第一人民醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

第一人民醫(yī)院

護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

第一人民醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量管理評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)說明

為規(guī)范我院護(hù)理質(zhì)量管理與評(píng)價(jià)工作，指導(dǎo)全院各科室對(duì)護(hù)理質(zhì)量

進(jìn)

行有效管理與控制，基礎(chǔ)質(zhì)量控制中心組織護(hù)理專家結(jié)合國(guó)家相關(guān)

法律、法規(guī)、規(guī)范及行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，制訂了第一人民醫(yī)院評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)45

項(xiàng)，其中臨床通用標(biāo)準(zhǔn)24項(xiàng)、?？茦?biāo)準(zhǔn)21項(xiàng)，現(xiàn)將標(biāo)準(zhǔn)的制訂進(jìn)行

說

明：

一、評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)制定依據(jù)

本評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)的制訂參考了我國(guó)等級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)、學(xué)科建設(shè)指南

及基本要求、國(guó)家相關(guān)法律法規(guī)及管理規(guī)范、國(guó)家及衛(wèi)生行政部門行

業(yè)標(biāo)準(zhǔn)等。

二、評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)的適用范圍

本評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)適用于全院護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)根據(jù)實(shí)際情況參考使

用。

三、評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)的使用說明

（一）評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)的分類

本評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)的監(jiān)控項(xiàng)目分A、B兩類。A類為必選項(xiàng)目，作為每

一所醫(yī)院必查的項(xiàng)目；B類為可選項(xiàng)目，可根據(jù)醫(yī)院的實(shí)際情況自行

選取。（A類：患者身份識(shí)別與溝通、安全用藥管理、跌倒/墜床管理、

壓瘡管理、輸血管理、搶救車管理、導(dǎo)管護(hù)理、患者約束管理、特級(jí)

護(hù)理、一級(jí)護(hù)理、護(hù)理文件書寫、護(hù)理人力資源管理、手術(shù)室、ICUo

其余為B類）。

（-）評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)的使用要求

本評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)具有一定宏觀性，各科室可在此基礎(chǔ)上根據(jù)科室質(zhì)量

管理的現(xiàn)狀細(xì)化各項(xiàng)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)；但涉及到的相關(guān)質(zhì)量指標(biāo)，不得低于

該標(biāo)準(zhǔn)的要求。

（三）評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)的使用頻率

各項(xiàng)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)的檢查頻率可根據(jù)科室自身質(zhì)量管理現(xiàn)狀、上一年

度護(hù)理質(zhì)量管理中存在的問題、護(hù)理活動(dòng)的重要性、危險(xiǎn)性、成本及

是否易造成傷害等因素，決定檢查頻率。

（四）評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)的編號(hào)說明

每一個(gè)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)均有文件編號(hào)，文件編號(hào)代表的意思是質(zhì)量評(píng)價(jià)

標(biāo)準(zhǔn)的分類及編號(hào)。如《患者身份識(shí)別與溝通管理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)》的

文件編號(hào)為：ZLBZ-TA001：質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)-通用A類1號(hào)；《圍手術(shù)期管理

質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（病區(qū)）》文件編號(hào)為：ZLBZ-TB013質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)-通用B類

13號(hào)；重癥醫(yī)學(xué)科護(hù)理管理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)》文件編號(hào)為：ZLBZ-ZA02,

質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)-?？艫類2號(hào)。

（五）檢查與記錄說明

1.檢查對(duì)象：各臨床科室

（1）臨床科室自評(píng)主要針對(duì)每位護(hù)理人員的落實(shí)情況

（2）大科（片區(qū)）、護(hù)理部針對(duì)每個(gè)臨床科室的落實(shí)情況

2.檢查方法

采用實(shí)地查看、現(xiàn)場(chǎng)訪視、訪談及資料查閱等

3.檢查記錄

（1）“J”表示正確（或完整），各項(xiàng)完全相符

（2）“X”表示不正確（或不完整），有一項(xiàng)不相符均屬；

（3）“NA”表示不涉及該項(xiàng)目（如一級(jí)護(hù)理中“幫助/協(xié)助男性患

者剃胡須”，婦科無男性患者，不涉及此項(xiàng)；“幫助/協(xié)助失禁患者

清潔肛周”，如患者無失禁情況，不涉及此項(xiàng))

4.分值與結(jié)果計(jì)算

(1)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)的每一條款，根據(jù)其重要程度分別賦予5分、3

