靜脈治療規(guī)范及護(hù)理

靜療安全管理Contents目錄010203靜脈治療的發(fā)展歷史靜脈治療相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)因素靜脈治療的安全管理Contents目錄Part1靜脈治療的發(fā)展歷史1628年，英國(guó)醫(yī)生哈維發(fā)現(xiàn)了血液循環(huán)，認(rèn)識(shí)到血液的運(yùn)輸作用，從而奠定了靜脈輸液治療的基礎(chǔ)。1656年，英國(guó)醫(yī)生克利斯朵夫和羅伯特用羽毛管針頭和動(dòng)物膀胱，將藥物注入狗的靜脈內(nèi)，是歷史上首次注入血液循環(huán)的醫(yī)療行為。1662年，德國(guó)一名叫約翰的醫(yī)生，首次將藥物注入人體，但由于感染的原因，病人未被救活。靜脈輸液治療技術(shù)的發(fā)展1832年，英格蘭醫(yī)生托馬斯試著把煮沸的鹽水注入病人的血管，使藥液直接進(jìn)入人體靜脈參與血液循環(huán)治療疾病，從而被認(rèn)為是第一個(gè)成功奠定靜脈輸液治療模式的醫(yī)生。19世紀(jì)后半葉，英國(guó)外科醫(yī)生李斯特創(chuàng)立了無(wú)菌理論、法國(guó)微生物學(xué)家巴斯德發(fā)現(xiàn)了微生物引起的感染以及佛洛倫斯發(fā)現(xiàn)熱原后，靜脈輸液才有了安全保障。1940年以前靜脈輸液只被用于病情危急的病人，僅由醫(yī)生執(zhí)行操作，被認(rèn)為是一項(xiàng)醫(yī)療行為，護(hù)士只能協(xié)助準(zhǔn)備靜脈輸液所需的物品。靜脈輸液治療技術(shù)的發(fā)展20世紀(jì)40年代以后，由于第二次世界大戰(zhàn)、朝鮮戰(zhàn)爭(zhēng)和越南戰(zhàn)爭(zhēng)的爆發(fā)，靜脈輸液技術(shù)迅速發(fā)展。由于醫(yī)生不再有充分的時(shí)間完成靜脈輸液治療，護(hù)理的責(zé)任范圍得以擴(kuò)展。護(hù)士才被允許負(fù)責(zé)靜脈輸液治療，第一位被允許負(fù)責(zé)靜脈輸液治療的護(hù)士是波士頓麻省總醫(yī)院的AdaPlumer，她后來(lái)成立了第一個(gè)靜脈輸液小組。靜脈輸液治療技術(shù)的發(fā)展最早的輸液靜脈輸液治療技術(shù)的發(fā)展1912年，德國(guó)一名醫(yī)生Dr.Bleichroder將一導(dǎo)管經(jīng)手臂血管置入中心靜脈，但他的試驗(yàn)沒(méi)有被公開(kāi)發(fā)表。