高血壓腦出血外科治療及術(shù)后護(hù)理課件1

高血壓腦出血患者外科治療和術(shù)后護(hù)理清華大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)外科馮國(guó)余高血壓腦出血外科治療及術(shù)后護(hù)理(2)高血壓腦出血的治療和護(hù)理高血壓腦出血概述高血壓腦出血的臨床表現(xiàn)和分型高血壓腦出血的治療高血壓腦出血的術(shù)后護(hù)理高血壓腦出血外科治療及術(shù)后護(hù)理(2)高血壓腦出血的背景資料全國(guó)2億高血壓患者，每年新增高血壓患者1000萬(wàn)人。全國(guó)由于血壓升高而過(guò)早死亡150萬(wàn)人。中國(guó)每年300萬(wàn)人死于心血管病。66%心腦血管病發(fā)生與高血壓有關(guān)。全國(guó)每年用于高血壓醫(yī)藥費(fèi)400億元。高血壓腦出血外科治療及術(shù)后護(hù)理(2)高血壓腦出血的背景資料高血壓基本定義高血壓是一種以動(dòng)脈血壓持續(xù)升高為特征的進(jìn)行性心血管損害的疾病，是最常見(jiàn)的慢性病，是心腦血管病最主要的危險(xiǎn)因素。經(jīng)非同日（一般間隔2周）三次測(cè)量血壓≥140和/或≥90mmHg，可考慮為高血壓。高血壓腦出血外科治療及術(shù)后護(hù)理(2)高血壓腦出血的背景資料高血壓防治的基本理念高血壓是可控的，大多數(shù)需要長(zhǎng)期治療。降壓治療的好處公認(rèn)，可降低高血壓患者腦卒中及心臟病的風(fēng)險(xiǎn)。高血壓可改變的危險(xiǎn)因素，超重/肥胖，高鹽飲食，長(zhǎng)期過(guò)量飲酒，長(zhǎng)期過(guò)度精神緊張。高血壓腦出血外科治療及術(shù)后護(hù)理(2)高血壓腦出血的背景資料建議成人每2年測(cè)血壓一次，35歲以后每年測(cè)血壓。首次血壓≥140和/或≥90mmHg者進(jìn)行評(píng)估處理。BP≥180/≥110mmHg者立即考慮小劑量藥物治療，2周內(nèi)多次測(cè)壓。BP140-179/90-109mmHg建議觀(guān)察隨訪(fǎng)，至少4周內(nèi)測(cè)血壓2次。高血壓?jiǎn)?dòng)藥物治療的血壓水平經(jīng)隨訪(fǎng)觀(guān)察后，一般血壓≥140/90mmHg，高?；颊摺?30/85mmHg，即開(kāi)始藥物治療。高血壓腦出血外科治療及術(shù)后護(hù)理(2)高血壓腦出血的背景資料血壓水平的定義和分級(jí)級(jí)別收縮壓(mmHg）舒張壓(mmHg）正常血壓＜120和＜80正常高值120-139和/或80-89高血壓≥140和/或≥901級(jí)高血壓（輕度）140-159和/或90-992級(jí)高血壓（中度）160-179和/或100-1093級(jí)高血壓（重度）≥180和/或≥110單純收縮期高血壓≥140和＜90注：本表摘自2005【中國(guó)高血壓防治指南】。高血壓腦出血外科治療及術(shù)后護(hù)理(2)高血壓腦出血的背景資料高血壓治療目標(biāo)高血壓治療主要目標(biāo)是血壓達(dá)標(biāo)，以便最大限度地降低心腦血管病發(fā)病率和死亡率。目標(biāo)血壓：★普通高血壓患者血壓降至140/90mmHg以下。