分、1分。

(2)應(yīng)得總分=總分-未涉及項(xiàng)目分

(3)實(shí)得總分=所有涉及項(xiàng)目實(shí)際得分總和

(4)得分百分率=實(shí)得總分/應(yīng)得總分X100%

(5)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)中所涉及的指標(biāo)計(jì)算方法，詳見該評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)的具

體計(jì)算說明。

本評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)為試行標(biāo)準(zhǔn)，通過「2年的完善，將會(huì)進(jìn)行修訂，依

照敏感指標(biāo)逐步精簡(jiǎn)。對(duì)于本評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)中未包括的評(píng)價(jià)項(xiàng)目如醫(yī)院感

染管理、?？谱o(hù)理及滿意度評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)等，科室可選擇其他合適的評(píng)價(jià)

標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行應(yīng)用。

第一人民醫(yī)院基礎(chǔ)護(hù)理評(píng)價(jià)中心

2015.08

目錄

一、臨床通用質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)A類（1-12）

（一）患者身份識(shí)別與溝通管理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)...........................1

（二）安全用藥管理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn).........................................1

（三）住院患者跌倒/墜床管理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn).............................2

（四）住院患者壓瘡管理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)...................................3

（五）輸血管理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)...........................................4

（六）導(dǎo)管護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)...........................................4

（七）患者約束管理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)......................................5

（A）搶救車管理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)........................................7

（九）特級(jí)護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)..........................................7

（十一）護(hù)理文書書寫質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)....................................9

（十二）護(hù)理人力資源管理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)................................15

二、臨床通用質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)B類（13-24）

（十三）圍手術(shù)期管理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（病區(qū)）...........................18

（十四）圍手術(shù)期管理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（手術(shù)室）.........................22

（十五）二、三級(jí)護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)....................................23

（十六）儀器設(shè)備管理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)....................................36

（'~?J.二_王［彳，,?????????????????????????????????????????????????????.37

（十八）護(hù)士長(zhǎng)行政管理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)..................................38

（十九）護(hù)理人員崗位培訓(xùn)質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)................................38

（二十）護(hù)理服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)........................................39

（二十一）護(hù)理人員行為規(guī)范管理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn).........................40

（二十二）護(hù)理投訴管理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)..................................41

（二十三）不良事件管理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)..................................41

（二十四）病區(qū)環(huán)境管理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)..................................48

三、?？瀑|(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)A類（1-2）

（-）手術(shù)室護(hù)理管理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)......................................33

（二）重癥醫(yī)學(xué)科護(hù)理管理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)..................................34

四、?？瀑|(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)B類（3-21）

（三）急診護(hù)理管理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)........................................91

（四）消毒供應(yīng)中心管理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)....................................92

（五）血液透析室護(hù)理管理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)..................................93

（六）產(chǎn)房護(hù)理管理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)........................................94

（七）新生兒病室護(hù)理管理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)..................................95

（八）兒科重癥監(jiān)護(hù)室護(hù)理管理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn).............................96

（九）內(nèi)窺鏡室護(hù)理管理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)...................................96

（十）介入診療室護(hù)理管理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)..................................97

（十一）麻醉復(fù)蘇室護(hù)理管理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)................................97

（十二）感染科護(hù)理管理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)....................................98

（十三）康復(fù)醫(yī)學(xué)科護(hù)理管理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)................................99

（十四）腫瘤科護(hù)理管理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)....................................99

（十五）中醫(yī)科護(hù)理管理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)....................................51

（十六）移植病區(qū)護(hù)理管理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)..................................52

（十七）層流室護(hù)理管理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)....................................52

（十八）門診護(hù)理管理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)....................................53

（十九）急診觀察室護(hù)理管理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)................................54

（二十）兒科急診護(hù)理管理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)..................................54

（二H—）門診口腔護(hù)理管理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)................................55

基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量控制中心文件編號(hào):

患者身份識(shí)別與溝通管理ZLBZ-TA001

制訂日期：2015.08

護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

修訂日期：第0次修訂

檢查部門:檢查日期:

受檢科室:檢查結(jié)果:

分

項(xiàng)目質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)說明及異常

值

處理措施

有患者身份識(shí)別與腕帶使用管理相關(guān)制度1

有無名患者身份識(shí)別的方法和核對(duì)流程1

結(jié)構(gòu)

