危重病人的評(píng)估與識(shí)別課件

危重病人的評(píng)估與識(shí)別南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科賀玲危重病人的評(píng)估與識(shí)別提綱護(hù)士成長規(guī)律危重病人評(píng)估與識(shí)別案例分析年輕護(hù)士發(fā)展小結(jié)危重病人的評(píng)估與識(shí)別護(hù)理的本質(zhì)和思考發(fā)現(xiàn)問題、分析問題、解決問題能力至關(guān)重要！危重病人的評(píng)估與識(shí)別從新手到專家的職業(yè)發(fā)展規(guī)律每個(gè)新學(xué)員在學(xué)習(xí)一門技能的過程中必定經(jīng)歷5各階段新手高級(jí)新手合格熟練專家危重病人的評(píng)估與識(shí)別從新手到專家的職業(yè)發(fā)展規(guī)律從新手到專家在學(xué)習(xí)一門技能的過程中必定經(jīng)歷3個(gè)方面的改變從依靠抽象的準(zhǔn)則運(yùn)用具體的經(jīng)驗(yàn)從認(rèn)為組成事件的各個(gè)部分同等重要能抓住重點(diǎn)從旁觀者當(dāng)事人危重病人的評(píng)估與識(shí)別Benner從新手到專家的理論新手護(hù)士高級(jí)新手護(hù)士合格護(hù)士熟練護(hù)士專家護(hù)士危重病人的評(píng)估與識(shí)別特征與能力新手遵循規(guī)則和菜譜工作高級(jí)新手意識(shí)到規(guī)則有時(shí)候不一定準(zhǔn)確合格能結(jié)合自身經(jīng)驗(yàn)做出決定熟練能夠從眾多問題中識(shí)別和處理主要問題專家行動(dòng)自發(fā)且流暢，完全掌控局面危重病人的評(píng)估與識(shí)別各級(jí)護(hù)士行為特點(diǎn)——新手護(hù)士依照既定的規(guī)則工作操作不熟練“告訴我做什么，我就做什么”對(duì)結(jié)果不負(fù)責(zé)任如：護(hù)士被告知病人有胸痛時(shí)需要做心電圖危重病人的評(píng)估與識(shí)別各級(jí)護(hù)士行為特點(diǎn)——高級(jí)新手護(hù)士通過臨床觀察或自身體會(huì)有一定的經(jīng)驗(yàn)有一定的操作能力開始嘗試運(yùn)用經(jīng)驗(yàn)去執(zhí)行臨床護(hù)理根據(jù)情境執(zhí)行規(guī)則依然依據(jù)規(guī)則做決定

