臨床技能培訓(xùn)教材

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目錄

第一章體格檢查.................................................(1)

第一節(jié)全身體格檢查的順序及項(xiàng)目...............................................(1)

第二節(jié)體格檢查規(guī)范化操作.....................................................(6)

第二章臨床基本操作技能......................................................(22)

第一節(jié)傷口換藥..............................................................(22)

第二節(jié)氧氣吸入法..........................................................(23)

第三節(jié)胸膜腔穿刺術(shù)........................................................(25)

第四節(jié)腹膜腔穿刺術(shù).......................................................(26)

第五節(jié)腰椎穿刺術(shù)..........................................................(27)

第六節(jié)骨髓穿刺術(shù)............................................................(28)

第七節(jié)傷口的止血包扎...................................................(29)

第八節(jié)脊柱損傷病人的搬運(yùn)...................................................(30)

第九節(jié)人工呼吸、胸外心臟按壓.................................................(31)

第十節(jié)電除顫..............................................................(32)

第十一節(jié)簡(jiǎn)易呼吸器的使用....................................................(33)

第三章器械檢查與實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果判讀.......................................(36)

第一節(jié)心電圖檢查..........................................................(36)

第二節(jié)X線檢查..............................................................(42)

第三節(jié)實(shí)驗(yàn)室檢查.............................................................(43)

第一章體格檢查

第一節(jié)全身體格檢查的順序及項(xiàng)目

一、一般狀態(tài)及生命征

1.一般狀態(tài)

(1)被檢查者取仰臥位。

(2)觀察發(fā)育、營(yíng)養(yǎng)、神志、面容、表情、體位。

2.生命征

(1)測(cè)量體溫(取體溫計(jì)，觀察汞柱高度，置于左腋下5min)。

(2)觸診脈搏(一般觸診右側(cè)槎動(dòng)脈，脈律規(guī)整者檢查15s,不規(guī)整者檢查Imin),同時(shí)觸診雙側(cè)脈搏，注意是否對(duì)稱。

(3)測(cè)量呼吸頻率，至少30s,注意節(jié)律、類型和深度。

(4)測(cè)量血壓，一般測(cè)量右上臂血壓。右上臂外展約45。，肘部置于心臟同一水平，將袖帶縛于上臂(距肘窩2~3cm),氣囊對(duì)準(zhǔn)

肱動(dòng)脈。觸摸肱動(dòng)脈，聽(tīng)診器胸件置于觸摸之肱動(dòng)脈處。向氣囊充氣、放氣并聽(tīng)診動(dòng)脈音，兩眼平視汞柱升降，計(jì)數(shù)。測(cè)量2次,

取低值者為血壓值。

(5)取出體溫計(jì)，計(jì)數(shù)，輕輕甩下汞柱至35(以下。

二、頭部及頸部

1.頭顱及眼

(1)觀察頭部外形及觸診頭部(注意觀察頭顱大小，有無(wú)畸形，有無(wú)異常隆起及凹陷，頭發(fā)分布、密度、顏色和光澤，有無(wú)折斷

現(xiàn)象。要用手循一定順序分開(kāi)頭發(fā)，觀察頭發(fā))。

(2)觀察眉毛、眼險(xiǎn)、睫毛的分布，用拇指在內(nèi)毗部壓迫小囊，觀察有無(wú)分泌物。

(3)囑被檢查者往上看，雙手拇指翻雙眼下眼險(xiǎn)，觀察下部分鞏膜及結(jié)膜。

(4)囑被檢查者往下看，以拇指和示指先后翻開(kāi)左、右上眼險(xiǎn)，觀察上部分鞏膜及結(jié)膜。

(5)檢查眼球有無(wú)突出或凹陷。

(6)檢查眼球運(yùn)動(dòng)功能，按照6個(gè)方位檢查眼球運(yùn)動(dòng)：水平向左一左上一左下，水平向右一右上一右下。

(7)檢查角膜、瞳孔。

(8)檢查直接對(duì)光反射。

(9)檢查間接對(duì)光反射。

(10)檢查集合反射。

2.耳

(1)觀察雙側(cè)耳廓有無(wú)畸形，觸診有無(wú)壓痛及牽拉痛，觸診耳前淋巴結(jié)。

(2)觀察外耳道有無(wú)異常分泌物，觀察鼓膜(可用耳鏡)狀況。

(3)觸診雙側(cè)乳突，觸診耳后淋巴結(jié)。

(4)檢查雙側(cè)聽(tīng)力(概測(cè)法)。

3.鼻

(1)觀察鼻外形有無(wú)畸形，觀察有無(wú)鼻翼扇動(dòng)。

(2)用手電筒照明，檢查鼻前庭、中隔、鼻甲及鼻黏膜(可用鼻鏡)。

(3)檢查鼻孔通氣情況。

(4)檢查雙側(cè)額竇有無(wú)壓痛，注意腫脹、壓痛、叩痛等。

(5)檢查雙側(cè)篩竇有無(wú)壓痛，注意壓痛。

(6)檢查雙側(cè)上頜竇有無(wú)壓痛，注意腫脹、壓痛、叩痛等。

4.口、咽

(1)觀察口唇、頰黏膜、腮腺開(kāi)口處、牙齒、牙根、舌質(zhì)、舌苔(用壓舌板和手電筒)。

(2)囑被檢查者舌尖頂住上腭，觀察口底。

(3)以壓舌板壓舌，矚被檢查者發(fā)“啊“音，觀察腭弓、扁桃體、咽后壁及懸雍垂.

(4)囑被檢查者伸舌，觀察有無(wú)偏歪，露齒、鼓腮。

(5)囑被檢查者咬緊牙齒，觸診雙側(cè)咀嚼肌。

5.頸部

(1)觀察頸部外形、頸動(dòng)脈搏動(dòng)情況，有無(wú)靜脈怒張。

⑵觸診頜下、須下、頸后、頸前、鎖骨上淋巴結(jié)。

(3)去枕，檢查有無(wú)頸強(qiáng)直。

(4)取仰臥位，觸診甲狀腺是否腫大，檢查有無(wú)壓痛，觸診甲狀腺峽部。

(5)頭稍向左傾斜，配合吞咽動(dòng)作，按正確手法檢查甲狀腺左葉。

(6)頭稍向右傾斜，配合吞咽動(dòng)作，按正確手法檢查甲狀腺右葉。

(7)觸診氣管的位置。

三、胸部

1.前胸和肺

(1)視診胸廓外形，有無(wú)畸形。兩眼與胸廓同高，觀察前胸有無(wú)異常凹陷與隆起，有無(wú)胸壁靜脈曲張，乳房、乳頭外形是否對(duì)

稱。

(2)觀察胸廓呼吸時(shí)擴(kuò)張情況，有無(wú)增強(qiáng)或減弱。

(3)觸診肋間隙、胸廓有無(wú)壓痛。

(4)檢查呼吸動(dòng)度上、中、下，左右對(duì)比。

(5)囑被檢查者發(fā)長(zhǎng)音“一“，以全手掌檢查語(yǔ)音震顫上、中、下，左右對(duì)比。

(6)檢查有無(wú)胸膜摩擦感。

(7)肺叩診：先從左側(cè)每1肋間開(kāi)始，兩側(cè)對(duì)稱地叩診，逐個(gè)肋間向下，每個(gè)肋間至少叩診兩處，自上而下，由外向內(nèi)，雙側(cè)

對(duì)比。

(8)叩診肺下界：先叩鎖骨中線肺下界，再叩診腋中線肺下界。

(9)聽(tīng)診前胸部：先從左側(cè)第1肋間開(kāi)始，逐個(gè)肋間向下，兩側(cè)對(duì)稱地聽(tīng)診，每個(gè)肋間至少聽(tīng)診兩處，自上而下，由外向內(nèi)，

雙側(cè)對(duì)比。

(10)檢查聽(tīng)覺(jué)語(yǔ)音上、中、下，左右對(duì)比。

(11)檢查有無(wú)胸膜摩擦音。

2.心臟

(1)觀察心尖搏動(dòng)位置、強(qiáng)度及范圍(檢查者雙眼與被檢查者心尖部呈切線)。

(2)觀察心前區(qū)有無(wú)異常隆起(兩眼與被檢查者胸廓同高，平視)。

(3)觸診心尖搏動(dòng)。

(4)有無(wú)異常搏動(dòng)及震顫。

(5)觸診心前區(qū)有無(wú)心包摩擦感。

(6)叩診左側(cè)心臟相對(duì)濁音：先從心尖搏動(dòng)最強(qiáng)點(diǎn)外2~3cm處(胸骨左緣第5肋間)開(kāi)始，由外向內(nèi)叩診，至濁音處翻指用筆標(biāo)

記一點(diǎn)，逐個(gè)肋間向上，至第2肋間，共4個(gè)點(diǎn)。

(7)叩診右側(cè)心臟相對(duì)濁音：先從右鎖骨中線叩出肝上界，于其上一肋間(第4肋間)由外向內(nèi)叩診，逐個(gè)肋間向上，至第2肋間，

分別作標(biāo)記，共3個(gè)點(diǎn)。

(8)測(cè)量左鎖骨中線位置。

(9)測(cè)量各個(gè)肋間心濁音界標(biāo)記點(diǎn)至前正中線的距離：先測(cè)量心左界各點(diǎn)，后測(cè)量心右界各點(diǎn)，均由下向上。

