呼吸系統(tǒng)的影像學(xué)表現(xiàn)

呼吸系統(tǒng)的影像學(xué)表現(xiàn)肺與縱隔胸部組織的密度差別較大，許多胸部病變可借X線檢查顯示其部位、形狀及大小，診斷效果好，方法簡(jiǎn)單，因而應(yīng)用最廣。隨著影像技術(shù)的不斷發(fā)展，對(duì)疾病診斷范圍也相應(yīng)擴(kuò)大，如胸部病變的CT檢查，使肺內(nèi)病變特別是某些較早期和一些細(xì)微的病變及氣管內(nèi)病變的檢出率和診斷率大大提高,對(duì)肺癌所致的肺門、縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷起著很重要的作用。MRI的應(yīng)用對(duì)縱隔腫瘤的定位及定性診斷價(jià)值較大，特別是MRI的流空效應(yīng)，使心血管成像有助于了解縱隔腫瘤與心血管的關(guān)系。介入放射學(xué)的開(kāi)展可以在影像監(jiān)視下采集標(biāo)本或在影像診斷基礎(chǔ)上對(duì)某些疾病進(jìn)行治療。胸部疾病的X線表現(xiàn)是胸部病理生理及病理解剖的反映，不能直接反映組織學(xué)的改變，所以在診斷中必需密切結(jié)合臨床，進(jìn)行全面分析，才能作出正確診斷。2第一節(jié)X線檢查方法1、普通檢查2、特殊檢查3普通檢查1、透視：優(yōu)點(diǎn)：操作簡(jiǎn)單、價(jià)格便宜、觀察心臟、大血管的搏動(dòng)及膈肌運(yùn)動(dòng)等。

缺點(diǎn)：輻射劑量大。2、攝影：優(yōu)點(diǎn)：操作簡(jiǎn)單、圖像清晰，輻射劑量低。缺點(diǎn)：重疊影像。是胸部疾病的診斷、早期發(fā)現(xiàn)、隨診觀察及普查等不可缺少的檢查方法。4特殊檢查1、體層攝影：使某一選定層面清晰顯影，而非選定層面模糊不清。分為病灶及肺門體層攝影兩種方式。5特殊檢查2、造影檢查：主要是支氣管造影。是直接觀察支氣管病變的檢查方法。6第二節(jié)胸部正常X線表現(xiàn)正常胸部X線影像是胸腔內(nèi)外各種組織及器官重迭的總合投影，應(yīng)熟悉后前位及側(cè)位片上各種影像的正常及變異表現(xiàn)。7胸部正常X線表現(xiàn)胸廓：胸壁軟組織、骨骼、胸膜肺：肺野、肺門、肺紋理、肺葉、肺段、氣管、支氣管膈縱隔8胸廓——軟組織（1）胸鎖乳突肌及鎖骨上皮膚皺褶：＊胸鎖乳突?。簝煞渭鈨?nèi)側(cè)外緣銳利、均勻致密的影像;＊鎖骨上皮膚皺褶：與鎖骨上緣平行的3-5mm寬的薄層軟組織影，其內(nèi)側(cè)與胸鎖乳突肌相連。910胸廓——軟組織（2）胸大肌:＊兩肺野中外帶＊扇形均勻致密影＊下緣銳利呈一斜線與腋前皮膚皺褶相連11胸廓——軟組織（3）女性乳房及乳頭：＊兩肺下野＊下緣清楚、上緣模糊＊逐漸變淡的半圓形致密影＊兩肺下野相當(dāng)于第5前肋間小圓形致密影為乳頭＊兩側(cè)較對(duì)稱12胸廓——骨骼（1）肋骨：＊起源于胸椎兩側(cè)＊后段水平，前段自外上向內(nèi)下傾斜形成肋弓＊前后肋骨不在同一水平。＊肋軟骨不顯影。13胸廓——骨骼14胸廓——骨骼頸肋：＊自第7頸椎處發(fā)出＊單側(cè)具有或雙側(cè)均有＊短小較直的小肋骨15胸廓——骨骼叉狀肋：＊肋骨前端呈叉狀改變＊有時(shí)一支明顯

另一支短小16胸廓——骨骼（2）其它骨肩胛骨：正位片其內(nèi)緣可與肺野外帶重疊。青春期其下角處可出現(xiàn)二次骨化中心。鎖骨：正位片兩側(cè)鎖骨對(duì)稱，兩側(cè)胸鎖關(guān)節(jié)到中線距離相等。胸骨：正位片大部分與縱隔重疊。只有胸骨柄兩側(cè)可突出于縱隔外，側(cè)位片易于顯示。胸椎：正位片胸椎可突出于縱隔影之外，勿誤認(rèn)為肺內(nèi)病變，側(cè)位片易于顯示胸椎椎體17胸廓——骨骼18胸廓——胸膜胸膜薄，兩層胸膜之間為胸膜腔。在胸膜返折處，且X線與胸膜走行方向平行時(shí)，胸膜可顯示為線狀致密影。臟層胸膜深入到肺葉之間稱為葉間胸膜。水平裂、斜裂。19胸廓——胸膜＊水平裂胸膜＊表現(xiàn)為腋部第6肋骨水平向內(nèi)止于肺門外1cm處的水平線致密影。20胸廓——胸膜＊斜裂胸膜＊表現(xiàn)為后上（第4、5胸椎水平）斜向前下方的線狀致密陰影，在前肋膈角后2cm～3cm處與膈肌相連。＊水平裂起自斜裂中點(diǎn)，向前水平走行達(dá)胸壁21肺——肺野均勻一致較為透明的區(qū)域。22肺——肺野＊三帶：縱行分為3等分稱內(nèi)、中、外帶。＊三野：分別在第2、4肋骨前端下緣畫一水平線，將其分為上、中、下野。23肺——肺門＊構(gòu)成：肺動(dòng)脈及其分支、伴行支氣管、

肺靜脈位置：第2~4前肋水平線之間（兩肺中

野）內(nèi)帶，左肺門比右肺門高1~2cm形狀：右肺門：肺門角，右下肺動(dòng)脈

不超過(guò)1.5cm左肺門呈逗點(diǎn)狀24肺——肺門＊側(cè)位：兩肺門有不同程度重疊右肺門在前、左肺門在后形狀：似一尾巴拖長(zhǎng)逗號(hào)構(gòu)成:前上緣為上肺靜脈干后上緣為左肺動(dòng)脈弓拖長(zhǎng)的尾巴為兩下肺動(dòng)脈干25肺——肺門肺門異常＊多種肺部疾病可引起肺門大小、位置和密度的改變。＊肺門增大常見(jiàn)于肺門血管擴(kuò)張、肺門淋巴結(jié)增大和支氣管腔內(nèi)或腔外的腫瘤等。肺門截?cái)嗾鳎悍蝿?dòng)脈高壓時(shí)，肺動(dòng)脈段突出，肺門區(qū)動(dòng)脈大分支擴(kuò)張而外周分支變細(xì)，與肺動(dòng)脈大分支形成一突然分界，稱為肺門截?cái)嗾鳌?6肺——肺紋理＊樹(shù)枝狀影＊構(gòu)成：肺、動(dòng)靜脈、支氣管＊分布特點(diǎn)：自肺門向肺野呈放射狀分布下肺野粗27肺——肺葉＊肺葉：由葉間胸膜（水平裂、左右斜裂）分隔而成

