肺動脈栓塞課件

肺動脈栓塞

pulmonaryEmbolism

肺動脈栓塞概述肺栓塞（pulmonaryembolismPE)是內(nèi)源性或外源性栓子堵塞肺動脈引起肺循環(huán)障礙的臨床和病理生理綜合征。其發(fā)病率、死亡率、誤診率均較高。由于現(xiàn)代醫(yī)療提高了腫瘤病人、心臟病人和呼吸系統(tǒng)疾病病人的壽命，PE成為一個更常見的臨床問題。是嚴(yán)重的心肺疾病和公眾健康的大敵肺動脈栓塞

近十年來對于PE的病因?qū)W、流行病學(xué)、診斷學(xué)、治療學(xué)的認(rèn)識均有很大進(jìn)展。PE的診斷不僅涉及心臟科、呼吸科，同樣與外、神經(jīng)、婦產(chǎn)、腫瘤、血液科、診斷學(xué)密切相關(guān)。需各學(xué)科相互滲透和協(xié)作，提高診斷意識和技術(shù)水平，掌握正確治療方法，對降低PE的發(fā)病率和死亡率至關(guān)重要。

肺動脈栓塞

PE的發(fā)生率：

肺栓塞準(zhǔn)確發(fā)病率仍不清楚。由于DVT是PE的標(biāo)志，51%~71%DVT患者可能發(fā)生PE，故推測PE發(fā)病率不低。在美國其發(fā)率超過1/1000，診斷后最初3個月的死亡超過15%，其致命性可能與MI一樣嚴(yán)重。在西方國家PE的發(fā)生率大約為1/1000~0.5/1000

肺動脈栓塞PE可逆的危險因素：肥胖、吸煙、高血壓、長時間空中旅行；手術(shù)、創(chuàng)傷、制動、癌癥、口服避孕藥妊娠和絕經(jīng)后激素替代治療等；某些內(nèi)科疾病如：肺炎、充血性心力竭；凝血因子和激肽水平升高、抗凝因子的缺陷也增加血栓的危險。肺動脈栓塞肺栓塞的診斷臨床表現(xiàn)PE具有多種多樣臨床表現(xiàn)，從完全無癥狀到猝死的發(fā)生，呈現(xiàn)較寬的臨床表現(xiàn)譜。肺動脈栓塞臨床分型

六種基本臨床癥侯群：1猝死型2急性心源性休克型3急性肺心病型4肺梗死型5不能解釋的呼吸困難6慢性反復(fù)肺栓塞（重癥肺動脈高壓和右心功能不全)

肺動脈栓塞常見癥狀——呼吸困難不明原因的呼吸困難使人們想到PE的可能；迅速出現(xiàn)單純呼吸困難通常是由于更靠近中心部位的PE；既往有心衰或肺臟疾病的患者：呼吸困難加重可能是提示PE的唯一癥狀。肺動脈栓塞常見癥狀——胸痛胸膜性疼痛，無論是否合并呼吸困難，是PE最常見的表現(xiàn)（是由于遠(yuǎn)端栓子刺激胸膜所引起）。肺動脈栓塞常見癥狀——暈厥暈厥和休克是合并嚴(yán)重血流動力學(xué)反應(yīng)的中心型PE患者的特點(diǎn)，常伴有心排血量減少的體征和/或急性右心衰體征；較小肺栓塞也可因一時性腦循環(huán)障礙引起；也可能是慢性肺栓塞性肺動脈高壓唯一或最早癥狀，多數(shù)伴低血壓、右心衰和低氧血癥。呼吸困難、胸痛或暈厥可單獨(dú)出現(xiàn)或共同表現(xiàn)。

肺動脈栓塞常見癥狀——咯血提示肺梗死梗死后24小時后發(fā)生發(fā)生率約30%肺動脈栓塞肺栓塞常見體征呼吸增塊（≥20次/分）有意義；竇速慢性肺動脈高壓和右心功能不全體診

肺動脈栓塞診斷性檢查心電圖呈右心室負(fù)荷過重表現(xiàn)（SIQIIITIII,V1-4T波倒置，RBBB，電軸右傾，肺P，右室肥厚）；ECG異常，發(fā)病數(shù)小時出現(xiàn)，數(shù)周內(nèi)消失；此種改變與嚴(yán)重PE相關(guān)。出現(xiàn)在97%急性大塊PE、77%次大塊PE；PE的ECG改變無特異性，但如結(jié)合病情、動態(tài)觀察，幫助頗大。肺動脈栓塞發(fā)病第二天（入院當(dāng)天）肺動脈栓塞發(fā)病第三天（入院第二天）肺動脈栓塞發(fā)病第六天（入院第五天）肺動脈栓塞動脈血?dú)鈾z查肺血管床堵塞15%~20%時可出現(xiàn)低氧血癥發(fā)生率76%低碳酸血癥發(fā)生率93%血氧分壓也可完全正常。肺動脈栓塞D二聚體血漿D二聚體是交聯(lián)纖維蛋白降解產(chǎn)物；血漿D二聚體含量異常診斷PE的敏感性﹥90%，但無特異性，具有排除診斷價值；通過ELISA法檢測D二聚體﹤500mg/L可除外PE；傳統(tǒng)的乳膠及全血凝集試驗(yàn)診斷PE敏感性低，不能用于除外PE。肺動脈栓塞胸部X線片