(10)測(cè)量左鎖骨中線至前正中線的距離。

(11)聽(tīng)診二尖瓣區(qū)(心率、節(jié)律、心音、額外心音、雜音、摩擦音)。

(12)聽(tīng)診肺動(dòng)脈瓣區(qū)(心音、雜音、摩擦音)。

(13)聽(tīng)診主動(dòng)脈瓣區(qū)(心音、雜音、摩擦音)。

(14)聽(tīng)診主動(dòng)脈瓣第二聽(tīng)診區(qū)(心音、額外心音、雜音、摩擦音)。

(15)聽(tīng)診三尖瓣區(qū)(心音、額外心音、雜音、摩擦音)。

3.后胸部、腎區(qū)及脊柱

(1)囑被檢查者坐起，暴露后胸部，雙手抱肘。

(2)觀察后胸部胸廓有無(wú)畸形，觀察呼吸動(dòng)度。

(3)檢查語(yǔ)音震顫，兩側(cè)對(duì)比。

(4)叩診肺臟：由上至下，兩側(cè)對(duì)比。

(5)叩診肩胛下角線肺下界：先確定肩胛下角位置、由上至下叩診，作標(biāo)記。

(6)叩診肩胛下角線肺下界移動(dòng)，作標(biāo)記。

(7)測(cè)量?jī)蓚?cè)肺下界移動(dòng)度。

(8)聽(tīng)診兩肺呼吸音：由上至下，兩側(cè)對(duì)比。

(9)檢查聽(tīng)覺(jué)語(yǔ)音。

(10)檢查肋脊角壓痛點(diǎn)、肋腰點(diǎn)壓痛點(diǎn)。

(11)檢查腎區(qū)有無(wú)叩擊痛。

(12)檢查脊柱有無(wú)側(cè)彎、前后凸。

(13)檢查棘突有無(wú)壓痛及叩擊痛。

(14)檢查脊柱前后屈活動(dòng)是否受限。

(15)檢查脊柱左、右側(cè)彎活動(dòng)是否受限。

四、腹部、四肢、神經(jīng)反射

1.腹部

(1)被檢查者再次取仰臥位，充分暴露腹部，屈膝、腹肌放松，平靜呼吸。

(2)觀察腹部外形，是否對(duì)稱，觀察臍部形狀，腹式呼吸是否受限，有無(wú)腹壁靜脈曲張，有無(wú)瘢痕及條紋。

(3)檢查者蹲下，兩眼與被檢查者腹部同高，觀察有無(wú)胃型、腸型、蠕動(dòng)波。

(4)淺觸診腹部9區(qū)(自左下腹開(kāi)始，逆時(shí)針觸診至臍)。

(5)深觸診腹部9區(qū)(自左下腹開(kāi)始，逆時(shí)針觸診至臍部)。

(6)在右鎖骨中線上觸診肝臟。

(7)在劍突下觸診肝臟。

(8)觸診脾臟(右側(cè)臥位、仰臥位)。

(9)觸診膽囊,檢查Murphy征。

(10)觸診左、右腎臟。

(11)檢查輸尿管壓痛點(diǎn)(季肋點(diǎn)，上、中輸尿管)。

(12)檢查液波震顫。

(13)檢查振水音。

(14)叩診腹部9區(qū)。

(15)叩診肝上界、下界(右鎖骨中線)。

(16)檢查有無(wú)肝區(qū)叩擊痛，膽囊區(qū)叩擊痛。

(17)叩診移動(dòng)性濁音，經(jīng)臍平面先左后右。

(18)聽(tīng)診腹部9區(qū)。

(19)聽(tīng)診腸鳴音并計(jì)數(shù)。

(20)聽(tīng)診上、中腹部有無(wú)血管雜音。

(21)檢查腹壁反射。

2.上肢

(1)觀察兩側(cè)上肢是否對(duì)稱，有無(wú)畸形。

(2)觀察雙手掌面及背面。

(3)檢查雙手有無(wú)杵狀指、發(fā)綃及其他異常。

(4)囑被檢查者握拳，檢查其握力。

(5)檢查腕關(guān)節(jié)(背伸、掌屈)。

(6)檢查肘關(guān)節(jié)有無(wú)壓痛，活動(dòng)有無(wú)受限(屈、伸、旋前、旋后)。

(7)檢查上臂肌力、肌張力，兩側(cè)對(duì)比。

(8)檢查滑車上淋巴結(jié)(兩側(cè))。

(9)檢查肩關(guān)節(jié)：觸診肩關(guān)節(jié)及其周圍，觀察肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度。

(10)檢查左側(cè)腋窩淋巴結(jié)(組)：尖群一后群一內(nèi)群一前群一外側(cè)群。

(11)檢查右側(cè)腋窩淋巴結(jié)(組)：尖群一后群一內(nèi)群一前群一外側(cè)群。

(12)檢查肱二頭肌反射。

(13)檢查肱三頭肌反射。

(14)檢查棱骨膜反射。

(15)檢查霍夫曼征。

3.下肢

(1)觀察兩下肢是否對(duì)稱，下肢皮膚有無(wú)潰瘍、結(jié)節(jié)、出血點(diǎn)，有無(wú)靜脈曲張。

(2)觸診雙側(cè)腹股溝淋巴結(jié)。

(3)檢查髏關(guān)節(jié)活動(dòng)(屈髓、內(nèi)旋、外旋)。

(4)觀察膝關(guān)節(jié)有無(wú)紅腫。

(5)觸診膝關(guān)節(jié)和浮旗試驗(yàn)。

(6)檢查膝關(guān)節(jié)活動(dòng)(屈、伸)。

(7)檢查下肢肌張力及肌力。

(8)觀察踝關(guān)節(jié)及足趾(有無(wú)紅腫、杵狀趾等)。

(9)觸診足背動(dòng)脈。

(10)用右手示指按壓踝或脛前3s,觀察有無(wú)水腫。

4.神經(jīng)反射

(1)檢查跟腱反射。

(2)檢查膝腱反射。

⑶檢查跖反射(Babinski征)是否陽(yáng)性。

(4)檢查有無(wú)Kernig征。

⑸檢查有無(wú)Brudzinski征。

(6)檢查有無(wú)Oppenheim征。

⑺檢查有無(wú)Gordon征。

（8）檢查有無(wú)Chaddock征。

（9）檢查有無(wú)Gonda征。

（10）檢查有無(wú)骸陣攣、踝陣攣。

（11）檢查有無(wú)Lasegue征。

第二節(jié)體格檢查規(guī)范化操作

一、基本檢查方法

（一）淺部觸診法

1.被檢查者取坐位或臥位（按檢查部位而定）。

2.用一手輕輕地平放在被檢查的部位。

3.四指并攏，利用掌指關(guān)節(jié)和腕關(guān)節(jié)的協(xié)同動(dòng)作，以旋轉(zhuǎn)或滑動(dòng)的方式柔和地進(jìn)行輕壓觸摸。

4.用于體表淺在病變，關(guān)節(jié)、軟組織，淺部的動(dòng)脈、靜脈和神經(jīng)，陰囊、精索等的觸診。

（二）深部滑行觸診法

1.讓被檢查者取仰臥位，雙膝屈曲稍分開(kāi)。

2.讓被檢查者做腹式呼吸。

3.檢查者站在被檢查者的右側(cè)。

4.檢查者用右手并攏的示、中、環(huán)指平放在腹壁上，以手指末端逐漸觸向腹腔的臟器或包塊，并在被觸及的包塊上作上下左右

滑動(dòng)觸摸。

5.用于腹腔深部包塊和胃腸病變的檢查。

（三）雙手觸診法

1.讓被檢查者取仰臥位，雙膝屈曲稍分開(kāi)。

2.讓被檢查者做腹式呼吸。

3.檢查者站在被檢查者的右側(cè)。

4.左手放在被檢查臟器或包塊的背后部，并向右手方向托起。

5.右手放在腹壁，用示、中、環(huán)指配合腹式呼吸做深部滑行觸摸。

6.用于腹腔包塊及肝、脾、腎等檢查。

（四）沖擊觸診法

1.讓被檢查者取仰臥位，雙膝屈曲稍分開(kāi)。

2.檢查者站在被檢查者的右側(cè)。

3.檢查者以右手示指、中指、環(huán)指并攏的手指，放置于腹壁上的相應(yīng)部位，手指與腹部之間成70。~90。的角度。

4.作數(shù)次急速而較有力的沖擊動(dòng)作。

5.用于大量腹水而對(duì)肝、脾及腹部包塊觸診不滿意時(shí)。

（五）深壓觸診法

1.讓被檢查者取仰臥位，雙膝屈曲梢分開(kāi)。

2.檢查者站在被檢查者的右側(cè)。

3.用右手一或二個(gè)手指逐漸深壓腹部被檢查部位。

4.觀察被檢查者的面部表情變化。

5.用于確定腹部壓痛點(diǎn)。

（六）間接叩診方法

1.左手中指第二指節(jié)緊貼于叩診部位，其他手指稍微抬起，勿與體表接觸。

2.右手指自然彎曲，中指指端叩擊方向應(yīng)與叩診部位垂直，叩擊左手中指第二指骨的遠(yuǎn)端或中指末端指關(guān)節(jié)處。

3.右手以腕、指掌關(guān)節(jié)的活動(dòng)為主，避免肘關(guān)節(jié)和肩關(guān)節(jié)參與運(yùn)動(dòng)。

4.叩擊動(dòng)作要靈活、短促、富有彈性，叩擊后中指立即抬起。

5.在同一部位叩診可連續(xù)叩擊2~3下。

二、淋巴結(jié)及頭頸部

（一）全身淺表淋巴結(jié)檢查的順序及鎖骨上窩淋巴結(jié)的檢查

1.檢查順序?yàn)槎?、耳后、乳突區(qū)、枕骨下區(qū)、頸后三角、頸前三角、鎖骨上窩、腋窩、滑車上、腹股溝、胭窩。

2.被檢查者取坐位或仰臥位，頭部稍向前屈，用雙手進(jìn)行觸診，左手示、中、環(huán)指觸診右側(cè)鎖骨上窩，右手示、中、環(huán)指觸診

左側(cè)，由淺部逐漸觸摸到鎖骨后深部。

（二）腋窩淋巴結(jié)檢查

1.被檢查者取坐位或仰臥位，檢查者面向被檢查者以右手檢查左側(cè)，左手檢查右側(cè)。

2.檢查左側(cè)時(shí)，左手握住被檢查者左手腕向外上屈肘外展并抬高45°,右手示、中、環(huán)指并攏，掌面貼近胸壁向上逐漸達(dá)腋窩

頂部，滑動(dòng)觸診，然后依次觸診腋窩后、內(nèi)、前壁，再翻掌向外，將被檢查者外展之臂下垂，觸診腋窩外側(cè)壁。檢查前壁時(shí)，

應(yīng)在胸大肌深面仔細(xì)觸摸。檢查后壁時(shí)，應(yīng)在腋窩后壁肌群深面觸摸。用同樣的方法檢查右側(cè)。

3.檢查淋巴結(jié)時(shí)應(yīng)注意記錄淋巴結(jié)的部位、大小、數(shù)目、硬度、壓痛、活動(dòng)度、有無(wú)粘連、局部皮膚有無(wú)紅腫、疤痕、屢管等。

