2024膽管惡性狹窄內(nèi)鏡射頻消融術(shù)專家共識(完整版)

2024膽管惡性狹窄內(nèi)鏡射頻消融術(shù)專家共識(完整版)內(nèi)鏡引導的膽管射頻消融術(shù)是近年來新興的膽管惡性狹窄的治療手癌患者?；诂F(xiàn)有的臨床循證醫(yī)學依據(jù)，中華醫(yī)學會消化內(nèi)鏡學分會、中國醫(yī)師協(xié)會內(nèi)鏡醫(yī)師分會消化內(nèi)鏡專業(yè)委員會和國家消化系統(tǒng)疾病臨床醫(yī)學研究中心(上海)組織相關(guān)專家，對其適應證、禁忌證、技術(shù)家共識膽管惡性狹窄(MBS)是由多種原發(fā)性或繼發(fā)性惡性腫瘤引起的膽道梗阻性疾病，約占消化系統(tǒng)惡性腫瘤的3%。目前外科手術(shù)切除仍是流(常用工作頻率450~500kHz)引導至腫瘤組織中，電磁場的快速水分蒸發(fā)、固縮、凝固壞死，達到破壞腫瘤的目的，同時有研究提示RFA在調(diào)節(jié)腫瘤免疫方面也發(fā)揮一定作用。2011年國際上首次報道了內(nèi)鏡引導的膽管RFA治療MBS,證實其具有良好的技術(shù)可行性和臨床安全性，國內(nèi)在2012年也報道了此項技術(shù)。迄今為止，國內(nèi)外已經(jīng)發(fā)內(nèi)鏡專業(yè)委員會和國家消化系統(tǒng)疾病臨床醫(yī)學研究中心(上海)組織本按照循證醫(yī)學的原則，本共識由專家委員會通過討論和修改，最終意見按對共識同意程度分為5級：(1)完全同意；(2)有保留同意；(3)意見未定；(4)反對；(5)完全反對。投票表決意見(2)~(5)者需說明理由，以及如何改進聲明；最終表決意見以(1)+(2)>80%的。一項納入68例無法手術(shù)切除的肝外膽管癌患者的單中心隨機對照引流可顯著延長患者總體生存期[(13.2±0.6)個月比(8.3±0.5)個月，P<0.001]與中位支架通暢期(6.8個月比3.4個月，P=0.02),且不增加不良事件的發(fā)生。另一項納入174例無法手術(shù)治療的MBS患(RFA組14.3個月，單純支架組9.2個月，HR=0.488,95%CI:0.351~0.678,P<0.001),但并不延長塑料支架中位通暢期(3.7個顯著延長(13.3個月比9.2個月，P<0.001);RFA還顯著提高術(shù)后1~9個月的Karnofsky評分。最近一項RCT納入25例組織學確診的不能切除的遠端膽管癌患者，按1:2比例隨機分組，RFA組8例，對照組17例，結(jié)果顯示膽管RFA能顯著延長患者平均生存期(19個月能恢復更佳。最近發(fā)表的4項薈萃分析均顯示與單純支架引流相比，膽不良事件的發(fā)生。這些研究涵蓋各種MBS病例，其中多數(shù)為無法手術(shù)一項前瞻性納入23例無法手術(shù)壺腹癌的單臂研究顯示,內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)(ERCP)引導下膽管RFA再干預次數(shù)，并能改善患者總體生存期。另一項納入了85例無法手術(shù)且病理證實壺腹癌的隊列研究(RFA組50例，單純支架組35例)發(fā)中位生存期(16.9個月比9.8個月，P<0.001),膽管RFA是唯一影響生存期的變量(HR=0.408,95%CI:0.235~0.706,P=0.001),一年、三年和五年生存率分別達到62.0%、27.0%和12.6%。Gao等報道的多中心RCT中，在壺腹癌亞組(27例)分析中發(fā)現(xiàn)，RFA聯(lián)合塑料支架植入顯著延長中位生存期(未達到比6.9個月，P=0.032目前專門研究壺腹癌RFA的文獻有限,仍需更多RCT研究進一步證實。