普外科護理常規(guī)

普外科護理常規(guī)

第一節(jié)外科疾病手術(shù)前后一般護理常規(guī)1—7頁

第二節(jié)危重病人的護理常規(guī)7-15頁

第三節(jié)腔鏡手術(shù)護理常規(guī)15-20頁

第四節(jié)普外科常見疾病護理常規(guī)20—36頁

第五節(jié)普外科下肢疾病護理常規(guī)37-44頁

第六節(jié)胃腸道疾病護理常規(guī)44一56頁

第七節(jié)普外科腹腔疾病護理常規(guī)57-63頁

第八節(jié)肝膽外科護理常規(guī)63-73頁

第九節(jié)肛腸外科疾病護理常規(guī)73-79頁

第十節(jié)心胸外科護理常規(guī)79-88頁

第H^一節(jié)破傷風的護理88—89頁

第一節(jié)外科疾病手術(shù)前后一般護理常規(guī)

【護理評估】

（一）術(shù)前評估

1、病人的心理狀態(tài)，包括精神、情緒、應(yīng)對能力、對手術(shù)有無心理準備、有無顧

慮與思想負擔。

2、社會情況如環(huán)境影響，家庭態(tài)度及經(jīng)濟承受能力。

3、年齡、性別、病史、患者住院的主要原因與臨床表現(xiàn)。

4、既往健康史如患病史、過敏史、家族史。

5、對手術(shù)的耐受力如營養(yǎng)狀況，重要臟器功能及各種檢查結(jié)果。

（二）術(shù)后評估

1、手術(shù)名稱、方式、過程、病變組織就是否切除，出血部位就是否妥善處理，術(shù)中

出血、輸液、輸血情況，手術(shù)就是否順利,安置了什么引流管。

2、病人就是否蘇醒，麻醉過程就是否平穩(wěn),術(shù)中生命體征就是否平穩(wěn)。

3、評估病人術(shù)后心理狀況，身體有何不適。

4、術(shù)后生命體征的改變、切口情況、引流物的性狀、顏色、量。

5、出院前的心理反應(yīng)。

【護理問題】

（一）術(shù)前護理問題

1、知識缺乏:與對有關(guān)疾病知識認識不足有關(guān)。

2、焦慮、恐懼、絕望：與對所患疾病不了解與對手術(shù)必要性認識不足有關(guān)。

（二）術(shù)后護理問題

1、舒適的改變:與疼痛、胃管、各種引流管剌激、惡心、嘔吐、腹脹有關(guān)。

2、潛在并發(fā)癥:出血、肺部感染、切口感染、臟器功能不全等。

3、營養(yǎng)失調(diào):低于機體的需要量與禁食、嘔吐、進食困難、機體代謝率增高有

關(guān)。

4、自我形象紊亂:與失去身體某部分，如乳腺缺如、人工肛門等有關(guān)。

5、知識缺乏:與缺乏術(shù)后康復知識有關(guān)。

【護理措施】

（一）常規(guī)措施

1、心理護理:了解病人及其家屬的心理活動，做好解釋工作，盡量減輕她們不良的心

理反應(yīng)，使其保持最佳心理狀態(tài)，配合治療與護理。以保證手術(shù)的順利進行。

2、了解病人的全身情況，協(xié)助病人做好各項術(shù)前檢查及準備工作，如有異常及時通

知醫(yī)生擇期手術(shù)。

3、根據(jù)不同的疾病，手術(shù)種類及病人的情況,對其進行衛(wèi)生宣教、術(shù)后注意事項及

與醫(yī)護配合等方面的指導。

4、做好衛(wèi)生處置工作（洗澡、更衣、理發(fā)、剪指甲等）,根據(jù)手術(shù)部位的不同做好手

術(shù)區(qū)的皮膚準備，根據(jù)醫(yī)囑給病人做交叉配血的準備。

5、根據(jù)手術(shù)種類、方式、部位、范圍的不同，應(yīng)給予不同飲食。術(shù)前12小時禁食,4?