有患者轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院的相關(guān)制度1

5分

有開具醫(yī)囑的相關(guān)制度及澄清流程1

有危急值報(bào)告制度與流程1

ICU患者使用“腕帶”作為身份識(shí)別標(biāo)識(shí)3

新生兒使用“腕帶”作為識(shí)別身份的標(biāo)識(shí)3

手術(shù)患者使用“腕帶”作為身份識(shí)別標(biāo)識(shí)3

急診搶救患者使用“腕帶”作為身份識(shí)別的標(biāo)識(shí)3

意識(shí)不清患者使用“腕帶”作為身份識(shí)別的標(biāo)識(shí)3

語言交流障礙的患者使用“腕帶”作為身份識(shí)別的標(biāo)識(shí)3

身份輸血患者使用“腕帶”作為身份識(shí)別的標(biāo)識(shí)3

識(shí)別為上述患者進(jìn)行診療活動(dòng)時(shí)必須核對(duì)“腕帶”信息3

診療活動(dòng)時(shí)主動(dòng)邀請(qǐng)患者或近親屬陳述患者姓名

與查3

診療活動(dòng)時(shí)至少同時(shí)使用姓名、年齡兩項(xiàng)核對(duì)患者身份

對(duì)3

操作前查對(duì)醫(yī)囑與患者信息是否一致3

操作前查對(duì)藥品質(zhì)量、有效期及藥物配伍禁忌3

操作前查對(duì)輸液用物質(zhì)量及有效期3

操作中查對(duì)患者信息、治療處置項(xiàng)目與醫(yī)囑是否一致3

操作后再次核對(duì)上述信息

過程3

對(duì)上述工作有自查、講評(píng)、總結(jié)、改進(jìn)與記錄3

85分

用藥醫(yī)囑抄（轉(zhuǎn)）錄后雙人查對(duì)并簽名3

只在實(shí)施緊急搶救時(shí)執(zhí)行臨時(shí)口頭醫(yī)囑1

執(zhí)行者需復(fù)述，雙人查對(duì)無誤后執(zhí)行3

醫(yī)囑

有疑問或模糊不清醫(yī)囑澄清后執(zhí)行3

執(zhí)行

醫(yī)囑班班雙人查對(duì)并簽名1

護(hù)士長(zhǎng)每周參與醫(yī)囑大查對(duì)并簽名1

對(duì)醫(yī)崛執(zhí)行有自查、講評(píng)、總結(jié)、改進(jìn)與記錄3

患者轉(zhuǎn)科/轉(zhuǎn)診前進(jìn)行病情及活動(dòng)能力評(píng)估3

對(duì)轉(zhuǎn)科/轉(zhuǎn)診患者進(jìn)行病情小結(jié)3

轉(zhuǎn)科

患者轉(zhuǎn)科/轉(zhuǎn)診專人護(hù)送1

轉(zhuǎn)診

轉(zhuǎn)科/轉(zhuǎn)診患者有身份、病情及病歷資料等交接并記錄3

對(duì)轉(zhuǎn)科/轉(zhuǎn)診工作有自查、講評(píng)、總結(jié)、改進(jìn)與記錄3

危急有危急值管理目錄1

值管接獲非書面危急值報(bào)告，接聽者應(yīng)大聲復(fù)述，確保準(zhǔn)確

1

理無誤

接獲危急值報(bào)告后及時(shí)報(bào)告經(jīng)治或值班醫(yī)生1

危急值報(bào)告記錄規(guī)范、完整，有報(bào)告者、接聽者及醫(yī)師

3

簽名

對(duì)危急值管理有自查、講評(píng)、總結(jié)、改進(jìn)與記錄3

結(jié)果無醫(yī)囑』丸行缺陷5

10分無因身份識(shí)別或溝通不暢導(dǎo)致的不良事件發(fā)生5

總分100應(yīng)得總分：

實(shí)得總分：

得分百分比：

接受檢查者簽名：

注：1.能正確執(zhí)行者于檢查結(jié)果欄內(nèi)“J”表示；不符合要求在檢查結(jié)果欄內(nèi)“X”表示；不涉及該項(xiàng)目，在檢查結(jié)果

欄內(nèi)“NA”表示

2.應(yīng)得總分=總分-未涉及項(xiàng)目分實(shí)得總分=涉及項(xiàng)目得分總和得分百分率=實(shí)得總分/應(yīng)得總分X100%

檢查人:

