根本原因分析法指導(dǎo)落實(shí)DVT預(yù)防措施課件

根本原因分析法

指導(dǎo)落實(shí)DVT預(yù)防措施深圳市龍崗中心醫(yī)院周秀紅根本原因分析法指導(dǎo)落實(shí)DVT預(yù)防措施根本原因分析

(RootCauseAnalysis；RCA)為回溯性失誤分析,已于工業(yè)界運(yùn)用近20年，特別是在高風(fēng)險(xiǎn)產(chǎn)業(yè)如核電等以往醫(yī)療界仰賴流行病學(xué)調(diào)查，但此對(duì)鮮少發(fā)生的不良事件不適用醫(yī)療界起步較晚，以美國(guó)為例，JCAHO（JointCommissiononAccreditationofHealthcareOrganizations）

1997年才引用至醫(yī)院調(diào)查不良事件5/18/2024根本原因分析法指導(dǎo)落實(shí)DVT預(yù)防措施

進(jìn)行RCA的好處

改善傳統(tǒng)只針對(duì)單一事件做治標(biāo)不治本的缺點(diǎn)從流程及系統(tǒng)上找風(fēng)險(xiǎn)或缺點(diǎn)，并采取正確的行動(dòng)經(jīng)驗(yàn)分享可做事前防范，預(yù)防未來(lái)不良事件的發(fā)生通過相關(guān)文獻(xiàn)探討及數(shù)據(jù)搜集，以建構(gòu)完整的數(shù)據(jù)庫(kù)5/18/2024根本原因分析法指導(dǎo)落實(shí)DVT預(yù)防措施RCA的核心價(jià)值著眼于整個(gè)系統(tǒng)及過程面找出預(yù)防措施的工具避免未來(lái)類似事件再發(fā)生最終成果要有可行的行動(dòng)計(jì)劃營(yíng)造安全文化的過程之一5/18/2024根本原因分析法指導(dǎo)落實(shí)DVT預(yù)防措施住院病人發(fā)生DVT5/18/2024根本原因分析法指導(dǎo)落實(shí)DVT預(yù)防措施如何界定？發(fā)生什么事?事情為什么會(huì)進(jìn)行到此地步?如何可預(yù)防再發(fā)生類似事件?5/18/2024根本原因分析法指導(dǎo)落實(shí)DVT預(yù)防措施如何界定？5/18/2024根本原因分析法指導(dǎo)落實(shí)DVT預(yù)防措施解決問題前我們要思考什么？

造成的關(guān)鍵原因是什么原因與DVT的關(guān)聯(lián)強(qiáng)弱是否有發(fā)生DVT的數(shù)據(jù)DVT的特性如何分布預(yù)防DVT的抓手在那里預(yù)防DVT的標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范為何

5/18/2024根本原因分析法指導(dǎo)落實(shí)DVT預(yù)防措施解決問題前我們要思考什么？問題無(wú)時(shí)無(wú)刻不在我們周圍問題是我們的朋友，是大多數(shù)人都不愿意碰到的朋友秉承找朋友的態(tài)度來(lái)找問題萬(wàn)事皆有因5/18/2024根本原因分析法指導(dǎo)落實(shí)DVT預(yù)防措施ＲＣＡ進(jìn)行階段第四階段發(fā)展改善行動(dòng)

第三階段根本原因的確認(rèn)問為什么/如何引起第二階段

尋找所有和事件可能的原因時(shí)間及流程確認(rèn)操作人為設(shè)備等因子分析第一階段RCA小組定義要解決的問題資料收集5/18/2024根本原因分析法指導(dǎo)落實(shí)DVT預(yù)防措施RCA第一階段5/18/2024根本原因分析法指導(dǎo)落實(shí)DVT預(yù)防措施RCA第二階段5/18/2024根本原因分析法指導(dǎo)落實(shí)DVT預(yù)防措施原因分析5/18/2024根本原因分析法指導(dǎo)落實(shí)DVT預(yù)防措施魚骨圖的基本結(jié)構(gòu)①特性；②主骨；③大骨和要因；④中骨和小骨；⑤整理要因；⑥深究要因；⑦關(guān)聯(lián)事項(xiàng)繪圖時(shí)，應(yīng)保證大骨與主骨成60°夾角，中骨與主骨平行5/18/2024根本原因分析法指導(dǎo)落實(shí)DVT預(yù)防措施病人發(fā)生DVT魚骨圖5/18/2024根本原因分析法指導(dǎo)落實(shí)DVT預(yù)防措施RCA第三階段5/18/2024根本原因分析法指導(dǎo)落實(shí)DVT預(yù)防措施RCA第四階段5/18/2024根本原因分析法指導(dǎo)落實(shí)DVT預(yù)防措施風(fēng)險(xiǎn)量化矩陣輕微Minor2中度Moderate3重大Major4極端Extreme5Consequence后果不重要Insignificant1Remote幾乎不可能-1可能性LikelihoodLikely很可能-4Possible可能-3Unlikely不太可能-2Almostcertain幾乎確定-5Likely很可能-4Possible可能-3Unlikely不太可能-2Almostcertain幾乎確定-5LowMediumHighRISK5/18/2024根本原因分析法指導(dǎo)落實(shí)DVT預(yù)防措施PriorityMatrix優(yōu)先級(jí)矩陣5/18/2024根本原因分析法指導(dǎo)落實(shí)DVT預(yù)防措施合理安排護(hù)理人力PNA