右肺：3個(gè)肺葉（上葉、中葉、下葉）

左肺：2個(gè)肺葉（上葉、下葉）28肺——肺段其間無(wú)胸膜，各段有單獨(dú)的肺動(dòng)脈、支氣管?！粲曳危?0段＊）：上葉（尖段、后段、前段）、中葉（內(nèi)側(cè)段、外側(cè)段）、下葉（背段、前基底段、內(nèi)基底段、外基底段、后基底段）?！糇蠓危?段＊）：上葉（尖后段、前段、上舌段、下舌段）、下葉（背段、前內(nèi)基底段、外基底段、后基底段）X線片一般不能顯示肺段的界限，CT上可以根據(jù)獨(dú)立的氣管來(lái)進(jìn)行判斷。29肺——肺小葉◆每個(gè)肺段由許多肺小葉組成◆肺小葉的直徑約1cm◆有一小葉支氣管及伴隨的小葉動(dòng)脈進(jìn)入◆小葉之間有疏松的結(jié)締組織間隔，稱小葉間隔。30肺——肺腺泡、肺實(shí)質(zhì)、肺間質(zhì)◆腺泡：每支小葉支氣管分出3-5支末梢細(xì)支氣管，每支末梢細(xì)支氣管所支配的范圍稱為腺泡，為肺部病理改變的基本單位，其直徑約為6mm，末梢細(xì)支氣管再分出呼吸細(xì)支氣管，以后再分為肺泡管及肺泡囊，最后為肺泡。◆肺實(shí)質(zhì)：肺部具有氣體交換功能的含氣間隙及結(jié)構(gòu)，包括肺泡與肺泡壁?！舴伍g質(zhì)：是支氣管和血管周圍、肺泡間隔及臟層胸膜下由結(jié)締組織所組成的支架和間隙。3132肺——?dú)夤?、支氣?/p>

氣管：起于環(huán)狀軟骨下緣，長(zhǎng)11-13cm，寬1.5-2cm，在第5、6胸椎平面分左、右支氣管。氣管分叉部下壁形成隆突，分叉角度60~85O度

支氣管：兩側(cè)主支氣管分別分為肺葉支氣管，肺葉支氣管又分出肺段支氣管，經(jīng)多次分支，最后與肺泡相連。33兩側(cè)支氣管分支名稱◆右側(cè)

＊上葉

尖支

后支

前支中間段支氣管＊中葉外支

內(nèi)支＊下葉

背支

內(nèi)基底支

前基底支

外基底支

后基底支肺段的名稱與相應(yīng)的支氣管一致◆左側(cè)＊上葉上部支氣管尖后支前支

下部支氣管上舌支（舌葉）下舌支

＊下葉

背支前內(nèi)基底支

外基底支

后基底支

34膈位于第9或10后肋水平分隔胸腹腔左右兩葉、圓頂狀右高于左1-2cm平靜時(shí)：橫膈運(yùn)動(dòng)幅度1—2.5cm深呼吸:可達(dá)3—6cm橫膈運(yùn)動(dòng)兩側(cè)大致對(duì)稱心膈角:膈內(nèi)側(cè)與心臟形成心膈角肋膈角:膈外側(cè)與胸壁3536膈的形態(tài)、位置及運(yùn)動(dòng)可因膈的發(fā)育與胸腹腔病變而出現(xiàn)變化1、局限性膈膨升：為正常變異。多見(jiàn)右側(cè)，中老年。

2、波浪膈：因深吸氣時(shí)受肋骨牽拉所致。

3、膈膨升：見(jiàn)于一側(cè)膈發(fā)育不良，膈張力減弱。膈神經(jīng)麻痹時(shí)膈也升高。

4、胸腹腔壓力改變可影膈的位置。

1）、膈升高

（1）胸腔壓力減低：如肺不張、肺纖維化；（2）腹腔壓力增高：如妊娠、腹水、腹腔內(nèi)巨大腫塊等。

2）、膈降低胸腔壓力升高：如肺氣腫、氣胸及胸腔積液。

5、膈運(yùn)動(dòng)改變

上述引起膈位置改變的因素及胸腹腔內(nèi)的炎癥可使膈運(yùn)動(dòng)減低。膈膨升及膈神經(jīng)麻痹時(shí)，由于膈運(yùn)動(dòng)功能減弱或喪失，可出現(xiàn)矛盾運(yùn)動(dòng)，即吸氣時(shí)正常側(cè)下降而患側(cè)上升，呼氣時(shí)反之。膈37縱隔

心臟、大血管食管、氣管淋巴組織、胸腺神經(jīng)及脂肪等38縱隔的分區(qū)在判斷縱隔腫塊的來(lái)源和性質(zhì)上有重要意義，現(xiàn)臨床上常用九分區(qū)法?？v隔39縱隔的分區(qū)＊我們?cè)谛夭總?cè)位片上將縱隔分為前、中、后及上、中、下共九個(gè)區(qū)。前縱隔：胸骨之后，心、升主動(dòng)脈和氣管之前的狹長(zhǎng)三角區(qū)。中縱隔：心、主動(dòng)脈弓、氣管及肺門所占區(qū)域。后縱隔：以食管前壁為中后縱隔的分界線，食管以后和胸椎旁區(qū)。上縱隔：自胸骨柄、體交界處至第四胸椎下緣連一水平線以上的區(qū)域。中縱隔：上一水平線至肺門下緣（第8胸椎）的水平線之間的區(qū)域。下縱隔：肺門以下至膈。40縱隔——胸腺正位片正常成人胸腺不顯示而嬰幼兒的胸腺可致縱隔向一側(cè)或兩側(cè)增寬，呈帆形影。41◆縱隔移位

1、一側(cè)胸腔內(nèi)壓力增高，縱隔向健側(cè)移位。見(jiàn)于一側(cè)大量胸腔積液或氣胸、一側(cè)肺氣腫或巨大占位病變。

2、一側(cè)胸腔內(nèi)壓力減低，縱隔向患側(cè)移位。見(jiàn)于肺不張和廣泛胸膜肥厚。

3、縱隔擺動(dòng)：見(jiàn)于支氣管部分阻塞時(shí)，由于呼吸時(shí)兩側(cè)胸腔壓力不均衡，可在呼吸時(shí)發(fā)生左右擺動(dòng)。◆縱隔增寬

見(jiàn)于炎癥、腫瘤、增大淋巴結(jié)、主動(dòng)脈瘤、食管極度擴(kuò)張及椎旁膿腫等。氣體進(jìn)入縱隔形成縱隔氣腫。縱隔42第二節(jié)CT與MRI

CT診斷＊不是重疊影像，是橫斷面解剖像，更好地顯示病變。＊密度分辨率高，用CT值區(qū)分空氣、脂肪、液體及鈣化，明確病變性質(zhì)。＊縱隔疾病的診斷＊肺內(nèi)微小病灶的發(fā)現(xiàn)＊采用高分辨CT對(duì)彌漫性肺間質(zhì)病變及支氣管擴(kuò)張的診斷更具突出效果。43CT檢查方法一、普通掃描1、體位、呼吸：仰臥，吸氣末屏氣2、掃描范圍、層厚及層間隔3、掃描時(shí)間二、增強(qiáng)掃描當(dāng)需要對(duì)病變進(jìn)行定性診斷及觀察病變與血管的關(guān)系，鑒別是血管斷面還是增大的淋巴結(jié)，或疑為血管畸形時(shí)，可采用一次大劑量造影劑團(tuán)注法增強(qiáng)，能取得較好的增強(qiáng)效果。44正常CT表現(xiàn)