基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量控制中心文件編號(hào)：

安全用藥管理質(zhì)量ZLBZ-TA002

制訂日期:2015.08

護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

修訂日期：第0次修訂

檢查部門:檢查日期:

受檢科室:檢查結(jié)果:

分

項(xiàng)目質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)說明及異常

值

處理措施

有特殊管理藥品（麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒

1

性藥品等）的使用與管理規(guī)章制度

結(jié)構(gòu)有高濃度電解質(zhì)、易混淆（聽似、看似）的藥品的貯存要求1

5分有靜脈藥物配制操作規(guī)范1

有輸液反應(yīng)應(yīng)急預(yù)案1

執(zhí)行給藥醫(yī)囑的護(hù)士資質(zhì)符合要求1

藥品專人管理1

備用藥品定基數(shù)管理1

對(duì)備用藥品數(shù)量、質(zhì)量及有效期進(jìn)行動(dòng)態(tài)管理3

病房藥品嚴(yán)格交接班，有交接記錄1

保險(xiǎn)柜存放1

毒麻雙鎖管理3

專人管理藥柜鑰匙

藥品1

銷毀雙人簽名3

有高危藥品目錄1

高危專柜存放3

加強(qiáng)高危藥品有效期管理

藥品1

有高危警示標(biāo)識(shí)1

分區(qū)存放1

冰箱內(nèi)高危藥品有警示標(biāo)識(shí)1

過程藥品

冰箱易混淆藥品有警示標(biāo)識(shí)1

76分管理

藥品有啟用日期及過期日期

藥品1

冰箱溫度符合藥品存放要求1

每日有溫度監(jiān)測(cè)記錄1

有搶救藥品目錄及數(shù)量清單1

搶救車內(nèi)高危藥品有警示標(biāo)識(shí)1

搶救

搶救車內(nèi)易混淆藥品有警示標(biāo)識(shí)1

藥品

每班檢查藥品數(shù)量、質(zhì)量及有效期3

搶救藥品用后及時(shí)補(bǔ)充完整1

專柜存放1

分類放置1

外用標(biāo)識(shí)醒目1

有啟用日期及過期日期

藥品1

屬危險(xiǎn)品（如酒精類）分柜存放1

屬危險(xiǎn)品上鎖管理1

有危險(xiǎn)品警示標(biāo)識(shí)1

嚴(yán)格遵醫(yī)囑用藥1

給藥前查對(duì)醫(yī)囑與患者用藥信息1

配制藥品前查對(duì)藥品的有效期及質(zhì)量3

配制藥品前檢查溶媒的有效期及質(zhì)量3

配制藥品前檢查輸液用物的效期及質(zhì)量3

給藥時(shí)主動(dòng)邀請(qǐng)患者及其親屬陳述患者姓名3

藥品給藥時(shí)核對(duì)患者姓名、住院號(hào)、藥名、劑量、濃度、給

3

使用藥時(shí)間及途徑

給藥后再次核對(duì)上述信息3

注射給藥時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作3

口服藥分次發(fā)放3

協(xié)助患者服藥1

每次給藥均有記錄并歸入其病歷留存1

藥物不良反應(yīng)報(bào)告處理及時(shí)1

用藥告知患者及其親屬用藥目的、藥物服用方法及注意事項(xiàng)3

指導(dǎo)告知患者及其親屬必要時(shí)向藥師進(jìn)行專業(yè)用藥咨詢1

對(duì)安全F目藥有自查、講評(píng)、總結(jié)、改進(jìn)與記錄3

無裸裝1

無混裝3

結(jié)果

無過期5

19分

無變質(zhì)5

無給藥錯(cuò)誤5

總分100應(yīng)得總分：

實(shí)得總分：

得分百分比：

接受檢查者簽名：

注：1.能正確執(zhí)行者于檢查結(jié)果欄內(nèi)表示；不符合要求在檢查結(jié)果欄內(nèi)“X”表示；不涉及該項(xiàng)目，在檢查結(jié)果

欄內(nèi)“NA”表示

2.應(yīng)得總分=總分-未涉及項(xiàng)目分實(shí)得總分=涉及項(xiàng)目得分總和得分百分率=實(shí)得總分/應(yīng)得總分X100%

檢查人:

基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量控制中心文件編號(hào)：

住院患者跌倒/墜床ZLBZ-TA003

制訂日期：2015.08

護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)管理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

修訂日期：第0次修訂

檢查部門:檢查日期:

受檢科室:檢查結(jié)果:

分

項(xiàng)目質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)說明及異常

值

處理措施

有患者跌倒/墜床管理制度1

結(jié)構(gòu)

有患者跌倒/墜床處理與報(bào)告流程1

3分

有患者跌倒/墜床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具1

高危患者入院有跌倒/墜床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估3

風(fēng)險(xiǎn)

根據(jù)患者病情、用藥變化進(jìn)行動(dòng)態(tài)評(píng)估3

評(píng)估

風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估分值與患者實(shí)際病情相符1

高風(fēng)險(xiǎn)患者有警示標(biāo)識(shí)3

風(fēng)險(xiǎn)高風(fēng)險(xiǎn)患者有預(yù)防措施

過程5

高風(fēng)險(xiǎn)患者預(yù)防措施有效落實(shí)5

37分預(yù)防

告知患者及家屬預(yù)防跌倒/墜床相關(guān)知識(shí)并記錄5

對(duì)患者跌倒/墜床管理制度流程有培訓(xùn)1

有患者跌倒/墜床監(jiān)控?cái)?shù)據(jù)收集和統(tǒng)計(jì)3

患者跌倒/墜床案例運(yùn)用質(zhì)量管理工具進(jìn)行分析5

根據(jù)改進(jìn)結(jié)果完善相關(guān)制度及防范措施3

結(jié)果高?；颊呷朐簳r(shí)跌倒/墜床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估率100%5

10分無患者跌倒/墜床發(fā)生5

總分50應(yīng)得總分：

實(shí)得總分：

得分百分比：

接受檢查者簽名：

注：1.能正確執(zhí)行者于檢查結(jié)果欄內(nèi)表示；不符合要求在檢查結(jié)果欄內(nèi)“X”表示；不涉及該項(xiàng)目，在檢查結(jié)果

欄內(nèi)“NA”表示

2.應(yīng)得總分二總分-未涉及項(xiàng)目分實(shí)得總分二涉及項(xiàng)目得分總和得分百分率二實(shí)得總分/應(yīng)得總分X100%

3.跌倒高危患者入院風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估率二完成風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估患者人數(shù)/檢查總?cè)藬?shù)X100%

檢查人:

基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量控制中心文件編號(hào)：

住院患者壓瘡管理質(zhì)量ZLBZ-TA004

制訂日期：2015.08

護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)修訂日期：第0次修訂

檢查部門:檢杳日期:

受檢科室:檢查結(jié)果:

分

項(xiàng)目質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)說明及異常

值

處理措施

有患者壓瘡評(píng)估與報(bào)告制度及流程1

結(jié)構(gòu)

有患者壓瘡診療與護(hù)理規(guī)范1

3分

有患者壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具1

高?；颊呷朐河袎函忥L(fēng)險(xiǎn)評(píng)估3

風(fēng)險(xiǎn)

根據(jù)患者病情、用藥變化進(jìn)行動(dòng)態(tài)評(píng)估3

評(píng)估

風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估分值與患者實(shí)際病情相符1

高風(fēng)險(xiǎn)患者有警示標(biāo)識(shí)3

高風(fēng)險(xiǎn)患者有預(yù)防措施3

風(fēng)險(xiǎn)預(yù)防措施有效落實(shí)5

高風(fēng)險(xiǎn)患者及時(shí)上報(bào)

過程預(yù)防1

高風(fēng)險(xiǎn)患者有監(jiān)管記錄3

40分

告知患者及家屬壓瘡預(yù)防相關(guān)知識(shí)并記錄3

壓瘡

壓瘡處理規(guī)范3

處理

對(duì)壓瘡管理制度、流程及護(hù)理規(guī)范有培訓(xùn)1

有壓瘡數(shù)據(jù)收集和統(tǒng)計(jì)3

對(duì)壓瘡案例運(yùn)用質(zhì)量管理工具進(jìn)行分析5

根據(jù)改進(jìn)結(jié)果完善相關(guān)制度及預(yù)防措施3

護(hù)理人員知曉壓瘡管理相關(guān)制度和規(guī)范1

結(jié)果

高?；颊呷朐簳r(shí)壓瘡的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估率小90%3

7分

無非預(yù)期壓瘡發(fā)生3

總分50應(yīng)得總分：

實(shí)得總分：

得分百分比：

接受檢查者簽名：

注：1.能正確執(zhí)行者于檢查結(jié)果欄內(nèi)表示；不符合要求在檢查結(jié)果欄內(nèi)“X”表示；不涉及該項(xiàng)目，在檢查結(jié)果