（三）頜下、須下、滑車上淋巴結(jié)的檢查

1.被檢查者取坐位或仰臥位，檢查者站在被檢查者的右側(cè)。

2.檢查頜下淋巴結(jié)時(shí)，讓被檢查者分別向左、右側(cè)歪頭或低頭。

3.檢查者用示、中、環(huán)指指腹緊貼檢查部位，由淺入深滑行觸診，分別配合左、右側(cè)歪頭及低頭，檢查左右頜下及領(lǐng)下淋巴結(jié)。

4.檢查右側(cè)滑車上淋巴結(jié)時(shí)，檢查者右手握住被檢查者右手腕，抬至胸前，左手掌向上，小指抵住肱骨內(nèi)上黑，示、中、環(huán)指

并攏在肱二頭肌與肱三頭肌溝中，橫行滑動(dòng)觸摸。

5.檢查左側(cè)滑車上淋巴結(jié)時(shí)，左手握住被檢查者的左手腕，右手觸摸，檢查方法同右側(cè)。

6.觸及淋巴結(jié)腫大時(shí)，要記錄部位、大小、數(shù)目、硬度、壓痛、活動(dòng)度、有無(wú)粘連、局部皮膚有無(wú)紅腫、疤痕、瘦管等。

〈四〉頭顱的檢查

1.被檢查者取坐位或仰臥位。

2.頭顱大小以頭圍來(lái)衡量，用軟尺自眉間繞到顱后通過(guò)枕骨粗隆。新生兒約34cm,18歲可達(dá)53cm或以上。

3.觀察頭顱的外形變化，有無(wú)小顱、尖顱、方顱、巨顱、變形顱。

4.頭顱壓痛及包塊檢查。用雙手指分開(kāi)頭發(fā)觀察頭皮并用手指輕壓頭皮各部，并觸摸有無(wú)包塊及壓痛.

5.視診有無(wú)運(yùn)動(dòng)異常。

6.毛發(fā)的檢查。觀察毛發(fā)的密度、顏色、分布及光澤。

（五）眉毛、睫毛及眼瞼的檢查

1.被檢查者取坐位或仰臥位。

2.眉毛檢查以視診為主。正常時(shí)，內(nèi)側(cè)與中間部分比較濃密，外側(cè)部分比較稀疏.

3.若眉毛外側(cè)1/3過(guò)于稀疏或脫落，見(jiàn)于黏液性水腫和垂體功能減退，特別稀疏者應(yīng)考慮麻風(fēng)。

4.睫毛檢查，觀察有無(wú)倒睫。

5.眼瞼的檢查，其內(nèi)容有上暗下垂、眼瞼閉合障礙及水腫、有無(wú)壓痛及包塊。

（六）眼球運(yùn)動(dòng)的檢查

1.囑被檢查者取坐位或仰臥位。

2.被檢查者頭部固定，眼球隨檢查者手示方向運(yùn)動(dòng)。

3.運(yùn)動(dòng)方向：水平向左，左上，左下；水平向右，右上，右下。

（七）檢查甲狀腺功能亢進(jìn)的眼征（除突眼外）

1.被檢查者取坐位或仰臥位。

2.Graefe征（眼球下轉(zhuǎn)，眼瞼不能相應(yīng)下垂）。

3.Stellway征（瞬目減少）。

4.Mobius征（集合運(yùn)動(dòng)減弱）。囑被檢查者注視眼前1cm處的檢查者手指，檢查者手指緩慢移至眼前5Toem處。

5.Joffory征（上視無(wú)額紋）。

（八）咽部檢查

1.被檢查者取坐位或仰臥位，頭略后仰。

2.張大口發(fā)“啊“音，檢查者用壓舌板在舌后1/3與前2/3交界舌面上迅速下壓，此時(shí)軟腭上抬，配合照明，觀察軟腭、懸雍垂、

咽腭弓及舌腭弓、扁桃體和咽后壁。

（九）瞳孔對(duì)光反射、集合反射的檢查

1.被檢查者取坐位或仰臥位。2.瞳孔對(duì)光反射。讓被檢查者雙眼平視前方，檢查者手持電筒從眼外側(cè)迅速將光線移向一側(cè)瞳孔

部位（勿使光線同時(shí)照射雙眼，被檢查者不要注視光線），可見(jiàn)該側(cè)瞳孔縮小，移開(kāi)光線，瞳孔擴(kuò)大，此為瞳孔直接對(duì)光反射。

再將光線照射該眼（以一手擋住光線以免對(duì)側(cè)檢查眼受照射而形成直接對(duì)光反射.），對(duì)側(cè)的瞳孔縮小，移開(kāi)光線，瞳孔擴(kuò)大，稱

為瞳孔間接反射。用同樣方法檢查另一眼。

3.集合反射。檢查者置示指于被檢查者眼前1m處，指尖向上，然后逐漸移至眼前5~10cm,觀察雙側(cè)瞳孔由大變小，雙眼內(nèi)

聚，則為調(diào)節(jié)反射。

（十）角膜反射檢查

1.被檢查者取坐位或仰臥位。

2.直接反射。囑被檢查者向內(nèi)上方注視。檢查者用細(xì)棉簽毛由角膜處緣輕觸被檢查者角膜，被檢查者迅速出現(xiàn)眼瞼閉合反應(yīng)（閉

眼）。

3.間接反射。剌激一側(cè)角膜，對(duì)側(cè)眼瞼也迅速出現(xiàn)閉合反應(yīng)。

4.直接、間接反射皆消失見(jiàn)于患側(cè)三叉神經(jīng)病變（傳入障礙）。直接反射消失，間接反射存在，見(jiàn)于患側(cè)面神經(jīng)癱瘓（傳出障礙）。

角膜反射完全消失，見(jiàn)于完全昏迷的病人。

（H^一）鞏膜、角膜、虹膜的檢查

1.被檢查者取坐位或仰臥位。

2.鞏膜

1）用拇指向上牽拉上瞼，囑被檢查者下視。

2）正常鞏膜為瓷白色，黃疸時(shí)鞏膜呈均勻黃色，中年以后在內(nèi)毗部可有黃色斑塊，呈不均勻分布。血中黃色色素增多，黃色只

出現(xiàn)于角膜周邊。

3.角膜。檢查角膜的透明度，有無(wú)云翳、白斑、軟化、潰瘍、新生血管等。此外，還應(yīng)注意有無(wú)老年環(huán)和凱費(fèi)環(huán)。

4.虹膜檢查

1）虹膜中間的孔洞為瞳孔，正常直徑為3~4mm。

2）檢查時(shí)應(yīng)注意瞳孔大小、形狀，兩側(cè)是否等大、等圓，對(duì)光及調(diào)節(jié)反射等。

（十二）結(jié)膜的檢查（翻轉(zhuǎn)眼瞼）

1.被檢查者取坐位或仰臥位。檢查者用右手檢查被檢者左眼，左手檢查右眼。

2.結(jié)膜分瞼結(jié)膜、穹隆結(jié)膜和球結(jié)膜三部分。

3.用示指和拇指捏住上瞼中部邊緣，囑被檢查者下視，此時(shí)輕輕向前下方牽拉，然后示指向下壓迫瞼板上緣，并與拇指配合將

眼瞼向上捻轉(zhuǎn)即可將眼瞼翻開(kāi)。翻轉(zhuǎn)時(shí)動(dòng)作要輕柔，以免引起病人痛苦和流淚。

4.觀察結(jié)膜有無(wú)充血、顆粒、濾泡、蒼白、出血點(diǎn)等。

（十三）鼻的檢查

1.被檢查者取坐位或仰臥位。

2.外形。鼻部皮膚顏色及外形的改變（酒渣鼻、鞍鼻、蛙鼻等）。

3.鼻翼扇動(dòng)。吸氣時(shí)鼻孔開(kāi)大，呼氣時(shí)鼻孔回縮，見(jiàn)于伴有呼吸困難的高熱性疾?。ㄈ绱笕~性肺炎）、支氣管哮喘和心源性哮喘

發(fā)作時(shí)。

4.鼻腔檢查?？山柚蛛娡?，檢查鼻中隔有無(wú)偏曲，鼻黏膜及分泌物等。

5.鼻道通氣狀態(tài)檢查。檢查者用手指壓閉被檢查者一側(cè)鼻翼，讓其吸氣，以判斷通氣狀態(tài)，用同樣方法檢查另一側(cè)。

（十四）鼻竇區(qū)壓痛檢查

1.被檢查者取坐位或仰臥位。2.額竇。檢查者雙手二至五指置于兩側(cè)顆部，雙拇指分別置于被檢查者左右眼眶上方稍內(nèi)，用力

向后按壓。

3.篩竇。檢查者雙手二至五指置于兩側(cè)顆部，雙手拇指分別置鼻根部?jī)?nèi)角處向內(nèi)后方按壓。

4.上頜竇。檢查者雙手二至五指分別置于被檢查者兩側(cè)耳后，雙手拇指分別于左右眼眶下緣向后按壓。

5.鼻竇炎時(shí)，鼻竇壓痛陽(yáng)性。

（十五）舌的檢查

1.被檢查者取坐位或臥位。

2.觀察舌的形態(tài)及改變（如舌體增大）。

3.舌的運(yùn)動(dòng)有無(wú)異常：讓被檢查者伸舌，觀察有無(wú)偏斜、萎縮和震顫。

4.觀察舌苔改變。

（十六）口唇、口腔黏膜的檢查

1.被檢查者取坐位或仰臥位。

2.口唇檢查。觀察有無(wú)皰疹、口唇顏色、口角潰爛。

3.自然光線或手電照明下觀察口腔黏膜的顏色、有無(wú)出血、充血、潰瘍及麻疹黏膜斑。

(十七)牙齒、牙齦的檢查

1.被檢查者取坐位或仰臥位。

2.牙齒檢查。有無(wú)肺齒、殘根、義牙、缺齒及其記錄方式。

3.觀察牙齒的顏色。

4.牙齦檢查。觀察有無(wú)出血、溢膿和水腫等。

5.注意有無(wú)鉛線。

(十八)耳的檢查(除聽(tīng)力外)

1.被檢查者取坐位或仰臥位。

2.耳廓。形狀、紅腫、結(jié)節(jié)。

3.外耳道。有無(wú)分泌物、癌腫、阻塞。

4.乳突區(qū)。有無(wú)紅腫及壓痛。

(十九)肝頸靜脈回流征的檢查

1.被檢查者取仰臥位，張口平靜呼吸。

2.檢查者用右手掌面輕貼于肝區(qū)，逐漸加壓，持續(xù)10s.