1929年，德國(guó)一名醫(yī)生Forssman在病人的肘部麻醉后，通過(guò)穿刺針將一條4F的導(dǎo)尿管放置在靠近心臟附近的上腔靜脈。成為歷史上第一個(gè)經(jīng)外周插入中心靜脈導(dǎo)管的人。1943年首次使用了濾器濾除纖維蛋白以防止輸血時(shí)血液的凝固。1945年，塑料套管面世，它需要通過(guò)刺入血管的金屬針頭作引導(dǎo)置入。靜脈輸液裝置的發(fā)展1949年Duffy是首個(gè)將聚乙烯應(yīng)用于股靜脈、肘窩靜脈、頸外靜脈的人。1952年，維也納的Aubaniac描述了鎖骨下穿刺到達(dá)中央靜脈之后，這個(gè)方法逐漸得到廣泛應(yīng)用。20世紀(jì)80年代又出現(xiàn)了置入式輸液港。靜脈輸液裝置的發(fā)展輸液速度調(diào)節(jié)裝置的使用使輸液速度得到準(zhǔn)確的控制。電子輸液裝置改善了給藥的精確度，如微量泵、輸液泵。病人自控麻醉泵，病人可以根據(jù)自己的需要來(lái)控制疼痛。靜脈輸液裝置的發(fā)展靜脈輸液器具的發(fā)展1、輸液容器的演變玻璃輸液瓶→塑料輸液瓶→醫(yī)用塑料軟袋包裝2、輸液瓶塞的演變輸液瓶塞在發(fā)展的過(guò)程中，先后經(jīng)歷了天然膠塞、丁基膠塞和聚異戊二烯膠塞三個(gè)階段。靜脈輸液器具的發(fā)展3、輸液器的發(fā)展(1)、原始階段的輸液器此階段的輸液器，穿刺器具和容器是不分離的。輸液器構(gòu)件一般為羽毛針管、動(dòng)物膀胱等。(2)、成熟階段的輸液器自1931年美國(guó)生產(chǎn)出世界上第1瓶商用的葡萄糖注射液開(kāi)始，輸液器具則正式宣告于容器分離而成為獨(dú)立的器具，該階段的輸液器構(gòu)件由金屬針頭、橡膠管和玻璃容器組成。(3)、完善階段的輸液器它具備了穿刺、過(guò)濾、觀察三大性能。墨菲氏滴管具有兩方面的性能：①通過(guò)擠壓實(shí)現(xiàn)管路的排氣；②觀察輸液速度，為滴速的調(diào)節(jié)提供數(shù)據(jù)化的依據(jù)。(4)、分化階段的輸液器在這個(gè)階段，各種型號(hào)的輸液器不斷涌現(xiàn)。2005年我國(guó)修改采用ISO標(biāo)準(zhǔn)而頒布一次性使用輸液器GB8368—2005的正式使用，標(biāo)志著我國(guó)輸液器的制造和應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)正式與國(guó)際接軌。

