急性心力衰竭診斷與治療2018

急性心(Xin)力衰竭的診斷與治療

2018

第一頁，共十四頁。急性(Xing)心衰的病因和誘因急性心衰是由多種病因引起的急性臨床綜合征，心衰癥狀和體征迅速發(fā)生或急性加重，伴有血漿利鈉肽水平升高。急性心衰分為急性左心衰竭和急性右心衰竭，前者最常見。新發(fā)心衰的常見病因：1、急性心肌壞死和/或損傷（如急性冠狀動脈綜合征、重癥心肌炎等）；2、急性血流動力學障礙（如急性瓣膜關閉不全、高血壓危象、心包壓塞）。慢性心衰急性失代償常有一個或多個誘因：血壓顯著升高、急性冠狀動脈綜合征、心律失常、感染、治療依從性差、急性肺栓塞、貧血、AECOPD、圍手術期、腎功能惡化、甲狀腺功能異常、藥物（如非甾體類抗炎劑、皮質(zhì)激素、負性肌力藥物）等。中國心力衰竭診斷和治療指南2018.中華心血管病雜志,2018,46(10):760-789.第二頁，共十四頁。急性心衰的診(Zhen)斷和評估應根據(jù)基礎心血管疾病、誘因、臨床表現(xiàn)（病史、癥狀和體征）以及各種檢查（心電圖、胸片、超聲心動圖、利鈉肽）作出急性心衰的診斷，并評估嚴重程度、分型和預后。（一）臨床表現(xiàn)急性心衰的臨床表現(xiàn)是以肺淤血、體循環(huán)淤血以及組織器官低灌注為特征的各種癥狀及體征。1.病史、癥狀及體征：大多數(shù)患者既往有心血管疾病及心血管病危險因素。原心功能正?；颊叱霈F(xiàn)原因不明的疲乏或運動耐力明顯減低，以及心率增加15～20次/min，可能是左心功能降低的最早期征兆。呼吸困難是最主要的表現(xiàn)，根據(jù)病情的嚴重程度表現(xiàn)為勞力性呼吸困難、夜間陣發(fā)性呼吸困難、端坐呼吸等。查體可發(fā)現(xiàn)心臟增大、舒張早期或中期奔馬律、P2亢進、肺部干濕啰音、體循環(huán)淤血體征（頸靜脈充盈、肝頸靜脈回流征陽性、下肢和骶部水腫、肝腫大、腹腔積液）。2.急性肺水腫：突發(fā)嚴重呼吸困難、端坐呼吸、煩躁不安，并有恐懼感，呼吸頻率可達30～50次/min，咳嗽并咯出粉紅色泡沫痰，心率快，心尖部?？陕劶氨捡R律，兩肺滿布濕啰音和哮鳴音。3.心原性休克：在血容量充足的情況下存在低血壓（收縮壓<90mmHg），伴有組織低灌注的表現(xiàn)[尿量<0.5ml·kg-1·h-1、四肢濕冷、意識狀態(tài)改變、血乳酸>2mmol/L、代謝性酸中毒（pH值<7.35）中國心力衰竭診斷和治療指南2018.中華心血管病雜志,2018,46(10):760-789.第三頁，共十四頁。急性心衰的診斷(Duan)和評估（二）輔助檢查1.心電圖、胸片和實驗室檢查：所有患者均需急查心電圖、胸片、利鈉肽水平、肌鈣蛋白、尿素氮（或尿素)、肌酐、電解質(zhì)、血糖、全血細胞計數(shù)、肝功能檢查、促甲狀腺激素、D-二聚體。利鈉肽有助于急性心衰診斷和鑒別診斷。所有急性呼吸困難和疑診急性心衰患者均推薦檢測血漿利鈉肽水平。血清中cTn水平可持續(xù)升高，為急性心衰的危險分層提供信息，有助于評估其嚴重程度和預后。懷疑并存感染的患者，可檢測降鈣素原水平指導抗生素治療。2.超聲心動圖和肺部超聲：對血流動力學不穩(wěn)定的急性心衰患者，推薦立即進行超聲心動圖檢查；對心臟結構和功能不明或臨床懷疑自既往檢查以來可能有變化的患者，推薦在48h內(nèi)進行超聲心動圖檢查。床旁胸部超聲檢查可發(fā)現(xiàn)肺間質(zhì)水腫的征象。3.動脈血氣分析：血氣分析視臨床情況而定，需要明確酸堿狀態(tài)和PaCO2情況時可進行檢測，尤其是伴有急性肺水腫或有COPD者。心原性休克患者應行動脈血氣分析。（三）監(jiān)測1.無創(chuàng)監(jiān)測：急性心衰患者需嚴密監(jiān)測血壓、心率、心律、呼吸頻率、SpO2，監(jiān)測出入量及每日體重，每日評估心衰癥狀和體征變化。