3.觀察頸靜脈充盈程度。

4.右心功能不全時(shí)，肝頸靜脈回流征陽(yáng)性。

(二十)氣管位置的檢查

1.被檢查者取坐位或仰臥位，使頸部處于自然直立狀態(tài)。

2.將示指與環(huán)指分別置于兩側(cè)胸鎖關(guān)節(jié)上。

3.將中指置于氣管上，觀察中指是否在示指與環(huán)指的中間或以中指置于氣管與兩側(cè)胸鎖乳突肌之間的間隙，根據(jù)兩側(cè)間隙是否

等寬來(lái)判斷氣管有無(wú)偏移。

(二H^一)頸部血管的檢查

1.頸靜脈

(1)被檢查者取立位或坐位，觀察頸靜脈，正常時(shí)不充盈，亦無(wú)搏動(dòng)。

(2)再讓被檢查者取平臥位，可稍見(jiàn)頸靜脈充盈，充盈的水平僅限于鎖骨上緣至下頜角距離的下1/3處，亦不見(jiàn)頸靜脈搏動(dòng)。

(3)頸靜脈充盈超過(guò)上述水平，稱頸靜脈怒張，提示頸靜脈壓增高，見(jiàn)于右心功能不全、縮窄性心包炎、心包積液或上腔靜脈

綜合征。三尖瓣關(guān)閉不全時(shí)可見(jiàn)頸靜脈搏動(dòng)。

2.頸動(dòng)脈

(1)被檢查者取坐位或平臥位，觀察頸動(dòng)脈有無(wú)搏動(dòng)。

(2)正常人安靜時(shí)不易看到搏動(dòng)，只在劇烈活動(dòng)后心搏出量增加時(shí)才可見(jiàn)到。安靜時(shí)見(jiàn)到明顯搏動(dòng)，見(jiàn)于主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、

高血壓、甲狀腺功能亢進(jìn)和嚴(yán)重貧血等。

3.聽(tīng)診

(1)被檢者取坐位。

(2)把聽(tīng)診器體件放到頸部大血管區(qū)及鎖骨上窩聽(tīng)診。

(3)頸部大血管區(qū)若聽(tīng)到血管性(收縮期)雜音，考慮為頸動(dòng)脈或椎動(dòng)脈狹窄：若右鎖骨上窩

聽(tīng)到連續(xù)性“嗡鳴”樣雜音，可能為頸靜脈流入上腔靜脈口徑較寬的球部所產(chǎn)生(系生理性的)，用手指壓迫頸靜脈后可消失。

(二十二)甲狀腺的檢查

1.后面檢查

(1)被檢查者取坐位，檢查者站在被檢查者的背后，雙手拇指放在雙側(cè)胸鎖乳突肌后方，示指從胸骨上切跡向上觸摸甲狀腺的

峽部。

(2)檢查右側(cè)葉時(shí)讓被檢查者頭偏向右側(cè)，右手拇指在胸鎖乳突肌后緣向前內(nèi)輕推，左手示、中、環(huán)指從甲狀軟骨左側(cè)向?qū)?cè)

輕推，右手示、中、環(huán)指指腹在甲狀軟骨右側(cè)觸摸。

⑶用同樣的方法檢查左側(cè)甲狀腺。

2.前面檢查

(1)檢查者站在被檢查者前面，拇指放在胸骨上切跡向上觸摸峽部。

(2)雙拇指放在甲狀軟骨的兩側(cè)，雙手示、中、環(huán)指指腹分別放在雙胸鎖乳突肌的后緣。

(3)檢查右側(cè)葉時(shí)，讓被檢查者頭偏向右側(cè)，左手示、中、環(huán)指在右胸鎖乳突肌后緣向前輕推，配合吞咽動(dòng)作，右手拇指從甲

狀軟骨左側(cè)向?qū)?cè)輕推，左手拇指指腹在甲狀軟骨右側(cè)觸摸。

(4)用同樣的方法檢查左側(cè)甲狀腺。

三、胸部

(一)胸壁、胸廓的檢查

1.胸壁的檢查

(1)被檢查者取仰臥位或坐位，暴露胸部。

⑵觀察皮膚、營(yíng)養(yǎng)狀況、肌肉等情況。

(3)觀察胸壁靜脈是否有充盈或曲張，若有靜脈曲張或充盈應(yīng)檢查血流方向。將右手示指和中指并攏壓在一段無(wú)分支的靜脈上,

然后將一手指沿著靜脈壓緊并向外移動(dòng)，將靜脈中的血流擠出，到一定距離后放松這一手指，另一指仍緊壓靜脈，觀察這一段

靜脈充盈的快慢。

(4)局部隆起：皮下氣腫用手按壓時(shí)有握雪感，用聽(tīng)診器體件按壓皮下氣腫處可聽(tīng)到類似捻發(fā)音。

(5)胸壁壓痛：用右手拇指指腹或示、中、環(huán)指腹輕壓胸壁，觀察有無(wú)壓痛。

2.胸廓的檢查

(1)暴露胸部，觀察胸廓兩側(cè)是否對(duì)稱及胸廓前后徑與左右橫徑之比，正常為1：o

(2)觀察有無(wú)扁平胸、桶狀胸、佝僂病胸。(3)觀察有無(wú)單側(cè)及局限性變形。

(4)觀察胸部有無(wú)畸形。

(二)心尖搏動(dòng)和槎動(dòng)脈搏動(dòng)的觸診

1.心尖搏動(dòng)的觸診

(1)被檢查者取仰臥位或坐位。

(2)右手示、中、環(huán)指并攏，用指腹(也可用手掌或手掌尺側(cè))觸診心尖搏動(dòng)處，如看不到心尖搏動(dòng)，則觸診胸骨左側(cè)第5肋間鎖

骨中線稍內(nèi)側(cè)。

(3)確定出其位置、范圍、強(qiáng)度、頻率和節(jié)律。

2.樓動(dòng)脈的觸診

(1)用示、中、環(huán)指并攏，用指腹觸診左、右槎動(dòng)脈，并雙側(cè)對(duì)比。

(2)檢查其頻率、節(jié)律、緊張度、強(qiáng)弱、大小和動(dòng)脈壁的彈性情況。

(3)緊張度的檢查方法：觸診脈搏時(shí)，近端的手指按壓動(dòng)脈，并逐漸用力使遠(yuǎn)端手指觸不到脈

搏，即用近端手指完全阻斷動(dòng)脈搏動(dòng)所需壓力。

(4)動(dòng)脈壁彈性的檢查方法：用一近端手指壓迫動(dòng)脈使其血流阻斷時(shí)，其遠(yuǎn)端的動(dòng)脈不能觸及，如能觸及標(biāo)志著有動(dòng)脈硬化，

彈性差。

(三)心臟相對(duì)濁音界的叩診

1.被檢查者取仰臥位或坐位，平靜呼吸。

2.用間接叩診法。被檢查者取仰臥位時(shí)，檢查者板指與肋間平行，被檢查者取坐位時(shí)，板指與心臟邊緣平行。

3.檢查順序自下而上，由外向內(nèi)，先左后右。

4.叩診左側(cè)時(shí)，從心尖搏動(dòng)外2~3cm(可以從左側(cè)第5肋間鎖骨中線外l~2cm)處由外向內(nèi)輕叩，用力要均勻，由清音變濁音

處，用筆作一標(biāo)記，向上叩至第2肋間。

5.叩診右側(cè)時(shí)，先在右側(cè)鎖骨中線上叩出肝臟的上界，在其上一肋間由外向內(nèi)叩出濁音界，再依次上移到第2肋間。

6.標(biāo)出前正中線和左鎖骨中線，用直尺測(cè)量左鎖骨中線與前正中線的垂直距離。

7.按要求記錄心臟濁音界。

(四)指出心臟各瓣膜聽(tīng)診區(qū)、聽(tīng)診順序

1.心臟各瓣膜聽(tīng)診區(qū)

(1)二尖瓣聽(tīng)診區(qū)：心尖部即左鎖骨中線內(nèi)側(cè)第5肋間處。

(2)主動(dòng)脈瓣聽(tīng)診區(qū)：胸骨右側(cè)第2肋間。

(3)主動(dòng)脈瓣第二聽(tīng)診區(qū)：胸骨左緣第3、4肋間。

(4)肺動(dòng)脈瓣聽(tīng)診區(qū)：胸骨左緣第2肋間。

(5)三尖瓣聽(tīng)診區(qū)：胸骨體下端近端近劍突稍偏右或稍偏左處。

2.聽(tīng)診順序二尖瓣聽(tīng)診區(qū)一肺動(dòng)脈瓣聽(tīng)診區(qū)一主動(dòng)脈瓣聽(tīng)診區(qū)一主動(dòng)脈瓣第二聽(tīng)診區(qū)一三尖瓣聽(tīng)診區(qū)。

3.聽(tīng)診內(nèi)容與結(jié)果心率、心律、心音(包括A2與P2的強(qiáng)弱)、雜音、心包摩擦音。

(五)血壓的測(cè)量

1.被檢查者安靜休息片刻，取坐位或仰臥位。

2.右手臂外展45。，并與右心房在同一水平。

3.袖帶中部對(duì)著肱動(dòng)脈，縛于上臂，袖帶下緣距肘窩2~3cm,不可過(guò)緊或過(guò)松。

4.聽(tīng)診器體件放于肘部肱動(dòng)脈上，然后向袖帶打氣，待肱動(dòng)脈搏動(dòng)消失，再將汞柱升高~(20~30mmHg)后，緩慢放出袖帶中的

氣，使汞柱緩慢下降(以2mm/s速度)，聽(tīng)到的第1個(gè)聲音所示的壓力值為收縮壓。

5.動(dòng)脈音消失時(shí)的壓力為舒張壓，如聲音消失距離明顯變高調(diào)相差(20mmHg)以上，

則應(yīng)將此兩數(shù)同時(shí)記錄，如~(160/95~40mmHg)。

6.連續(xù)測(cè)量2~3次，取最低值為該次血壓值。

(六)胸廓擴(kuò)張度檢查

1.觸診前胸

(1)被檢查者取坐位或仰臥位。

(2)檢查者雙拇指分別沿兩側(cè)肋緣指向劍突，拇指尖在前正中線兩側(cè)對(duì)稱部位。

(3)兩拇指間留有一塊松弛的皮褶(2cm),手掌和其余伸展的手指置于前側(cè)胸壁。

(4)囑被檢者用力深呼吸。

(5)觀察拇指隨胸廓擴(kuò)展而分離的距離，并感受呼吸運(yùn)動(dòng)的范圍和對(duì)稱性。

2.觸診后胸

(1)被檢查者取坐位，檢查者站在被檢查者的背后。

(2)檢查者雙拇指在第10肋水平，平行、對(duì)稱地放于被檢查者脊柱兩側(cè)數(shù)厘米處。

(3)向脊柱方向推擠皮膚起皺。

(4)其余手指掌面置于胸廓兩側(cè)對(duì)稱部位。

(5)囑被檢查者用力深吸氣。

(6)觀察拇指隨胸廓擴(kuò)展而分離的距離，并感受呼吸運(yùn)動(dòng)的范圍和對(duì)稱性。

(七)語(yǔ)音震顫的檢查

1.被檢查者取坐位或仰臥位。

2.檢查者兩手掌或手掌尺側(cè)緣輕輕平貼在胸廓的對(duì)稱部位。

3.被檢查者用同樣強(qiáng)度重復(fù)說(shuō)長(zhǎng)“一“音?

