醫(yī)學(xué)PDCA醫(yī)療護(hù)理循環(huán)案例品管圈成果匯報(bào)完整模板兩篇

XX科運(yùn)用PDCA循環(huán)持續(xù)

改進(jìn)麻醉藥品的規(guī)范管理選題背景依據(jù)根據(jù)科室日常工作檢查，麻醉藥品存在的問(wèn)題不合理

類(lèi)型例數(shù)月份序號(hào)存在問(wèn)題達(dá)標(biāo)情況達(dá)標(biāo)不達(dá)標(biāo)1臨床醫(yī)師麻醉病歷、處方開(kāi)具不規(guī)范√2未單獨(dú)建立交接班記錄本√3藥房麻醉藥品賬物管理流程不明確√4批號(hào)管理不到位√5麻醉保險(xiǎn)柜未嚴(yán)格落實(shí)“雙鎖”管理√6處方簽字與留樣不符√7空安瓿回收不到位√抽取30份處方

達(dá)標(biāo)情況規(guī)范（例）不規(guī)范（例）不達(dá)標(biāo)率%臨床醫(yī)師麻醉病歷、處方開(kāi)具不規(guī)范23723.3%處方簽字與留樣不符201033.3%存在問(wèn)題3.5.1.1嚴(yán)格執(zhí)行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類(lèi)易制毒化學(xué)品等特殊管理藥品的使用與管理規(guī)章制度。C1嚴(yán)格執(zhí)行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類(lèi)易制毒化學(xué)品等特殊藥品的使用管理制度。C2有麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類(lèi)易制毒化學(xué)品等特殊藥品的存放區(qū)域、標(biāo)識(shí)和貯存方法的相關(guān)規(guī)定。C3相關(guān)員工知曉管理要求，并遵循。B職能部門(mén)對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。A執(zhí)行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類(lèi)易制毒化學(xué)品等特殊藥品的存放區(qū)域、標(biāo)識(shí)和貯存方法相關(guān)規(guī)定，符合率100%。三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2011年版）《處方管理辦法》

第二十條醫(yī)師應(yīng)當(dāng)按照衛(wèi)生部制定的麻醉藥品和精神藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則，開(kāi)具麻醉藥品、第一類(lèi)精神藥品處方。第二十一條門(mén)(急)診癌癥疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者需長(zhǎng)期使用麻醉藥品和第一類(lèi)精神藥品的，首診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)親自診查患者，建立相應(yīng)的病歷，要求其簽署《知情同意書(shū)》。病歷中應(yīng)當(dāng)留存下列材料復(fù)印件：

(一)二級(jí)以上醫(yī)院開(kāi)具的診斷證明;

(二)患者戶籍簿、身份證或者其他相關(guān)有效身份證明文件;

(三)為患者代辦人員身份證明文件。第二十二條除需長(zhǎng)期使用麻醉藥品和第一類(lèi)精神藥品的門(mén)(急)診癌癥疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者外，麻醉藥品注射劑僅限于醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)使用。

選題背景依據(jù)選題依據(jù)麻醉藥品和精神藥品管理?xiàng)l例第四十條

對(duì)麻醉藥品和第一類(lèi)精神藥品處方，處方的調(diào)配人、核對(duì)人應(yīng)當(dāng)仔細(xì)核對(duì)，簽署姓名，并予以登記;對(duì)不符合本條例規(guī)定的，處方的調(diào)配人、核對(duì)人應(yīng)當(dāng)拒絕發(fā)藥。

麻醉藥品和精神藥品專(zhuān)用處方的格式由國(guó)務(wù)院衛(wèi)生主管部門(mén)規(guī)定。第四十一條

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)對(duì)麻醉藥品和精神藥品處方進(jìn)行專(zhuān)冊(cè)登記，加強(qiáng)管理。麻醉藥品處方至少保存3年，精神藥品處方至少保存2年。第四十七條