如：護(hù)士觀察到病人胸痛時(shí)常伴有氣促，意識(shí)到氣促似乎也與心肌缺血有關(guān)，因此病人氣促時(shí)也應(yīng)該做心電圖危重病人的評(píng)估與識(shí)別各級(jí)護(hù)士行為特點(diǎn)——合格護(hù)士規(guī)則變得多余能夠?qū)γ媾R的問題經(jīng)過深思熟慮后結(jié)合自己的觀點(diǎn)制定計(jì)劃工作有條理，有一定效率對(duì)臨床大多數(shù)情況有一定的處理能力因?yàn)殚_始自主做決定，責(zé)任感增加不能全面考慮問題，不能把握重點(diǎn)仍舊缺乏應(yīng)變能力如：護(hù)士知道多種因素可導(dǎo)致心肌缺血，且癥狀并不單純，因此在做心電圖時(shí)已開始考慮病人發(fā)生心肌缺血的原因，并認(rèn)為還需要做其他檢查危重病人的評(píng)估與識(shí)別各級(jí)護(hù)士行為特點(diǎn)——熟練護(hù)士從整體出發(fā)，長遠(yuǎn)的角度考慮問題對(duì)臨床問題有一定的預(yù)見性并加以防范能夠及時(shí)識(shí)別異常情況能夠根據(jù)臨床情況做出決定能夠從眾多問題中識(shí)別和處理主要問題能夠熟練靈活應(yīng)用護(hù)理常規(guī)如：護(hù)士意識(shí)到有發(fā)生心梗的可能性，在做心電圖同時(shí)開始采集病史，排除溶栓禁忌癥危重病人的評(píng)估與識(shí)別各級(jí)護(hù)士行為特點(diǎn)——專家護(hù)士不再依賴制度、規(guī)則便可進(jìn)行適當(dāng)?shù)淖o(hù)理具有大量的工作經(jīng)驗(yàn)，依靠個(gè)人直覺做出決定對(duì)整個(gè)狀況了如指掌高效率、靈活機(jī)動(dòng)面臨沒有碰到過的臨床情況時(shí)，運(yùn)用高水平的分析技能如：即使病人沒有典型的臨床表現(xiàn)，護(hù)士意識(shí)到病人發(fā)生了心梗，并采取了相應(yīng)的措施危重病人的評(píng)估與識(shí)別階段轉(zhuǎn)換轉(zhuǎn)換沒有特定的年限當(dāng)面臨新情況時(shí)會(huì)退步轉(zhuǎn)換需要時(shí)間和經(jīng)驗(yàn)經(jīng)驗(yàn)學(xué)習(xí)實(shí)踐養(yǎng)成習(xí)慣，并討論如何更快地轉(zhuǎn)換尋找核心概念觀察核心概念在新情況中的應(yīng)用危重病人的評(píng)估與識(shí)別專家思維與新手思維形成有組織的知識(shí)結(jié)構(gòu)框架毫不費(fèi)力地從記憶中檢索相關(guān)事實(shí)通過一連串可能性快速推理識(shí)別與之前事實(shí)相沖突的數(shù)據(jù)，形成想法或結(jié)論高效整合相關(guān)想法沒有形成意識(shí)框架零星記憶缺乏探索直接下結(jié)論常常沒有意識(shí)到處在矛盾中對(duì)新事物是記憶而不是整合危重病人的評(píng)估與識(shí)別專家思維與新手思維有能力通過證據(jù)和情景去發(fā)展結(jié)構(gòu)注意到與下一步相關(guān)的結(jié)構(gòu)線索認(rèn)識(shí)到不同情況是否有相同的基本結(jié)構(gòu)花時(shí)間去整理情況和證據(jù)完善結(jié)構(gòu)辨認(rèn)和修正經(jīng)驗(yàn)主義的差異沒有能力通過證據(jù)和情景去發(fā)展結(jié)構(gòu)錯(cuò)過可能觸發(fā)新思想的明顯的線索基于表面特征組織思想不組織信息，直接進(jìn)入任務(wù)不能認(rèn)識(shí)到合適該矯正想法危重病人的評(píng)估與識(shí)別提綱護(hù)士成長規(guī)律危重病人評(píng)估與識(shí)別案例分析年輕護(hù)士發(fā)展小結(jié)危重病人的評(píng)估與識(shí)別危重病人評(píng)估危重病人的評(píng)估與識(shí)別危重病護(hù)理觀念和目標(biāo)危重病人的評(píng)估與識(shí)別患者病情惡化的早期干預(yù)變量平均值（min）SD（min）胸痛7.36.8呼吸困難10.58.4ECG節(jié)律22.334.8呼吸27.532.0血壓28.442.7心率32.40.2精神狀態(tài)30.334.2整體平均值21.432.9心搏驟停前護(hù)士告知醫(yī)生所耗時(shí)Rich,1999危重病人的評(píng)估與識(shí)別患者病情惡化的早期干預(yù)作者患者數(shù)量結(jié)果Scheinetal.(1990)64心搏驟停后8%生還，84%臨床上顯示病情惡化FranklinandMathews(1994)150心搏驟停前66%患者記錄到生理惡化Rich(1999)100心搏驟停后11%生還心搏驟停前8小時(shí)60%患者記錄到生理變化心搏驟停前患者生理惡化的早期證據(jù)沒有病情的突然變化，只有突然發(fā)現(xiàn)的病情變化危重病人的評(píng)估與識(shí)別患者病情惡化的早期干預(yù)證明患者病情惡化的指標(biāo)新的收縮壓的改變——升高或降低＞20mmHg新的心率改變——＜45次／min或＞125次／min心電監(jiān)護(hù)上的ECG節(jié)律改變呼吸頻率＜10次／min或＞30次／min患者開始主訴胸痛或呼吸困難患者精神狀態(tài)發(fā)生改變新的病情危重的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)Rich,1999危重病人的評(píng)估與識(shí)別確診嚴(yán)重膿毒癥后6h內(nèi)必須完成的治療措施血清乳酸水平測(cè)定抗菌藥物使用前留取病原學(xué)標(biāo)本急診在3h內(nèi)，ICU在1h內(nèi)開始廣譜的抗菌藥物治療如果有低血壓或血乳酸>4mmol／L，立即給予液體復(fù)蘇（20ml／kg）盡可能1-2小時(shí)中心靜脈置管，監(jiān)測(cè)CVP和ScvO2如低血壓不能糾正，加用血管活性藥物，維持動(dòng)脈血壓≥65mmHg，中心靜脈壓（CVP）≥8mmHg，中心靜脈血氧飽和度（Scv02）≥70%黃金6小時(shí)早期干預(yù)改善預(yù)后危重病人的評(píng)估與識(shí)別0%10%20%30%40%50%6hrBundleYes6hrBundleNoMortality23%49%P=0.01Gaoetal.CriticalCare.2005,9(6):R764-70早期及干預(yù)降低死亡率干預(yù)改善預(yù)后危重病人的評(píng)估與識(shí)別2154例膿毒癥性休克患者接受了有效的抗菌藥物治療1h內(nèi)給予有效抗菌藥物治療的生存率為79.9%抗菌藥物治療每延遲1h，生存率下降7.6%KumarA,etal.CritCareMed.2006.34:1589–96