4.檢查順序，由上而下，由前胸、側(cè)胸至背部。

5.檢查過(guò)程中應(yīng)有兩手交替在對(duì)稱部位觸診，并反復(fù)對(duì)比兩側(cè)對(duì)稱部位。

(八)肺臟的叩診

1.叩診前胸時(shí)，被檢查者取仰臥位或坐位，胸部稍前挺。

2.用間接叩診方法，自上而下，由外向內(nèi)進(jìn)行叩診，板指與肋間隙平行。

3.叩診側(cè)胸時(shí)，被檢查者取坐位，雙手上抬，置于枕后，從腋窩開(kāi)始，由上而下，檢查者板指與肋間隙平行。

4.叩診背部，被檢查者取坐位，雙手抱肘或放在膝蓋上，檢查者站在被檢查者背部。

5.叩診肩胛間區(qū)，板指與脊柱平行，肩胛下區(qū)板指與肋間隙平行，自上而下，由外向內(nèi)進(jìn)行。

6.叩診順序按前、側(cè)、后胸的順序進(jìn)行。

7.沿每一肋間隙(除肩胛間區(qū))自上而下進(jìn)行，對(duì)稱部位進(jìn)行雙側(cè)對(duì)比叩診。

8.注意叩診音的改變及板指的震動(dòng)感。

9.間接叩診法要正確。

(九)肺尖的叩診

1.被檢查者取坐位，檢查者站在被檢查者的背后。

2.自斜方肌前緣的中點(diǎn)開(kāi)始，用間接叩診法，逐漸叩向外側(cè)，當(dāng)清音變濁音時(shí)作一記號(hào)。

3.然后再由上述中點(diǎn)部位轉(zhuǎn)向內(nèi)側(cè)，直到清音變?yōu)闈嵋魹橹棺饕挥浱?hào)。

4.測(cè)量肺尖的寬度（正常4~6cm）。

5.按上述方法叩診另一肺尖。

（十）肺下界的叩診

1.被檢查者取仰臥位，用間接叩診法，自上而下，在左、右鎖骨中線上叩診，由濁音變實(shí)音的位置為肺下界。

2.被檢查者取坐位，分別將左、右手放在頭部，用間接叩診法，分別在左右腋中線上，自上而下，叩出肺下界。

3.被檢查者取坐位，囑其雙上肢自然下垂，找出肩胛下角。

4.從肩胛下角線上，自上而下，用間接叩診法叩診，由清音變?yōu)閷?shí)音為肺下界。

5.正常人肺下界在上述三條線上分別為第6,8,10肋間（或上、下一肋間），兩側(cè)對(duì)稱。

（H^一）肺下界移動(dòng)范圍的檢查

1.被檢查者取坐位，平靜呼吸時(shí)在肩胛下角線上，自上而下叩出肺下界，板指在原位翻轉(zhuǎn)使手指腹側(cè)向外，用筆在該處作一標(biāo)

記。

2.囑被檢查者用最大限度深吸氣后，屏住呼吸，自上向下叩出肺下界并標(biāo)記（同上）。

3.板指回到平靜呼吸的肺下界各處，然后再讓其最大限度深呼氣后，屏住呼吸，自下向上叩出肺下界并標(biāo)記（同上）。

4.最后測(cè)量深吸氣和深呼氣時(shí)肺下界的距離。

（十二）肺臟的聽(tīng)診

1.被檢查者取仰臥位及（或）坐位，囑被檢查者微張口作均勻呼吸。

2.正常支氣管呼吸音的聽(tīng)診部位，前面在胸骨上窩、喉部，背部在頸6,7和胸1,2棘突附近；支氣管肺泡呼吸音，前面在胸

骨角，背部在肩胛間區(qū)的第3,4胸椎水平；除上述兩種呼吸音以外肺部均為肺泡呼吸音的聽(tīng)診部位，其中以乳房下部、肩胛

下部和腋窩下部的肺泡呼吸音最強(qiáng)。

3.聽(tīng)診順序，從肺尖開(kāi)始，自上而下，由前胸部到側(cè)胸部和背部，并要上下對(duì)比和左右對(duì)稱部位對(duì)比。

4.聽(tīng)診內(nèi)容包括正常呼吸音、異常呼吸音、附加音（如干、濕鑼音）、聽(tīng)覺(jué)語(yǔ)音和胸膜摩擦音。

四、腹部

（一）腹部淺部觸診的方法

1.被檢查者取仰臥位，兩手放于軀干兩側(cè)，雙下肢屈曲，檢查者站在被檢查者右側(cè)。

2.囑被檢查者張口緩緩作腹式呼吸，使腹肌放松。

3.先從健康部位開(kāi)始，逐漸移向病變區(qū)域，一般先從左下腹開(kāi)始，沿逆時(shí)針?lè)较?，由下向上，先左后右進(jìn)行。

4.檢查者右手輕輕地平放在被檢查的部位，四指并攏，向下按壓腹壁約1cm深度，利用掌指關(guān)節(jié)和腕關(guān)節(jié)協(xié)同運(yùn)動(dòng)，柔和地進(jìn)

行滑動(dòng)觸摸。

5.用于腹部抵抗感、壓痛、搏動(dòng)、包塊和腫大臟器等的觸診。

（二）肝臟的觸診

1.讓被檢查者取仰臥位，兩下肢屈曲，檢查者站在被檢查者右側(cè)。

2.囑被檢查者做腹式呼吸。

3.單手法觸診肝臟時(shí)，在右鎖骨中線上，右手掌放于被檢查者右側(cè)腹壁，掌指關(guān)節(jié)自然伸直，手指并攏，使示指和中指的指端

指向肋緣，也可使示指的稅側(cè)緣對(duì)著肋緣，自右骼前上棘水平開(kāi)始逐漸向上移動(dòng)觸診。

4.吸氣時(shí)腹部隆起，右手壓向右季肋部，并延后上抬；呼氣時(shí)則右手提前下壓。

5.雙手法觸診時(shí)，用左手托住被檢查者右后腰部（相當(dāng)于第11,12肋骨與其稍下方的部位），大拇指張開(kāi)，置于季肋上，右手進(jìn)