Descriptionofthecontents病人護(hù)士安全輸液的對(duì)象Descriptionofthecontents靜脈穿刺工具的變化

不再?gòu)?qiáng)調(diào)以功能為主，而是以人的舒適、損傷最小、安全性最好為目的WHO對(duì)安全注射的定義：對(duì)接受注射者無(wú)害（病人）不使醫(yī)務(wù)人員的意外事故增加（護(hù)士）不使廢棄物對(duì)他人構(gòu)成危害（他人）靜脈輸液無(wú)針系統(tǒng)可來(lái)福接頭等具有安全保護(hù)性裝置的產(chǎn)品可收縮針頭的注射器帶保護(hù)性針頭護(hù)套的注射器針頭可自動(dòng)變鈍的注射器自毀型注射器各種安全型套管針靜脈穿刺工具的變化

各種輸液管道：如延長(zhǎng)管、輸液連接管、輸液管道接口、避光輸液器、精密輸液器的面世；各種新型的敷料、膠布、消毒產(chǎn)品的出現(xiàn)；針頭使用后針頭處理器及銳器盒的使用等，使得靜脈輸液過(guò)程更為方便、安全、有效。靜脈輸液相關(guān)產(chǎn)品的更新

實(shí)施靜脈治療的實(shí)踐與研究1、靜脈輸液排氣方法的研究2、穿刺前靜脈充盈方法的研究3、穿刺時(shí)無(wú)痛技術(shù)研究4、穿刺時(shí)進(jìn)針角度與方法的研究5、穿刺時(shí)易見(jiàn)回血的研究6、拔針?lè)椒ǖ难芯?、靜脈治療的安全研究靜脈治療新進(jìn)展輸液污染的預(yù)防研究輸液外滲的防治研究靜脈炎的預(yù)防研究套管針?lè)夤芊椒ǖ难芯孔o(hù)士的職業(yè)安全防護(hù)兩步排氣法倒置莫菲滴管，待液面至1／3～1／2時(shí)，使滴管傾斜40°角液體流經(jīng)過(guò)濾器時(shí)，速將其垂直，同時(shí)彈擊外壁，可驅(qū)逐空氣靜脈輸液排氣方法的研究靜脈治療新進(jìn)展扎止血帶時(shí)，保證血管充盈最佳讓病人手臂下垂繃扎位置距穿刺點(diǎn)10～15cm，松緊合適時(shí)間在40～120s內(nèi)壓力10.7～16.0kPa扎2根止血帶穿刺點(diǎn)上下關(guān)節(jié)處或與穿刺點(diǎn)上下相距15cm適用于兒童、血管不固定、不充盈、無(wú)力握拳的病人局部使用藥物1％的硝酸甘油、阿托品、2％的山莨菪堿穿刺前靜脈充盈方法的研究靜脈治療新進(jìn)展手背橈側(cè)靜脈穿刺時(shí)痛感明顯于尺側(cè)合適針頭一般兒童選用4.5～5.5號(hào)，成人6～7號(hào)大角度進(jìn)針（60°左右）穿刺后逆時(shí)針?lè)D(zhuǎn)針180°至對(duì)側(cè)固定藥物：利多卡因、腎上腺素嬰幼兒給母乳、蔗糖、高濃度葡萄糖兒童給予心理護(hù)理穿刺時(shí)無(wú)痛技術(shù)的研究靜脈治療新進(jìn)展逆心性穿刺法病人手背自然放松的穿刺法病人手自然放置，護(hù)士用左手將病人的手固定成背隆掌空的握杯狀40°～60°進(jìn)針角度大、壓強(qiáng)大、速度快，表皮受損范圍小直接刺入血管的進(jìn)針?lè)椒ūM量減少針頭進(jìn)入血管的長(zhǎng)度穿刺進(jìn)針角度與方法的研究靜脈治療新進(jìn)展調(diào)節(jié)器高調(diào)法將調(diào)節(jié)器置于緊貼莫菲滴管下端輸液瓶掛于較低位增大輸液管內(nèi)負(fù)壓法穿刺時(shí)易見(jiàn)回血的摸索靜脈治療新進(jìn)展最佳拔針時(shí)機(jī)輸液管內(nèi)殘留液面下降速度明顯減慢或停止輸貴重藥品時(shí)，囑病人平臥，提高輸液器輸液后拔針?lè)椒ǖ难芯快o脈治療新進(jìn)展拔針?lè)椒▔浩冗M(jìn)針點(diǎn)稍上方針頭在無(wú)壓力下退出靜脈緩慢拔針繃緊皮膚拔針?lè)乐拱吾樅蟪鲅篝~(yú)際按壓法平臥屈肘舉手法傳統(tǒng)的靜脈輸液教學(xué)中關(guān)于靜脈輸液血管的選擇是：從遠(yuǎn)端到近端，從小血管到大血管。而今，我們選擇血管與輸液工具的基本原則是：

根據(jù)病人的病情、療程的長(zhǎng)短、輸液的速度、藥物

的特性等選擇不同的血管及不同的穿刺工具。靜脈治療的理念變化靜脈輸液新理念——鋼針“零容忍”臨床護(hù)士每天要進(jìn)行大量的靜脈輸液工作我國(guó)80％住院患者接受輸液治療我國(guó)每人每年靜脈輸注8瓶液體85％護(hù)士＞75％工作時(shí)間用于輸液操作護(hù)士需花費(fèi)大量的時(shí)間處理靜脈治療過(guò)程中帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)和病人投訴