6小時禁水。

6、腸道準備：除未明確診斷病人嚴禁灌腸外，根據(jù)手術(shù)情況給予肥皂水灌腸以清潔

腸道。腸道手術(shù)病人術(shù)前2?3天給予少渣流食，口服腸道抑菌劑，術(shù)前晚清潔灌腸。必

要時給予甘露醇進行全腸道灌洗。

7、術(shù)前晚根據(jù)病人情況酌情使用鎮(zhèn)靜劑，保證其充分休息。

（二）手術(shù)日晨護理

1、測量體溫、脈搏、呼吸、血壓，如有異常報告醫(yī)生，決定就是否延期手術(shù)。

2、囑病人排尿，但就是腹部手術(shù)時間超過4小時者應(yīng)留置尿管,并妥善固定。

3、檢查手術(shù)區(qū)皮膚準備就是否符合要求。

4、胃腸道手術(shù)及腹部大手術(shù),應(yīng)留置胃管。

5、取下假牙、發(fā)夾、貴重物品交于家屬或護士長保管。

6、準備手術(shù)室所需的物品如病例、X片、CT片、藥品等一起帶入手術(shù)室。

7、病人進入手術(shù)室后根據(jù)手術(shù)麻醉情況準備病床及物品,停止執(zhí)行術(shù)前醫(yī)囑。

（三）術(shù)后護理

1、了解病人術(shù)中情況，當病人回房后,通過了解病人的手術(shù)方式與術(shù)中病情變化，做

了哪些相應(yīng)的處理，以便制定相應(yīng)的術(shù)后護理措施。

2、體位:根據(jù)病情及病種改變體位。

3、生命體征的監(jiān)測:根據(jù)手術(shù)的大小及病情定時監(jiān)測體溫、血壓、脈搏、呼吸，做

好記錄。

4、切口、引流物的觀察:術(shù)后應(yīng)觀察切口有無出血、滲血、滲液、敷料脫落及感染

的征象。對植皮區(qū)的病人應(yīng)給予必要的制動措施,肢體手術(shù)應(yīng)抬高患肢，促進靜脈回流并

觀察患肢色澤、溫度。引流管應(yīng)保持通暢，防止阻塞、扭曲、折疊、脫落,嚴密觀察并記

錄引流液的量、色及性狀。發(fā)現(xiàn)異常及時通知醫(yī)生。

5、疼痛護理:麻醉作用消失后，病人會感到切口疼痛,24小時內(nèi)較明顯，遵醫(yī)囑使用止

疼藥物，并觀察止疼藥應(yīng)用后的效果。

6、惡心、嘔吐、腹脹的護理:術(shù)后惡心、嘔吐常為麻醉反應(yīng)，待麻醉作用消失后癥

狀自行消失。若持續(xù)不止或反復發(fā)作，應(yīng)根據(jù)病人的情況綜合分析、對癥處理。防止水、

電解質(zhì)紊亂。

7、術(shù)后6?8小時未排尿者，觀察膀胱充盈程度，先誘導排尿，必要時給予留導尿管。

8、飲食與輸液：手術(shù)后病人的營養(yǎng)與水的攝入非常重要，它直接關(guān)系到病人的代謝

功能與術(shù)后的康復。禁食期間，應(yīng)經(jīng)靜脈補充水、電解質(zhì)與營養(yǎng)。

9、基礎(chǔ)護理枷強口腔、尿道、壓瘡護理，防止并發(fā)癥發(fā)生。

10、活動:術(shù)后無禁忌，應(yīng)早期活動，包括深呼吸、咳嗽、翻身與活動非手術(shù)部位的肢

體，但對休克，極度衰弱或手術(shù)本身需要限制活動者，則不宜早期活動。

11.向患者及家屬交待疾病的轉(zhuǎn)歸及注意事項。

附1:胃腸減壓的護理

【目的】

胃腸減壓就是利用負壓吸引原理，通過胃管將積聚于胃腸道內(nèi)的氣體與液體吸出，

降低胃腸道內(nèi)的壓力，減輕胃腸道的張力，從而改善血液供應(yīng)，有利于局限炎癥，促進胃

腸道蠕動功能恢復的一種治療措施。

【胃腸減壓的應(yīng)用】

（一）解除或緩解機械性腸梗阻所致急性腸梗阻的癥狀。

（二）減輕由于腸麻痹引起的腹脹。

（三）術(shù)中減少胃腸脹氣，利于手術(shù)操作。

（四）術(shù)后降低胃腸道內(nèi)壓力，減少縫線張力與切口疼痛，減輕腹脹有利于切口愈

合。

（五）有利于觀察引流液的量與性狀。

【護理措施】

（一）向病人解釋操作目的，以取得合作。

（二）檢查胃管就是否通暢，減壓裝置就是否有效,各管道連接就是否正確。

（三）清潔鼻腔，自病人鼻咽部插入胃內(nèi)50?60cm,妥善固定。

（四）行胃腸減壓時必須保持有效的負壓，負壓維持在一6、6kPa（50mmHg）并且要

保持引流通暢，防止扭曲、堵塞，若有堵塞現(xiàn)象可用生理鹽水沖洗導管。

（五）減壓期間應(yīng)禁食、禁水，如須口服藥時，需將藥物碾碎調(diào)水后注入，并用溫水沖

洗胃管，夾管1小時。

（六）使用胃腸減壓者，每日應(yīng)給予靜脈補液，維持水電解質(zhì)平衡，密切觀察病情變

化。記錄引流液的量及性狀并及時傾倒減壓器。

（七）做好口腔護理，可用霧化吸入以減少對咽喉部的剌激，鼓勵病人作深呼吸，預

防肺部并發(fā)癥。

（八）拔管指征:病情好轉(zhuǎn)、腹脹消失、腸鳴音恢復、肛門排氣。

（九）拔管時先將減壓裝置與胃管分離，捏緊胃管末端，囑病人屏氣，先緩慢向外拉，

估計胃管接近咽喉部時，迅速將胃管拔出，然后清潔鼻腔。

附2:“T”型管引流護理

【目的】

病人施行膽道手術(shù)后，由于手術(shù)創(chuàng)傷引起膽道水腫，縫合口膽汁外痿可引起膽汁性

腹膜炎、膈下膿腫等并發(fā)癥。腫瘤或外傷造成的膽道狹窄需支持或置管溶石、排石，術(shù)