行觸診，其方法同上。

6.在前正中線上劍突下，自臍平面開(kāi)始逐漸向上，觸診肝臟左葉。

7.觸診肝臟時(shí)應(yīng)注意其大小、硬度、形態(tài)、壓痛、邊緣和表面情況等。

（三）Murphy征的檢查1.被檢查者取仰臥位，兩下肢屈曲，檢查者站在被檢查者右側(cè)。

2.檢查者左手掌平放在被檢查者右肋緣以上，四指與肋骨垂直交叉，左手拇指放在腹直肌外緣與肋弓交界處。

3.拇指用力按壓腹壁，囑被檢查者深吸氣。

4.觀察被檢查者的面部表情，如表情痛苦，突然停止深吸氣動(dòng)作，稱Murphy征陽(yáng)性。

5.只有壓痛而無(wú)吸氣動(dòng)作中斷或停止，則僅稱為膽囊壓痛。

（四）脾臟的觸診

1.被檢查者取仰臥位，兩下肢屈曲，或右側(cè)臥位，檢查者站在被檢查者右側(cè)。

2.淺部單手觸診法用于檢查明顯腫大而位置又較表淺的脾臟。

3.雙手觸診法用于檢查腫大而位置較深脾臟，檢查者左手繞過(guò)檢查者腹部，從后（約第7~10肋處）向前肋緣加壓。右手平放于腹

部，與肋弓方向垂直，自臍平面開(kāi)始，與呼吸配合，逐漸移向肋弓。

4.右側(cè)臥位雙手觸診用于檢查輕度腫大而仰臥位不易觸到脾臟。被檢查者右側(cè)臥位，右下肢伸直，左下肢屈慨、屈膝，雙手觸

診方法同前。

5.脾腫大的測(cè)量。

6.脾腫大時(shí)應(yīng)注意其大小、形態(tài)、質(zhì)地、表面情況、壓痛、切跡、摩擦感等。

（五）腹部壓痛、反跳痛的檢查

1.被檢查者取仰臥位，充分暴露腹部，檢查者站在被檢查者的右側(cè)。

2.囑被檢查者屈膝，盡量放松腹肌，雙上肢置于軀干兩側(cè)，平靜呼吸。

3.檢查者用右手示、中指由淺入深按壓，觀察被檢查者是否有痛苦表情或疼痛。

4.檢查反跳痛。觸診腹部出現(xiàn)壓痛后，手指可于原處稍停片刻，給被檢查者一定的適應(yīng)時(shí)間，然后迅速將手抬起，觀察面部是

否出現(xiàn)痛苦表情，并詢問(wèn)疼痛是否加重。

5.腹部有壓痛常為炎癥、結(jié)石、結(jié)核、腫瘤等所致。反跳痛陽(yáng)性提示炎癥累及腹膜壁層。

（六）液波震顫的檢查

1.被檢查者取仰臥位，雙下肢屈曲，檢查者站在被檢查者的右側(cè)。

2.檢查者用一手的掌面輕貼于被檢查者的一側(cè)腹壁，另一手的四指并攏屈曲，用指端拍擊對(duì)側(cè)腹部或以指端沖擊式觸診。如腹

腔內(nèi)有大量游離液體，則貼于腹壁的手掌有被液體波動(dòng)沖擊的感覺(jué)，即液波震顫。

3.為防止腹壁本身的震動(dòng)傳到對(duì)側(cè)，可讓另一人（或被檢查者）將手掌尺側(cè)緣壓于臍部腹正中

線上，即可阻止腹壁震動(dòng)的傳導(dǎo)。

4.液波震顫提示腹腔內(nèi)大量游離液體（3000~4000ml）。

（七）肝臟的叩診

1.被檢查者取仰臥位及（或）坐位。檢查者站在被檢查者的右側(cè)。

2.分別在右鎖骨中線、右腋中線和右肩胛下角線上叩診。

3.叩出肝上界，在上述三條線上分別為第5,7,10肋間。

4.叩出肝下界，在右鎖骨中線上位于右季肋下緣。

5.測(cè)量出肝臟縱徑，正常9~llcm。

（八）脾臟的叩診

1.被檢查者取右側(cè)臥位。

2.應(yīng)用間接叩診法叩診，指法要準(zhǔn)確。

3.在左腋中線上，自上而下叩診，一般采用輕叩法，脾濁音區(qū)在第9~11肋間。脾臟寬度4~7cm。

4.叩出脾前界。

（九）移動(dòng)性濁音的檢查

1.被檢查者取仰臥位，檢查者站在其右側(cè)。

2.在臍水平向左側(cè)叩診，達(dá)左側(cè)骸腰肌邊緣，如叩診變濁音，板指固定不動(dòng)。

3.囑被檢查者向右側(cè)臥位，重新叩診該處，聽(tīng)取音調(diào)有無(wú)變化，然后向右側(cè)移動(dòng)叩診，直達(dá)濁音區(qū)，聽(tīng)取音調(diào)改變。

4.囑被檢查者取左側(cè)臥位，再次叩診，聽(tīng)取音調(diào)改變。

（十）腎臟的觸診和叩診

1.腎臟觸診

（1）被檢查者取仰臥位，檢查者站在被檢查者右側(cè)。

（2）用右手深部滑行觸診法。

（3）觸診右腎時(shí)，檢查者左手掌托起右側(cè)后腰部，將后腹壁推向右手掌下，右手掌放于右季肋部，指端微彎恰在肋弓下。

（4）觸診左腎時(shí)，檢查者左手從被檢查者前方繞至左側(cè)后腰部，將后腹壁推向前方，右手同上。

（5）配合腹式呼吸進(jìn)行觸診

2.腎臟叩診

（1）被檢查者取坐位，檢查者站在被檢查者背后。

（2）檢查者左手掌平放在被檢查者的腎區(qū)（肋脊角處）。

（3）右手握拳用輕至中等強(qiáng)度的力量叩擊左手背，雙側(cè)力量要均等。

（4）用于檢查腎區(qū)有無(wú)叩擊痛。

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（十一）振水音的檢查

1.被檢查者取仰臥位，雙下肢屈曲，檢查者站在被檢查者右側(cè)。

2.檢查者將聽(tīng)診器體件放于上腹部，然后用稍彎曲的手指連續(xù)迅速?zèng)_擊上腹部（也可用手掌晃動(dòng)上腹部），如聽(tīng)到胃內(nèi)氣體和液

體相碰撞而發(fā)生的聲音，稱為振水音。

3.正常人空腹6~8h后無(wú)振水音。若出現(xiàn)振水音，提示胃內(nèi)液體滯留，見(jiàn)于幽門梗阻、胃擴(kuò)張和胃分泌過(guò)多。

五、脊柱四肢與神經(jīng)反射

（一）腹壁反射的檢查

1.被檢查者取仰臥位，暴露全腹部，雙下肢屈曲，使腹壁放松，檢查者站在其右側(cè)。

2.檢查者用鈍頭竹簽按上、中、下三個(gè)部位，自外向內(nèi)劃腹壁皮膚。

3.腹上部應(yīng)與肋弓方向一致，腹中部應(yīng)在臍部水平，腹下部應(yīng)與腹股溝韌帶平行。

4.腹壁反射存在時(shí)，可見(jiàn)相應(yīng)部位的腹壁肌肉收縮。

（二）脊柱側(cè)彎與叩擊痛的檢查

1.被檢查者取坐位，檢查者站在被檢查者的背后。

2.脊柱側(cè)彎的檢查。檢查者用示指和中指沿脊柱棘突，自上而下逐一劃過(guò)，在皮膚上清楚地留下一條紅線，觀察脊柱有無(wú)側(cè)凸

畸形，并注意有無(wú)壓痛.

3.脊柱叩擊痛的檢查有兩種方法

（1）直接叩擊法：用叩診錘或手指，自上而下，叩擊脊椎棘突，檢查有無(wú)叩擊痛。

（2）間接叩擊法：用左手掌置于被檢查者的顱頂，右手握拳叩擊左手背，檢查有無(wú)叩擊痛。

（三）脊柱壓痛及脊柱活動(dòng)度的檢查

1.被檢查者取坐位或站立位。

2.脊柱壓痛。檢查者用右手拇指自上而下逐個(gè)按壓脊椎棘突，正常人脊柱無(wú)壓痛。

3.腰段脊柱活動(dòng)度。囑被檢查者在臀部固定的條件下作前屈、后伸、左右側(cè)彎和旋轉(zhuǎn)動(dòng)作。正常人可前屈45。，后伸35,左右

側(cè)彎各30,旋轉(zhuǎn)45。

4.頸段脊柱活動(dòng)度。囑被檢查者作頸部前屈、后伸、左右彎和旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)。前屈45。，后伸45。，左右側(cè)彎各45。，旋轉(zhuǎn)60。.

（四）浮能現(xiàn)象的檢查

1.被檢查者取仰臥位或坐位。

2.檢查者用一手的拇指和其余手指分別固定在腫脹的關(guān)節(jié)上方兩側(cè)，另一手拇指和其余手指分

別固定在腫脹關(guān)節(jié)的下方兩側(cè)，目的是使關(guān)節(jié)內(nèi)液體不致于向周圍流動(dòng)而影響浮力。

3.用一手示指將骸骨連續(xù)向后方按壓數(shù)次，如壓下時(shí)有骰骨與關(guān)節(jié)的接觸感，松開(kāi)時(shí)有能骨浮起感，即為浮瓶現(xiàn)象陽(yáng)性。

4.陽(yáng)性表明有膝關(guān)節(jié)腔積液。常見(jiàn)于風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、結(jié)核性關(guān)節(jié)炎等。

（五）肱二頭肌、肱三頭肌、梳骨膜反射的檢查

1.被檢查者取仰臥位或坐位.

2.肱二頭肌反射檢查者以左手托扶起被檢查者屈曲的部位，并將拇指置于肱二頭肌肌腱上，然后以叩診錘叩擊檢查者的左手

拇指，正常反應(yīng)為肱二頭肌收縮，前臂快速屈曲。

3.肱三頭肌反射檢查者左手托扶起被檢查者的肘部，囑被檢查者肘部屈曲，然后以叩診錘直接叩擊鷹嘴突上方的肱三頭肌肌

腱，前臂稍伸展。

4.梳骨膜反射檢查者以左手輕托起被檢查者前臂，并使腕關(guān)節(jié)自然下垂，然后以叩診錘輕叩撓骨莖突，正常反應(yīng)為前臂旋前、

屈肘。

（六）膝腱反射被檢查者坐位時(shí)小腿自然放松，自然懸垂。仰臥位時(shí)檢查者用左手在胴窩處托起兩下肢使儆膝關(guān)節(jié)稍屈，然后用

右手持叩診錘叩擊骸骨下方懂的股四頭肌肌腱。正常反應(yīng)為小腿伸展。

2.跟腱反射囑被檢查者仰臥，毓及膝關(guān)節(jié)稍屈曲，下肢取外旋外展位，檢查者用左手托起被檢查者足掌，使足呈過(guò)伸位，然

后以叩診錘叩擊跟腱。正常反應(yīng)為腓腸肌收縮，足向跖面屈曲。如仰位不能檢出時(shí)，可囑被檢查者跪與地面，雙足自然下垂，

然后輕叩跟腱，反映同前。

3.跖反射囑被檢查者仰臥，雕及膝關(guān)節(jié)伸直，檢查者左手持被檢查者踝部，用鈍頭竹簽由后向前劃足底外側(cè)緣至小趾掌關(guān)節(jié)

處再轉(zhuǎn)向趾側(cè).正常表現(xiàn)為足向跖面屈曲。

(-t)Babinski征和Oppenheim征的檢查

征的檢查

(1)被檢查者取仰臥位，儆及膝關(guān)節(jié)伸直，檢查者站在其右側(cè)。

(2)檢查者左手持被檢查者踝部，用鈍頭竹簽由后向前劃足底外側(cè)緣至小趾掌關(guān)節(jié)處，再轉(zhuǎn)向拇趾側(cè)。

(3)陽(yáng)性表現(xiàn)為拇趾緩緩背伸，其他四趾呈扇形展開(kāi).其臨床意義見(jiàn)于椎體束損害。

征

(1)被檢查者體味同上。

(2)檢查者用拇指及示指沿被檢查者脛骨前緣用力由上向下滑壓。

(3)陽(yáng)性表現(xiàn)及臨床意義同上。

(三)Gordon征和Chaddock征

1.被檢查者取仰臥位.

征檢查者用拇指和其他四指分置于腓腸肌部位，然后以適度的力量捏壓，陽(yáng)性表現(xiàn)為拇趾緩緩背伸，其他四趾呈扇形展開(kāi)。

征檢查者用竹簽在外踝下方由后向前滑至趾掌關(guān)節(jié)處為止.陽(yáng)性表現(xiàn)同Gordon征。

4.陽(yáng)性表現(xiàn)均見(jiàn)于椎體束損害。

(四)Lasegue征及踝陣攣的檢查

征

(1)被檢查者取仰臥位，檢查者站在其右側(cè)。

(2)檢查者將左手放在膝關(guān)節(jié)上，使下肢保持伸直，右手將下肢抬起，做雙側(cè)檢查。

(3)如下肢抬不到30度即出現(xiàn)放射痛為陽(yáng)性。

2.踝陣攣

(1)被檢查者取仰臥位，檢查者站在其右側(cè)。

(2)檢查者髏關(guān)節(jié)及膝關(guān)節(jié)稍屈，檢查者一手持被檢查者小腿，一手持被檢查者足掌前端，用力使踝關(guān)節(jié)過(guò)伸，做雙側(cè)檢查.