在觀察胸部CT時(shí)至少需要用兩種不同的窗寬和窗位，以使分別觀察肺野與縱隔，肺窗適于觀察肺實(shí)質(zhì)，縱隔窗適于縱隔內(nèi)的結(jié)構(gòu)。

1、正?？v隔CT表現(xiàn)

2、正常肺門及肺段支氣管CT表現(xiàn)454647二、MRI診斷隨著MRI設(shè)備及檢查技術(shù)的提高，MRI已逐漸應(yīng)用于胸部疾病的診斷。由于胸部具有良好的自然對(duì)比，通過(guò)傳統(tǒng)的X線和CT檢查，大部分病變可以確診，由于肺實(shí)質(zhì)內(nèi)含有大量氣體，且磁共振信號(hào)強(qiáng)度極低，又因MRI檢查時(shí)間較長(zhǎng)，呼吸及心臟搏動(dòng)可在肺內(nèi)產(chǎn)生偽影，所以MRI對(duì)肺實(shí)質(zhì)病變檢查效果較差。但MRI對(duì)縱隔、心與大血管及胸壁病變的診斷有其獨(dú)特的優(yōu)點(diǎn)。48檢查方法胸部MRI檢查常取仰臥位，用體部線圈，層厚7-10mm，短陣256X128.采用自旋回波序列。常規(guī)做T1WI、T2WI橫斷面成像。采用心電門控及呼吸門控技術(shù)，以減少心跳及呼吸造成的偽影。49正常胸部組織的信號(hào)特征不同組織具有不同的質(zhì)子密度，不同的弛豫時(shí)間（T1和T2），不同的運(yùn)動(dòng)速度。當(dāng)使用不同的TR和TE的脈沖序列時(shí)，產(chǎn)生不同的組織信號(hào)強(qiáng)度。由于心臟及大血管的流空效應(yīng)，使縱隔及肺門內(nèi)各結(jié)構(gòu)顯示更加清晰。50胸部組織的MRI信號(hào)強(qiáng)度特征組織T1WIT2WI脂肪白灰白肌肉灰黑灰黑骨皮質(zhì)黑黑骨髓白白骨化黑黑肺組織黑黑流動(dòng)血液黑黑水黑白51第三節(jié)胸部基本病變

X線表現(xiàn)52胸部基本病變X線表現(xiàn)為了胸部各種疾病的X線診斷，必需認(rèn)識(shí)各種基本病變的X線表現(xiàn)，才能綜合X線所見(jiàn)，再結(jié)合臨床資料進(jìn)行分析，從現(xiàn)象到本質(zhì)對(duì)疾病作出診斷。下面從三個(gè)方面介紹呼吸系統(tǒng)基本病變及基本X線表現(xiàn)。53胸部基本病變X線表現(xiàn)支氣管阻塞及后果肺部病變胸膜病變54一、支氣管阻塞及后果支氣管阻塞原因（1）腔內(nèi)阻塞：腫塊、異物、分泌物郁積、血塊、水腫、先天狹窄及痙攣收縮等。（2）外在壓迫：腫瘤、增大的淋巴結(jié)等。支氣管阻塞的后果（1）部分性阻塞→阻塞性肺氣腫（2）完全性阻塞→

阻塞性肺不張55阻塞性肺氣腫

肺組織的過(guò)度充氣而膨脹的一種狀態(tài)，可伴有或不伴有不可逆的肺泡壁破裂。

小葉性肺氣腫：發(fā)生在末梢細(xì)支氣管遠(yuǎn)側(cè)肺組織。間質(zhì)性肺氣腫：肺泡壁破裂氣體進(jìn)入肺間質(zhì)。肺大泡：多個(gè)肺泡壁破裂，合并形成較大的含氣空腔。機(jī)制：支氣管的部分阻塞產(chǎn)生活塞作用：使空氣吸入的多而呼出的少，使該支氣管所分布的肺泡過(guò)度充氣而逐漸膨脹形成肺氣腫。56阻塞性肺氣腫＊局限性肺氣腫：阻塞部位多在較大支氣管。見(jiàn)于支氣管異物，腫瘤，慢性炎性狹窄等。彌漫性肺氣腫阻塞部位多在細(xì)支氣管。見(jiàn)于繼發(fā)于多種肺疾病，如慢性支氣管炎，支氣管哮喘，塵肺等。57阻塞性肺氣腫x線表現(xiàn)輕度阻塞性肺氣腫，X線診斷有一定限度，嚴(yán)重者表現(xiàn)明顯，其特點(diǎn)；（1）胸廓呈桶狀，前后徑增加，肋間隙變寬（2）兩肺野透明度增加，肺內(nèi)可見(jiàn)肺大泡（3）肺紋理稀疏、變細(xì)、變直（4）心影狹長(zhǎng)（5）橫隔位置低，活動(dòng)度減弱（6）支氣管異物引起者常伴有縱隔擺動(dòng)

（7）局限性阻塞性肺氣腫可表現(xiàn)為局限性肺透明度增高，可是早期支氣管腫瘤的表現(xiàn)58阻塞性肺氣腫x線表現(xiàn)59阻塞性肺氣腫x線表現(xiàn)60阻塞性肺不張＊原因：先天性：肺泡表面活性物質(zhì)缺乏后天性：管內(nèi)阻塞或管外壓迫表現(xiàn)：肺體積縮小、密度增高鄰近組織器官向心性移位鄰近肺代償性氣腫61X線表現(xiàn)（1）一側(cè)性肺不張：患側(cè)肺野均勻致密，縱隔向患側(cè)移位，肋間隙變窄，膈肌升高，健側(cè)肺可有代償性肺氣腫。（2）肺葉肺不張：肺葉縮小，密度均勻增高，葉間裂移位，縱隔及肺門可有不同程度的向患側(cè)移位，鄰近肺葉可出現(xiàn)代償性肺氣腫。（3）肺段不張：后前位見(jiàn)基底向外，尖端指向肺門的三角型致密影。（4）小葉性肺不張：見(jiàn)于支氣管哮喘及支氣管肺炎，表現(xiàn)為多數(shù)小斑片影，其周圍有透明的氣腫帶。62肺葉不張模式圖