2.血流動力學監(jiān)測：血流動力學監(jiān)測分為無創(chuàng)性和有創(chuàng)性兩類。有創(chuàng)性血流動力學監(jiān)測包括動脈內(nèi)血壓監(jiān)測、肺動脈導管、脈搏波指示連續(xù)心排量等，主要適用于血流動力學狀態(tài)不穩(wěn)定，病情嚴重且治療效果不理想的患者。中國心力衰竭診斷和治療指南2018.中華心血管病雜志,2018,46(10):760-789.第四頁，共十四頁。急性心衰的(De)診斷和評估（四）急性心衰的分型和分級根據(jù)是否存在淤血（分為“濕”和“干”）和外周組織低灌注情況（分為“暖”和“冷”）的臨床表現(xiàn)，可將急性心衰患者分為4型：“干暖”“干冷”“濕暖”和“濕冷”，其中“濕暖”型最常見。大多數(shù)急性心衰患者表現(xiàn)為收縮壓正?；蛏撸?gt;140mmHg，高血壓性急性心衰），只有少數(shù)（5%～8%）表現(xiàn)為收縮壓低（<90mmHg，低血壓性急性心衰）。低血壓性急性心衰患者預后差，尤其是同時存在低灌注時。急性心肌梗死患者并發(fā)急性心衰時推薦應用Killip分級，因其與患者的近期病死率相關。中國心力衰竭診斷和治療指南2018.中華心血管病雜志,2018,46(10):760-789.Killip分級第五頁，共十四頁。急性心衰治療目標：穩(wěn)定血流動力學狀態(tài)，糾正低氧，維護臟器灌注和功能；糾正急性心衰的病因和誘因，預防血栓栓塞；改善急性心衰癥狀；避免急性心衰復發(fā)；改善生活質(zhì)量，改善遠期預后。治療原則：減輕心臟前后負荷、改善心臟收縮和舒張功能、積極治療誘因和病因。（一）治療流程應迅速識別威脅生命的臨床情況（急性冠狀動脈綜合征、高血壓急癥、心律失常、急性機械并發(fā)癥、急性肺栓塞），并給予相關指南推薦的針對性治療。在急性心衰的早期階段，如果患者存在心原性休克或呼吸衰竭，需盡早提供循環(huán)支持和/或通氣支持。1.一般處理：（1）調(diào)整體位：靜息時呼吸困難明顯者，應半臥位或端坐位，雙腿下垂以減少回心血量，降低心臟前負荷。（2）吸氧：無低氧血癥的患者不應常規(guī)吸氧。當SpO2<90%或動脈血氧分壓（PaO2）<60mmHg時應給予氧療，使患者SpO2≥95%（伴COPD者SpO2>90%）。方式：①鼻導管吸氧：低氧流量（1～2L/min）開始，若無CO2潴留，可采用高流量給氧（6～8L/min）；②面罩吸氧：適用于伴呼吸性堿中毒的患者。（3）鎮(zhèn)靜：阿片類藥物如嗎啡可緩解焦慮和呼吸困難，急性肺水腫患者可謹慎使用。應密切觀察療效和呼吸抑制的不良反應。伴明顯和持續(xù)低血壓、休克、意識障礙、COPD等患者禁忌(Ji)使用。苯二氮?類藥物是較為安全的抗焦慮和鎮(zhèn)靜劑。急性心衰的治療中國心力衰竭診斷和治療指南2018.中華心血管病雜志,2018,46(10):760-789.第六頁，共十四頁。急性心衰的(De)治療2.根據(jù)急性心衰臨床分型確定治療方案，同時治療心衰病因：（1）“干暖”：最輕的狀態(tài)，機體容量狀態(tài)和外周組織灌注尚可，只要調(diào)整口服藥物即可。（2）“干冷”：機體處于低血容量狀態(tài)、出現(xiàn)外周組織低灌注，首先適當擴容，如低灌注仍無法糾正可給予正性肌力藥物。（3）“濕暖”：分為血管型和心臟型兩種，前者由液體血管內(nèi)再分布引起，高血壓為主要表現(xiàn)，首選血管擴張藥，其次為利尿劑；后者由液體潴留引起，淤血為主要表現(xiàn)，首選利尿劑，其次為血管擴張藥，如利尿劑抵抗可行超濾治療。