后常規(guī)放置“T”型管引流。

【護理措施】

（一）妥善固定：“T”型管一端通向肝管，一端通向十二指腸，自腹壁穿出后用縫線

固定于腹壁，下墊紗布，用膠布固定，型管不宜太短，要盡可能不固定在床上，嚴防

因翻身、搬動、起床活動時牽拉而脫落。

（二）引流通暢：鼓勵病人下床活動?；顒訒r引流袋的位置應(yīng)低于腹部切口的高度，

平臥時不能高于腋中線，防止膽汁反流引起逆行感染。應(yīng)隨時檢查“T”型管就是否通

暢，避免受壓、折疊、扭曲，應(yīng)經(jīng)常擠捏，術(shù)后5?7天內(nèi)禁止沖洗引流管，如發(fā)生阻塞，

術(shù)后一周可用生理鹽水低壓沖洗。

（三）嚴格無菌操作，每日更換無菌引流袋。

（四）評估記錄

1、膽汁引流液顏色、性質(zhì)、量，有無鮮血或混濁、碎石、蛔蟲及沉淀，必要時送檢

與細菌培養(yǎng)。

2、術(shù)后24小時膽汁引流量300?500ml,色清亮，呈黃色或黃綠色，以后漸減至每天

200ml左右。

3、黃疸逐漸消退。若加重應(yīng)疑膽汁引流不暢回流至肝或入血致膽紅素上升。

4、觀察大小便顏色，送檢膽紅素含量，了解膽汁就是否引流入十二指腸。

5、如有發(fā)熱與嚴重腹痛，可能就是膽汁滲漏致膽汁性腹膜炎，及時通知醫(yī)生處理。

6、拔管：“T”型管放置10?14天,如體溫正常、黃疸消失、膽汁減少為200?300m"

天，無殘留結(jié)石可考慮拔管。拔管前應(yīng)試行夾管，第一天夾管2小時，然后4小時、8小

時,依次遞增至全日夾管，夾管期間細心觀察有無腹脹、腹痛、發(fā)熱、黃疸出現(xiàn)，無不良

反應(yīng)，行型管逆行膽道造影,造影后立即開放引流24小時以減少造影后反應(yīng)與繼

發(fā)感染。造影后1?2日可拔管。

7.拔管后囑病人平臥，觀察切口滲出情況并觀察有無發(fā)熱、惡心、嘔吐、腹痛、腹

脹等狀況。"T”型管拔出后殘余竇道在24?48小時可自行閉合。

附3:腹腔引流管的護理

【目的】

（一）充分引流或吸出腹腔內(nèi)殘余積血、積液與術(shù)后滲液，防止腹腔內(nèi)感染,觀察內(nèi)

出血與并發(fā)癥如腸痿、膽?zhàn)舻取?/p>

（二）觀察術(shù)后滲血、出血，如術(shù)后少量滲血，引流量可逐漸減少，有鮮紅色出血應(yīng)懷

疑有內(nèi)出血，便于早期診斷與及時處理。

（三）觀察與治療術(shù)后并發(fā)吻合口屢、膽?zhàn)?、腸屢。

（四）減壓。

【護理措施】

（一）向病人解釋置管的目的與注意事項，取得合作。

（二）引流管應(yīng)妥善固定，防止扭曲、受壓、折疊，在給病人做處置、翻身時一定要

注意保護引流管，避免導管脫出。

（三）注意觀察并記錄各種引流管的引流量及性狀并做好記錄。

（四）注意各種引流管正常時引流的血性液應(yīng)由多到少，由濃變淡，如果引流液由淡

變濃，突然增加應(yīng)注意內(nèi)出血的發(fā)生。

（五）保持引流管的通暢并每日更換引流袋，必要時做細菌培養(yǎng)。

（六）如有多條引流管應(yīng)搞清每條管道在腹腔內(nèi)放置的部位，寫明標簽，貼在管壁上

便于觀察。

（七）注意引流管周圍皮膚清潔干燥，如有滲出及時換藥，必要時涂抹氧化鋅軟膏加

以保護。

（八）置管期間還應(yīng)觀察患者的腹部、全身情況，癥狀就是否減輕、體溫就是否正常

等。

第二節(jié)危重病人的護理常規(guī)

