心電圖基礎(chǔ)講座

心電圖基礎(chǔ)講座株洲市二醫(yī)院內(nèi)科主任醫(yī)師楊毅心電圖基礎(chǔ)有關(guān)知識(shí)

心臟的傳導(dǎo)系統(tǒng)由以下幾部分組成竇房結(jié)SAnode結(jié)間束internodal

atrialpathways房室結(jié)AVnode希氏束AVbundle右束支rightbundlebranches左束支leftbundlebranchesPurkinje纖維網(wǎng)Purkinjesystem

正常心電活動(dòng)始于竇房結(jié)，并從此發(fā)出沖動(dòng)，循此特殊傳導(dǎo)系統(tǒng)的通道下傳，先后興奮心房和心室，使心臟收縮，執(zhí)行泵血功能。這種先后有序的電興奮的傳播，將引起一系列的電位改變，形成心電圖上相應(yīng)的波形。單擊上圖正常心電圖波形

normalelectrocardiographiccomplexesP波表示心房除極化

PwavessignaldepolarizationoftheatriaQRS綜合波表示心室的除極化

QRScomplexessignaldepolarizationoftheventricleT和U波由心室復(fù)極化形成

TandUwavesariseformventricularrepolarization單擊左圖竇房結(jié)(S-AN)S-ANA-VN返回什么是心電圖？心臟機(jī)械性收縮之前，心肌先發(fā)生電激動(dòng)。這種電激動(dòng)除了使心肌除極復(fù)極產(chǎn)生動(dòng)作電位外，還會(huì)傳布全身，使身體不同部位的表面隨著心動(dòng)周期變化出現(xiàn)不同的電位差。通過(guò)心電圖機(jī)把不斷變化的電位差連續(xù)描記得出的曲線，就是心電圖。臨床心電圖學(xué)就是把身體不同部位表面間變動(dòng)著的電位記錄下來(lái)，結(jié)合其他臨床資料，給以適當(dāng)解釋，以輔助臨床診斷的一門科學(xué)。注意這里首先要求的是結(jié)合其他臨床資料，給以適當(dāng)解釋。其次是輔助臨床診斷，不是臨床診斷，不能代替臨床診斷。所以心電圖診斷需要結(jié)合臨床才有其明確意義。有關(guān)心肌細(xì)胞電生理知識(shí)電偶的概念：由兩個(gè)電量相等，距離很近的正負(fù)電荷所組成的一個(gè)電偶，電偶的方向指向電源側(cè)，即所謂電源在前，電穴在后。有電偶存在，自然會(huì)形成電場(chǎng)。單個(gè)電偶可以形成電場(chǎng)，人體任何部位都存在著電場(chǎng)，所以體表任何兩點(diǎn)間都存在著電位差，也就是一種電場(chǎng)，連接兩點(diǎn)間的連線就是電軸，兩點(diǎn)間的中點(diǎn)就是這個(gè)電場(chǎng)的0電位線。.心肌細(xì)胞的除極、復(fù)極過(guò)程和動(dòng)作電位：心肌細(xì)胞在興奮時(shí)所發(fā)生除極和復(fù)極過(guò)程的電位變化稱為動(dòng)作電位。分為去極化的0相和復(fù)極化的1、2和3相。4相為靜息期。0相（去極化期）：【1】相（早期快速?gòu)?fù)極相）：【2】相（平臺(tái)期）：【3】相（快速?gòu)?fù)極末相）：【4】相（靜息相）：4相的開始相當(dāng)于復(fù)極過(guò)程完畢，心室舒張期由此開始。心室肌細(xì)胞跨膜電位和離子活動(dòng)示意圖

在靜息狀態(tài)下細(xì)胞膜外保持著帶正電荷狀態(tài)，細(xì)胞膜內(nèi)帶有負(fù)電荷狀態(tài)，細(xì)胞膜內(nèi)外的電位差約-90mV。【0】相，叫去極化相：是由于細(xì)胞膜受到刺激，細(xì)胞膜的通透性發(fā)生改變，細(xì)胞膜上的Na+閘門快速開放，細(xì)胞外高濃度的帶正電荷的Na+離子沿著濃度梯度快速進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，使細(xì)胞內(nèi)富余的負(fù)電荷（陰極）不但突然消失，以致逆轉(zhuǎn)，正電荷超過(guò)負(fù)電荷，即所謂超射，使細(xì)胞內(nèi)的電位到達(dá)0電位以上。在上面這條動(dòng)作電位曲線0電位線以上部分，就叫超射部分。一般超射可以達(dá)到或接近+30mV。隨后進(jìn)入復(fù)極化過(guò)程。復(fù)極化過(guò)程一般分以下四個(gè)時(shí)相?！?】相早期快速?gòu)?fù)極相：緊隨其后由于細(xì)胞外Cl－隨之快速進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，使超射的陽(yáng)離子被中和掉一部分，這便形成快速?gòu)?fù)極【1】相，或叫“早期快速?gòu)?fù)極相”。在上面這條動(dòng)作電位曲線升至最高點(diǎn)后快速回落這段曲線就是【1】相部分.?！?】2相平臺(tái)期：【1】相后各種離子受到各自的閘門控制，保持進(jìn)出相對(duì)平衡，形成一個(gè)相對(duì)平坦的平臺(tái)期，即【2】時(shí)相期。在這期主要是K+緩慢外出，而Ca+也緩慢進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，兩者所帶的電荷進(jìn)出量幾乎相等，所以膜內(nèi)外的電位差在較長(zhǎng)時(shí)間段內(nèi)相對(duì)平衡。