圍12~321d)。也有學者使用溫控射頻導管(ELRA)對堵塞的金屬支架進行治療，7例患者中僅有2例(29%)在治療后膽汁引流通暢，其余5例(71%)仍需再次植入支架。Nayar等報道了一項RFA治療肝門膽管癌腫瘤導致雙側(cè)金屬支架堵塞(11例),技術(shù)成功率為100%,臨床成功率72.7%;8例患者RFA后支架中位通暢期為50d(95%CI:34d~未達到),RFA至死亡的中位生存期為289d(95%CI:107d~未達到)。一項隊列研究共納入50例患者，25例應用RFA治療金屬支架堵塞，25例配對病例植入塑料支架，RFA組中僅14例(56%)取得了臨床成功，另11例也植入塑料支架；RFA組與對照組的90d通暢率分別為56%和24%(P=0.04),RFA組中位通暢期顯著延長(119.5d比65.3d,P=0.03);然而兩組30d死亡率、3個月和6個月生存率差異均無統(tǒng)計學意義。最近一項多中心傾向匹配研究分析了3家三級架腔內(nèi)RFA治療后再植入金屬裸支架，對照組(n=34)僅再植入金屬裸支架，經(jīng)傾向性評分匹配后，兩組支架再堵塞中位時間分別為117d和82.5d(P=0.029),兩組均未發(fā)生重大不良事件，中位生存期差異亦無統(tǒng)計學意義(170d比72d,P=0.902)。上述研究表明，腔內(nèi)屬支架植入的遠期堵塞和再干預風險還需要更大樣本的高質(zhì)量臨床研一項隊列研究共納入了883例不同類型MBS患者，其中124例接受RFA聯(lián)合支架治療，759例僅植入支架，經(jīng)1:4傾向評分匹配，顯示RFA延長患者中位生存期(9.5個月比6.1個月),分層分析發(fā)現(xiàn)RFA僅能延長肝外膽管癌亞組的中位生存期(11.3個月比6.9個月，P<0.001),且僅限于無遠處轉(zhuǎn)移的病例(11.5個月比7.4個月P<0.001),而有遠處轉(zhuǎn)移者中位生存期差異無統(tǒng)計學意義(7.3個月患者生存期中的作用，其中包括5篇RCT(表1),但結(jié)論不盡相同，表1現(xiàn)有研究關(guān)于朋管惡性狹窄內(nèi)鏡射頻消融治療的生存情況比較2014201520152017Sharaihu等Kalis等Liang等”Bukemeyer等2020GalindoOmn等2020AXia等Albes等研究前磨對醒對厘膽管癌37間胰腺癌29例胸腺癌23例膽管癌76例朋管癌13例快腺癌14例膽管癌65例膽管癌24例胸腺麻2例提腺晰8例查腹船7例膽管癌30例其他2例膽營癌147例查服癌27例膽管癌335例盟肝癌66例肝內(nèi)膽管略44例腳腺磨78例轉(zhuǎn)移感9例表程癌85例膽管癌26例膽黃癌4例膽管癌50例期管碲66例勝管癌21例胰腺癌54例轉(zhuǎn)彬場11例222未提供塑料支闌塑料支架全屬變架塑料支架全屬支架塑料支如生存時間比較(z成#)推薦1推薦內(nèi)鏡下RFA用于無法手術(shù)的肝外膽管癌的姑息性治療，相對于單純膽管支架引流，可以提高患者的總體生存期和生活質(zhì)量。(證據(jù)等級：高；推薦強度：強)建議無法手術(shù)的壺腹癌患者，采用內(nèi)鏡下RFA治療，有望延長生存期。(證據(jù)等級：低；推薦強度：弱)推薦3對于惡性腫瘤導致的膽管金屬支架阻塞，建議RFA與支架植入聯(lián)合應用，可能提高支架通暢率。(證據(jù)等級：低；推薦強度：弱)推薦4RFA不宜用于有明確遠處轉(zhuǎn)移的MBS患者；對胰腺癌、膽囊癌、肝癌、轉(zhuǎn)移癌等所致MBS的生存期也無明顯延長作用。