐，發(fā)燒1分2.全腹肌緊

張，壓痛，反跳痛，有可疑腹水征1分3.WBC升高，血鈣下降1分

4.影像學檢查所見：B超、腹平片1分二、鑒別診斷(5分)1.消化道

穿孔2分2.急性膽囊炎2分3.急性腸梗阻1分三、進一步檢查(4分)1.

血尿淀粉酶2分

2.腹腔穿刺，腹水常規(guī)及淀粉酶測定1分3.腹部CT1分

四、治療原則(3分)1.禁食，胃腸減壓1分

2.適當應用抗生素及生長抑素類制劑1分

3.密切觀察病情，有感染征象時，可手術探查1分

病例摘要：男性，35歲，農民，因間斷上腹痛5年、加重I周來診。

患者自5年前開始間斷出現(xiàn)上腹脹痛，空腹時明顯，進食后可自行緩解,

有時夜間痛醒，無放射痛，有曖氣和反酸，常因進食不當或生氣誘發(fā)，每

年冬春季節(jié)易發(fā)病，曾看過中醫(yī)好轉，未系統(tǒng)檢查過。1周前因吃涼白薯

后再犯，腹痛較前重，但部位和規(guī)律同前，自服中藥后無明顯減輕來診。

發(fā)病以來無惡心、嘔吐和嘔血，飲食好，二便正常，無便血和黑便，體重

無明顯變化。

既往體健，無肝腎疾病及膽囊炎和膽石癥病史，無手術、外傷和藥物

過敏史。無煙酒嗜好。

查體：次/分，次/分，一般

T36.7℃,P80R18BP120/80mmHgo

狀況可，無皮疹，淺表淋巴結無腫大，鞏膜無黃染。心肺(-),腹平軟，

上腹中有壓痛，無肌緊張和反跳痛，全腹未觸及包塊，肝脾肋下未觸及，

Murphy征(-),移動性濁音(-),腸鳴音4次/分，雙下肢不腫。

實驗室檢查：Hbl32g/L,WBC5,5X109

/L,N70%,L30%,

PLT250x109

/Lo題解：分析步驟：

1.診斷及診斷依據(jù)：消化性潰瘍（十二指腸潰瘍）。診斷依據(jù)是：

（1）中年男性，慢性病程。

（2）間斷上腹痛5年，再發(fā)1周。疼痛具有周期性，節(jié)律性，好發(fā)