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胸部X線征不特異,且也不敏感。正常X線所見不能除外PE。肺動脈栓塞肺動脈栓塞肺動脈栓塞肺動脈栓塞肺動脈栓塞肺動脈栓塞肺動脈栓塞超聲心動圖超聲心動圖的非侵入性和可急診操作性能間接提示肺栓塞存在征象對于診斷臨床懷疑大的PE有診斷價值肺動脈栓塞有血流動力學(xué)改變的PE典型超聲征象包括：右心室擴(kuò)張、右室運(yùn)動減弱；室間隔向左側(cè)膨出導(dǎo)致RV/LV比值增大；肺動脈近端擴(kuò)張、三尖瓣返流速度增快（3~3.5m/s）；右室流出道血流速度紊亂；下腔靜脈擴(kuò)張，吸氣時不萎陷。肺動脈栓塞肺動脈栓塞肺動脈栓塞肺動脈栓塞肺動脈栓塞放射性核素肺顯像安全、無創(chuàng)、有價值的診斷方法典型所見為成肺段分布的灌注缺損假陽性率高見于：血管腔外受壓（腫瘤、氣胸、胸腔積液）；支氣管—肺動脈吻合（慢性肺部炎癥、支氣管擴(kuò)張）；局部肺泡缺氧致肺血管收縮(COPD)；肺血管阻力增加（左心衰）；肺組織纖維化（肺囊腫、陳舊肺結(jié)核）；肺切除術(shù)后。肺動脈栓塞肺通氣顯像可提高診斷的準(zhǔn)確性肺通氣與灌注顯像均正常，可除外PE；肺通氣顯像正常，而灌注呈典型缺損，高度可能PE；病變部位既無通氣，也無血流灌注，可能肺實(shí)質(zhì)病變，包括肺梗死；肺通氣顯像異常，灌注無缺損，為肺實(shí)質(zhì)性疾病。肺動脈栓塞懷疑PE的患者約25%可因肺灌注正常否定診斷懷疑PE的患者約25%具有高度肺掃描結(jié)果需抗凝治療其余患者需進(jìn)一步診斷性檢查

肺動脈栓塞

肺動脈栓塞多發(fā)肺栓塞治療2周后肺動脈栓塞增強(qiáng)CT掃描常用有增強(qiáng)螺旋CT和超高速CT；有相當(dāng)好的診斷價值，敏感性90%，特異性92%；肺動脈栓塞直接征象包括：

肺動脈內(nèi)的低密度充盈缺損或完缺性充盈缺損，遠(yuǎn)端血管不顯影。間接征象包括：主肺及左右肺動脈擴(kuò)張，肺梗死灶，胸膜改變等；

肺動脈栓塞螺旋CT顯示中心或葉的PE較亞段PE更準(zhǔn)確；正常螺旋CT結(jié)果并不能除外單發(fā)的亞段PE。

肺動脈栓塞肺動脈栓塞肺動脈栓塞肺動脈栓塞肺動脈栓塞肺動脈造影診斷的敏感性98%，特異性95~98%；直接征象：血管完全阻塞（截斷現(xiàn)象）或充盈缺損；間接征象：局部無血流灌注或充盈緩慢和排空延遲；剪枝征。當(dāng)非創(chuàng)傷性檢查不能確診時，應(yīng)采用肺動脈造影方法。缺乏造影的征象時不應(yīng)診斷PE。

肺動脈栓塞肺動脈栓塞肺動脈栓塞肺動脈栓塞肺動脈栓塞下肢深靜脈血栓檢測PE和DVT為一常見的靜脈血栓疾病的不同臨床表現(xiàn):90%PE來源于下肢DVT；DVT被認(rèn)為是PE的標(biāo)志；對于懷疑PE的患者應(yīng)尋找殘余DVT；下肢發(fā)現(xiàn)血栓就有理由抗凝治療；不必進(jìn)行侵入性檢查。

肺動脈栓塞血管超聲多普樂根據(jù)頻譜偏離與血流速度成比例原理，檢查血流受阻情況準(zhǔn)確性為88%~93%肺動脈栓塞阻抗容積描記圖（IPG）

將血壓帶綁大腿中部，檢測加壓前后下肢阻抗容積圖變化；下肢靜脈血栓形成時，阻抗上升或下降速度均減慢；與靜脈造影的符合率為77~95%；診斷的敏感性為65~86%；特異性為95~97%。肺動脈栓塞放射性核素靜脈造影特別適合聯(lián)合做肺灌注掃描患者，現(xiàn)象所見有：血流梗阻（完全或不完全）；側(cè)支循環(huán)形成；靜脈瓣功能不全（血液逆流入淺靜脈，淺靜脈增粗、扭曲）；與靜脈造影符合率達(dá)90%左右。