一、氣管插管的護理

1、確定氣管導管的位置剛完成氣管插管后，護士應(yīng)立即聽診兩側(cè)呼吸音就是否相

同，觀察胸廓運動就是否對稱，檢查就是否有氣體從導管內(nèi)溢出，以判斷導管就是否在氣

管內(nèi)。

2、妥善固定氣管導管,減少導管周圍皮膚、粘膜的損傷。3、調(diào)整體位對患者頭部

稍后仰，以減輕氣管導管對咽部的壓迫。

4、加強濕化、吸痰，保持呼吸道通暢。

5、做好氣囊管理

⑴氣囊的充氣放氣后的氣囊應(yīng)重新充氣，其壓力不得太大，可采用小漏氣技術(shù)，使氣

管所承受的壓力最?。饽覊毫25cmH2O）,充氣量應(yīng)做好記錄。

（2）保證氣囊充分閉塞氣管導管與氣管壁之間的間隙，吸氣時氣體沿氣管導管與氣管

壁之間的間隙泄漏與氣囊充氣量不足、氣囊破裂與氣管導管外滑等有關(guān)。

6、觀察氣管導管的暢通情況通過呼吸機檢測氣道壓力變化、吸痰管進入管腔的

阻力等判斷氣管導管的通暢性。

7.心理護理關(guān)心體貼患者，給予精神安慰,向患者與家屬說明人工通氣的目的，使其

積極配合治療。

二、氣管切開的護理

1、妥善固定氣管切開套管氣管切開后用系帶妥善固定氣管套管，防止套管滑脫或

移位,其松緊度適當，以系帶與皮膚之間能容納一手指為宜，不宜過松。

2、傷口的護理保持傷口清潔干燥,尤其就是套管與周圍皮膚的皺褶處應(yīng)仔細清潔。

3、氣管切開套管的護理金屬套管的內(nèi)管應(yīng)取出清洗后煮沸消毒，每日3-4次。

4、加強濕化、吸痰，保持呼吸道暢通。

5、套管氣囊的管理。

6、鼓勵患者積極表達自己的感受可采用非語言交流方式，也可在病情穩(wěn)定的前提

下使用氣管切開套管扣，鼓勵患者進行語言表達。

7、密切觀察與預防并發(fā)癥傷口出血就是氣管切開術(shù)后24h內(nèi)最常見的并發(fā)癥，其

她的并發(fā)癥為氣胸、縱膈氣腫與皮下氣腫等。

9、拔管前后的護理拔管前應(yīng)先吸出套管內(nèi)外的分泌物，拔管后吸出竇道中的分泌

物。

三、吸痰的護理

1、選擇合適的吸痰管一般可用一次性吸痰管，也可用改制后的橡膠導尿管。

2、正確判斷吸痰時機，采用非定時吸痰技術(shù)。

3、吸痰時機的判斷應(yīng)根據(jù)每個患者的實際情況出發(fā)，靈活掌握。

4、吸痰操作嚴格執(zhí)行無菌操作，吸痰前洗手，戴無菌手套。檢查吸痰裝置就是否完

好，吸引負壓應(yīng)不超過-50mmHg,以免負壓過大損傷黏膜。痰量過多時,忌長時間吸弓I,必

要時間隔3min以上再次吸引。

5、密切觀察吸痰過程中或吸痰后患者的反應(yīng)，詳細記錄痰液的性質(zhì),并做好交班。

6、做好吸痰裝置與吸痰管的消毒工作，每個患者的吸痰裝置及用物應(yīng)專人專用。吸

痰用具包括吸引器與痰液瓶等均應(yīng)定期消毒。

四、機械通氣的護理

1、機械通氣治療的準備備好經(jīng)過清潔、消毒并功能完好的呼吸機及供氧設(shè)備。

2、機械通氣效果的監(jiān)測與評價監(jiān)測病情變化，以了解機械通氣的效果;觀察呼吸機

的工作狀態(tài)并做好記錄，比較呼吸機參數(shù)與醫(yī)囑就是否一致。

3、完全有效地使用機械通氣系統(tǒng)保證氣源，包括氧氣與空氣;保證呼吸機各導管通

暢、連接緊密、不漏氣、不扭曲、不阻塞;檢查濕化器中蒸用水的量及溫度，及時給予調(diào)

整;熟悉呼吸機特點及性能正確分析各種報警的原因及時處理;做好呼吸機的保養(yǎng)工作，

防止交叉感染，延長呼吸機的使用壽命;確保面罩、氣管插管、氣管切開套管與呼吸機管

道連接緊密，管道通暢。

4、激發(fā)或提供心理社會支持對機械通氣患者,無論其意識清醒與否，均應(yīng)受到尊

重。

5、防止與處理并發(fā)癥機械通氣常見的并發(fā)癥為通氣過度與通氣不足、低血壓、

氣壓傷（氣胸、縱膈氣腫）、感染、消化道并發(fā)癥、腹部脹氣、營養(yǎng)不良與呼吸機依賴。

五、呼吸衰竭

【定義】

呼吸衰竭就是指各種原因引起的肺通氣與（或）換氣功能障礙，以致在靜息狀態(tài)下亦

不能維持足夠的氣體交換，導致低氧血癥伴（或不伴）高碳酸血癥，進而引起一系列病理生

理改變與相應(yīng)臨床表現(xiàn)的綜合征。

【護理評估】

1、病史

2、呼吸頻率呼吸困難程度，發(fā)縉程度，呼衰類型。

3、評估患者神志、血壓、呼吸、脈搏、尿量。

4、輔助檢查胸部X線片、血氣分析等

【護理問題】

L低效型呼吸形態(tài)