6364右上葉肺不張6566二、肺部病變

肺部病變的X線表現(xiàn)是大體病理改變?cè)赬線上的反映。有以下幾個(gè)方面：滲出與實(shí)變、增殖、纖維化、鈣化、腫塊、空洞與空腔、肺間質(zhì)病變671、滲出與實(shí)變機(jī)體的急性炎癥反應(yīng)主要表現(xiàn)是滲出。當(dāng)急性炎癥進(jìn)展至某一階段，肺泡內(nèi)氣體被血管滲出的液體、蛋白及細(xì)胞所代替，形成滲出性實(shí)變。當(dāng)實(shí)變擴(kuò)展至肺門附近，則較大的含氣支氣管與實(shí)變的肺組織常形成對(duì)比，而在實(shí)變的影像中可見(jiàn)到含氣的支氣管分支影，稱支氣管像。68滲出與實(shí)變X線表現(xiàn)1、肺野內(nèi)出現(xiàn)密度不太高的較為均勻的云絮狀影，邊緣模糊，與正常肺組織間無(wú)清楚界限。2、滲出是產(chǎn)生實(shí)變常見(jiàn)原因之一。實(shí)變可大可小，多數(shù)連續(xù)的肺泡實(shí)變，在X線上表現(xiàn)為單一的片狀致密影，邊緣模糊，密度較均，小范圍實(shí)變隨病變進(jìn)展可形成大片實(shí)變，而占據(jù)整個(gè)肺葉。3、滲出與實(shí)變見(jiàn)于肺炎、滲出性肺結(jié)核、肺出血和肺水腫等。6970肺滲出性病變71肺實(shí)變722、增殖肺的慢性炎癥在肺組織內(nèi)形成肉芽組織，為增殖性病變。73增殖病變X線表現(xiàn)1、由于病灶多局限于腺泡范圍內(nèi)，呈結(jié)節(jié)狀，所以病灶密度較高，邊界較清楚，呈梅花瓣樣，無(wú)明顯融合趨勢(shì)。當(dāng)多個(gè)病灶聚集一起時(shí)，各個(gè)病灶的界限也較清晰。2、常見(jiàn)于肺結(jié)核和各種慢性肺炎。74增殖病變753、纖維化肺的纖維化可分為局限性和彌漫性兩類。局限性纖維化多為肺急性或慢性炎癥的后果和愈合表現(xiàn)。彌漫性纖維化常廣泛累及肺間質(zhì)。76纖維化X線表現(xiàn)1、較小的纖維化表現(xiàn)為局限性索條影，密度高，僵直，與正常肺紋理不同。見(jiàn)于肺結(jié)核及慢性炎癥。2、病變較大的纖維化表現(xiàn)為密度高、邊界清楚的片塊影，病變累及1－2個(gè)肺葉，可使部分肺組織發(fā)生瘢痕性肺膨脹不全，形成大片密度不均的致密影，有時(shí)可見(jiàn)因支氣管擴(kuò)張形成的低密度影，周圍組織可被牽拉移位。多見(jiàn)于慢性肺結(jié)核及塵肺。3、彌漫性纖維化可表現(xiàn)為紊亂的索條狀，網(wǎng)狀或蜂窩狀，自肺門區(qū)向外伸展，直至肺野外帶。在網(wǎng)狀影的背景上也可有多個(gè)彌散顆粒狀或小結(jié)節(jié)影，稱網(wǎng)狀結(jié)節(jié)病變。多見(jiàn)于塵肺、慢性間質(zhì)性肺炎，特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化及結(jié)締組織病等。77纖維化限局性纖維化彌漫性纖維化784.鈣化一般發(fā)生于退行性變或壞死組織內(nèi)，多見(jiàn)于肺或淋巴結(jié)干酪樣結(jié)核灶的愈合。某些腫瘤組織或囊腫壁也可鈣化。塵肺時(shí)肺門淋巴結(jié)，肺胞漿菌病及肺內(nèi)轉(zhuǎn)移性腫瘤等也可鈣化。79鈣化X線表現(xiàn)表現(xiàn)為高密度影，邊界清晰銳利，形態(tài)不一，可為斑點(diǎn)狀、塊狀或球狀，成局限或彌漫分布，某些病變的鈣化有其特點(diǎn)，如肺錯(cuò)構(gòu)瘤的鈣化為“爆玉米花”樣，塵肺時(shí)肺門淋巴結(jié)鈣化常為蛋殼樣。80鈣化815、腫塊＊肺腫瘤以形成腫塊為特征，良、惡性腫瘤表現(xiàn)各有特點(diǎn)。＊直徑在3cm以下稱為結(jié)節(jié)，直徑在3cm以上稱為腫塊。＊單發(fā)者常見(jiàn)于肺癌、結(jié)核球、炎性假瘤等，多發(fā)者最常見(jiàn)于轉(zhuǎn)移瘤。＊轉(zhuǎn)移性腫瘤表現(xiàn)為多發(fā)大小不等的球形病灶。

＊非腫瘤性病變也可形成腫塊影，類似腫瘤，如結(jié)合球及炎性假瘤，應(yīng)結(jié)合其他X線表現(xiàn)及臨床資料鑒別。82腫塊——良惡性腫塊的區(qū)別包膜形態(tài)生長(zhǎng)速度良性腫瘤有邊緣銳利光滑的球形慢惡性腫瘤無(wú)分葉、毛刺、壞死快83腫塊——良惡性腫塊的區(qū)別肺癌肺結(jié)核瘤84腫塊——肺轉(zhuǎn)移瘤856、空洞與空腔＊（1）空洞為肺內(nèi)病變組織發(fā)生壞死，壞死組織經(jīng)引流支氣管排出而形成。蟲蝕樣空洞（又稱無(wú)壁空洞）是大片壞死組織內(nèi)的空洞，較小，形狀不一，常多發(fā)。薄壁空洞洞壁薄，壁厚在3mm以下，由薄層纖維組織及肉芽組織形成。厚壁空洞洞壁厚度超過(guò)3mm，多為新形成的空洞。（2）空腔：是肺內(nèi)腔隙的病理性擴(kuò)大。86空洞與空腔X線表現(xiàn)＊蟲蝕樣空洞表現(xiàn)為實(shí)變肺野內(nèi)多發(fā)小的透明區(qū)，輪廓不規(guī)則，呈蟲蝕狀，見(jiàn)于干酪肺炎。87＊薄壁空洞為境界清楚的內(nèi)壁光滑的圓形透明區(qū)，一般無(wú)液面，周圍少有實(shí)變，常見(jiàn)于肺結(jié)核，霉菌感染。薄壁空洞伴真菌球88

＊厚壁空洞多呈形狀不規(guī)則的透明區(qū)，周圍有密度高的實(shí)變區(qū)，內(nèi)壁凹凸不平或光滑整齊，見(jiàn)于肺膿腫、肺結(jié)核及肺癌。

89肺氣腫囊性支氣管擴(kuò)張＊空腔與薄壁空洞相似，但較空洞壁薄，一般腔內(nèi)無(wú)液面，感染時(shí)可出現(xiàn)液面，見(jiàn)于肺大泡，肺囊腫等，囊狀支氣管擴(kuò)張亦屬此類，但其中可見(jiàn)液面，周圍可見(jiàn)炎性實(shí)變。907、肺間質(zhì)病變

發(fā)生在肺間質(zhì)的彌漫性病變。主要分布于支氣管、血管周圍、小葉間隔及肺泡間隔，而肺泡內(nèi)沒(méi)有或僅有少許病變。91肺間質(zhì)病變X線表現(xiàn)1、多表現(xiàn)為索條狀、網(wǎng)狀、蜂窩狀及廣泛小結(jié)節(jié)影，有時(shí)網(wǎng)狀影與小結(jié)節(jié)影并存，需結(jié)合臨床病史。2、許多肺部疾病和某些全身疾病都可發(fā)生肺間質(zhì)病變，如感染（細(xì)菌、病毒、霉菌），早期粟粒樣肺結(jié)核，沿淋巴管播散的癌瘤，塵肺，結(jié)締組織病，特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化及間質(zhì)性肺水腫等。92肺間質(zhì)病變X線表現(xiàn)93三、胸膜病變1、胸腔積液：