我國(guó)靜脈治療現(xiàn)狀踐行標(biāo)準(zhǔn)，護(hù)航藥物輸注安全調(diào)查當(dāng)日住院患者23,000人，靜脈輸液治療者為20,010人，占87%BD公司于2011年對(duì)全國(guó)靜脈治療護(hù)理現(xiàn)狀進(jìn)行了調(diào)查來(lái)自BD公司的數(shù)據(jù)–藥物種類(lèi)繁多，治療復(fù)雜中藥、西藥、小壺給藥、靜脈推注、TPN等“輸液泱泱”也大國(guó)Part2靜脈治療相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)因素靜脈治療風(fēng)險(xiǎn)因素配液臺(tái)、治療車(chē)是否封閉。藥物特殊要求。光線、灰塵、垃圾、液體瓶口消毒與否等等。環(huán)境因素設(shè)備因素護(hù)士因素藥物因素核對(duì)、無(wú)菌技術(shù)?；颊咭蛩伢w質(zhì)、過(guò)敏體質(zhì)、藥品蓄積等。部門(mén)銜接、內(nèi)部交接、宣教指導(dǎo)環(huán)節(jié)等。環(huán)節(jié)因素缺乏輸液專(zhuān)職護(hù)士資格認(rèn)證體系，致使新護(hù)士踏入臨床就直接為病人實(shí)施靜脈治療護(hù)士普遍存在知識(shí)缺乏：藥物日新月異變化快，而護(hù)理人員的知識(shí)更新慢；缺乏相關(guān)的專(zhuān)業(yè)知識(shí)：機(jī)械執(zhí)行醫(yī)囑，過(guò)分信賴和依靠醫(yī)生；不了解血管和藥物的特點(diǎn)，選擇錯(cuò)誤的輸入途徑，長(zhǎng)期靜脈輸液的血管保護(hù)不周，藥物外滲且處理不當(dāng)?shù)鹊冗^(guò)分依賴輸液設(shè)備靜脈輸液相關(guān)存在問(wèn)題（一）多組液體的安全隱患儲(chǔ)藏條件不合要求靜脈輸液相關(guān)存在問(wèn)題（二）1、未重視藥物配任禁忌。

2、輸液溶液選用不適當(dāng)。

3、藥物濃度及輸液時(shí)間控制不當(dāng)。1、未分類(lèi)放置。2、對(duì)藥品貯存條件不重視，沒(méi)有根據(jù)藥品的理化性質(zhì)儲(chǔ)藏藥物避光、密封、冷藏等。藥物的配制問(wèn)題：劑量不準(zhǔn)確：用藥時(shí)間不正確：靜脈輸液相關(guān)存在問(wèn)題（三）1、濃度過(guò)高2、配制時(shí)間過(guò)早3、溶媒選擇不正確4、粉劑溶解不完全，抽吸不徹底5、配藥時(shí)藥液外濺1、小劑量的藥物注射不完全2、輸液拔針過(guò)早，輸液管中殘留液量多3、注射器選擇不當(dāng)4、劑量換算錯(cuò)誤：如“見(jiàn)尿補(bǔ)鉀”計(jì)算錯(cuò)誤，胰島素劑量計(jì)算錯(cuò)誤等1、時(shí)間治療未按時(shí)執(zhí)行2、特殊用藥的輸注時(shí)間3、用藥時(shí)間與醫(yī)囑開(kāi)具時(shí)間不一致4、醫(yī)囑執(zhí)行時(shí)間與實(shí)際用藥時(shí)間不符隱性存在的問(wèn)題：護(hù)理工作超負(fù)荷；慎獨(dú)精神差；藥品使用監(jiān)管力度不夠；口頭醫(yī)囑的執(zhí)行；對(duì)輸液安全教育不夠重視；輸液理念、技術(shù)落后，先進(jìn)靜脈穿刺工具推廣緩慢；護(hù)士自身的職業(yè)安全未受重視；護(hù)士風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)淡薄，法律意識(shí)淡漠，自我保護(hù)能力較低，承擔(dān)著不必要的法律風(fēng)險(xiǎn)。靜脈輸液相關(guān)存在問(wèn)題（四）管理問(wèn)題相關(guān)的制度不完善護(hù)理崗位流程有漏洞或不健全監(jiān)督執(zhí)行力度不夠?qū)ψo(hù)理人員培訓(xùn)不足不安全因素未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并排除靜脈輸液相關(guān)存在問(wèn)題（五）輸液治療相關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)教育培訓(xùn)輸液護(hù)理教育跟不上輸液技術(shù)發(fā)展沒(méi)有專(zhuān)業(yè)的靜脈輸液相關(guān)教育專(zhuān)職人員缺乏輸液新技術(shù)技能培訓(xùn)的工具、模型和場(chǎng)所輸液治療相關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)知識(shí)技能統(tǒng)一實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)起步晚新護(hù)士未能達(dá)到技術(shù)熟練程度即開(kāi)始實(shí)施靜脈輸液感控知識(shí)、先進(jìn)輸液工具相關(guān)理念更新慢血管和藥物特點(diǎn)等相關(guān)知識(shí)欠缺輸液治療相關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)輸液管理長(zhǎng)期輸液的血管保護(hù)不周法律意識(shí)單薄，自我保護(hù)能力低，承擔(dān)不必要的風(fēng)險(xiǎn)缺乏系統(tǒng)、專(zhuān)業(yè)化的管理體系先進(jìn)靜脈穿刺工具的推廣運(yùn)用緩慢三季度給藥錯(cuò)誤占總不良事件的34.43%