★老年收縮期高血壓患者的收縮壓降至150mmHg以下?！锬贻p人或糖尿病及腎病，冠心病，腦卒中后患者降至130/80mmHg以下?！锶缒苣褪埽谢颊叩难獕哼€可以進(jìn)一步降低，盡可能降至120/80mmHg以下，但冠心病的舒張壓一般不要低于60mmHg。高血壓腦出血外科治療及術(shù)后護(hù)理(2)高血壓腦出血的背景資料高血壓藥物的治療原則★小劑量開(kāi)始?！锒鄶?shù)終身治療，避免頻繁換藥?！锖侠砺?lián)合，兼顧合并癥。★24小時(shí)平穩(wěn)降壓。★個(gè)體化治療。高血壓腦出血外科治療及術(shù)后護(hù)理(2)高血壓腦出血的背景資料常用降壓藥種類(lèi)★常用降壓藥五類(lèi)：鈣拮抗劑（CCB），血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI），血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB），利尿劑，β阻滯劑?！镆陨?類(lèi)降壓藥及固定低劑量復(fù)方制劑均可作為高血壓初始或維持治療的選擇藥物，此外還有α受體阻滯劑和其它降壓藥。高血壓腦出血外科治療及術(shù)后護(hù)理(2)高血壓腦出血的背景資料鈣拮抗劑（CCB）?CCB無(wú)絕對(duì)禁忌癥，降壓作用強(qiáng)，對(duì)糖脂代謝無(wú)不良影響。?可降低腦卒中事件。?適合大多數(shù)類(lèi)型高血壓，尤其對(duì)老年，單純收縮期高血壓，穩(wěn)定心絞痛，冠狀或頸動(dòng)脈粥樣硬化，周?chē)懿∵m合。?可單用或與其它4種藥物合用。?慎用于心衰，心動(dòng)過(guò)速，不穩(wěn)定型心絞痛者不用硝苯地平。?少數(shù)人可有頭痛，踝部水腫，牙齦增生。高血壓腦出血外科治療及術(shù)后護(hù)理(2)高血壓腦出血的背景資料血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）?降壓作用明確，保護(hù)靶器官證據(jù)多，對(duì)糖脂代謝無(wú)不良影響。?適用于1-2級(jí)高血壓，尤對(duì)伴心衰，心梗后，心功能不全，糖尿病腎病，非糖尿病腎病，代謝綜合癥，蛋白尿/微蛋白尿有益。?可與小劑量噻嗪利尿劑，二氫吡啶類(lèi)鈣拮抗劑聯(lián)用。?對(duì)雙腎動(dòng)脈狹窄，高血鉀，妊娠者禁用。?可有咳嗽，血肌酐升高，偶見(jiàn)血管神經(jīng)水腫。高血壓腦出血外科治療及術(shù)后護(hù)理(2)高血壓腦出血的背景資料利尿劑（噻嗪類(lèi)）?降壓作用明確。?小劑量噻嗪類(lèi)利尿劑適用于1級(jí)高血壓，常規(guī)量適用于1-2級(jí)高血壓或腦卒中的二級(jí)預(yù)防，難治性高血壓基礎(chǔ)治療藥。?尤對(duì)老年高血壓，心衰者有益。?與ACEI/ARB，鈣拮抗劑合用；與β阻滯劑合用，注意糖脂代謝。?噻嗪類(lèi)利尿劑禁用于痛風(fēng)；慎用于糖脂代謝異常者。?大劑量對(duì)血鉀，尿酸及糖代謝可能有一定影響，注意檢查血鉀，血糖及尿酸水平。高血壓腦出血外科治療及術(shù)后護(hù)理(2)高血壓腦出血的背景資料β阻滯劑?降壓作用明確。?小劑量適用于伴心梗后，冠心病心絞痛，心率快的1-2級(jí)高血壓，慢性心衰。?對(duì)心血管高?；颊叩拟烙蓄A(yù)防作用。?