（4）“濕冷”：最危重的狀態(tài)，提示機體容量負荷重且外周組織灌注差，如收縮壓≥90mmHg，則給予血管擴張藥、利尿劑，若治療效果欠佳可考慮使用正性肌力藥物；如收縮壓<90mmHg，則首選正性肌力藥物，若無效可考慮使用血管收縮藥，當?shù)凸嘧⒓m正后再使用利尿劑。對藥物治療無反應的患者，可行機械循環(huán)支持治療。中國心力衰竭診斷和治療指南2018.中華心血管病雜志,2018,46(10):760-789.無西地蘭第七頁，共十四頁。急性心衰的(De)治療（二）容量管理肺淤血、體循環(huán)淤血及水腫明顯者應嚴格限制飲水量和靜脈輸液速度。無明顯低血容量因素（如大出血、嚴重脫水、大汗淋漓等）者，每天攝入液體量一般宜在1500ml以內(nèi)，不要超過2000ml。保持每天出入量負平衡約500ml，嚴重肺水腫者水負平衡為1000～2000ml/d，甚至可達3000～5000ml/d，以減少水鈉潴留，緩解癥狀。3～5d后，如肺淤血、水腫明顯消退，應減少水負平衡量，逐漸過渡到出入量大體平衡。在負平衡下應注意防止發(fā)生低血容量、低鉀血癥和低鈉血癥等。同時限制鈉攝入<2g/d。（三）藥物治療1.利尿劑：有液體潴留證據(jù)的急性心衰患者均應使用利尿劑。首選靜脈襻利尿劑，如呋噻米、托拉塞米、布美他尼，應及早應用。既往沒有接受過利尿劑治療的患者，宜先靜脈注射呋噻米20～40mg。如果平時使用襻利尿劑治療，最初靜脈劑量應等于或超過長期每日所用劑量。有低灌注表現(xiàn)的患者應在糾正后再使用利尿劑。（1）增加襻利尿劑劑量；（2）靜脈推注聯(lián)合持續(xù)靜脈滴注：靜脈持續(xù)和多次應用可避免因為襻利尿劑濃度下降引起的鈉水重吸收；（3）2種及以上利尿劑聯(lián)合使用，如在襻利尿劑基礎上加噻嗪類利尿劑，也可加用血管加壓素V2受體拮抗劑；（4）應用增加腎血流的藥物，如小劑量多巴胺或重組人利鈉肽，改善利尿效果和腎功能、提高腎灌注，但益處不明確；（5）糾正低血壓、低氧血癥、代謝性酸中毒、低鈉血癥、低蛋白血癥、感染等，尤其注意糾正低血容量；（6）超濾治療。中國心力衰竭診斷和治療指南2018.中華心血管病雜志,2018,46(10):760-789.第八頁，共十四頁。急性心衰的治(Zhi)療2.血管擴張藥：收縮壓是評估患者是否適宜應用此類藥物的重要指標。收縮壓>90mmHg的患者可使用，尤其適用于伴有高血壓的急性心衰患者；收縮壓<90mmHg或癥狀性低血壓患者，禁忌使用。有明顯二尖瓣或主動脈瓣狹窄的患者應慎用。HFpEF患者因對容量更加敏感，使用血管擴張藥應謹慎。應用過程中需密切監(jiān)測血壓，根據(jù)血壓情況調(diào)整合適的維持劑量。硝酸酯類藥物：適用于急性心衰合并高血壓、冠心病心肌缺血、二尖瓣反流的患者。緊急時亦可選擇舌下含服硝酸甘油。硝酸酯類藥物持續(xù)應用可能發(fā)生耐藥。硝普鈉：適用于嚴重心衰、后負荷增加以及伴肺淤血或肺水腫的患者，特別是高血壓危象、急性主動脈瓣反流、急性二尖瓣反流和急性室間隔穿孔合并急性心衰等需快速減輕后負荷的疾病。硝普鈉（使用不應超過72h）停藥應逐漸減量，并加用口服血管擴張藥，以避免反跳現(xiàn)象。重組人利鈉肽：重組人利鈉肽通過擴張靜脈和動脈（包括冠狀動脈），降低前、后負荷；同時具有一定的促進鈉排泄、利尿及抑制腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)和交感神經(jīng)系統(tǒng)的作用。該藥對于急性心衰患者安全，可明顯改善患者血流動力學和呼吸困難的相關癥狀。烏拉地爾：為α受體阻滯劑，可有效降低血管阻力，增加心輸出量，可用于高血壓合并急性心衰、主動脈夾層合并急性心衰的患者。中國心力衰竭診斷和治療指南2018.中華心血管病雜志,2018,46(10):760-789.第九頁，共十四頁。急(Ji)性心衰的治療3.正性肌力藥物:適用于低血壓（收縮壓<90mmHg）和/或組織器官低灌注的患者。