欄內(nèi)“NA”表示

2.應(yīng)得總分=總分-未涉及項(xiàng)目分實(shí)得總分=涉及項(xiàng)目得分總和得分百分率=實(shí)得總分/應(yīng)得總分X100%

3.壓瘡高危患者入院壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估率:完成壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估患者人數(shù)/檢查總?cè)藬?shù)X100%

檢查人:

基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量控制中心文件編號(hào):

輸血管理質(zhì)量ZLBZ-TA005

制訂日期：2015.08

護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

修訂日期：第0次修訂

檢查部門：檢查日期:

受檢科室：檢查結(jié)果:

分

項(xiàng)目質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)說明及異常

值

處理措施

有臨床輸血管理相關(guān)制度和實(shí)施細(xì)則1

結(jié)構(gòu)有血標(biāo)本采集流程1

4分有標(biāo)本運(yùn)送及交接制度1

有控制輸血嚴(yán)重危害(SHOT)的預(yù)案1

有輸血相關(guān)制度與流程的培訓(xùn)并記錄1

采集血標(biāo)本時(shí)采血人持輸血申請(qǐng)單和貼好標(biāo)簽的試管至患者

床旁1

床旁當(dāng)面核對(duì)患者姓名、性別、年齡、病案號(hào)、病室/門急

3

標(biāo)本診、床號(hào)、血型和診斷

采集標(biāo)本采集完成后必須再次核對(duì)標(biāo)本管、輸血申請(qǐng)單信息與患

者相符3

送檢

采血人在輸血申請(qǐng)單上記錄采集時(shí)間并簽名1

及時(shí)將血標(biāo)本與輸血申請(qǐng)單一起送至輸血科1

與輸血科做好標(biāo)本的交接與記錄3

持取血通知單至輸血科取血1

與發(fā)血者共同核對(duì)患者姓名、性別、年齡、病案號(hào)、病室/門

急診、床號(hào)、血型、有效期及配血試驗(yàn)結(jié)果及血液外觀等，準(zhǔn)

5

取血確無誤后雙方簽字

血液制品從輸血科取出后30min內(nèi)輸注，科室無自行儲(chǔ)血

過程1

39分輸血前由兩名醫(yī)護(hù)人員核對(duì)交叉配血報(bào)告單及血袋標(biāo)簽各

項(xiàng)內(nèi)容，檢查血袋有無破損滲漏、血液顏色是否正常，準(zhǔn)確3

無誤后方可輸血

輸血由兩名醫(yī)護(hù)人員帶病歷及交叉配血報(bào)告單共同到患者床

旁，核對(duì)患者姓名、性別、年齡、病案號(hào)、病室/門急診、床

號(hào)、血型等，確認(rèn)與配血報(bào)告相符，再次核對(duì)血液后，用符合5

標(biāo)準(zhǔn)的輸血器輸血，并雙簽名

輸血開始前15min以2ml/niin為宜，若無不良反應(yīng)，再根據(jù)患

者病情和年齡調(diào)整輸注速度1

血液

1袋全血或紅細(xì)胞應(yīng)在4小時(shí)內(nèi)輸完1

輸注

血小板、血漿、冷沉淀等應(yīng)以患者能耐受的最快速度輸注

1

連續(xù)輸注全血、成分血的輸血器宜4小時(shí)更換1次1

密切觀察發(fā)現(xiàn)輸血不良反應(yīng)及時(shí)報(bào)告處理，并填報(bào)《輸血不良

反應(yīng)回報(bào)單》3

輸血完畢，將輸血記錄單及交叉配血報(bào)告單貼在病歷中1

每袋血均有輸血記錄，輸血記錄書寫規(guī)范、信息完整1

使用輸」趾器和輔助設(shè)備(如血液復(fù)溫)操作規(guī)范1

輸血完畢血袋及時(shí)送回輸血科并有記錄

1

護(hù)理人員對(duì)輸血相關(guān)制度知曉率100%1

結(jié)果護(hù)理人員熟悉輸血嚴(yán)重危害(SHOT)方案、處置規(guī)范與流程，知

1

7分曉率100%

無輸血不良事件發(fā)生5

總分50應(yīng)得總分：

實(shí)得總分：

得分百分比：