多種疾病可累及胸膜產(chǎn)生胸腔積液。X線檢查能明確積液的存在，但難以區(qū)別液體性質(zhì)。

胸腔積液因液量多少和所在部位不同而有不同的X線表現(xiàn)。941、胸腔積液x線表現(xiàn)（1）游離性胸腔積液＊：在胸腔內(nèi)可自由流動(dòng)的液體為游離性胸腔積液。依積液量不同而出現(xiàn)不同X線表現(xiàn)。少量積液：液體首先聚積于后肋膈角，正位片難以發(fā)現(xiàn)。液體量達(dá)300ml以上時(shí)，側(cè)肋膈角變平、變鈍。中量積液：肺下野均勻致密，肋膈角完全消失。上緣呈外高內(nèi)低的斜形弧線。大量積液：患側(cè)肺野均勻致密，有時(shí)僅有肺尖部透明。縱隔常向健側(cè)移位，肋間隙增寬。951、胸腔積液x線表現(xiàn)（2）局限性胸腔積液包裹性積液：臟、壁胸膜發(fā)生粘連，積液局限于胸腔的某一部位。發(fā)生于側(cè)胸壁者，切線位片表現(xiàn)為自胸壁向肺野突出的半圓形或梭形致密影，密度均勻，邊緣光滑銳利，其上、下緣與胸壁的夾角常為鈍角。葉間積液：積液局限于水平裂或斜裂內(nèi)，側(cè)位表現(xiàn)為葉間裂部位的梭形致密影，密度均勻，梭形影的兩尖端與葉間裂相連。肺下積液：聚積在肺底與膈之間的積液為肺下積液。其特點(diǎn)為：“膈圓頂”最高點(diǎn)偏外側(cè)1/3，膈肋角變深、變銳。易誤診為橫膈升高。969798葉間積液992、氣胸及液氣胸（1）氣胸：空氣進(jìn)入胸腔形成氣胸。肺可部分或完全壓縮。氣胸的X線表現(xiàn)為被壓縮的肺與胸壁間出現(xiàn)透明的含氣區(qū)，其中不見(jiàn)肺紋理，被壓縮肺的邊緣呈纖細(xì)的線狀致密影。大量氣胸可將肺完全壓縮，肺門區(qū)出現(xiàn)密度均勻的軟組織影。100空氣進(jìn)入胸腔的途徑有兩條（1）壁層胸膜破裂：見(jiàn)于胸壁穿通傷，胸部手術(shù)及胸腔穿刺引起。（2）臟層胸膜破裂，由于肺部病變引起臟層胸膜破裂。自發(fā)性氣胸：由于突然用力，劇烈咳嗽使胸內(nèi)壓突然增高致胸膜破裂使空氣進(jìn)入胸膜腔形成氣胸。見(jiàn)于嚴(yán)重肺氣腫，胸膜下肺大泡，表淺的結(jié)核性空洞及肺膿腫等。張力性氣胸：胸膜破口成活瓣作用，氣體只進(jìn)不出或進(jìn)多出少，縱隔明顯向健側(cè)移位?？砂l(fā)生縱隔疝。局限性氣胸；發(fā)生胸膜粘連，可見(jiàn)條狀粘連帶影，多處粘連，可將氣胸分隔為多房。1012、氣胸及液氣胸（2）液氣胸：胸腔內(nèi)液體與氣體并存為液氣胸。典型的液氣胸立位檢查時(shí)可表現(xiàn)為橫貫胸腔的液面，液面上方為空氣及壓縮的肺。102氣胸1031043、胸膜肥厚、粘連、鈣化由于胸膜發(fā)生炎癥引起纖維素沉著、肉芽組織增生或外傷出血機(jī)化，均可導(dǎo)致胸膜肥厚、粘連和鈣化。105胸膜肥厚X線表現(xiàn)（1）輕度胸膜肥厚粘連多見(jiàn)于肋膈角處，表現(xiàn)為肋膈角變淺、變平。（2）廣泛胸膜肥厚時(shí)，可顯示為肺野密度增高，沿胸廓內(nèi)緣出現(xiàn)帶狀致密影，患側(cè)肋間隙變窄，甚至引起縱隔向患側(cè)移位。（3）膈胸膜粘連時(shí)可表現(xiàn)為膈上緣的幕狀突起。（4）正常葉間胸膜有時(shí)可顯影，成發(fā)絲狀。但如厚度超過(guò)1mm時(shí)，應(yīng)考慮葉間胸膜肥厚。（5）胸膜鈣化表現(xiàn)為片狀、不規(guī)則點(diǎn)狀或條狀高密度影，見(jiàn)于結(jié)核性胸膜炎、膿胸及出血機(jī)化、塵肺等。（6）胸膜結(jié)節(jié)或腫塊，多見(jiàn)于間皮瘤及胸膜轉(zhuǎn)移，常伴有胸腔積液。106107第四節(jié)肺與縱隔疾病

的X線表現(xiàn)與診斷108一、氣管、支氣管異物多見(jiàn)于5歲以下兒童，偶見(jiàn)于成人。較大異物多停留在喉或氣管內(nèi)，較小異物多進(jìn)入支氣管內(nèi)。因支氣管的解剖特點(diǎn)，即右側(cè)主支氣管同氣管連接較直，管腔也大于左側(cè)，所以氣流大異物易被吸入，故異物多發(fā)生右側(cè)，且下葉較上葉多見(jiàn)。后果：1、不同程度阻塞（1）呼氣性活瓣阻塞：異物相對(duì)較固定，可導(dǎo)致阻塞性肺氣腫。（2）吸氣性活瓣阻塞：異物隨吸氣向下移動(dòng)，最終完全阻塞支氣管，造成肺不張。分不透X線異物和可透X線異物109氣管、支氣管異物1、不透X線異物可在透視或攝影時(shí)直接顯示其大小、形狀及部位。2、可透X線異物間接征象縱隔擺動(dòng)：當(dāng)一側(cè)支氣管發(fā)生部分性阻塞，呼、吸氣時(shí)兩側(cè)胸腔壓力失去平衡，使縱隔發(fā)生兩側(cè)擺動(dòng)；阻塞性肺氣腫：常與縱隔擺動(dòng)同時(shí)存在；肺不張：為異物完全阻塞支氣管所致；肺部感染：異物存留時(shí)間較久，相應(yīng)肺葉可發(fā)生肺炎。110111二、支氣管擴(kuò)張常見(jiàn)的慢性支氣管疾病，多繼發(fā)于支氣管、肺的化膿炎癥、肺不張及肺纖維化。主要癥狀：咳嗽、咯血及咳大量膿血痰，常有呼吸道感染及反復(fù)發(fā)熱，可有杵狀指。病因：1、慢性感染引起支氣管壁組織破壞；