(證據(jù)等級：低；推薦強度：弱)(1)ERCP禁忌者；(2)嚴重的凝血功能障礙；(3)合并重度急性膽管炎；(4)臨床診斷不能明確為MBS;(5)終末期惡性腫瘤。擬行RFA的膽管(壺腹)癌患者，應該在治療前盡可能取得惡性腫診斷膽管狹窄的敏感度為59.4%,特異度100%。在亞太區(qū)ERCP聯(lián)盟(APEC)制訂的膽管取材專家共識中，建議對近端膽管狹窄采用ERCP取材，而對于遠端膽管狹窄可采用超聲內(nèi)鏡引導細針穿刺抽吸/活檢術(shù) 活檢的診斷準確率為71.8%,遠端惡性狹窄通過EUS-FNA/B診斷的準確率為96.3%;近端狹窄膽管活檢聯(lián)合經(jīng)口膽道鏡下直視活檢的總體診斷準確率達到了98.3%。因此，建議RFA前應根據(jù)具體病情及醫(yī)療條肝膽外科、介入科、放射科、腫瘤科、麻醉科等組成多學科協(xié)作小組。討論內(nèi)容可以包括：(1)惡性腫瘤的診斷是否明確；(2)腫瘤的分期；(3)能否行根治性手術(shù)切除；(4)患者心肺功能、體力、營養(yǎng)狀態(tài)能否耐受內(nèi)鏡治療或手術(shù)；(5)是否適合放療、化療或者靶向免疫等抗目前尚無明確的循證醫(yī)學依據(jù)表明術(shù)前黃疸水平與RFA的療效或者用(表2),此外還有一種氣囊式RFA導管在研發(fā)中，已有臨床前動物射頻消融導管有效消融長度(mm)是否溫控直徑(Fr)長度(cm)8否ERBEICC200,ICC300.I臨床診斷的MBS,在實施RFA治療前，建議進行病灶組織取材，盡可能獲得病理學診斷，以利于腫瘤的進一步治療。(證據(jù)等級：低；推薦強度：強)推薦6對于膽管狹窄性質(zhì)不明或治療方案尚未明確者，建議RFA治療前開展多學科討論。(證據(jù)等級：極低；推薦強度：弱)決定是否先行乳頭小切開(或擴張)以及狹窄段的擴張，隨后在X線透建議電極邊緣應超出狹窄邊緣0.4~0.5cm。如果狹窄長度超過電極間結(jié)束后，建議等待60s至局部冷卻后再移動電極，以防組織損傷。消中，當功率從10W-60s增加到20W-120s時，消融深度從8mm增加到11.3mm,消融長度亦從20.3mm延長到29mm。參數(shù)設置5W-90s僅致膽管壁有限的消融，7W或10W-90s可導致正常膽管壁穿透性壞死伴周圍胰腺組織熱損傷。在活體動物研究中，6~7W持續(xù)50~60s可導致正常膽管壁全層凝固性壞死；8~10W可導致十二指腸和胰腺組織的熱損傷。應用ELRA@可測溫RFA導管的活體動物研究發(fā)現(xiàn)，使用33mm電極10W-120s產(chǎn)生的最大損傷深度和消融面積顯著大于使用18mm電極7W-120s2.7mm比2.1mm,P=0.004;48.9mm2比36.2mm2,P=0.016);而不同的消融溫度(75℃比80℃)產(chǎn)生的消融效果差異無統(tǒng)計學意義，且均未出現(xiàn)穿孔或出血等不良事件。也有研究顯示消融時間與破壞深度呈線性關(guān)系(2=0.552,Kim等曾報告一項單中心臨床研究，8例遠端膽管癌患者首先接受ERCP引導的RFA治療，采用7~10W、120s、目標溫度80℃的參數(shù)設置，中位8d(范圍4~51d)后接受外科手術(shù)，其中7例采用胰十二指腸切除，在病理檢查時發(fā)現(xiàn)治療部位中位最大消融深度為4.0mm(范圍1~6mm),中位有效消融長度為72.0%(范圍42.1%~95.3%),未發(fā)現(xiàn)膽管穿孔、出血、膽囊炎或膽管炎等病理表現(xiàn)。