在上面這條曲線標(biāo)志2這段相對(duì)平坦，處于0電位上下部分就是【2】時(shí)相平臺(tái)期【3】相快速?gòu)?fù)極末相：隨后快鉀離子通道開放，K+離子沿著濃度梯度迅速外出，使細(xì)胞內(nèi)的帶正電荷的陽(yáng)離子濃度迅速降低，以致細(xì)胞內(nèi)有恢復(fù)到-90度水平。這就是快速?gòu)?fù)極末相【3】相。又稱復(fù)極相。

在上面這條曲線標(biāo)志3這段電位快速降低到達(dá)-90mV水平這段曲線是快速?gòu)?fù)極末相【3】相【4】相，即靜息電位相：此期，細(xì)胞膜內(nèi)外，電位基本保持靜息電位水平，但這時(shí)由于細(xì)胞內(nèi)Na+、、、K+、Ca+并沒有恢復(fù)到靜息電位水平，要靠消耗能量（ATP），分別經(jīng)Na+-Ca+泵、Na+-K+泵，把多余的Ca+與Na+離子泵出細(xì)胞外，K+吸回細(xì)胞內(nèi)，最后達(dá)到靜息電位細(xì)胞內(nèi)外各種離子分布平衡水平。迎接下一次正常的激動(dòng)過(guò)程。心肌細(xì)胞動(dòng)作電位變化與心電圖關(guān)系示意圖

心臟的電生理特征心臟的心肌具有自律性、興奮性、傳導(dǎo)性、收縮性等電生理特性。這些生理特征是否正常，與一個(gè)人的生命體征及生活質(zhì)量息息相關(guān)。心電圖（包括心內(nèi)心電圖）是反映心臟這些電生理特征是否正常最重要手段。故心電圖成為了心血管病無(wú)創(chuàng)性檢查最常用手段而被臨床廣泛應(yīng)用。下面就簡(jiǎn)單介紹心臟的這些電生理特性。

心肌細(xì)胞電學(xué)改變與探查電極的關(guān)系心肌細(xì)胞除極，復(fù)極過(guò)程，就是細(xì)胞膜上一系列電偶的移動(dòng)過(guò)程，由此產(chǎn)生了心肌電動(dòng)力，形成心電向量。向量的一般表示法是一個(gè)箭頭，前為正,后為負(fù),向量的大小取決于長(zhǎng)度。肢體導(dǎo)聯(lián)心電向量的概念

物理學(xué)上把既有數(shù)量大小又有方向的量，稱之為“向量”。心肌細(xì)胞除極和復(fù)極時(shí)，產(chǎn)生的電流，既有一定的強(qiáng)度，又有一定的方向性，故也屬于向量，心電圖學(xué)中稱之為“心電向量”。1、向量與綜合向量：每個(gè)心肌細(xì)胞激動(dòng)時(shí)都可產(chǎn)生一個(gè)電偶向量，一定數(shù)量的心肌細(xì)胞所產(chǎn)生的電偶向量總和，稱為綜合心電向量。當(dāng)兩個(gè)向量方向相同時(shí)會(huì)產(chǎn)生疊加作用，方向相反會(huì)產(chǎn)生抵消作用（相減）。當(dāng)向量方向不同時(shí)，綜合向量符合平行四邊形法則，即將兩個(gè)向量做為兩個(gè)相鄰的邊，構(gòu)成平行四邊形，其對(duì)角線就是其綜合向量的方向與大小。如下圖所示。V1V2V3V4V5V6胸導(dǎo)聯(lián)六軸系統(tǒng)導(dǎo)聯(lián)V5V4V3V2V1右V60左30607590120胸導(dǎo)聯(lián)六軸系統(tǒng)導(dǎo)聯(lián)軸瞬間綜合向量與橫面向量環(huán)

肢導(dǎo)聯(lián)QRS形成二次投影示意圖

平均心電軸（正常）順時(shí)鐘轉(zhuǎn)位clockwiserolationV1V2V4V5V6V3ⅠⅡⅢaVRaVL

aVF返回正常位心臟normalposi