2、支氣管內(nèi)分泌物淤積及長(zhǎng)期劇烈咳嗽，引起支氣管內(nèi)壓增高；

3、肺不張及肺纖維化對(duì)支氣管產(chǎn)生的外在性牽引。支氣管擴(kuò)張多見(jiàn)于左下葉，其次為右中葉及右下葉。檢查方法：X線平片，支氣管造影，胸部CT112支氣管擴(kuò)張X線表現(xiàn)肺紋理的改變：肺紋理增多、紊亂或呈網(wǎng)狀，并可見(jiàn)粗細(xì)不規(guī)則的管狀透明影、杵狀致密影及蜂窩狀薄壁空腔；肺內(nèi)炎癥：在增多、紊亂的肺紋理中可伴有小斑片狀模糊影；肺不張：病變區(qū)可有肺葉或肺段不張，表現(xiàn)為致密不均的三角形致密影，多見(jiàn)于中葉及下葉；慢性肺原性心臟病表現(xiàn)：見(jiàn)于病變廣泛而嚴(yán)重的病例，右下肺動(dòng)脈增寬，右心室增大。1132、支氣管擴(kuò)張支氣管造影可確定支氣管擴(kuò)張的范圍、部位、類型。支氣管擴(kuò)張的造影所見(jiàn)可分為囊狀、柱狀和混合型。（1）、柱狀擴(kuò)張：支氣管管腔粗細(xì)不均，失去正常時(shí)由粗到細(xì)的移行狀態(tài)，有時(shí)遠(yuǎn)端反膠近端粗。（2）、囊狀擴(kuò)張：支氣管末端呈多個(gè)擴(kuò)張的囊，形如葡萄狀，造影劑可部分充盈囊腔，在囊內(nèi)形成液面。（3）、囊狀和柱狀擴(kuò)張混合存在，病變多較廣泛。CT能提示有無(wú)支氣管擴(kuò)張及支氣管擴(kuò)張的類型、程度和范圍。114115116117118三、肺炎＊肺炎為常見(jiàn)肺疾病，X線檢查對(duì)病變的發(fā)現(xiàn)、部位、性質(zhì)及動(dòng)態(tài)變化，可提供重要的診斷資料。按病變的解剖分布可分為大葉肺炎、支氣管肺炎（小葉肺炎）及間質(zhì)肺炎。1191、大葉肺炎多見(jiàn)青壯年，好發(fā)冬春季致病菌：肺炎雙球菌主要癥狀：高熱，惡寒，胸痛，咳嗽，咳鐵銹色痰X線表現(xiàn)：病變可累及肺葉一部，或從肺段開(kāi)始擴(kuò)展至肺葉大部或全部。X線征象較臨床出現(xiàn)晚3－12小時(shí)，其基本X線表現(xiàn)為滲出與實(shí)變。分三期。1201、大葉性肺炎1）充血期：X線檢查可無(wú)陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)，或?yàn)椴∽儏^(qū)肺紋理增多透光度略低。2）實(shí)變期：X線表現(xiàn)為密度均勻的致密影。如病變僅累及肺葉的一部分則邊緣模糊。如累及肺葉的大部分或全部，則呈大片均勻致密影，以葉間裂為界，邊界清楚，形狀與肺葉的輪廓一致。3）消散期：實(shí)變區(qū)密度逐漸減低，先從邊緣開(kāi)始。由于消散不均勻，病變多表現(xiàn)為散在、大小不等和分步不規(guī)則的斑片狀致密影。1211222、支氣管肺炎（小葉肺炎）多見(jiàn)嬰幼兒、老年人、極度衰弱者或?yàn)槭中g(shù)后并發(fā)癥。致病菌：鏈球菌，葡萄球菌和肺炎雙球菌。主要癥狀：高熱，咳嗽，咳泡沫粘液膿痰可伴有呼吸困難、紫紺及胸痛等。X線表現(xiàn)：病變范圍常是小葉性的，但可融合呈大片?？沙霈F(xiàn)肺氣腫或小葉肺不張，其基本X線表現(xiàn)為肺間質(zhì)內(nèi)炎性浸潤(rùn)及肺小葉滲出與實(shí)變的混合病變。1231）、病變部位：兩肺中下野的中內(nèi)帶?？衫奂岸鄠€(gè)肺葉。2）、支氣管及周圍間質(zhì)的炎變表現(xiàn)為肺紋理增多、增粗和模糊。3）、小葉性滲出與實(shí)變表現(xiàn)為沿肺紋理分布的斑片狀模糊影，且密度不均。密集病變可融合成大片。4）、小兒患者常見(jiàn)肺門影增大、模糊并常伴有局限肺氣腫。小葉性肺炎x線表現(xiàn)1241253、肺炎支原體肺炎致病菌：肺炎支原體主要癥狀：胸悶、輕咳，多不發(fā)熱或僅低熱，多數(shù)患著冷凝集試驗(yàn)陽(yáng)性?；静∽儯盒≈夤芗胺伍g質(zhì)充血、水腫及炎細(xì)胞浸潤(rùn)，進(jìn)而肺泡滲出與實(shí)變。鑒別：本病變多在1－2周內(nèi)吸收，上肺病變需與結(jié)核鑒別。1263、肺炎支原體肺炎初期主要表現(xiàn)為肺紋理增多、模糊，可呈網(wǎng)狀。繼而出現(xiàn)局限性炎癥，多位于肺門區(qū)或其下方，表現(xiàn)為密度稍高的片狀影，邊緣淡且模糊，范圍一般不超過(guò)肺葉。1274、間質(zhì)性肺炎致病菌：細(xì)菌或病毒主要癥狀：除原發(fā)急性傳染病的癥狀外，常同時(shí)有氣急，紫紺，咳嗽等。基本病變：發(fā)生在小支氣管壁及肺間質(zhì)引起炎性細(xì)胞浸潤(rùn)，小支氣管粘膜充血、水腫造成不全或完全阻塞，引起肺氣腫或肺不張。慢性者伴有纖維結(jié)締組織增生。1284、間質(zhì)性肺炎病變較廣泛，常同時(shí)累及兩肺，以肺門區(qū)及中下野顯著，但也可局限于一側(cè)。X線表現(xiàn)為肺紋理增粗、模糊，可交織成網(wǎng)狀，并伴有小點(diǎn)狀影。肺門可出現(xiàn)輪廓模糊，密度增高，結(jié)構(gòu)不清，并有輕度增大。129四、肺膿腫系由化膿性細(xì)菌引起的肺壞死性疾病，由化膿性炎變發(fā)生壞死液化形成膿腫。感染途徑：1）、吸入性：可繼發(fā)于大葉性肺炎、支氣管肺炎或肺不張。

2）、血源性：繼發(fā)于金黃色葡萄球菌引起的膿毒血癥，病變?yōu)槎喟l(fā)性。

3）、鄰近器官感染直接蔓延：如胸壁感染、膈下膿腫或肝膿腫蔓延累及肺部。主要癥狀：高熱，寒戰(zhàn)體溫弛張型，胸痛，咳大量濃臭痰，有時(shí)痰中帶血。1301、急慢性肺膿腫＊病灶呈團(tuán)片狀陰影，內(nèi)有厚壁的透亮空洞急性：洞壁外緣模糊、內(nèi)緣較光整洞底部常見(jiàn)液平慢性：洞壁變薄、空腔縮小，內(nèi)外壁邊緣均較清楚周圍有較多紊亂的條索狀纖維病灶