在迄今發(fā)表的臨床研究中,絕大多數(shù)研究者采用輸出功率7~10W、持續(xù)時間90~120s,或目標溫度為80℃的參數(shù)設置，總體顯示是安消融，僅在內(nèi)鏡再干預時視情況予以補充治療，少數(shù)學者采用連續(xù)2次推薦7內(nèi)鏡下膽管RFA治療應遵從ERCP操作規(guī)范，通過膽道造影、腔內(nèi)超聲檢查或膽道鏡觀察了解病變范圍，將RFA導管沿導絲導入病變部位，必要時分段消融，盡可能覆蓋整個病灶。(證據(jù)等級：低；推薦強度：強)膽管RFA一般采用雙極模式，輸出功率設置為7~10W,每一段持續(xù)消融90～120s是安全有效的；有溫控的射頻設備目標溫度通常為80℃。(證據(jù)等級：中；推薦強度：強)RFA術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為4.2%~35%,包括胰腺炎、膽管炎、膽囊據(jù)報道RFA術(shù)后急性膽管炎的發(fā)生率為6.3%～20%,發(fā)生的原因主要與膽道引流不充分、壞死組織阻塞支架等有關(guān)。Cui等報道了89例膽管腫瘤患者，其中50例行RFA治療，RFA組與支架組的膽管炎發(fā)生率相似(20%比15.4%,P=0.882)。Yang等開展了一項單中心RCT研究，納入65例肝外膽管癌患者，術(shù)后RFA組膽管炎發(fā)生率(2/32)與單純支架組(1/33相似其中RFA組先采用鼻膽管過渡引流1~3d,再更換為支架引流。Gao等開展了一項RCT研究納入了174例患者，其中87例行RFA治療術(shù)后RFA組與支架組膽管炎發(fā)生率相似(11.5%比10.3%,P=0.808)。Xia等回顧性分析了620例膽管惡性梗阻患者，其中124例經(jīng)內(nèi)鏡行RFA治療，術(shù)后RFA組膽管炎發(fā)生率略低于支架組，差異無統(tǒng)計學意義(6.5%比10.3%,P=0.194)。RFA治療后，應該常規(guī)放置膽管支架(塑料或金屬)和(或)外引流管，RFA治療后胰腺炎發(fā)生率為0%~20%。Gao等報道的多中心RCT,術(shù)后RFA組與對照組胰腺炎發(fā)生率相似(4.6%比5.7%,P>0.99)。Albers等開展了一項納入86例患者的多中心RCT研究，其中42例行RFA及金屬支架植入術(shù)后兩組胰腺炎發(fā)生率相近(2.6%比0%,P=1.0)。Kong等回顧性分析了277例MBS患者，其中150例行RFA及金屬支架植入術(shù)后RFA組與單純支架組胰腺炎發(fā)生率相當(3.3%比1.6%,P=0.607)。Hu等回顧性分析了23例行RFA的壺腹癌患者，均預防性植入胰管支架，術(shù)后有1例發(fā)生輕度胰腺炎。在一項隊列研究中，50例壺腹癌患者接受RFA治療(全部預置了胰管支架),35例單純支架引流，兩組術(shù)后胰腺炎發(fā)生率相當(2%比0%,P=1.0)。ERCP術(shù)后急性膽囊炎的發(fā)生率為0.5%~5.2%,據(jù)報道在RFA治療后膽囊炎發(fā)生率2.9%~10.3%。Steel等首次報道22例膽管惡性梗阻的RFA臨床應用，術(shù)后2例出現(xiàn)急性膽囊炎,需要經(jīng)皮膽囊穿刺引流，該2例患者術(shù)前CT顯示膽囊管已被腫瘤侵犯。Kang等報道的多中心RCT研究納入了30例肝門部MBS患者，其中15例行RFA治療，兩組術(shù)后急性膽囊炎的發(fā)生率相似(6.7%比6.7%,P>0.99)。