麻醉藥品和第一類(lèi)精神藥品的使用單位應(yīng)當(dāng)設(shè)立專(zhuān)庫(kù)或者專(zhuān)柜儲(chǔ)存麻醉藥品和第一類(lèi)精神藥品。專(zhuān)庫(kù)應(yīng)當(dāng)設(shè)有防盜設(shè)施并安裝報(bào)警裝置;專(zhuān)柜應(yīng)當(dāng)使用保險(xiǎn)柜。專(zhuān)庫(kù)和專(zhuān)柜應(yīng)當(dāng)實(shí)行雙人雙鎖管理。第四十八條

麻醉藥品和第一類(lèi)精神藥品的使用單位，應(yīng)當(dāng)配備專(zhuān)人負(fù)責(zé)管理工作，并建立儲(chǔ)存麻醉藥品和第一類(lèi)精神藥品的專(zhuān)用賬冊(cè)。藥品入庫(kù)雙人驗(yàn)收，出庫(kù)雙人復(fù)核，做到賬物相符。專(zhuān)用賬冊(cè)的保存期限應(yīng)當(dāng)自藥品有效期期滿之日起不少于5年。科室質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)管理項(xiàng)目申報(bào)表科室/病區(qū)名稱(chēng)藥劑科項(xiàng)目名稱(chēng)2016年10月項(xiàng)目名稱(chēng)運(yùn)用PDCA循環(huán)持續(xù)改進(jìn)麻醉藥品的管理項(xiàng)目CQI小組組成姓名職務(wù)/職稱(chēng)組內(nèi)職責(zé)（組長(zhǎng)、秘書(shū)、組員）張某主任/主任藥師組長(zhǎng)王某班組長(zhǎng)/副主任藥師副組長(zhǎng)李某副主任藥師組員張某藥師秘書(shū)馬某藥師組員楊某藥師組員王某藥師

組員李某藥師

組員目錄1活動(dòng)計(jì)劃擬定2現(xiàn)況把握3目標(biāo)設(shè)定4解析與對(duì)策擬定5對(duì)策實(shí)施6效果確認(rèn)7標(biāo)準(zhǔn)化8檢討與改進(jìn)9結(jié)語(yǔ)

2016年12月

負(fù)責(zé)人12.112.2-12.412.512.6-12.912.10-12.2112.22-12.2712.28-12.30P現(xiàn)狀調(diào)查

張三原因分析

李四

確定要因

王XX擬定對(duì)策

李XXD按對(duì)策實(shí)施

劉XXC效果檢查

張XA

總結(jié)分析

李X

持續(xù)改進(jìn)

王XXP30%A40%項(xiàng)目名稱(chēng)月份

藥劑科服務(wù)與安全持續(xù)改進(jìn)管理項(xiàng)目——運(yùn)用PDCA循環(huán)持續(xù)改進(jìn)麻醉藥品的管理項(xiàng)目一、活動(dòng)計(jì)劃擬定D40%C20%制表人：XXX

;制表日期：2016年12月二、現(xiàn)況把握不合理

類(lèi)型例數(shù)月份序號(hào)存在問(wèn)題達(dá)標(biāo)情況達(dá)標(biāo)不達(dá)標(biāo)1臨床醫(yī)師麻醉病歷、處方開(kāi)具不規(guī)范√2未單獨(dú)建立交接班記錄本√3藥房麻醉藥品賬物管理流程不明確√4批號(hào)管理不到位√5麻醉保險(xiǎn)柜未嚴(yán)格落實(shí)“雙鎖”管理√6處方簽字與留樣不符√7空安瓿回收不到位√抽取30份處方達(dá)標(biāo)情況規(guī)范（例）不規(guī)范（例）不達(dá)標(biāo)率%臨床醫(yī)師麻醉病歷、處方開(kāi)具不規(guī)范23723.3%處方簽字與留樣不符201033.3%存在問(wèn)題找出問(wèn)題三、目標(biāo)設(shè)定目標(biāo)值根據(jù)三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2011年版）及《麻醉藥品和精神藥品管理?xiàng)l例》對(duì)麻醉藥品的規(guī)定，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行相關(guān)制度及要求，符合等級(jí)醫(yī)院評(píng)審要求執(zhí)行“特殊管理藥品”的有關(guān)規(guī)定。頭腦風(fēng)暴--原因分析四、解析與對(duì)策擬定制表人：XXX