于冬春季，空腹痛，夜間痛，進食可緩解。（3）既往體健。

（4）查體上腹中有壓痛，無肌緊張和反跳痛。（5）輔助檢查：

血常規(guī)正常。2.鑒別診斷

（1）慢性胃炎：患者間斷上腹痛5年，伴反酸，曖氣，應注意本病

可能，但本病腹痛無規(guī)律，于進食后更明顯，與患者不符，可查胃鏡以除

外。

（2）功能性消化不良：患者慢性腹痛，伴反酸，曖氣，應注意本病

可能。但本病疼痛一般無明確規(guī)律，可查胃鏡以除外。（3）胃癌：患

者慢性腹痛，伴反酸，曖氣，應注意本病可能，但該病一般病程較短，有

上腹痛，但無規(guī)律，多以上腹飽脹為主要表現(xiàn)，進食后加重，常伴消瘦。

可查上消化道造影，胃鏡等以除外。（4）慢性膽囊炎、膽石癥：患者

慢性上腹痛，應考慮本病可能。但本病腹痛多位于右上腹，并向右背部放

射，常伴有發(fā)熱，Mushy征陽性，與患者不符?？刹楦共緽超以進一步除

外。3.進一步檢查

（1）X線用貝餐檢查：可見龕影或十二指腸球部激惹和變形。（2）

胃鏡：可直接見到潰瘍，并可取活檢和進行快速尿素酶試驗查幽門螺桿菌

（Hp）o（3）糞便潛血試驗:若每日潰瘍部位少量出血（>5ml?10ml）,

可潛血陽性而無黑便。

（4）腹部B超：可檢查肝、脾、膽囊和腹部有無包塊。4.治療原

則

（1）一般治療：包括勞逸結合和注意飲食。（2）抗?jié)儾∷幬?/p>

治療：1.根除Hp：三聯(lián)療法（一種PPI+兩種抗生素）、四聯(lián)療法（PPI+

膠體次枸椽酸例'+兩種抗生素）。2.抗酸分泌：H2-RAS、PPL

3.保護胃黏膜：硫糖鋁、膠體次枸椽酸秘、米索前列醇。4,預防潰

瘍復發(fā)。

5.定期復查，預防并發(fā)癥。

病例摘要：

女性，55歲，腹痛、腹脹、停止排便、排氣2天。

患者于2天前無明顯誘因出現(xiàn)陣發(fā)性腹痛,呈絞痛樣。以右下腹為重，

同時腹脹，停止肛門排便、排氣，惡心，嘔吐，嘔吐物初為胃液及部分膽

汁，以后嘔吐物有糞臭味。每日嘔吐數(shù)次，嘔吐物約1000?2000ml,尿量

每日約500ml,于當?shù)剌斠?，對癥治療未見明顯好轉。既往二便正常，3

年前曾作闌尾切除術。

查體：T37℃,P100次/分，R20次/分，BP130/80mmHgo急性

病容，神志清，雙眼凹陷，全身皮膚未見黃染，皮膚黏膜干燥，彈性差，

心肺未見異常，腹膨隆，右下腹有手術瘢痕，可見腸型及蠕動波，全腹柔

軟，輕壓痛，無反跳痛，未觸及明確腫塊，肝脾肋下未觸及，腸鳴音高亢。

肛門指診：腸內空虛，未觸及明確腫物，指套無血跡。

輔助檢查：Hb160g/L,WBC11.5X109/L,K+

3.Ommol/L,Na+135mmol/L,Cl-

105mmol/L°X線腹部平片檢查發(fā)現(xiàn)有多個氣液平面。分析步驟：

L初步診斷及診斷依據(jù)

初步診斷：急性腸梗阻（機械性單純性低位小腸完全梗阻），低鉀

血癥診斷依據(jù)：

（1）中年女性，急性病程。

（2）腹痛，腹脹，嘔吐，停止排便、排氣2天。腹痛為陣發(fā)性，嘔

吐物初為胃液及膽汁，后轉為糞臭味。（3）既往3年前曾作闌尾切除

術。

（4）查體急性病容，雙眼凹陷，全身皮膚未見黃染，皮膚黏膜干燥，

彈性差，腹膨隆，可見腸型及蠕動波，全腹柔軟，輕壓痛，無反跳痛，腸

鳴音高亢。

（5）輔助檢查WBC11.5X109/L,K+

線腹部平片檢查發(fā)現(xiàn)有多個氣液平面。.鑒別診斷

3.Ommol/LoX2

（1）急性胃腸炎：可有腹痛、嘔吐，但不停止排氣排便，且常有腹

瀉。結合便常規(guī)、便培養(yǎng)多可明確。

（2）右輸尿管結石：多表現(xiàn)為下腹部輸尿管絞痛向會陰部放射，多

伴血尿，一般無腹脹，無停止排氣排便。

（3）消化道穿孔：多有潰瘍病史，為突發(fā)上腹痛，迅速擴散至全腹，

腹膜炎體征明顯，X線可見膈下游離氣體。3.進一步檢查（1）尿

便常規(guī)（2）腹部B超（3）復查腹平片（4）腹部CT

（5）血型、凝血，術前免疫。4.治療原則

（1）禁食水、胃腸減壓。

（2）補液維持血容量和水、電解質、酸堿平衡，適當補鉀。（3）

抗感染。

（4）保守治療無效則手術治療。

消化道穿孔

消化道穿孔中最多見的是胃、十二指腸穿孔。本節(jié)主要討論胃、十二

指腸穿孔。大多為消化性