(3)陽(yáng)性表現(xiàn)為腓腸肌與比目魚(yú)肌發(fā)生節(jié)律性收縮.

(4)踝陣攣陽(yáng)性見(jiàn)于椎體束損害.

(五)骸陣攣和Hoffmann征的檢查

1.骰陣攣檢查

(1)被檢查者取臥位，雙下肢伸直。

(2)檢查者用示指和拇指捏住歌骨上緣，用力想遠(yuǎn)端快速推動(dòng)數(shù)次，然后保持適度推力。

(3)陽(yáng)性反應(yīng)為股四頭肌節(jié)律性收縮使骸骨上下運(yùn)動(dòng)。

征的檢查

(1)被檢查者取坐位或仰臥位。

(2)檢查者左手持被檢查者腕關(guān)節(jié)上方，右手以中指及示指夾持被檢查者的中指，稍向上提，以拇指迅速?gòu)椆伪粰z查者中指指甲。

(3)陽(yáng)性為彈刮中指時(shí)，其余四指出現(xiàn)輕微掌屈反應(yīng)。

(4)Hoffmann征陽(yáng)性見(jiàn)于椎體束損害.

(六)頸項(xiàng)強(qiáng)直和Kernig征的檢查

1.頸項(xiàng)強(qiáng)直的檢查

(1)被檢查者取仰臥位，雙下肢自然伸直，檢查者站在被檢查者右側(cè)。

(2)檢查者給被檢查者去枕頭，讓被檢查者放松，用手托起頭部，使被檢查者頸部前屈，測(cè)試其抵抗力。

(3)頸項(xiàng)強(qiáng)直表現(xiàn)為被動(dòng)屈頸時(shí)抵抗力強(qiáng)。

征的檢查

（1）被檢查者取仰臥位，雙下肢自然伸直，檢查者站在被檢查者右側(cè)。

（2）先將一側(cè)髏關(guān)節(jié)屈成直角，饒后屈膝成直角，再用手抬高小腿，正?？蓪⑾リP(guān)節(jié)伸達(dá)135度以上。

（3）陽(yáng)性表現(xiàn)為伸膝受限。

3.頸項(xiàng)強(qiáng)直和Kernig征陽(yáng)性為腦膜受激惹的表現(xiàn)，見(jiàn)于各種腦膜炎、蛛網(wǎng)膜下腔出血等。頸項(xiàng)強(qiáng)直也可由頸椎病、頸椎結(jié)核、

骨折、脫位、肌肉損傷等引起。

（七）Brudzinski征檢查

1.被檢查者取仰臥位，雙下肢自然伸直，檢查者站其右側(cè)。

2.檢查者左手托被檢查者枕部，右手置其胸前，然后使頭部前屈。

3.陽(yáng)性表現(xiàn)為兩側(cè)膝關(guān)節(jié)和微關(guān)節(jié)屈曲。

4.Brudzinski征陽(yáng)性為腦膜受激惹的表現(xiàn)，見(jiàn)于各種腦膜炎癥、蛛網(wǎng)膜下腔出血等。

第二章臨床基本操作技能

第一節(jié)傷口換藥

一、目的

檢查傷口，清除傷口分泌物，去除傷口內(nèi)異物和壞死組織，通暢引流，控制感染，促進(jìn)傷口愈合。

二、適應(yīng)證

1.手術(shù)后無(wú)菌的傷口，如無(wú)特殊反應(yīng)，3~5d后第1次換藥；如切口情況良好，張力不大，可酌情拆除部分或全部縫線：張力

大的傷口，一般在術(shù)后7~9d拆線。

2.感染傷口，分泌物較多，應(yīng)每天換藥1次。

3.新鮮肉芽創(chuàng)面，隔l~2d換藥1次。

4.嚴(yán)重感染或置引流的傷口及糞瘞等，應(yīng)根據(jù)其引流量的多少，決定換藥的次數(shù)。

5.煙卷引流傷口，每日換藥卜2次，并在術(shù)后12~24h轉(zhuǎn)動(dòng)煙卷，并適時(shí)拔除引流。橡皮膜引流，常在術(shù)后48h內(nèi)拔除。

6.橡皮管引流傷口，術(shù)后2~3d換藥，引流3~7d更換或拔除。

三、準(zhǔn)備工作

1.換藥前半小時(shí)內(nèi)不要掃地，避免室內(nèi)塵土飛揚(yáng)：保持病房安靜，避免多人觀看或走動(dòng)，以防造成污染。了解病人的傷口情況,

穿工作服，戴無(wú)菌口罩和帽子，洗凈雙手，戴無(wú)菌手套。

2.物品準(zhǔn)備。無(wú)菌治療碗2個(gè)，無(wú)菌敷料：彎盤1個(gè)（放污染敷料）；鏡子2把；剪刀1把；備消毒棉球、鹽水，氯亞明棉球，

膠布等。

3.讓病人采取舒適的臥位或坐位，利于暴露創(chuàng)口，冬天應(yīng)注意保暖。

四、方法

1.用手取下外層敷料（勿用鏡子），再用鏡子取下內(nèi)層敷料。用兩把鑲子操作，一把鑲子接觸內(nèi)層敷料和接收由另一把鏡子傳遞

的消毒棉球（兩把鑲子不能直接接觸），另一把接觸無(wú)菌敷料.

2.與傷口粘住的最里層敷料，應(yīng)先用鹽水浸濕后再揭去，以免損傷肉芽組織或引起創(chuàng)面出血。

3.傷口暴露后，檢查傷口情況：①有無(wú)紅腫、滲出等感染征象。②有無(wú)壞死、化膿。③肉芽組織的生長(zhǎng)狀況等。

4.將傷口內(nèi)的引流物取出，然后夾持消毒棉球，涂擦傷口：①若為清潔傷口，由傷口中心向外周涂擦。②若為會(huì)陰部和化膿感

染傷口，則由外周涂向感染區(qū)。涂擦消毒3遍，己經(jīng)接觸污染部位的藥液紗布，不應(yīng)再返擦清潔處。涂擦動(dòng)作要輕柔，不要沿

傷口張力方向涂擦，以防傷口裂開(kāi)。傷口內(nèi)部的分泌物應(yīng)該蘸吸干凈，不應(yīng)反復(fù)涂擦損傷肉芽組織。刺激性消毒液不能進(jìn)入傷

口內(nèi)部。

5.用消毒棉球清潔傷口周圍皮膚，用鹽水棉球清潔創(chuàng)面，輕沾吸去分泌物。清洗時(shí)由內(nèi)向外，球的一面用過(guò)后，可翻過(guò)來(lái)用另

一面，然后棄去。

6.分泌物較多且創(chuàng)面較深時(shí)，宜用生理鹽水沖洗。如壞死組織較多，可用優(yōu)索或其他消毒溶液沖洗。

7.高出皮膚或不健康的肉芽組織，可用剪刀剪平，或先用硝酸銀棒腐蝕，再用生理鹽水中和；或先用純石炭酸腐蝕，再用75%

乙醇中和。肉芽組織有較明顯水腫時(shí)，可用高滲鹽水濕敷。

8.一般創(chuàng)面可用消毒凡士林紗布覆蓋，必要時(shí)用引流物，上面加蓋紗布或棉墊，包扎固定。操作過(guò)程中，有菌敷料或消毒后的

消毒棉球應(yīng)單獨(dú)存放，不應(yīng)與無(wú)菌敷料混雜。

9.換藥完畢，整理好病人的衣服，敷料、器械等用品按要求存放，不能隨便亂放。

第二節(jié)氧氣吸入法

氧氣吸入法是給病人吸入氧氣的方法。吸入氧氣可以提高病人動(dòng)脈血氧含量及血氧飽和度，以改善病人的缺氧狀態(tài)，促進(jìn)組織

細(xì)胞的正常代謝，維持機(jī)體生命活動(dòng)。

一、適應(yīng)證

1.各種原因?qū)е碌暮粑\(yùn)動(dòng)障礙如多發(fā)性肋骨骨折、重癥肌無(wú)力、多發(fā)性神經(jīng)炎等。

2.呼吸、心血管系統(tǒng)疾病影響呼吸功能如支氣管哮喘、阻塞性肺氣腫、肺原性心臟病、充血性心力衰竭、肺梗死等。

3.胸腔疾病影響呼吸功能如各種氣胸、急性胸膜炎等。

4.顱內(nèi)疾病影響呼吸功能如腦外傷、顱內(nèi)血腫、腦溢血、腦炎或腦膜炎等。

5.各種原因?qū)е卵踉隗w內(nèi)運(yùn)輸功能障礙如嚴(yán)重貧血、一氧化碳中毒等。

6.中毒引起的呼吸抑制如麻醉過(guò)深或某些藥物中毒引起的呼吸抑制。

7.其他情況凡在臨床上遇到引起機(jī)體組織缺氧的疾患都需要給予氧氣吸入治療。

二、方法

吸氧的方法很多，如鼻導(dǎo)管法、口罩法、鼻塞法、面罩法、氧氣枕法，以鼻導(dǎo)管法最常用。

(一)鼻導(dǎo)管法

1.物品準(zhǔn)備供氧裝置(氧氣筒和氧氣表、濕化瓶等1套)，有的醫(yī)院設(shè)備條件較好，已實(shí)現(xiàn)中央集中供氧，已將供氧管通到各病

房病人的床邊，可直接連接供氧，不必再用氧氣筒。吸氧物品：消毒的鼻導(dǎo)管(可用新導(dǎo)尿管代替)1條、長(zhǎng)膠管1條、玻璃接

管1個(gè)、膠布若干、裝有等滲鹽水的小碗1個(gè)。

2.方法

(1)將吸氧物品移到病人床邊，對(duì)病人及陪床家屬說(shuō)明情況。

(2)連接氧氣筒、氧氣表、濕化瓶的輸送氧氣的膠管。檢查各接頭是否嚴(yán)密。打開(kāi)氧氣筒開(kāi)關(guān)，見(jiàn)氧氣壓力表指針移動(dòng)顯示氧

氣壓力。開(kāi)啟氧氣流量調(diào)節(jié)鈕，調(diào)節(jié)氧氣流量至需要范圍，此時(shí)可見(jiàn)濕化瓶有氣泡冒溢。檢查供氧系統(tǒng)完畢后，暫時(shí)關(guān)閉氧氣

流量調(diào)節(jié)鈕備用。有的醫(yī)院已實(shí)現(xiàn)集中供氧，可省去氧氣筒，直接將氧氣流量表和濕化器連接病床的供氧管口，打開(kāi)供氧開(kāi)關(guān)

檢查供氧系統(tǒng)。

(3)檢查病人鼻孔，選擇一側(cè)鼻孔準(zhǔn)備插管.