;制表日期：2017年9月人思想不重視（嫌麻煩）臨床醫(yī)師麻醉病歷、處方開(kāi)具不規(guī)范各負(fù)責(zé)人溝通不到位“雙鎖管理”人員不固定處方審核不嚴(yán)格簽名與留樣不符料不同批號(hào)藥品混放未嚴(yán)格執(zhí)行藥品“先進(jìn)先出”、“近期先出”批號(hào)管理不到位法未單獨(dú)建立交接班記錄本相關(guān)法律、法規(guī)培訓(xùn)不到位督導(dǎo)檢查不及時(shí)缺少麻醉藥房標(biāo)準(zhǔn)工作流程機(jī)空安瓿回收不到位無(wú)法評(píng)估門(mén)診患者疼痛程度藥房麻醉藥品賬物管理流程不明確表示由項(xiàng)目組成員投票選出要因麻醉藥品管理不規(guī)范的原因四、解析與對(duì)策擬定運(yùn)用PDCA循環(huán)持續(xù)改進(jìn)麻醉藥品的管理項(xiàng)目主要原因投票數(shù)累計(jì)百分比臨床醫(yī)師麻醉病歷、處方開(kāi)具不規(guī)范833.3%未單獨(dú)建立交接班記錄本762.5%未嚴(yán)格落實(shí)“雙鎖”管理479.2%藥房麻醉藥品賬物管理流程不明確287.5%空安瓿回收不到位191.7%批號(hào)管理不到位195.8%處方簽字與留樣不符1100%確定要因四、解析與對(duì)策擬定運(yùn)用PDCA循環(huán)持續(xù)改進(jìn)麻醉藥品的管理項(xiàng)目四、解析與對(duì)策擬定制表人：xxx