肺動脈栓塞靜脈造影可清楚顯示靜脈阻塞部位、范圍、程度及側(cè)支循環(huán)情況。主要適應(yīng)癥為：需明確栓子來源的下腔靜脈濾器植入術(shù)；肺栓子摘除術(shù)。

肺動脈栓塞對于肺灌注掃描不能診斷PE，且下肢無DVT的懷疑PE的患者，血栓栓塞危險性極低，可不用抗凝治療。肺動脈栓塞急性PE的危險分層危險分呈Geneva預(yù)后指數(shù)：是采用8分計(jì)分系統(tǒng)確定6項(xiàng)不良后果的預(yù)測因素癌癥2分低血壓2分心力衰竭1分深靜脈血栓史1分動脈低氧血癥1分超聲證實(shí)的DVT1分計(jì)分越高預(yù)后越差肺動脈栓塞

右室功能障礙是高危和嚴(yán)重臨床不良事件增加的主要預(yù)后指標(biāo)右室功能障礙臨床評價：頸靜脈充盈、三尖瓣返流雜音、P2亢進(jìn)右室功能障礙心電圖：

V1-V4導(dǎo)聯(lián)T波倒置新出現(xiàn)的RBBBS1、QIII、TIII右室功能障礙超聲心動圖：右室擴(kuò)張、游離壁運(yùn)動減弱、搏出量降低Doppler示PA高壓左室功能受損，室間隔向左移位，A/E比值大于1

急性PE的危險分層肺動脈栓塞

肺栓塞診斷程序

高危因素

ECG/X線胸片癥狀體征動脈血?dú)夥治鱿轮獶VT檢測超聲心動圖

D二聚體檢測診斷性結(jié)論（大塊PE）肺灌注/通氣顯像〈500μg/L

排高度可能

除急性PEPE低中度可能的PE

正常

PE治療增強(qiáng)CT

排除PE

診斷PE肺動脈造影正常

肺動脈栓塞急性肺栓塞的溶栓治療目前應(yīng)用的溶栓劑如UK、SK、rtPA已被證明能溶解肺血管內(nèi)血栓，恢復(fù)栓塞肺血管血液循環(huán)，迅速而持久地減輕肺動脈高壓。溶栓療法治療大面積PE的死亡率明顯低于肝素抗凝治療。肺栓塞發(fā)作后立即溶栓效果最佳或5d內(nèi)的肺血栓效果較好，但14天仍可獲益肺動脈栓塞急性肺栓塞的溶栓治療適應(yīng)證（1）急性大面積肺栓塞伴顯著的血流動力學(xué)不穩(wěn)定，無出血傾向者；（2）原有心肺疾患的次大塊肺栓塞伴血流動力學(xué)不穩(wěn)定患者；（3）次大塊肺栓塞伴血流動力學(xué)不穩(wěn)定患者。禁忌證同急性心肌梗死溶栓治療。肺動脈栓塞急性肺栓塞的溶栓治療劑量與給藥方法（1）SK首先給予負(fù)荷量25萬IU/20--30min靜脈滴入，繼以10萬IU/h持續(xù)靜滴24h

（2）UK4400IU/kg靜脈注射10min,繼以2200IU/(kg·h)持續(xù)靜滴12h；或UK2萬IU/kg持續(xù)靜滴2h

（3）rtPA50mg靜滴2h;或

rtPA100mg靜滴2h我國“十五”科技攻關(guān)課題肺栓塞規(guī)范化診治研究表明，第2、3中四種溶栓方案的有效率均達(dá)90%以上。UK12h與UK2h方案療效相仿,UK與rt-PA的臨床療效相仿；rt-PA50mg也可取得良好療效,rt-PA100mg未見更明顯療效。肺動脈栓塞溶栓后測定APTT恢復(fù)至正常1.5—2.5倍時即靜脈滴注普通肝素500u—1500u/hr或低分子肝素0.3—0.6（相當(dāng)于300—600AxaIU）Q12H，同時即開始口服華法林，并漸調(diào)整劑量使INR值穩(wěn)定在2.0及以上時停用肝素溶栓后的抗凝治療肺動脈栓塞適應(yīng)癥：血流動力學(xué)穩(wěn)定的PE

無右心室負(fù)荷過重者的PE臨床中高度懷疑PE在等待明確診斷時PE的單獨(dú)抗凝治療肺動脈栓塞PE的單獨(dú)抗凝治療

APE起始單獨(dú)應(yīng)用口服抗凝無效或更危險。因此，應(yīng)首先應(yīng)用肝素（VFH或LMWH）。同時即開始口服華法林3mg/日，并漸調(diào)整劑量使INR值穩(wěn)定在