短期靜脈應用正性肌力藥物可增加心輸出量，升高血壓，緩解組織低灌注，維持重要臟器的功能。多巴酚丁胺和多巴胺通過興奮心臟β1受體產(chǎn)生正性肌力作用，正在應用β受體阻滯劑的患者不推薦應用多巴酚丁胺和多巴胺。磷酸二酯酶抑制劑通過抑制環(huán)磷酸腺苷（cAMP）降解，升高細胞內(nèi)cAMP濃度，增強心肌收縮力，同時有直接擴張血管的作用，主要藥物為米力農(nóng)。左西孟旦是鈣增敏劑，與心肌肌鈣蛋白C結合產(chǎn)生正性肌力作用，不影響心室舒張，還具有擴張血管的作用。急性心衰患者應用正性肌力藥物注意事項：（1）血壓降低伴低心輸出量或低灌注時應盡早使用，而當器官灌注恢復和/或淤血減輕時則應盡快停用；（2）藥物的劑量和靜脈滴注速度應根據(jù)患者的臨床反應作調(diào)整，強調(diào)個體化治療；（3）常見不良反應有低血壓、心動過速、心律失常等，用藥期間應持續(xù)心電、血壓監(jiān)測；（4）血壓正常、無器官和組織灌注不足的急性心衰患者不宜使用；（5）因低血容量或其他可糾正因素導致的低血壓患者，需先去除這些因素再權衡使用。中國心力衰竭診斷和治療指南2018.中華心血管病雜志,2018,46(10):760-789.第十頁，共十四頁。急性心衰(Shuai)的治療4.血管收縮藥：對外周動脈有顯著縮血管作用的藥物，如去甲腎上腺素、腎上腺素等，適用于應用正性肌力藥物后仍出現(xiàn)心原性休克或合并明顯低血壓狀態(tài)的患者，升高血壓，維持重要臟器的灌注。心原性休克時首選去甲腎上腺素維持收縮壓。血管收縮藥可能導致心律失常、心肌缺血和其他器官損害，當器官灌注恢復和/或循環(huán)淤血減輕時應盡快停用。5.洋地黃類藥物：可輕度增加心輸出量、降低左心室充盈壓和改善癥狀。主要適應證是房顫伴快速心室率（>110次/min）的急性心衰患者。使用劑量為西地蘭0.2～0.4mg緩慢靜脈注射，2～4h后可再用0.2mg。急性心肌梗死后24h內(nèi)應盡量避免使用。6.抗凝治療：抗凝治療（如低分子肝素）建議用于深靜脈血栓和肺栓塞發(fā)生風險較高且無抗凝治療禁忌證的患者。7.改善預后的藥物：慢性HFrEF患者出現(xiàn)失代償和心衰惡化，如無血流動力學不穩(wěn)定或禁忌證，可繼續(xù)原有藥物治療方案，包括β受體阻滯劑、ACEI/ARB/ARNI、醛固酮受體拮抗劑，根據(jù)病情適當調(diào)整用量。但血流動力學不穩(wěn)定（收縮壓<85mmHg，心率<50次/min),血鉀>5.5mmol/L或嚴重腎功能不全時應停用。β受體阻滯劑在急性心衰患者中可繼續(xù)使用，但并發(fā)心原性休克時應停用。對于新發(fā)心衰患者，在血流動力學穩(wěn)定后，應給予改善心衰預后的藥物。中國心力衰竭診斷和治療指南2018.中華心血管病雜志,2018,46(10):760-789.第十一頁，共十四頁。急性心衰的治(Zhi)療（四）非藥物治療1.主動脈內(nèi)球囊反搏（IABP）：可有效改善心肌灌注，降低心肌耗氧量，增加心輸出量。2.機械通氣：（1）無創(chuàng)呼吸機輔助通氣：有呼吸窘迫（呼吸頻率>25次/min，SpO2<90%）應盡快給予無創(chuàng)通氣。可采用持續(xù)氣道正壓通氣和雙水平氣道正壓通氣兩種模式。無創(chuàng)通氣不僅可減輕癥狀，而且可降低氣管內(nèi)插管的概率。無創(chuàng)正壓通氣可使血壓下降，使用時應監(jiān)測血壓，低血壓患者需謹慎使用。（2）氣道插管和人工機械通氣：適用于呼吸衰竭導致低氧血癥（PaO2<60mmHg）、PaCO2>50mmHg和酸中毒（pH值<7.35），經(jīng)無創(chuàng)通氣治療不能改善者。3.腎臟替代治療：高容量負荷如肺水腫或嚴重外周水腫，且存在利尿劑抵抗的患者可考慮超濾治療。4.機械循環(huán)輔