可與二氫吡啶類(lèi)鈣拮抗劑合用。?禁用于哮喘，慢阻肺，傳導(dǎo)阻滯；慎用于運(yùn)動(dòng)員，糖耐量異常者。?可有支氣管痙攣，心動(dòng)過(guò)緩等副作用，長(zhǎng)期用注意糖脂水平。高血壓腦出血外科治療及術(shù)后護(hù)理(2)高血壓腦出血的背景資料α受體阻滯劑?適用于高血壓伴前列腺增生，開(kāi)始用藥在睡前。?也用于難治性高血壓。?禁用于體位性低血壓，心力衰竭。?使用前、中測(cè)坐立位血壓，常見(jiàn)副作用是體位性低血壓。高血壓腦出血外科治療及術(shù)后護(hù)理(2)高血壓腦出血的背景資料固定復(fù)方制劑?為常用一類(lèi)高血壓治療藥，可用于1-2高血壓。?優(yōu)點(diǎn)是使用方便，改善治療依從性。?缺點(diǎn)是不易調(diào)整劑量。?注意相應(yīng)組成成分的不良反應(yīng)。高血壓腦出血外科治療及術(shù)后護(hù)理(2)高血壓腦出血的背景資料初始小劑量單藥或小劑量聯(lián)合治療方案?初始---開(kāi)始即用?小劑量---指常規(guī)劑量的1/4至1/2劑量，如氫氯噻嗪常規(guī)量每日25mg，小劑量指6.25mg及12.5mg。?初始小劑量治療，血壓達(dá)標(biāo)的，可繼續(xù)小劑量；血壓未達(dá)標(biāo)的，可加至常規(guī)量，也可加小劑量另一種降壓藥。高血壓腦出血外科治療及術(shù)后護(hù)理(2)高血壓腦出血的背景資料我國(guó)傳統(tǒng)固定復(fù)方制劑（每片成分）?復(fù)方利血平（復(fù)降片）：利血平0.032mg，氫氯噻嗪3.1mg，硫酸雙肼屈嗪4.2mg，鹽酸異丙嗪2.1mg。?復(fù)方利血平氨苯蝶啶片（降壓0號(hào)）：利血平0.1mg，氫氯噻嗪12.5mg，硫酸雙肼屈嗪12.5mg，氨苯蝶啶12.5mg。?珍菊降壓片：氫氯噻嗪5mg，可樂(lè)定0.03mg，珍珠粉和菊花。?說(shuō)明：有降壓作用，適用于部分高血壓患者，注意相應(yīng)組分的副作用。高血壓腦出血外科治療及術(shù)后護(hù)理(2)高血壓腦出血的背景資料高血壓相關(guān)治療：調(diào)脂治療①高血壓伴血總膽固醇（TC≥6.2mmol/L）（N：2.8-6.2mmol/L）考慮他丁治療。②高血壓伴冠心病、糖尿病、缺血卒中、周?chē)懿。═C≥5.2mmol/L），開(kāi)始他丁治療。③高血壓伴心梗、缺血心血管?。悄虿。═C≥6.2mmol/L），開(kāi)始他丁治療。?注意肌肉疼痛等不良反應(yīng)，建議查AST，SLT，CK等。高血壓腦出血外科治療及術(shù)后護(hù)理(2)高血壓腦出血的背景資料抗血小板治療★高血壓伴缺血性心腦血管病、糖尿病，建議阿司匹林75-100mg/天?！铩锔哐獕旱难獕核娇刂?lt;160/100mmHg后，方可用阿司匹林。注意出血等不良反應(yīng)。高血壓腦出血外科治療及術(shù)后護(hù)理(2)高血壓腦出血的背景資料降糖治療★高血壓伴糖尿病占25%，加強(qiáng)生活方式干預(yù)，病人教育?！铩飮?yán)格控制血壓，血壓達(dá)標(biāo)＜130/80mmHg?！铩铩锖侠碛媒堤撬?，空腹血糖目標(biāo)≤7.0mmol/L。HbA1c6.5-7.5%。