(4)通過(guò)玻璃接管使供氧膠管與鼻導(dǎo)管連接，鼻導(dǎo)管開(kāi)口處放入裝有等滲鹽水的小碗內(nèi)水面以下，再打開(kāi)氧氣流量調(diào)節(jié)鈕，此時(shí)

見(jiàn)小碗內(nèi)有氣泡溢出，證明氧氣流出通常，再檢查氧氣流量并調(diào)節(jié)到適當(dāng)。

(5)鼻導(dǎo)管前端蘸水或其他消毒浸滑液后，將鼻導(dǎo)管從已經(jīng)選擇的鼻孔中慢慢插入至鼻咽部，一般插管的長(zhǎng)度從鼻尖至外耳道口

長(zhǎng)度的2/3(成人約10cm),見(jiàn)病人安靜無(wú)嗆咳現(xiàn)象，用膠布固定鼻導(dǎo)管。

(6)持續(xù)吸氧者應(yīng)注意檢查其鼻導(dǎo)管是否通暢.一般8~12h更換鼻導(dǎo)管一次，更換時(shí)注意改換鼻孔插入，以減輕病人的不適。

(7)若病人呼吸困難以解除，缺氧現(xiàn)象糾正，病人紫絹消失，神志清楚，動(dòng)脈血氧分壓大于8KPa,可考慮停止給氧。此時(shí)應(yīng)先

取出鼻導(dǎo)管，再關(guān)閉個(gè)開(kāi)關(guān)，整理物品送回治療室。

⑻對(duì)嚴(yán)重缺氧者，用鼻導(dǎo)管吸氧時(shí)其氧流量持續(xù)在4~6L/nim,中度缺氧者2~4L/nim,小兒卜2L/nim。吸氧時(shí)應(yīng)記錄好用氧起

始、停止時(shí)間及用氧流量。

(二)口罩法

此法簡(jiǎn)單，無(wú)導(dǎo)管刺激鼻粘膜.適用于嬰幼兒或已實(shí)行氣管切開(kāi)術(shù)的病人.此法與鼻導(dǎo)管法基本相同，只是采用漏斗形面罩代

替鼻導(dǎo)管。吸氧時(shí)將面罩放在距病人口鼻1~3cm處固定。此法耗氧量大，需調(diào)節(jié)氧流量在4~5L/min。另外，采用此法時(shí)，病人

頭部位置需要相對(duì)固定，不能隨意移動(dòng)頭位或轉(zhuǎn)動(dòng)頭部.若必須移動(dòng)時(shí)應(yīng)將面罩隨之移動(dòng)。

(三)鼻塞法

此法簡(jiǎn)單，對(duì)呼吸道黏膜無(wú)刺激且不需膠布粘貼.適用于較長(zhǎng)時(shí)間持續(xù)吸氧的病人。此法與鼻導(dǎo)管發(fā)基本相同，只是采用鼻塞

代替鼻導(dǎo)管.將鼻塞與螺旋形塑料管相接，再接上供養(yǎng)管，將鼻塞塞入一側(cè)鼻孔中.需注意選用的鼻塞大小以恰能塞嚴(yán)鼻孔為宜。

(四湎罩發(fā)

此法簡(jiǎn)單易行，但耗氧量大.適用于短時(shí)間內(nèi)需較高濃度給氧的病人。此法易引起二氧化碳潴留，故不宜長(zhǎng)時(shí)間使用，有呼吸

道阻塞者禁用.此法與鼻導(dǎo)管法類似，只是采用面罩代替鼻導(dǎo)管。使用時(shí)將已連接氧氣管的面罩置病人口鼻部，用松緊帶固定使

其與病人面部密切接觸.氧流量一般6~8L/mino

(五)氧氣枕法

此法多在轉(zhuǎn)送病人的途中使用.此法與鼻導(dǎo)管法相似，只是將氧氣筒改成充滿氧氣的氣枕。病人枕于氣枕上借重力是氧氣流出.

目前許多救護(hù)車上備有氧氣筒，不必再用氧氣枕。

三、注意事項(xiàng)

1.氧氣可助燃，特別應(yīng)注意用氧安全，尤其防火.氧氣筒和氧氣管周圍嚴(yán)禁吸煙、打火等。

2.若使用氧氣筒，筒內(nèi)氧氣壓力(5kg/cm)時(shí)即不可再用.應(yīng)注意妥善保管氣筒，未用或已用完的氧氣筒應(yīng)標(biāo)明并分別放置，以防

急用時(shí)取錯(cuò)。

3.無(wú)論采用何種吸氧法，均需使用濕化瓶，以保證吸入氣體濕潤(rùn)。濕化瓶?jī)?nèi)水要經(jīng)常更換，以保持清潔。注意供氧管插入水面

下，在水面以上的短管應(yīng)接鼻導(dǎo)管端，切記不要接錯(cuò)濕化瓶。

4.使用氧氣時(shí)，一定要先調(diào)節(jié)氧氣流量后再用，吸氧結(jié)束時(shí)一定要先拔出鼻導(dǎo)管后再關(guān)閉氧氣開(kāi)關(guān)，以防一旦弄錯(cuò)開(kāi)關(guān)方向，

致使大量氧氣突然沖入呼吸道而損傷肺部組織。

5.給氧一般從低流量開(kāi)始，逐步提高到維持流量。用氧過(guò)程中應(yīng)嚴(yán)密觀察病人病情變化，缺氧是否改善，供氧裝置是否可靠，

有無(wú)漏氣，供氧管道是否通暢。

第三節(jié)胸膜腔穿刺術(shù)

一、適應(yīng)證

常用于查明胸腔積液性質(zhì)、抽液減壓或通過(guò)穿刺給藥等。

二、方法

1.病人面向椅背騎跨在坐椅上，前臂交叉置于椅背上，下頜置于前臂上。不能起床者可取45。仰臥位，患側(cè)上肢上舉抱于枕部。

2.穿刺點(diǎn)選在胸部叩診實(shí)音最明顯的部位，通常取肩胛線或腋后線第7~8肋間，腋中線第6~7肋間或腋前線第5肋間隙為穿刺

點(diǎn)。中、小量積液或包裹性積液可結(jié)合X線胸透或B超檢查定位。穿刺點(diǎn)可用蘸龍膽紫的棉簽在皮膚上作標(biāo)記。

3.常規(guī)皮膚消毒，術(shù)者戴無(wú)菌手套，鋪蓋消毒洞巾。

4.用2%利多卡因沿下一肋骨上緣的穿刺點(diǎn)進(jìn)行浸潤(rùn)麻醉，直至胸膜壁層。

5.術(shù)者用血管鉗夾閉穿刺針后的橡皮管，以左手示指、中指固定穿刺部位的皮膚，右手將穿刺針的三通活栓轉(zhuǎn)到與胸腔關(guān)閉處,

再將穿刺針在麻醉處徐徐刺入，當(dāng)針?shù)h阻力突然消失時(shí)，表明已進(jìn)入胸膜腔。

6.接上50mL注射器，轉(zhuǎn)動(dòng)三通活栓使其與胸腔相通，令助手放開(kāi)止血鉗，并用止血鉗沿皮膚固定穿刺針，以防止穿刺針位置

移動(dòng)。

7.進(jìn)行注射器抽液，抽滿后助于再次用止血鉗夾閉橡皮管，而后取下注射器，將胸水注入量杯中計(jì)量。

8.抽液完畢，用止血鉗夾閉橡皮管，拔出穿刺針，穿刺部位覆蓋無(wú)菌紗布，稍用力壓迫片刻，用膠布固定。

三、注意事項(xiàng)

1.嚴(yán)格無(wú)菌操作，避免胸膜腔感染。

2.進(jìn)針不可太深，避免肺損傷，引起液氣胸。

3.抽液過(guò)程中要防止空氣進(jìn)入胸膜腔，始終保持胸膜腔負(fù)壓。

4.抽液過(guò)程中密切觀察病人的反應(yīng)，如出現(xiàn)持續(xù)性咳嗽、氣短、咳泡沫痰等現(xiàn)象，或有頭暈、面色蒼白、出汗、心悸、胸部壓

迫感或胸痛、昏厥等胸膜反應(yīng)時(shí)，應(yīng)立即停止抽液，并盡快處理病人。

5.一次抽液不可過(guò)多，診斷性抽液50--100ml即可，立即送檢胸腔積液常規(guī)、生化、細(xì)菌培養(yǎng)、藥敏試驗(yàn)及脫落細(xì)胞檢查。

治療性抽液首次不超過(guò)600時(shí)，以后每次不超過(guò)1000ml。如為服胸，每次應(yīng)盡量抽凈，若服液敬稠可用無(wú)菌生理鹽水稀釋后

再行抽液。

6.避免在第9肋間以下穿刺，以免刺破腌肌損傷腹腔臟器。

第四節(jié)腹膜腔穿刺術(shù)

一、適應(yīng)證

1.檢查腹腔積液的氈庭，協(xié)助確定病因或腹腔給藥.

2.穿刺放液，減輕因大量腹水引起呼吸困難或腹脹癥狀。

二、禁忌證

I.肝性腦病先兆，放腹水可加速肝性腦病發(fā)作。

2.結(jié)核性腹膜炎有粘連包塊者.

3.非腹水病人，包括巨大卵巢囊腫、包蟲(chóng)病性囊性包塊。

三、方法

1.病人通常取半臥位或仰臥位，少量腹水可取向患側(cè)側(cè)臥位，并囑病人排尿。

2.穿刺點(diǎn)選擇

(1)通常選左下腹臍與骼前上棘連線中、外1/3交點(diǎn)，此處不易損傷腹壁動(dòng)脈。

(2)少量腹水病人取側(cè)臥位，取臍水平線與腋前線交點(diǎn)，此常用于診斷性穿刺。

(3)包裹性分隔積液，需