2、清理呼吸道無效

3、有皮膚完整性受損的危險

4、焦慮、恐懼

【護理措施】

1、嚴密觀察病情變化，發(fā)現(xiàn)異常,及時報告醫(yī)師處理。

2、及時清除痰液，保持呼吸道通暢，根據(jù)病情選擇并使用呼吸機。

3、給予富有營養(yǎng)、高蛋白、易消化飲食。原則上少量多餐，不能進食者，給予鼻飼

以保證足夠熱卡及水的攝入。

4、長期臥床者，做好皮膚護理、生活護理，準確記錄出入量。

5、做好心理護理以取得合作。

【健康指導】

1、向患者及時講解疾病有關(guān)知識,減輕或消除患者恐懼心理。

2、教會患者有效咳嗽、排痰及呼吸運動，學會語言交流的技巧。

3、遵醫(yī)囑用藥，合理飲食、睡眠，增強體質(zhì)，防止呼吸道感染。

【護理評價】

1、患者呼吸道保持通暢，清醒患者能有效地呼吸運動與有效咳嗽，掌握非語言交流

技巧。

2、患者并發(fā)癥減少，獲取足夠水分與營養(yǎng)。

3、患者及家屬能知曉呼吸道感染的預防知識，能采取有效的方法應(yīng)付焦慮、配合治

療。

六、急性心力衰竭

【定義】

就是指心臟在相對短的時間內(nèi)心肌收縮力顯著降低與心臟負荷急劇增加或心臟舒

張功能嚴重障礙,導致機體循環(huán)與/或肺循環(huán)急性淤血及組織器官灌注不足的臨床綜合

征。

【護理評估】

1、病史詢問有無引起急性心衰的誘因與病因，有無輸血、輸液過快等病史。

2、評估脈搏頻率、節(jié)律變化;呼吸頻率、節(jié)律、深度;有無氣短、嗆咳、咯粉紅色

泡沫樣痰、呼吸困難等。

3、皮膚的顏色、溫度、濕度、紫縉程度。

4、心理反應(yīng)

5、輔助檢查

【護理問題】

1、活動無耐力

2、睡眠形態(tài)紊亂

3、焦慮、恐懼

4、有皮膚完整性受損的危險

5、體液過多

【護理措施】

1、絕對臥床,取端坐位或半臥位。急性左心衰可采用下肢下垂或四肢輪扎,嚴密觀

察病情，注意患者安全，防止墜床。

2、高流量吸氧,4-6L/min,濕化瓶內(nèi)換30%-50%酒精，必要時可用面罩或氣管插管加

壓給氧。

3、遵醫(yī)囑給予不啡等藥，用藥應(yīng)注意觀察神志、血壓、有無呼吸抑制等變化。

4、嚴密觀察心率、心律、血壓、呼吸、每小時尿量，正確記錄24小時出入量，及時

記錄病情變化。

5、給予患者心理支持，減輕焦慮情緒。

6、保持呼吸道通暢，及時清除呼吸道分泌物。

7、根據(jù)患者的中心靜脈壓、尿量等調(diào)節(jié)輸液速度，以防發(fā)生急性肺水腫。

8、應(yīng)用強心劑（如洋地黃）時，注意有無惡心、嘔吐、厭食、頭痛、失眠、眩暈、黃

綠視、心律失常等中毒癥狀。按醫(yī)囑給予擴血管藥，盡量避免從中心靜脈給藥，觀察藥效

及副作用。

9、保持床鋪清潔、平整，注意保暖。

10、飲食宜清淡、低鹽，易消化，少食多餐，保持大便通暢。

【健康指導】

1、避免各種誘發(fā)因素，如發(fā)熱、疼痛、焦慮、緊張、飲食不當?shù)?飲食宜低鹽、清

淡易消化。

2、控制輸液滴速。

3、指導患者學習疾病預防知識與急救、自救措施。

4、堅持服藥，有不良反應(yīng)及時就診。

【護理評價】

1、患者情緒穩(wěn)定，皮膚保持完整,無護理并發(fā)癥

2、患者與家屬了解常用藥物的劑量、不艮反應(yīng);了解急救、自救的措施;睡眠、飲

食符合要求。

七、休克

【定義】

休克就是機體受到外來或內(nèi)在有害因素的強烈侵襲，迅速引起神經(jīng)、內(nèi)分泌、循環(huán)