伴或不伴有液平131肺膿腫治療前后1321333、血源性肺膿腫表現(xiàn)為兩肺多發(fā)、散在、大小不等的圓形、橢圓形或片狀致密影，以外圍較多，部分病灶中可有小空洞形成，也可有液面。134肺膿腫并發(fā)膿胸及胸膜肥厚時(shí)，表現(xiàn)為肋膈角消失，肋間隙變窄，并可有肋骨骨膜增生。由膈下膿腫或肝膿腫擴(kuò)展引起的肺膿腫，可表現(xiàn)為患側(cè)膈肌升高，運(yùn)動(dòng)受限，沿膈面的肺野內(nèi)有大片致密影，其中可見(jiàn)含液面的空洞，多伴有胸膜肥厚。135五、肺結(jié)核是由人型或牛型結(jié)核分枝桿菌引起的肺部慢性疾病?；静∽儯簼B出、增殖，前者為結(jié)核性肺泡炎，后者以結(jié)核性結(jié)節(jié)肉芽腫為特征，二者常并存。轉(zhuǎn)歸：一、惡化（1）干酪樣壞死：為滲出基礎(chǔ)上凝固壞死。（2）液化及空洞。（3）播散，經(jīng)淋巴道、血行、支氣管播散，或局部浸潤(rùn)至鄰近肺組織。二、愈合（1）吸收。（2）纖維化，干酪樣壞死的病灶可被纖維組織包繞形成結(jié)核球。（3）鈣化。（4）空洞瘢痕性愈合。136肺結(jié)核肺結(jié)核的分類：1、原發(fā)型（Ⅰ）：原發(fā)綜合征、胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核；2、血行播散型（Ⅱ）：急性粟粒性肺結(jié)核、亞急性/慢性血行播散型肺結(jié)核；3、繼發(fā)型（Ⅲ）；滲出性、干酪性、空洞型；4、胸膜炎型（Ⅳ）；干性、結(jié)核性滲出性胸膜炎、膿胸5、肺外結(jié)核（Ⅴ）：骨、腎、腸、腦。1371、原發(fā)型肺結(jié)核（Ⅰ型）為初次感染所發(fā)生的結(jié)核，多見(jiàn)于兒童。X線表現(xiàn)可為原發(fā)綜合征及胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核。138（1）原發(fā)綜合征原發(fā)病灶（肺野內(nèi)邊界模糊的云絮狀影）、淋巴管炎（原發(fā)灶與肺門之間為線樣或索條狀模糊影）及淋巴結(jié)炎（肺門或縱隔突向同側(cè)肺野的致密影）三者組成原發(fā)肺結(jié)核的典型特征——啞鈴形征象。（CT/平片）139（2）胸內(nèi)淋巴結(jié)核由于原發(fā)病灶易于吸收，而淋巴結(jié)因常伴有干酪壞死愈合較慢，故原發(fā)結(jié)核表現(xiàn)為胸內(nèi)淋巴結(jié)核?？煞譃榻Y(jié)節(jié)型和炎癥型。（CT/平片）1）結(jié)節(jié)型：肺門部類圓形結(jié)節(jié)影或肺門影增大；突向肺野內(nèi)的外緣呈半圓形或分葉形的結(jié)節(jié)影，內(nèi)緣與縱隔相連。

2）炎癥型：增大的淋巴結(jié)同時(shí)伴有淋巴結(jié)周圍炎，X線表現(xiàn)肺門影增大，邊緣模糊，無(wú)清楚邊界。

3）伴或不伴有鈣化。3)CT增強(qiáng)后環(huán)樣或分隔樣強(qiáng)化。140141原發(fā)性肺結(jié)核（Ⅰ型）—肺門淋巴結(jié)結(jié)核腫瘤型（結(jié)節(jié)型）142診斷與鑒別診斷診斷：臨床病史+啞鈴征或淋巴結(jié)腫大鑒別診斷：大葉性肺炎：病變范圍、有無(wú)無(wú)淋巴結(jié)腫大

支氣管肺癌：年齡、肺內(nèi)病灶形態(tài)、侵犯程度

淋巴瘤：雙側(cè)，肺內(nèi)無(wú)明顯病灶1432、血行播散型肺結(jié)核（Ⅱ）結(jié)核桿菌進(jìn)入血液循環(huán)播散到肺內(nèi)引起兩肺彌漫分布病灶。根據(jù)結(jié)核桿菌進(jìn)入血循環(huán)的途徑、數(shù)量、次數(shù)及機(jī)體的反應(yīng)，可分為急性粟粒型肺結(jié)核、亞急性或慢性血行播散性肺結(jié)核。1442、血行播散型肺結(jié)核（Ⅱ）（1）急性粟粒型肺結(jié)核：系大量結(jié)核桿菌一次或短期內(nèi)數(shù)次進(jìn)入血流播散至肺部所致。起病急、中毒癥狀明顯，高熱、盜汗等。

早期X線表現(xiàn)為整個(gè)肺野呈毛玻璃樣密度增高，約10日后可出現(xiàn)雙肺野內(nèi)彌漫均勻分布的大小（1-2mm）相同、密度均勻的粟粒狀結(jié)節(jié)影—三均勻改變。1452、血行播散型肺結(jié)核（Ⅱ）（2）亞急性或慢性血行播散型肺結(jié)核：系少量結(jié)核桿菌在較長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)多次進(jìn)入血流播散至肺部所致。低熱、盜汗等。X線表現(xiàn)為大小不一，密度不均、分布不均的多種性質(zhì)病灶—三不均勻征象。以兩中上肺分布為著。146147診斷與鑒別診斷診斷：臨床癥狀+肺內(nèi)彌漫小結(jié)節(jié)鑒別診斷：肺轉(zhuǎn)移瘤：部位（中下野），病史，動(dòng)態(tài)變化

彌漫性肺泡癌：部分（內(nèi)、上），大小，合并癥

硅沉著?。航佑|史，部位（中野），大小，肺門大，肺氣腫

1483、繼發(fā)性肺結(jié)核（Ⅲ）為肺結(jié)核中的一個(gè)常見(jiàn)類型，可以是已靜止的原發(fā)灶重新活動(dòng)，也可以是外源性再感染。包括滲出為主型、干酪為主型和空洞為主型肺結(jié)核。起病緩慢，多見(jiàn)于成年人。X線表現(xiàn)多種多樣，各種基本病變?nèi)鐫B出、增殖、干酪樣、纖維樣、鈣化、空洞和腫瘤樣病灶均可出現(xiàn)。病變范圍多發(fā)生在兩肺上葉尖后段和下葉背段；單發(fā)或多發(fā)，一側(cè)或雙側(cè)。149滲出病變：出現(xiàn)于兩肺鎖骨上下區(qū)是此型肺結(jié)核的典型表現(xiàn)。病灶邊緣模糊斑片影，病灶內(nèi)壞死后，如與支氣管相通，可發(fā)生播散和形成空洞?？斩纯蓡伟l(fā)或多發(fā)，薄壁或厚壁，少有液平。150肺內(nèi)干酪樣病灶干酪型肺炎：表現(xiàn)為肺段或肺葉實(shí)變，以上葉多見(jiàn)，其內(nèi)可見(jiàn)大小不等的不規(guī)則透明區(qū)，有時(shí)可見(jiàn)支氣管播散。

結(jié)核球：被纖維組織包繞可形成結(jié)核球，單發(fā)或多發(fā)，大小多為2－3CM，少數(shù)達(dá)4CM以上，邊界清，其內(nèi)可見(jiàn)層狀、環(huán)狀或散在鈣化，周圍有衛(wèi)星病灶。151空洞為主的結(jié)核病變以纖維厚壁空洞為主體，空洞多不規(guī)則，其內(nèi)多無(wú)液平，周圍纖維性病變及散在支氣管播散的新老病灶，同側(cè)肺門上提，肺紋理呈垂柳樣，可合并支氣管擴(kuò)張，胸膜肥厚，胸廓變形。（慢性纖維空洞型）152153診斷與鑒別診斷診斷：臨床+部位+多形性鑒別診斷：大葉性肺炎：有無(wú)蟲蝕樣空洞、支氣管播散、密度均勻否、支氣管征