;制表日期：2017年9月四、解析與對(duì)策擬定5W1HWhatWhyHowWhoWhenWhere1、臨床醫(yī)師麻醉病歷、處方開(kāi)具不規(guī)范1、臨床醫(yī)師對(duì)法律法規(guī)不熟悉，擔(dān)憂醫(yī)患關(guān)系。2、藥師未嚴(yán)格執(zhí)行“四查十對(duì)”1、建立培訓(xùn)制度，增加學(xué)習(xí)頻次，在OA中定期發(fā)布麻醉藥品相關(guān)學(xué)習(xí)文件，并組織人員考核。藥師及時(shí)與醫(yī)生溝通宣教。2、藥師嚴(yán)格按《處方管理辦法》發(fā)放藥品藥劑科、醫(yī)務(wù)處2016.11.1-2016.12.1會(huì)議室2、未單獨(dú)建立交接班記錄本。對(duì)于相關(guān)法規(guī)和科室制度了解不夠深入。與總院藥劑科統(tǒng)一制作麻醉藥品專(zhuān)用交接班記錄本。班組長(zhǎng)、藥房全體工作人員2016.12.1-2016.12.31藥房四、解析與對(duì)策擬定5W1HWhatWhyHowWhoWhenWhere3、藥房麻醉藥品賬物管理流程不明確1、未建立規(guī)范的帳物管理流程。2、工作量大，藥師簽名取藥頻繁，圖省事。通過(guò)科室晨會(huì)強(qiáng)調(diào)麻醉藥品的管理和要求。按照總院藥劑科的會(huì)議統(tǒng)一制作藥房麻醉藥品下賬管理流程圖，科室加強(qiáng)日常監(jiān)督管理。班組長(zhǎng)、藥房全體工作人員2016.12.1-2016.12.31藥房4、未嚴(yán)格落實(shí)“雙鎖”管理1、未配備專(zhuān)業(yè)麻醉保險(xiǎn)柜。2、組長(zhǎng)的監(jiān)管力度不夠。1、督促總務(wù)科更換麻醉保險(xiǎn)柜2、落實(shí)崗位職責(zé)，班組長(zhǎng)和主班人員各拿一把鑰匙。3、班組長(zhǎng)加大監(jiān)管力度，建立相應(yīng)的懲罰措施。班組長(zhǎng)、藥房全體工作人員2016.12.1-2016.12.31藥房5、空安瓿回收不到位1、藥師發(fā)藥時(shí)宣教不到位2、病區(qū)護(hù)士未及時(shí)收回3、門(mén)診患者遺忘藥師在發(fā)放麻醉注射劑劑型和貼劑時(shí)對(duì)護(hù)士及門(mén)診患者進(jìn)行空安剖回收登記工作，首次發(fā)放進(jìn)行回收叮囑工作。班組長(zhǎng)、藥房全體工作人員、病區(qū)護(hù)士及門(mén)診患者2016.12.1-2016.12.31藥房四、解析與對(duì)策擬定5W1HWhatWhyHowWhoWhenWhere6.批號(hào)管理不到位1、原來(lái)的法規(guī)中沒(méi)有明確規(guī)定項(xiàng)目。2、麻醉藥品發(fā)放未實(shí)行追蹤管理。1、通過(guò)科室培訓(xùn)、自學(xué)等方式熟悉了解等級(jí)評(píng)審中的法規(guī)要求。2、麻醉藥品發(fā)放時(shí)登記批號(hào)，追蹤溯源。班組長(zhǎng)、藥房全體工作人員2016.12.1-2016.12.31藥房7.處方簽字與留樣不符1、藥師夠重度不足。2、科室監(jiān)管力度不夠。1、加強(qiáng)班組教育，及時(shí)針對(duì)不合格處方反饋醫(yī)生進(jìn)行修改。2、加大監(jiān)察力度。班組長(zhǎng)、藥房全體工作人員2016.12.1-2016.12.31藥房及時(shí)與臨床溝通進(jìn)行法律法規(guī)宣教工作五、對(duì)策實(shí)施加強(qiáng)對(duì)臨床醫(yī)師、藥師及護(hù)士有關(guān)麻醉藥品的相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)五、對(duì)策實(shí)施同總院藥劑科統(tǒng)一格式制定相應(yīng)記錄本及流程、方案住院麻醉藥品取藥流程圖麻醉藥品住院取藥流程圖臨床醫(yī)師開(kāi)具麻醉處方護(hù)士進(jìn)行審核并登記麻醉藥品用法有誤藥師對(duì)麻醉藥品電子醫(yī)囑及紙質(zhì)麻醉藥品處方進(jìn)行審核電子醫(yī)囑與紙質(zhì)處方不符麻醉空安瓶未回收紙質(zhì)處方書(shū)寫(xiě)不規(guī)范麻醉藥品用量有誤合理臨床醫(yī)師更改不合理藥師審核《醫(yī)療機(jī)構(gòu)麻醉藥品、一類(lèi)精神藥品管理規(guī)定》為依據(jù)藥師反饋處方問(wèn)題藥師發(fā)藥五、對(duì)策實(shí)施麻醉科取還藥流程五、對(duì)策實(shí)施雙鎖管理更換專(zhuān)業(yè)麻醉保險(xiǎn)柜，班組長(zhǎng)與主班藥師人手一把鑰匙，落實(shí)麻醉藥品雙鎖管理五、對(duì)策實(shí)施舊新五、對(duì)策實(shí)施空安瓿瓶回收管理按對(duì)策實(shí)施后五、對(duì)策實(shí)施加強(qiáng)審方及干預(yù)力度五、對(duì)策實(shí)施結(jié)果反饋定期對(duì)麻醉科藥品管理進(jìn)行檢查督導(dǎo)，并對(duì)門(mén)診麻醉處方進(jìn)行實(shí)時(shí)干預(yù)，將結(jié)果及時(shí)反饋給臨床，督促改正。五、對(duì)策實(shí)施處方簽字與留樣建立醫(yī)院醫(yī)師處方權(quán)簽字留樣冊(cè)，將醫(yī)師簽字留樣存檔備查。五、對(duì)策實(shí)施批號(hào)跟蹤管理接受檢查六、效果確認(rèn)序號(hào)主要原因達(dá)標(biāo)情況達(dá)標(biāo)部分達(dá)標(biāo)1臨床醫(yī)師麻醉病歷、處方開(kāi)具不規(guī)范√2未單獨(dú)建立交接班記錄本√3藥房麻醉藥品賬物管理流程不明確√4批號(hào)管理不到位√5麻醉保險(xiǎn)柜未嚴(yán)格落實(shí)“雙鎖”管理√6處方簽字與留樣不符√7空安瓿回收不到位√結(jié)果確認(rèn)抽取30份處方