與代謝的功能障礙，有效血容量銳減，組織器官的氧合血液灌流不足，乏氧代謝逐漸增

加，以末梢循環(huán)障礙為特點的病理綜合征。

【護理評估】

1、病史:就是否有外傷史

2、評估患者神志、面色、皮膚、血壓、呼吸、脈搏、尿量。

3、輔助檢查

【護理問題】

1、體液不足

2、恐懼

3、活動無耐力

【護理問題】

1、按外科一般護理常規(guī)，并了解休克的原因，以便實施針對性護理。

2、病情危重應(yīng)設(shè)專人護理。按醫(yī)囑測體溫、脈搏、呼吸、血壓并記錄。隨時觀

察面色、神志、皮膚色澤及溫度等變化，做好保暖。

3、取平臥位或頭高20°,下肢抬高15?20°臥位。

4、吸氧,按病情調(diào)節(jié)氧流量。持續(xù)用氧時，保持通暢。高濃度吸氧者注意防止氧

中毒。

5、保持兩路輸液管道通暢（其中最好一路用中心靜脈置管），必要時監(jiān)測中心靜

脈壓。

6、擴充血容量，根據(jù)醫(yī)囑應(yīng)用血管收縮藥與血管擴張藥時，要根據(jù)情況調(diào)整藥物

濃度與速度，血壓保持在12/8kPa；隨時注意針頭有無脫出，局部有無腫脹，防止藥液外

溢，以免引起組織壞死。

7、按醫(yī)囑記錄出入量，必要時留置導尿，記每小時尿量。

8、觀察酸中毒的表現(xiàn)，根據(jù)醫(yī)囑監(jiān)測血氣分析、二氧化碳結(jié)合力，按醫(yī)囑用堿性

藥物如5%碳酸氫鈉、乳酸鈉等。

9、保持呼吸道通暢，鼓勵病人咳痰，及時清除呼吸道分泌物。密切觀察有無逐漸

加重的呼吸困難，以防發(fā)生成人呼吸窘迫癥，并做好氣管內(nèi)插管與氣管切開的準備。

10、觀察皮膚、黏膜有無淤斑、出血或消化道出血，發(fā)現(xiàn)早期彌散性血管內(nèi)凝血癥

狀。

11、疼痛劇烈者，根據(jù)病情酌情使用鎮(zhèn)痛劑與鎮(zhèn)靜劑。

12、給予心理支持，必要時做好術(shù)前準備。記重病護理記錄單。

【健康指導】

1、加強自我保護，避免損傷或其她意外傷害。

2、了解與掌握意外損傷后的初步處理與自救知識，受傷處加壓包扎止血等。

3、發(fā)生高熱或感染時及時到醫(yī)院就診。

【護理評價】

1、患者恐懼緩解，情緒穩(wěn)定。

2、患者了解疾病的相關(guān)知識，積極配合治療。

3、患者活動耐力逐漸增加，學會自我保健。

4、患者無護理并發(fā)癥發(fā)生

第三節(jié)腔鏡手術(shù)護理常規(guī)

一、腔鏡手術(shù)一般護理常規(guī)

按外科護理常規(guī)護理

【術(shù)前護理】

1、向病人講解腹腔鏡手術(shù)的方式與優(yōu)點，即創(chuàng)傷小、疼痛輕、恢復快、療效好、外觀

美。

2、胃腸道準備術(shù)前2-3天禁食豆類、牛奶等易產(chǎn)氣食物。

3、執(zhí)行術(shù)前醫(yī)囑，如常規(guī)備皮，除按一般腹部手術(shù)準備外，尤其要注意臍部的衛(wèi)生清潔。

術(shù)前晚或術(shù)晨予清潔灌腸，術(shù)晨留置胃管，麻醉后留置尿管。

【術(shù)后護理】

1、麻醉未清醒前給去枕平臥位,麻醉清醒后6h改為半臥位,定期協(xié)助病人翻身。

2、遵醫(yī)囑給予持續(xù)低流量吸氧12-24h,減少因二氧化碳潴留而引起的局部疼痛。

3、遵醫(yī)囑測量血壓、脈搏、呼吸并記錄，注意觀察腹部疼痛情況及有無皮下氣腫、

膽?zhàn)?、?nèi)出血等并發(fā)癥的發(fā)生。

4、觀察小切口滲血情況，有引流管者應(yīng)妥善固定，觀察并記錄引流液的量、顏色及

性質(zhì)。

5、切口疼痛時，安慰病人，給病人取舒適體位,遵醫(yī)囑給予止痛劑。

6、病人清醒可以拔除胃管、尿管。手術(shù)當天禁食，次日酌情給予低脂半流質(zhì)飲食,

注意少量多餐，逐漸增加。

7、手術(shù)當天鼓勵病人床上活動，手術(shù)次日可下床活動。

【健康指導】

1、適當活動，出院1個月后可恢復正常工作。

2、合理進食均衡、低脂飲食，忌煙酒、辛辣食物。

3、1個月后回院復診。若出現(xiàn)腹痛，體溫超過38。。切口紅、腫、熱、痛

腹腔鏡闌尾手術(shù)護理常規(guī)