高血壓腦出血外科治療及術(shù)后護(hù)理(2)高血壓腦出血的背景資料高血壓治療血壓達(dá)標(biāo)時(shí)間原則：能耐受，盡早達(dá)標(biāo)，長(zhǎng)期達(dá)標(biāo)。對(duì)1-2級(jí)高血壓且藥物能耐受，血壓達(dá)標(biāo)時(shí)間4---12周。對(duì)藥物耐受性差，血壓達(dá)標(biāo)時(shí)間可延長(zhǎng)。老年人，血壓達(dá)標(biāo)時(shí)間可適當(dāng)延長(zhǎng)。高血壓腦出血外科治療及術(shù)后護(hù)理(2)高血壓腦出血的背景資料降壓藥的使用、調(diào)整和維持（1）①長(zhǎng)效降壓藥一般每早服用一次，中效降壓藥或短效降壓藥一般每天服用2-3次，一天多次服用的藥物宜全天均衡時(shí)間服用。對(duì)夜間或凌晨血壓增高的患者可調(diào)整用藥時(shí)間，或晚間謹(jǐn)慎加服藥物；建議盡量選用長(zhǎng)效降壓藥，服用方便，每日一次。有利于改善治療依從性，有利于穩(wěn)定控制血壓。②血壓控制穩(wěn)定者，且無(wú)不良反應(yīng)的，一般予以維持治療，不要隨意調(diào)換藥物。③血壓控制不良或不穩(wěn)定，但無(wú)不良反應(yīng)者，一般原藥加至靶劑量，或加另一種藥物，盡量使用長(zhǎng)效降壓藥，以提高血壓控制率。高血壓腦出血外科治療及術(shù)后護(hù)理(2)高血壓腦出血的背景資料降壓藥的使用、調(diào)整和維持（2）④出現(xiàn)輕度藥物不良反應(yīng)，可將藥物適當(dāng)減量；如有明顯不良反應(yīng)的則應(yīng)停止原藥，換其他種類(lèi)降壓藥。如治療中出現(xiàn)痛風(fēng)者，停用噻嗪類(lèi)利尿劑；心率＜50次/分者，停用β阻滯劑；不能耐受的干咳著，停用ACEI。⑤血壓達(dá)標(biāo)后，應(yīng)長(zhǎng)期堅(jiān)持治療，長(zhǎng)期達(dá)標(biāo)。如出現(xiàn)血壓偏低者，可謹(jǐn)慎減少劑量，觀(guān)察血壓變化；但不可隨意中斷治療。⑥對(duì)1-2級(jí)高血壓患者，在夏季酷暑或冬季嚴(yán)寒時(shí)期，可根據(jù)血壓情況適度調(diào)整藥物治療方案。高血壓腦出血外科治療及術(shù)后護(hù)理(2)高血壓腦出血的背景資料特殊人群高血壓的處理（1）①特殊人群高血壓包括：老年高血壓，單純性收縮期高血壓，高血壓合并腦血管病、冠心病、心力衰竭、慢性腎臟病、糖尿病、周?chē)懿?、妊娠高血壓、難治性高血壓、高血壓急癥等。②高血壓特殊人群大多為心血管病發(fā)生的高危人群，應(yīng)根據(jù)各自特點(diǎn)，積極穩(wěn)妥地采取相應(yīng)的措施，選用合適的降壓藥，平穩(wěn)有效地控制血壓，同時(shí)處理并存的相關(guān)情況，以預(yù)防心腦血管病的發(fā)生。③對(duì)＞65歲的單純性收縮期高血壓應(yīng)初始用小劑量利尿劑或鈣拮抗劑，收縮壓目標(biāo)＜150mmHg。高血壓腦出血外科治療及術(shù)后護(hù)理(2)高血壓腦出血的背景資料特殊人群高血壓的處理（2）④糖尿病首選ACEI或ARB，目標(biāo)血壓＜130/80mmHg，常需加鈣拮抗劑，或小劑量噻嗪類(lèi)利尿劑，同時(shí)要積極控制血糖。⑤腦血管病后常用利尿劑、鈣拮抗劑、ARB。