數(shù)學(xué)計(jì)算：

如果延遲6h，生存率為34%危重病人的評(píng)估與識(shí)別Smith和Poplett，2002Cioffi和Markham,1997病房患者病情惡化的識(shí)別和應(yīng)對(duì)技術(shù)

危重病人的評(píng)估與識(shí)別病房患者病情惡化的識(shí)別和應(yīng)對(duì)技術(shù)與護(hù)士呼叫醫(yī)療急救小組（medicalemergencyteam,MET）相關(guān)的特殊發(fā)現(xiàn)患者主訴不適或護(hù)士發(fā)現(xiàn)患者狀態(tài)異常膚色、濕冷、受涼后膚色（蒼白，瓷白，暗灰，灰白）或排泄物顏色躁動(dòng)監(jiān)測(cè)到輕度異?；虍惓?/p>

Cioffi（2000）危重病人的評(píng)估與識(shí)別心搏驟停前快速反應(yīng)團(tuán)隊(duì)的建立與發(fā)展MET的呼叫標(biāo)準(zhǔn)（Leeetal.1995）心跳呼吸停止嚴(yán)重的呼吸道不適呼吸頻率≤5次／min,≥36次／min脈搏≤40bpm,≥140bpm收縮壓≤90mmHg反復(fù)或持續(xù)癲癇發(fā)作Glasgow昏迷分?jǐn)?shù)＞2分除上述外其他應(yīng)關(guān)注的患者變化危重病人的評(píng)估與識(shí)別心搏驟停前快速反應(yīng)團(tuán)隊(duì)的建立與發(fā)展Leeetal.(1995,Liverpool,Australia)在文獻(xiàn)中首先描述了這種工作團(tuán)隊(duì)的特征危重病人的評(píng)估與識(shí)別危重病護(hù)理延伸服務(wù)的發(fā)展

危重病護(hù)理延伸服務(wù)的要點(diǎn)危重病人的評(píng)估與識(shí)別護(hù)理的優(yōu)先權(quán)（護(hù)理重點(diǎn)分配順序）危重病人的評(píng)估與識(shí)別優(yōu)質(zhì)的危重病護(hù)理危重病人的評(píng)估與識(shí)別提綱護(hù)士成長規(guī)律危重病人評(píng)估與識(shí)別案例分析小結(jié)危重病人的評(píng)估與識(shí)別案例分析危重病人的評(píng)估與識(shí)別案例1王某，女，45歲，診斷：多發(fā)傷，骨盆骨折，腹部外傷，雙下肢骨折，多處肋骨骨折，蛛網(wǎng)膜下腔出血，頭部外傷,尿道損傷?；颊咭颉败嚨溨寥矶嗵帗p傷7小時(shí)入院，今天是入院第11天,先后進(jìn)行了三次手術(shù)。危重病人的評(píng)估與識(shí)別病程第一次：當(dāng)天行剖腹探查術(shù)+脾切除術(shù)+雙下肢清創(chuàng)縫合術(shù)，第二次：因?yàn)樽笙轮[脹明顯，足背動(dòng)脈不能觸及，于入院第二日行左小腿切開減壓術(shù)+VSD術(shù)。第三次因?yàn)橄轮腥緡?yán)重，行骨盆外固定+雙下肢清創(chuàng)術(shù)。第七日：患者胸片示左側(cè)胸腔積液伴肺不張，行胸腔閉式引流術(shù)，見1400ML血性液體流出。危重病人的評(píng)估與識(shí)別病程入院11天，患者經(jīng)歷了失血性休克，感染性休克，急性腎衰竭，骨筋膜綜合征，血胸，經(jīng)過各個(gè)對(duì)癥診療,現(xiàn)主要問題：感染嚴(yán)重。雙下肢創(chuàng)面滲液明顯，VSD持續(xù)引流中，血象高，予持續(xù)引流，特治星+替考拉寧腎功能衰竭，血肌酐高，持續(xù)無尿，間斷CWH呼吸功能問題：大量血胸，持續(xù)呼吸機(jī)使用，昨日撤機(jī)未能成功，現(xiàn)予CWH治療陰道直腸瘺，：11-2陰道內(nèi)流出大便，予禁食，生長抑素抑制腸液分泌危重病人的評(píng)估與識(shí)別焦點(diǎn)問題困難脫機(jī)感染嚴(yán)重感染性休克的預(yù)防直腸陰道瘺常規(guī)護(hù)理危重病人的評(píng)估與識(shí)別脫機(jī)困難參數(shù)：BIPAP模式，氧濃度40%，頻率：12次/分，Ph:10cmH2O,PL:5cmH2O原因：雙側(cè)血胸（多發(fā)肋骨骨折致再損傷）多發(fā)肋骨骨折（外傷）液體負(fù)荷過重（AKI）