肺膿腫：是否多發(fā)、伴纖維化病變，支氣管播散、氣液平面

周圍型肺癌：形態(tài)、鈣化、衛(wèi)星灶、空泡、胸膜凹陷、強(qiáng)化1544、結(jié)核性胸膜炎（Ⅳ）多見(jiàn)于兒童和青年鄰近胸膜的肺內(nèi)結(jié)核病灶直接蔓延淋巴結(jié)中的細(xì)菌經(jīng)淋巴管逆流至胸膜155結(jié)核性胸膜炎（Ⅳ）干性胸膜炎：僅有少量滲出

微熱（高熱）或輕度（明顯）胸痛胸片無(wú)異?；蚶唠踅切啬?/p>

肥厚粘連，膈肌運(yùn)動(dòng)受限。滲出性胸膜炎：一般為漿液性，偶血性發(fā)病急，高熱，結(jié)核癥狀胸腔積液（游離或包裹）胸膜肥厚、粘連、鈣化156診斷與鑒別診斷診斷：臨床癥狀+實(shí)驗(yàn)室檢查+胸水鑒別診斷：胸膜惡性腫瘤（轉(zhuǎn)移、惡性間皮瘤）：年齡，胸膜肥厚、結(jié)節(jié)、腫塊157六、肺腫瘤腫瘤分原發(fā)性及轉(zhuǎn)移性兩類。原發(fā)腫瘤又分良性及惡性。惡性肺腫瘤以原發(fā)性支氣管肺癌常見(jiàn)。X線平片是肺癌首選的影像學(xué)檢查方法。CT用于肺癌的鑒別診斷及分期，也是早期確診的重要方法。MRI用于肺癌對(duì)胸壁、血管及縱隔結(jié)構(gòu)侵犯的診斷。1581、原發(fā)性支氣管肺癌＊（一）、肺癌的分型1）、按腫瘤的發(fā)生部位：

（1）中心型：指發(fā)生在肺段或肺段以上支氣管的肺癌。主要為鱗狀上皮癌、小細(xì)胞癌、大細(xì)胞癌及類癌。根據(jù)腫瘤的生長(zhǎng)方式分為：管內(nèi)型、管壁型及管外形。（2）周圍型：指腫瘤發(fā)生在肺段以下支氣管的肺癌。主要是細(xì)支氣管肺泡癌和腺癌。也見(jiàn)于其他組織類型。（3）彌漫型肺癌：指腫瘤在肺內(nèi)彌漫分布發(fā)生在細(xì)支氣管或肺泡上皮。一般為細(xì)支氣管肺泡癌。（肺炎型肺癌）2）、組織學(xué)分型：分為鱗癌、腺癌、鱗腺癌、大、小細(xì)胞肺癌、肺泡癌、類癌。1591、原發(fā)性支氣管肺癌（二）、主要癥狀早期可無(wú)癥狀和體征。刺激性咳嗽、咯血、咳痰、胸痛、呼吸困難等癥狀。如轉(zhuǎn)移至縱隔淋巴結(jié)可發(fā)生上腔靜脈綜合征，表現(xiàn)為氣促、頸靜脈怒張等。也可侵犯喉返神經(jīng)、膈神經(jīng)造成麻痹。侵犯胸膜時(shí)發(fā)生胸痛和血性胸水。發(fā)生在肺尖部的肺癌稱肺上溝癌，可侵及鄰近的椎體及肋骨，并可壓迫臂叢神經(jīng)引起同側(cè)臂痛，壓迫頸部交感神經(jīng)引起Horner綜合征，即同側(cè)面部上瞼下垂、瞳孔縮小、眼球下陷和汗閉。還可發(fā)生肺外癥狀，如杵狀指和肺性肥大性骨關(guān)節(jié)病及內(nèi)分泌癥狀，如Cushing綜合征1601、原發(fā)性支氣管肺癌＊（三）x線表現(xiàn)（1）、中心型肺癌：（1腫塊3阻塞征）直接征象：肺門區(qū)腫塊及肺門增大、增濃，CT上可見(jiàn)腫塊分葉、中心低密度壞死，支氣管腔內(nèi)腫物、支氣管壁增厚、狹窄、截?cái)?，CT增強(qiáng)腫塊并可見(jiàn)不同程度強(qiáng)化。間接征象：阻塞性肺氣腫阻塞性肺炎阻塞性肺不張，增強(qiáng)后可見(jiàn)區(qū)分腫塊與肺不張。轉(zhuǎn)移征象：肺、胸膜、肋骨、縱隔淋巴結(jié)161原發(fā)性支氣管肺癌反“S”或橫“S”征：發(fā)生于右上葉的支氣管肺癌，右肺上葉不張?bào)w積縮小，水平裂移位，凹面向下，與肺門腫塊相連在一起形成反置的或橫行的“S”狀下緣。162中央型肺癌163中央型肺癌肺癌管內(nèi)型生長(zhǎng)致阻塞性肺不張164中央型肺癌中央型肺癌1651、原發(fā)性支氣管肺癌

（2）外圍型肺癌：①肺內(nèi)孤立結(jié)節(jié)/腫塊，有分葉、毛刺，胸膜凹陷征，少鈣化。CT像還可見(jiàn)空泡征、血管聚集征，增強(qiáng)掃描強(qiáng)化。②大病灶中心壞死形成厚壁空洞，內(nèi)壁高低不平，有壁結(jié)節(jié)，增強(qiáng)掃描壁強(qiáng)化。③小于3cm的病灶多表現(xiàn)為孤立小結(jié)節(jié)或小斑片影，CT上磨玻璃、實(shí)性或混合，常伴空泡征。④轉(zhuǎn)移相應(yīng)表現(xiàn)：肺、胸膜、骨166外周型肺癌167外周型肺癌——肺上尖癌

（Pancoast瘤）45歲廚師，一年前開(kāi)始肩膀痛、上肢痛、無(wú)力1681、原發(fā)性支氣管肺癌（3）彌漫性肺癌（細(xì)支氣管肺泡癌）：早期孤立結(jié)節(jié)狀或肺炎樣浸潤(rùn)影，CT病變呈磨玻璃密度，其內(nèi)可見(jiàn)血管影，并可見(jiàn)含氣的支氣管或小的含氣空腔（小泡征）。晚期兩肺彌漫不規(guī)則分布的小結(jié)節(jié)、小斑片、邊緣模糊，CT可見(jiàn)含氣的支氣管或小的含氣空腔（小泡征）。病變?nèi)诤峡沙蚀笃窝讟痈淖儯▽?shí)變），內(nèi)可見(jiàn)支氣管充氣征，管腔不均勻狹窄，增強(qiáng)后可見(jiàn)“血管造影征”。169細(xì)支氣管肺泡癌170原發(fā)性支氣管肺癌肺癌轉(zhuǎn)移途徑：淋巴轉(zhuǎn)移：縱隔、肺門淋巴結(jié)腫大，淋巴管轉(zhuǎn)移

血行轉(zhuǎn)移：肺、腦、骨、腎上腺

胸膜轉(zhuǎn)移171

2、轉(zhuǎn)移性腫瘤肺內(nèi)外原發(fā)腫瘤轉(zhuǎn)移到肺。途徑：血行轉(zhuǎn)移：最常見(jiàn)

淋巴轉(zhuǎn)移

直接侵犯臨床：早期無(wú)癥狀，晚期咳嗽、胸痛咯血、消瘦等等1722.轉(zhuǎn)移性腫瘤（1）血行轉(zhuǎn)移