⑥慢性腎臟病首選ACEI或ARB，必要時(shí)加利尿劑或長(zhǎng)效鈣拮抗劑。⑦難治性高血壓用長(zhǎng)效鈣拮抗劑、利尿劑、ARB或ACEI等聯(lián)合治療。⑧冠心病心絞痛用β阻滯劑，或長(zhǎng)效鈣拮抗劑。⑨周?chē)懿〕Ｓ免}拮抗劑等。高血壓腦出血外科治療及術(shù)后護(hù)理(2)高血壓腦出血的背景資料高血壓急診：1、診斷：血壓急劇升高，病情急劇惡化，稱(chēng)為高血壓急診。收縮壓（SBP＞220mmHg）和/或舒張壓（DBP＞130mmHg），不論有無(wú)癥狀均為急診。2、常見(jiàn)癥狀：急性腦卒中，高血壓腦病，急性心梗，急性左室衰竭伴肺水腫，主動(dòng)脈夾層瘤，不穩(wěn)定心絞痛等。3、降壓藥：卡托普利，拉貝洛爾，烏拉地爾，艾司洛爾，可樂(lè)定，硝苯地平等口服短效藥；靜脈藥：硝普鈉，硝甘，艾司洛爾，尼卡地平，烏拉地爾。高血壓腦出血外科治療及術(shù)后護(hù)理(2)高血壓腦出血的背景資料高血壓急診：4、處理原則：立即處理，呼叫“120”轉(zhuǎn)診。①急性心梗，肺水腫，夾層，應(yīng)立即降壓至安全范圍。②急性卒中，高血壓腦病，應(yīng)慎重降壓，注意速度和幅度；急性腦出血：SBP＞200mmHg，靜滴降壓；急性腦梗死：發(fā)病24小時(shí)內(nèi)一般不降壓；血壓≥180mmHg/≥100mmHg者慎重降壓，合理目標(biāo)是24小時(shí)內(nèi)降壓約15%。有高血壓病史正在用降壓藥者，于卒中后24小時(shí)開(kāi)始降壓藥。高血壓腦出血外科治療及術(shù)后護(hù)理(2)高血壓腦出血概述：腦出血占腦卒中發(fā)病的20%左右；其中原發(fā)性高血壓導(dǎo)致者約占其中一半；致死和致殘率高于缺血性腦卒中；高血壓腦出血急性期病死率可達(dá)50%以上；男性多于女性；多見(jiàn)于50歲以上的病人，近幾年年齡有下降趨勢(shì)；北方多于南方，好發(fā)于寒冷季節(jié)。高血壓腦出血外科治療及術(shù)后護(hù)理(2)高血壓腦出血發(fā)病機(jī)制高血壓腦出血的發(fā)病原因是腦內(nèi)小動(dòng)脈在長(zhǎng)期高血壓刺激發(fā)生慢性病變基礎(chǔ)上破裂所致。腦內(nèi)小動(dòng)脈主要包括：豆紋動(dòng)脈、丘腦穿通動(dòng)脈、基底動(dòng)脈的腦干穿通支。慢性病變：腦內(nèi)小動(dòng)脈硬化、腦血管透明脂肪樣變性、粟粒狀微動(dòng)脈瘤等。高血壓腦出血外科治療及術(shù)后護(hù)理(2)高血壓腦出血的病理動(dòng)脈粥樣硬化是腦出血的重要病理基礎(chǔ)。有80％以上的腦出血是由于高血壓、動(dòng)脈硬化引起。微動(dòng)脈瘤破裂是高血壓腦出血的主要原因。超急性期（﹤6小時(shí)）內(nèi)血腫形成，邊緣多不規(guī)則，血腫內(nèi)一般無(wú)腦組織；血腫周?chē)艹溲車(chē)X組織受壓，發(fā)生缺血水腫，甚至軟化壞死；24小時(shí)后，局部出現(xiàn)白細(xì)胞浸潤(rùn)，也可能有紅細(xì)胞溢出血管周?chē)恢?，血腫開(kāi)始溶解，呈果醬狀或漸漸液化，最后被小膠質(zhì)細(xì)胞和血管外膜來(lái)源的細(xì)胞所吞噬，血腫因而逐漸被吸收。高血壓腦出血外科治療及術(shù)后護(hù)理(2)腦出血的兩大病理基礎(chǔ)一方面，高血壓既是動(dòng)脈粥樣硬化的原因之一，又可加速動(dòng)脈粥樣硬化的過(guò)程。