APN班

白天3-5

人力分布

中午3-5晚上

2-3

5/18/2024根本原因分析法指導(dǎo)落實(shí)DVT預(yù)防措施落實(shí)崗位職責(zé)5/18/2024根本原因分析法指導(dǎo)落實(shí)DVT預(yù)防措施強(qiáng)化三級(jí)質(zhì)控網(wǎng)絡(luò)護(hù)士長(zhǎng)高責(zé)/組長(zhǎng)管床護(hù)士病區(qū)護(hù)理質(zhì)控三級(jí)網(wǎng)絡(luò)5/18/2024根本原因分析法指導(dǎo)落實(shí)DVT預(yù)防措施加強(qiáng)醫(yī)護(hù)溝通

醫(yī)護(hù)之間的溝通最郁悶——溝而不通最理想——不溝而通5/18/2024根本原因分析法指導(dǎo)落實(shí)DVT預(yù)防措施促進(jìn)護(hù)士成長(zhǎng)5/18/2024根本原因分析法指導(dǎo)落實(shí)DVT預(yù)防措施DVT流行病學(xué)資料DVT的年發(fā)病率在美國(guó)白人中為108/10萬(wàn)歐洲的發(fā)病率也大致相仿VTE在美國(guó)血管疾病中居第三，相當(dāng)于腦卒中致死性肺栓塞占VTE的0.3%-0.5%我國(guó)目前尚缺乏準(zhǔn)確的流行病學(xué)資料5/18/2024根本原因分析法指導(dǎo)落實(shí)DVT預(yù)防措施DVT形成因素5/18/2024根本原因分析法指導(dǎo)落實(shí)DVT預(yù)防措施DVT形成機(jī)制DVT形成常常是2個(gè)或3個(gè)因素綜合作用造成的靜脈血流緩慢血管壁損傷血液高凝狀態(tài)手術(shù)麻醉、低溫、臥床鎮(zhèn)靜等DVT首要因素創(chuàng)傷、炎癥、化學(xué)損傷手術(shù)、脫水、血液濃縮止血藥DVT基本因素5/18/2024根本原因分析法指導(dǎo)落實(shí)DVT預(yù)防措施DVT形成機(jī)制5/18/2024根本原因分析法指導(dǎo)落實(shí)DVT預(yù)防措施DVT形成后果5/18/2024根本原因分析法指導(dǎo)落實(shí)DVT預(yù)防措施DVT評(píng)估流程5/18/2024根本原因分析法指導(dǎo)落實(shí)DVT預(yù)防措施DVT評(píng)估內(nèi)容詢問患者健康史、手術(shù)史評(píng)估雙下肢腿圍、色澤、溫度、感覺、動(dòng)脈搏動(dòng)了解患者臥床時(shí)間5/18/2024根本原因分析法指導(dǎo)落實(shí)DVT預(yù)防措施DVT癥狀及體征最常累及下肢靜脈，尤其是小腿深靜脈和腘靜脈大部分病人隱匿發(fā)病，可無(wú)明顯癥狀受累靜脈處壓痛、牽拉痛Homan's征陽(yáng)性（直腿伸踝試驗(yàn)）Lowenberg's征陽(yáng)性靜脈阻塞體征：腫脹、皮溫高、顏色變紅等肺栓塞表現(xiàn)：胸痛、呼吸困難、咳血、暈厥5/18/2024根本原因分析法指導(dǎo)落實(shí)DVT預(yù)防措施DVT治療策略5/18/2024根本原因分析法指導(dǎo)落實(shí)DVT預(yù)防措施DVT預(yù)防護(hù)理措施5/18/2024根本原因分析法指導(dǎo)落實(shí)DVT預(yù)防措施DVT預(yù)防護(hù)理措施5/18/2024根本原因分析法指導(dǎo)落實(shí)DVT預(yù)防措施DVT預(yù)防護(hù)理措施使用恰當(dāng)，可使DVT發(fā)生率下降50%5/18/2024根本原因分析法指導(dǎo)落實(shí)DVT預(yù)防措施預(yù)防DVT健康宣教講解DVT的病因及后果講解引起DVT的危險(xiǎn)因素講解DVT的常見癥狀及體征嚴(yán)格禁煙、多飲水、保持大便通暢早期活動(dòng)重要性、功能鍛煉方法及頻率