危重病人的評(píng)估與識(shí)別血胸關(guān)鍵措施：保持左側(cè)胸腔閉式引流管的通暢密切觀察引流的性狀——量、色觀察胸片的結(jié)果防止血胸的再次發(fā)生維持病情的穩(wěn)定，維持肺的正常通氣——盡早撤除呼吸機(jī)危重病人的評(píng)估與識(shí)別多發(fā)肋骨骨折關(guān)鍵措施：觀察呼吸的頻率及深度：呼吸淺速-疼痛胸帶保護(hù)鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜：觀察效果，記錄評(píng)分，前后對(duì)照搬動(dòng)時(shí)動(dòng)作輕柔避免再損傷，維持肺的正常通氣——盡早撤除呼吸機(jī)危重病人的評(píng)估與識(shí)別液體負(fù)荷過重關(guān)鍵措施嚴(yán)格把握液體出入量CVVH的液體管理觀察要點(diǎn)：SpO2

呼吸形態(tài)CVP痰液性狀兩肺呼吸音精神癥狀（煩躁、譫妄）避免肺水過多，維持肺的正常通氣——盡早撤除呼吸機(jī)危重病人的評(píng)估與識(shí)別感染創(chuàng)面滲液有異味引流液培養(yǎng)結(jié)果：溫和氣單胞菌，嗜麥芽窄食單胞菌，普通變形桿菌白細(xì)胞：23x109/L體溫：38~39℃C反應(yīng)蛋白：137.4mg/LPCT:5.98ng/mg危重病人的評(píng)估與識(shí)別感染關(guān)鍵措施：保持VSD引流通暢：壓力，創(chuàng)面，引流色澤、量觀察敷料滲出骨盆外固定處碘伏消毒陰道直腸瘺（難點(diǎn)）危重病人的評(píng)估與識(shí)別感染性休克的預(yù)防觀察觀察要點(diǎn)：血壓心率乳酸血常規(guī)CVP呼吸危重病人的評(píng)估與識(shí)別常規(guī)護(hù)理人工氣道管理CRRT護(hù)理各管道護(hù)理基礎(chǔ)護(hù)理（皮膚、口腔、會(huì)陰部、制動(dòng)、體位等）防止相關(guān)感染（VAP、導(dǎo)管相關(guān)血流感染、導(dǎo)尿管相關(guān)感染等）并發(fā)癥預(yù)防心理護(hù)理危重病人的評(píng)估與識(shí)別小結(jié)盡早脫機(jī)控制感染預(yù)防感染危重病人的評(píng)估與識(shí)別案例2患者,男性,46歲,腎結(jié)石,經(jīng)皮腎鏡下碎石術(shù)后24小時(shí).預(yù)心電、SpO2、BP監(jiān)測(cè)，術(shù)后預(yù)防性抗感染、支持治療。腎造瘺引流管1根接引流袋引流,導(dǎo)尿管1根接引流袋引流.體溫單：體重70KG，24小時(shí)尿量310ml,腎造瘺引流液960ml危重病護(hù)理記錄單：HR、BP、SpO2正常，24小時(shí)尿量310ml，引流液960ml，主訴傷口疼痛，遵醫(yī)囑予杜冷丁50mg肌注危重病人的評(píng)估與識(shí)別與責(zé)任護(hù)士面談責(zé)任護(hù)士：工作年資5年，本專業(yè)工作1年病人九知道：（流暢）焦點(diǎn)問題：答：主要的是心理焦慮，疼痛臨床表現(xiàn)，疼痛程度：？術(shù)后24小時(shí)內(nèi)有何常見的嚴(yán)重的并發(fā)癥：？（另7年資本科護(hù)士提示：出血）出血如何判斷和發(fā)現(xiàn)：通過引流管觀察24小時(shí)尿量：310ml24小時(shí)尿量310ml預(yù)示什么：？該病人確實(shí)24小時(shí)尿量只有310ml？是危重病人的評(píng)估與識(shí)別討論危重癥護(hù)理記錄單中：疼痛：僅有病人的主訴，沒有評(píng)分程度、部位等，給藥后也無用藥后的效果記錄進(jìn)一步了解責(zé)任護(hù)士對(duì)鎮(zhèn)痛的相關(guān)知識(shí)的認(rèn)知，的確存在認(rèn)知不夠關(guān)于引流液