硬化的血管壁變脆弱，易于破裂另一方面，高血壓病的長(zhǎng)期慢性血壓增高，可導(dǎo)致腦動(dòng)脈產(chǎn)生一些特殊的病理變化，如形成微小動(dòng)脈瘤（沒(méi)有患高血壓病的患者的腦動(dòng)脈中很少發(fā)現(xiàn)）、小動(dòng)脈的脂肪玻璃樣變、小動(dòng)脈壁形成夾層動(dòng)脈瘤等，可在血壓驟然升高時(shí)破裂出血高血壓腦出血外科治療及術(shù)后護(hù)理(2)高血壓腦出血的誘因不按規(guī)律服用抗高血壓藥物,是導(dǎo)致高血壓患者腦出血的一個(gè)重要危險(xiǎn)因素疲勞如工作時(shí)間過(guò)長(zhǎng)、睡眠不足或不規(guī)律,情緒激動(dòng)如與人爭(zhēng)執(zhí)、生氣、酗酒后過(guò)度興奮等,都可使其血壓升高,尤其是患者情緒過(guò)于激動(dòng)時(shí),可使血壓在短時(shí)間內(nèi)驟然上升,同樣可誘發(fā)腦出血慢性呼吸道感染及慢性便秘患者,由于咳嗽、用力,可致使腦壓一過(guò)性增高,也可能誘發(fā)腦出血。季節(jié)更替高血壓腦出血外科治療及術(shù)后護(hù)理(2)高血壓腦出血的臨床表現(xiàn)多有長(zhǎng)期高血壓史；起病突然，進(jìn)展迅速；多數(shù)是突然發(fā)作劇烈頭痛、嘔吐，很快出現(xiàn)意識(shí)障礙和神經(jīng)功能缺失。出血量少的病人可清醒，但多數(shù)有意識(shí)障礙，輕者嗜睡，重者速速昏迷。常有對(duì)側(cè)偏癱和偏身感覺(jué)障礙，優(yōu)勢(shì)半球出血者可有失語(yǔ)；高血壓腦出血外科治療及術(shù)后護(hù)理(2)高血壓腦出血示意圖A大腦中動(dòng)脈皮層支B豆紋動(dòng)脈C丘腦穿通動(dòng)脈D基底動(dòng)脈腦橋支E小腦齒狀核動(dòng)脈

高血壓腦出血外科治療及術(shù)后護(hù)理(2)腦出血和腦梗塞示意圖高血壓腦出血外科治療及術(shù)后護(hù)理(2)大腦實(shí)體解剖圖高血壓腦出血外科治療及術(shù)后護(hù)理(2)大腦實(shí)體解剖圖高血壓腦出血外科治療及術(shù)后護(hù)理(2)腦室出血高血壓腦出血外科治療及術(shù)后護(hù)理(2)左側(cè)基底節(jié)區(qū)腦出血高血壓腦出血外科治療及術(shù)后護(hù)理(2)出血破入腦室高血壓腦出血外科治療及術(shù)后護(hù)理(2)大量腦出血高血壓腦出血外科治療及術(shù)后護(hù)理(2)小腦出血高血壓腦出血外科治療及術(shù)后護(hù)理(2)高血壓腦出血外科治療及術(shù)后護(hù)理(2)開(kāi)顱血腫清除高血壓腦出血外科治療及術(shù)后護(hù)理(2)殼核出血?dú)ず顺鲅?，又根?jù)其出血后血腫的發(fā)展方向可分為外側(cè)型即外囊出血和內(nèi)側(cè)型即內(nèi)囊出血二類(lèi)。內(nèi)囊出血者，由于血腫向后上發(fā)展，可穿破腦室側(cè)壁，破入腦室。如血腫量大，向內(nèi)影響丘腦，可出現(xiàn)昏迷。外囊出血，由于其對(duì)內(nèi)囊的傳導(dǎo)纖維影響小，臨床上可以不出現(xiàn)偏癱癥狀。