【護理措施】

（術(shù)前護理）

1、心理護理：術(shù)前評估患者心理狀態(tài)，根據(jù)患者的知識水平，向患者介紹腹腔鏡術(shù)

方法及優(yōu)點，此項手術(shù)具有創(chuàng)傷小，出血量少，并發(fā)癥少，術(shù)后疼痛輕，恢復快等優(yōu)點。

與患者建立良好的護患關(guān)系，緩解緊張情緒，使患者能積極配合治療。

2、注意觀察精神狀態(tài)、生命體征、腹部癥狀與體征的變化，監(jiān)測體溫變化。出現(xiàn)

腹膜刺激征或高熱，需立即通知醫(yī)生。

3、急性闌尾炎發(fā)作期間應(yīng)臥床休息、取半臥位、禁食，做好術(shù)前常規(guī)準備。

4、禁用鎮(zhèn)痛劑如不啡或哌替嚏,禁服瀉藥及灌腸。

5、術(shù)前指導患者清淡飲食，防止腹脹而引起疼痛。

6、遵醫(yī)囑應(yīng)用抗菌藥物控制感染、靜脈補液治療。

7、術(shù)前按下腹部嚴格備皮,特別就是注意臍孔的清潔，檢查臍窩深淺及污垢積存情

況，可用潤滑油、肥皂液或松節(jié)油進行清潔，防止皮膚破損。

（術(shù)后護理）

1、觀察患者生命體征變化，監(jiān)測脈搏、呼吸、血壓及血氧飽與度變化至生命體征

平穩(wěn)，做好記錄。

2、術(shù)后常規(guī)吸氧,指導患者術(shù)后6小時內(nèi)每15min做幾次深呼吸,預防二氧化碳積

聚膈下引起反射性肩痛。

3、全麻未清醒前去枕平臥位,待麻醉清醒、血壓平穩(wěn)后取舒適半臥位，減少切口張

力，并鼓勵多翻身活動。

4、術(shù)后監(jiān)測體溫變化，觀察切口局部有無紅腫、壓痛或波動感。術(shù)后48小時內(nèi)嚴

密觀察腹痛、腹脹、腹部包塊或大便次數(shù)增多等情況，有異常及時報告醫(yī)生。

5、鼓勵患者早期活動，促進腸蠕動恢復，防止腸粘連發(fā)生。

6、手術(shù)當天禁食,術(shù)后第一天肛門排氣后可進流質(zhì)，第二天進軟食,在正常情況下,

第3?4天可進普食。如患者有惡心、嘔吐等，應(yīng)適當延長進食時間。

7、對化膿性、壞疽行闌尾炎等患者術(shù)后放置引流管，觀察引流液的量、顏色與性

質(zhì)。觀察傷口敷料有無滲液，及時更換敷料，注意無菌原則。

8、并發(fā)癥的觀察與護理

(1)切口感染：多因手術(shù)操作時污染，壞疽或穿孔性闌尾炎尤易發(fā)生。術(shù)后3?5日體

溫持續(xù)升高或下降后重又升高，病人感覺傷口疼痛，切口周圍皮膚有紅腫觸痛，則提示

有切口感染。①應(yīng)配合醫(yī)生更換傷口敷料，保持敷料清潔與干燥。②合理應(yīng)用抗菌藥；

③加強觀察：注意觀察手術(shù)切口情況;④及時處理切口感染：一旦出現(xiàn)切口感染，應(yīng)配合

醫(yī)師做好穿刺抽出膿液，傷口換藥，保持敷料清潔、干燥。

⑵出血：可能因闌尾系膜結(jié)扎線脫落，病人表現(xiàn)面色蒼白、伴腹痛、腹脹、脈速、出冷

汗，有血壓下降等休克癥狀，必須立即平臥、鎮(zhèn)靜、氧氣吸入、靜脈輸液，同時抽血作血

型鑒定及交叉配血，準備手術(shù)止血。

(3)腹腔殘余膿腫：病人表現(xiàn)術(shù)后持續(xù)高燒，感覺腹痛腹脹,有里急后重感，進而出現(xiàn)