（21/61）靜脈治療相關(guān)不良事件靜脈治療相關(guān)不良事件靜脈治療相關(guān)不良事件導(dǎo)管相關(guān)的并發(fā)癥用藥錯(cuò)誤針刺傷血液暴露形象法律風(fēng)險(xiǎn)對(duì)醫(yī)務(wù)人員對(duì)醫(yī)療組織對(duì)病人輸液治療風(fēng)險(xiǎn)損害Part3靜脈治療的安全管理管理成功穿刺

血管保護(hù)

安全留置

感染控制和防護(hù)安全

穿刺工具合理運(yùn)用

加強(qiáng)維護(hù)管理靜脈治療安全管理的目標(biāo)美國(guó)靜脈輸液護(hù)理學(xué)會(huì)（INS）2016版輸液治療實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)通過(guò)嚴(yán)格的靜療實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)以及道德標(biāo)準(zhǔn)來(lái)提升專(zhuān)業(yè)靜療水平將安全輸液放在首位大量循證文獻(xiàn)支持標(biāo)準(zhǔn)的科學(xué)性和專(zhuān)業(yè)性一再?gòu)?qiáng)調(diào)：加強(qiáng)對(duì)患者的血管保護(hù)和醫(yī)護(hù)人員的職業(yè)安全防護(hù)必須有效落實(shí)到每一次靜脈輸液操作中2016版輸液治療實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)正確評(píng)估評(píng)估穿刺工具評(píng)估穿刺部位評(píng)估治療方案評(píng)估病人情況安全管理之1----正確掌握輸液技術(shù)鑒別醫(yī)囑的正確性專(zhuān)業(yè)知識(shí)了解病情詢證依據(jù)評(píng)估治療方案安全管理之1----正確掌握輸液技術(shù)基本病情治療方案療程療效用藥途徑評(píng)估病人情況安全管理之1----正確掌握輸液技術(shù)穿刺局部標(biāo)識(shí)在位通暢功能良好評(píng)估穿刺部位安全管理之1----正確掌握輸液技術(shù)穿刺部位的選擇腕關(guān)節(jié)穿刺

35例下肢穿刺

12例肘關(guān)節(jié)穿刺6例不合理部位

63例安全管理之1----正確掌握輸液技術(shù)評(píng)估病人情況評(píng)估穿刺工具CVC鋼針PVCPICCPORT穿刺工具輸液工具的應(yīng)用教育角色新護(hù)士的帶教藥物知識(shí)的更新輸液并發(fā)癥的早期識(shí)別藥物不良反應(yīng)的觀察穿刺工具的介紹藥物知識(shí)的宣教用藥反應(yīng)的自我觀察靜脈管路的自我維護(hù)管理自我教育Text病人教育Text安全管理之2----輸液治療的教育者新護(hù)士的帶教藥物知識(shí)的更新輸液并發(fā)癥的早期識(shí)別藥物不良反應(yīng)的觀察自我教育Text安全管理之