高血壓腦出血外科治療及術(shù)后護(hù)理(2)臨床表現(xiàn)突然的頭痛或頭暈，伴嘔吐多伴有不同程度的意識(shí)障礙；出現(xiàn)不同程度的偏癱，甚至失語(yǔ)大小便失禁出血量大和累及腦干者，還可出現(xiàn)瞳孔不等大，呼吸深慢、去腦強(qiáng)直等癥狀發(fā)病時(shí)血壓明顯高于平時(shí)血壓上述癥狀體征可在數(shù)小時(shí)內(nèi)發(fā)展至高峰高血壓腦出血外科治療及術(shù)后護(hù)理(2)高血壓腦出血手術(shù)歷史1903年神經(jīng)外科先驅(qū)Cushing首先用手術(shù)方法治療高血壓腦出血，半個(gè)多世紀(jì)內(nèi)雖然在病例選擇、手術(shù)入路、手術(shù)方法及技巧等方面有許多開(kāi)拓和改進(jìn)，臨床療效不斷提高，目前手術(shù)后死亡率為30-40%，對(duì)于出血量大者手術(shù)后死亡率較內(nèi)科治療明顯降低，但功能恢復(fù)與內(nèi)科治療比較無(wú)明顯差異。高血壓腦出血外科治療及術(shù)后護(hù)理(2)外科手術(shù)治療外科手術(shù)的目的主要在于清除血腫、降低顱內(nèi)壓，使受壓的神經(jīng)元有恢復(fù)的可能，防止和減輕出血后一系列繼發(fā)性病理變化，打破危及生命的惡性循環(huán)。高血壓腦出血外科治療及術(shù)后護(hù)理(2)手術(shù)適應(yīng)癥出血部位：淺部出血要優(yōu)先考慮手術(shù)，如皮層下、殼核（外囊）及小腦出血。出血量：通常大腦半球出血量大于30ML，小腦出血大于10ML即有手術(shù)指征意識(shí)障礙：神志清醒的患者多不考慮手術(shù)。發(fā)病后意識(shí)障礙輕微，其后緩慢加深，就診時(shí)意識(shí)中度障礙者，應(yīng)積極手術(shù)治療。其他：年齡不應(yīng)作為考慮手術(shù)的因素。發(fā)病后血壓過(guò)高，≥200/120mmhg、眼底出血、病前有心肺腎等嚴(yán)重疾患者，多不適于手術(shù)。高血壓腦出血外科治療及術(shù)后護(hù)理(2)在上述諸多因素中，最重要的也是被大家公認(rèn)的即術(shù)前意識(shí)狀況，有無(wú)意識(shí)障礙及其程度，可直接反映腦實(shí)質(zhì)受累或受損情況。高血壓腦出血外科治療及術(shù)后護(hù)理(2)腦出血后意識(shí)狀況的分級(jí)分級(jí)意識(shí)狀態(tài)主要體征Ⅰ級(jí)清醒或嗜睡伴不同程度偏癱及/或失語(yǔ)Ⅱ級(jí)嗜睡或朦朧伴不同程度偏癱及/或失語(yǔ)Ⅲ級(jí)淺昏迷偏癱、瞳孔等大Ⅳ級(jí)昏迷偏癱、瞳孔等大或不等Ⅴ級(jí)深昏迷去腦強(qiáng)直或四肢軟癱，單或雙側(cè)瞳孔散大高血壓腦出血外科治療及術(shù)后護(hù)理(2)基于分級(jí)的手術(shù)指征Ⅰ級(jí)患者多為皮層下或殼核出血，且血量不多，一般不需手術(shù)。但當(dāng)出血量較大（>30ml）時(shí)也可考慮血腫清除，以加速或有利于恢復(fù)。