達(dá)標(biāo)情況規(guī)范（例）不規(guī)范（例）不達(dá)標(biāo)率%臨床醫(yī)師麻醉病歷、處方開(kāi)具不規(guī)范2820.07%處方簽字與留樣不符2730.1%存在問(wèn)題落實(shí)麻醉藥品管理制度及流程七、標(biāo)準(zhǔn)化落實(shí)麻醉藥品管理制度及流程七、標(biāo)準(zhǔn)化心得體會(huì)麻醉藥品不合格處方率下降1麻醉藥品管理和使用規(guī)范2麻醉藥品管理和使用執(zhí)行力整體提高3符合等級(jí)醫(yī)院評(píng)審相關(guān)要求檢討：醫(yī)師在開(kāi)具麻醉藥品處方時(shí)依然存在不規(guī)范處方，藥師未嚴(yán)格執(zhí)行“四查十對(duì)”也是導(dǎo)致麻醉處方不規(guī)范的原因。改進(jìn)：

針對(duì)臨床醫(yī)師麻醉病歷、處方簽字與留樣不符的問(wèn)題，將進(jìn)一步加大培訓(xùn)與干預(yù)力度，爭(zhēng)取在下一輪PDCA循環(huán)中取得進(jìn)展。運(yùn)用PDCA循環(huán)持續(xù)改進(jìn)麻醉藥品的管理項(xiàng)目八、檢討與改進(jìn)謝謝大家PADCPACD護(hù)理PDCA循環(huán)案例匯報(bào)在此輸入您的醫(yī)院或科室PDCA01020304PLAN階段DO階段CHECK階段ACTION階段目錄ContentsPLAN第一部分主題選定現(xiàn)狀把握目標(biāo)設(shè)定原因分析對(duì)策擬定主題選定日常工作困擾、護(hù)理質(zhì)控會(huì)議、安全自查、患者投訴、實(shí)驗(yàn)室反饋選題來(lái)源護(hù)理質(zhì)控“零差錯(cuò)”；實(shí)驗(yàn)室標(biāo)本質(zhì)量控制；患者安全選題原因現(xiàn)狀把握數(shù)據(jù)收集表標(biāo)本不合格項(xiàng)目1月2月3月4月5月6月合計(jì)百分比標(biāo)本總數(shù)1460135914311398157815998825標(biāo)本溶血1516141221189639.1%標(biāo)本分類(lèi)混亂811971595924.1%標(biāo)本信息不匹配671061174719.2%標(biāo)本量采集較少3764653112.7%標(biāo)本遺失113241124.9%標(biāo)本不合格總數(shù)334242315740245不合格率（%）2.263.092.942.23.62.52.8調(diào)查對(duì)象：2018.01-2018.6采集血標(biāo)本總數(shù)8825例，不合格總數(shù)245例，平均不合格率為2.8%。現(xiàn)狀把握標(biāo)本溶血目標(biāo)設(shè)定分類(lèi)混亂信息不匹配改善前改善后74%0%采血標(biāo)本不合格率降至0%原因分析制表目的：要因分析；制表時(shí)間：2018-8-18；制表人：姓名崗位技能不足作業(yè)不熟練生產(chǎn)技能較差光線不足未安裝照明作業(yè)區(qū)混亂物流堆放混亂標(biāo)識(shí)不明作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)編制、設(shè)計(jì)不合理作業(yè)流程不規(guī)范加工方法不對(duì)部品不合格堵頭直徑小底孔直徑大法環(huán)人料標(biāo)本采集不合格原因分析標(biāo)題文本一請(qǐng