但在Gao對照組(10.3%比0%,P=0.003),其中7例患者系肝門部膽管癌，1例合并膽囊結(jié)石，均采用經(jīng)皮膽囊穿刺引流3~5d得到控制。作者認因此對于術(shù)前有慢性膽囊炎和膽囊結(jié)石病史的患者，或肝門部膽管Choi等報道了10例壺腹部腫瘤，行RFA治療后1例患者經(jīng)ERCP告了14例壺腹部腺瘤的內(nèi)鏡下RFA治療,術(shù)后5例發(fā)生壺腹部膽管狹窄，2例出現(xiàn)梗阻性黃疸；其中1例予以覆膜金屬支架支撐，4例予以多根塑料支架支撐，最終所有狹窄得到有效緩解。Camus等回顧了20例壺腹腺瘤在內(nèi)鏡下切除后殘留病灶行內(nèi)鏡下RFA,5例在術(shù)后3~12個月間出現(xiàn)了壺腹部膽管狹窄，1例發(fā)生膽管炎，4例無明顯癥狀，均患者，共行52次壺腹部RFA治療，2例后期出現(xiàn)末端膽管狹窄，予以氣囊擴張及支架治療后緩解。Xia等報道了50例壺腹癌患者行RFA治療，3例患者出現(xiàn)了壺腹部膽胰管狹窄；作者在后期改良治療方案，壺腹部RFA治療后均預防性放置全覆膜膽管支架3~6個月，未再發(fā)生壺時性放置全覆膜金屬膽管支架或多根塑料支架，可能預防狹窄的發(fā)生；RFA引起的出血相對少見，發(fā)生率1.1%~3.3%,可能與組織壞死脫見。Xia等報告的50例壺腹癌患者接受RFA治療，2例患者出現(xiàn)乳頭病灶壞死區(qū)域滲血，予以鈦夾止血。Dolak等報道了84例膽管惡性梗阻患者行RFA,術(shù)后有3例患者出現(xiàn)膽道出血，予以藥物治療后控制。Tal等報道了12例膽管惡性梗阻患者行RFA,術(shù)后有3例發(fā)生膽道出血，其中2例患者死亡。Albers等報道了42例膽管梗阻患者行RFA,術(shù)后1例患者出現(xiàn)出血，予以保守治療后好轉(zhuǎn)。壞死有關(guān)，發(fā)生率2.8%~71.4%,平均發(fā)生率約為21.5%。在薈萃分析中，RFA與單純支架治療術(shù)后腹痛的發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義(RR=1.06,95%CI:0.79~1.40,P=0.71)。一般腹痛持續(xù)1~5d,推薦9RFA治療后發(fā)生膽管炎的風險與常規(guī)ERCP相似，對于肝門部膽管梗阻患者推薦術(shù)前預防性應用抗生素,術(shù)后放置鼻膽管或膽管支推薦10遠端膽管或壺腹部實施RFA可能增加術(shù)后急性胰腺炎的風險，應常規(guī)直腸應用非甾體抗炎藥，盡可能留置胰管支架。(證據(jù)等級：低；推薦強度：強)推薦11肝門部膽管癌或合并膽囊結(jié)石的患者接受RFA治療可能增加急性薦強度：弱)推薦12:壺腹部行RFA需預防局部瘢痕性狹窄，可在治療后短期留置覆膜金屬支架或多根塑料支架;遠期的狹窄建議采用內(nèi)鏡下膽推薦13在Gao等開展的多中心RCT研究中，RFA后1個月采用電話或門診隨訪，以后每3個月隨訪1次，復查血常規(guī)，肝功能，腫瘤指標和每3個月門診隨訪，復查血常規(guī)、肝功能和腹部超聲，指標異常者入院行ERCP評估。Yang等報道的RFA聯(lián)合化療研究，RFA后每2個月門如果病變部位膽管壁厚度超過6mm,則補充RFA治療。Xia等報道的壺腹癌RFA治療，多數(shù)患者于術(shù)后1~2個月來院復診，復查血常規(guī)、病灶殘留者，再次行RFA治療；后期出現(xiàn)臨床癥狀時總之，RFA后應定期隨訪，治療初期至少每3個月進行瘤指標等，同時根據(jù)情況選擇CT、MRI、MRCP或EUS等影像影、腔內(nèi)超聲檢查