Ⅴ級(jí)患者由于已處于晚期，手術(shù)很難奏效，故很少考慮Ⅲ級(jí)患者最適宜手術(shù)治療Ⅱ級(jí)Ⅳ級(jí)患者絕大多數(shù)也適于手術(shù)，但Ⅱ級(jí)如出血量不多也可先采取內(nèi)科療法，根據(jù)病情變化再定Ⅳ級(jí)如高齡、體弱、病情進(jìn)展較快并已出現(xiàn)腦疝，估計(jì)預(yù)后不佳者，也可考慮手術(shù)高血壓腦出血外科治療及術(shù)后護(hù)理(2)手術(shù)禁忌癥出血后病情進(jìn)展迅猛，短時(shí)間內(nèi)即陷入深昏迷的發(fā)病后血壓過(guò)高，≥200/120mmHg、眼底出血、病前有嚴(yán)重心、肺、腎功能障礙者腦疝晚期，雙側(cè)瞳孔均散大者腦干出血者高血壓腦出血外科治療及術(shù)后護(hù)理(2)手術(shù)時(shí)機(jī)早期或超早期（6小時(shí)內(nèi)）手術(shù)，對(duì)于解除高顱壓，減輕血腫對(duì)周?chē)X組織的壓迫，提高治愈率及生存質(zhì)量是非常重要的高血壓腦出血外科治療及術(shù)后護(hù)理(2)手術(shù)方法開(kāi)顱血腫清除術(shù)穿刺吸除血腫鎖孔微創(chuàng)技術(shù)顯微外科高血壓腦出血外科治療及術(shù)后護(hù)理(2)開(kāi)顱血腫清除術(shù)手術(shù)創(chuàng)傷大，需全身麻醉。其優(yōu)點(diǎn)是可以在直視下徹底清除血腫。開(kāi)顱術(shù)目前多用于出血部位不深、出血量大、中線(xiàn)移位嚴(yán)重的患者。此外小腦出血也主張采用此方法，以期達(dá)到迅速減壓的目的。高血壓腦出血外科治療及術(shù)后護(hù)理(2)穿刺吸除血腫利用CT導(dǎo)向或立體定向技術(shù)將穿刺針或吸引管準(zhǔn)確置于血腫中心，在吸除血腫時(shí)，可以防止周?chē)M織的損傷。此種方法適應(yīng)于各部位的出血，特別是深部血腫，如丘腦出血，最適合。但此種方法不能止血，故只有當(dāng)無(wú)活動(dòng)出血時(shí)方可進(jìn)行。而且一次穿刺清除血腫率以65％－75％為穩(wěn)妥。由于此方法不能一次抽凈血腫，所以對(duì)出血量大的患者，當(dāng)穿刺效果不顯著時(shí)，應(yīng)及時(shí)采用相應(yīng)措施目前我院采用YL-1型穿刺針高血壓腦出血外科治療及術(shù)后護(hù)理(2)經(jīng)外側(cè)裂入路顯微外科技術(shù)手術(shù)方式：運(yùn)用經(jīng)外側(cè)裂入路顯微外科技術(shù)，與傳統(tǒng)的骨瓣開(kāi)顱相比，縮短了開(kāi)顱至清除血腫的時(shí)間，減輕了腦損害，最大限度地保護(hù)了正常腦組織，通過(guò)腦自然縫隙進(jìn)入血腫腔，做到最低限度損傷腦組織，最大限度清除了血腫，術(shù)后患者不良反應(yīng)很小。高血壓腦出血外科治療及術(shù)后護(hù)理(2)鎖孔微創(chuàng)血腫清除技術(shù)手術(shù)指征：適用于中、重度高血壓腦出血患者，出血量幕上20ml以上，幕下10ml以上顱骨鉆孔后擴(kuò)大骨窗直徑在2.5--3cm左右采用長(zhǎng)約4--5cm的直切口。切口根據(jù)CT定位于距血腫最近處，并避開(kāi)腦皮層功能區(qū)及富血管區(qū)高血壓腦出血外科治療及術(shù)后護(hù)理(2)術(shù)后處理1.降低顱內(nèi)壓：脫水藥的作用能使正常的腦組織縮小，從而達(dá)到暫時(shí)緩解顱內(nèi)壓的目的。所以在高血壓腦出血的患者，脫水藥的使用是非常重要的。其主要有：甘露醇，甘油果糖等。2.控