)?jiān)谶@里輸入段落文本內(nèi)容請(qǐng)?jiān)谶@里輸入段落文本內(nèi)容標(biāo)題文本二請(qǐng)?jiān)谶@里輸入段落文本內(nèi)容請(qǐng)?jiān)谶@里輸入段落文本內(nèi)容標(biāo)題文本三請(qǐng)?jiān)谶@里輸入段落文本內(nèi)容請(qǐng)?jiān)谶@里輸入段落文本內(nèi)容標(biāo)題文本四請(qǐng)?jiān)谶@里輸入段落文本內(nèi)容請(qǐng)?jiān)谶@里輸入段落文本內(nèi)容對(duì)策擬定主題/原因?qū)Σ邤M定人環(huán)境設(shè)備/材料流程/制度標(biāo)本溶血更換、增配水浴箱、冰箱及時(shí)更換不合格采血管完善采血流程加大監(jiān)管力度分類(lèi)混亂增派人手規(guī)范標(biāo)識(shí)保持操作臺(tái)面整潔信息不匹配執(zhí)行查對(duì)交接加強(qiáng)培訓(xùn)提升責(zé)任心規(guī)范查對(duì)制度標(biāo)本采集量少加強(qiáng)技能培訓(xùn)標(biāo)本遺失執(zhí)行查對(duì)交接有效溝通培訓(xùn)標(biāo)本運(yùn)送人員標(biāo)本運(yùn)送箱專(zhuān)人定時(shí)運(yùn)送標(biāo)本加強(qiáng)專(zhuān)業(yè)知識(shí)培訓(xùn)DO第二部分對(duì)策實(shí)施對(duì)策實(shí)施：負(fù)責(zé)人：胡某某、王某某時(shí)間：2016年7月-12月地點(diǎn)：核醫(yī)學(xué)科護(hù)士長(zhǎng)抽查、護(hù)士自查、考核完善標(biāo)準(zhǔn)化采血流程、標(biāo)本運(yùn)送、交接制度培訓(xùn)：責(zé)任心、流程制度、技能、檢驗(yàn)知識(shí)加強(qiáng)制度執(zhí)行監(jiān)管，明確責(zé)任，納入我科護(hù)理質(zhì)量目標(biāo)管理改進(jìn)后效果良好，形成標(biāo)準(zhǔn)化對(duì)策實(shí)施完善并落實(shí)執(zhí)行流程制度、加強(qiáng)培訓(xùn)對(duì)策一DOCHECKACTIONPLAN對(duì)策一對(duì)策實(shí)施：負(fù)責(zé)人：胡某某時(shí)間：2016年7月-12月地點(diǎn)：核醫(yī)學(xué)科收集日常工作意見(jiàn)反饋高峰期增派人手；專(zhuān)人定時(shí)運(yùn)送標(biāo)本；加強(qiáng)溝通、團(tuán)結(jié)協(xié)作；改進(jìn)后效果良好，形成標(biāo)準(zhǔn)化對(duì)策實(shí)施加強(qiáng)人員溝通協(xié)作對(duì)策二DOCHECKACTIONPLAN對(duì)策二對(duì)策實(shí)施：負(fù)責(zé)人：黃某時(shí)間：2016年7月-10月地點(diǎn)：核醫(yī)學(xué)科護(hù)士長(zhǎng)檢查完成進(jìn)度增購(gòu)水浴箱、冰箱；完善設(shè)備使用制度；制作標(biāo)本分區(qū)醒目標(biāo)識(shí)；定期清理操作臺(tái)面；改進(jìn)后效果良好，形成標(biāo)準(zhǔn)化對(duì)策實(shí)施設(shè)備、環(huán)境管理對(duì)策三DOCHECKACTIONPLAN對(duì)策三對(duì)策實(shí)施強(qiáng)化