中毒癥狀。預防與護理:①采取適當?shù)捏w位:術(shù)后病人血壓平穩(wěn)后給予半坐臥位;②保

持引流管通暢：妥善固定引流管，確保有效引流;③控制感染：遵醫(yī)囑應(yīng)用抗菌藥以控制

感染、促進膿腫局限與吸收。④加強觀察:術(shù)后密切觀察病人的體溫變化;⑤及時處理

腹腔膿腫：腹腔膿腫一經(jīng)確診，應(yīng)配合醫(yī)師做好超聲引導下穿刺抽膿、沖洗或置管引流,

必要時遵醫(yī)囑做好切開引流的準備。

(4)糞掇：闌尾殘端結(jié)扎線脫落或手術(shù)時誤傷腸管等，均可導致糞痿。糞痿通常為結(jié)腸

形成時感染一般局限在盲腸周圍，無彌漫性腹膜炎的威脅,體溫不很高，營養(yǎng)缺失

亦不嚴重，應(yīng)用抗生素治療后大多能自愈。

(5)粘連性腸梗阻：闌尾手術(shù)后發(fā)生機率較其她手術(shù)多。待患者麻醉清醒后協(xié)助其翻

身，并鼓勵術(shù)后早期下床活動，避免刺激性食物的攝入。如出現(xiàn)嘔吐、腹脹、腹痛、肛

門停止排便排氣等癥狀，要及時匯報醫(yī)生，予以禁食、胃腸減壓、抗炎補液營養(yǎng)支持，促

進腸道功能恢復。

(6)胃腸道反應(yīng)：指導患者術(shù)后6小時內(nèi)每15niin作深呼吸幾次,采用放松技術(shù)，必要時

遵醫(yī)囑予以止吐藥。

⑺高碳酸血癥：術(shù)后給予常規(guī)吸氧，并監(jiān)測血氧飽與度；嚴密觀察患者有無疲乏、煩躁、

呼吸淺慢、胸痛、肌肉震顫、雙手撲動等癥狀。指導患者多做深呼吸。

(8)皮下氣腫：因術(shù)中采用C02建立手術(shù)空間，壓力過高，灌注過快，手術(shù)時間過長，C02

氣體向皮下軟組織擴散引起，一般不需要特殊處理,24h內(nèi)可自行吸收，要向患者及家屬

做好解釋工作。

(9)咽喉部不適：由于全麻氣管插管所致,術(shù)后鼓勵患者早期活動,指導有效咳嗽,及時

清除呼吸道分泌物，嚴重時可給予霧化吸入。

【健康指導】

1、保持良好的衛(wèi)生及生活習慣，餐后不作劇烈運動，尤其跳躍、跑步等。

2、術(shù)后應(yīng)攝入營養(yǎng)豐富易消化的食物，忌辛辣刺激飲食。

3、闌尾周圍膿腫行保守治療出院的病人，囑其3個月后再次住院行闌尾切除術(shù)。

4、定期門診隨訪，如果出現(xiàn)腹痛、腹脹、嘔吐、發(fā)熱、傷口紅腫熱痛等情況需及

時來院就診。

5、保持心情舒暢及充足的睡眠有助于機體恢復。要注意保暖，防止著涼，避免咳嗽。

三、腹腔鏡膽囊切除術(shù)護理常規(guī)

【術(shù)前護理】

1、心理護理：術(shù)前向病人講述膽囊疾病有關(guān)知識，手術(shù)方式，特點及適應(yīng)癥，消除患

者顧慮。

2、術(shù)前2天不宜吃易產(chǎn)氣食物（如牛奶、豆?jié){等），以減少腹脹，術(shù)前12h禁食固體

食物,術(shù)前4h禁水。

3、皮膚準備:備皮、臍部清潔消毒。

4、術(shù)前測量生命體征并做好記錄,無異常者更衣將病歷隨患者一同送入手術(shù)室。

5、病人進手術(shù)室后鋪好麻醉床，冬季加電熱毯，備好心電監(jiān)護儀、氧氣裝置、引流

固定裝置。

【術(shù)后護理】

1、患者返回病房，協(xié)助將患者安頓于床上并給予去枕平臥，頭偏向一側(cè)，防止嘔吐

物吸入氣管；檢查病人麻醉恢復狀態(tài)，清醒病人根據(jù)病情可取舒適臥位。

2、檢查并保持呼吸道通暢，給低流量吸氧2L/h,SP02低于90者給面罩吸氧；呼吸

道分泌物過多時及時吸痰。

3、按醫(yī)囑持續(xù)心電監(jiān)測，并做好記錄,如有異常立即通知醫(yī)師。

4、妥善固定腹腔引流管、輸液管，保持通暢并做好觀察記錄。

5、觀察切口敷料有否滲血、滲液、污染及移位，必要時更換敷料，以保持切開干燥

清潔。

6、遵醫(yī)囑給抗炎，補液等藥物治療;疼痛者遵醫(yī)囑給于鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛劑。

7、如術(shù)后6小時不排尿,膀胱充盈可熱敷下腹部，按摩輕壓膀胱或用各種物理誘導

方法，無效時給予導尿。

8、術(shù)后8小時,若無嘔吐現(xiàn)象可先喝30-50毫升水，隔日即可進食流汁食物，如米

湯、藕粉、稀粥等，但忌全脂牛奶；解大便后方可進普食，囑其少吃多餐。

9、鼓勵患者早期活動，根據(jù)病情可翻身、坐起、活動肢體關(guān)節(jié)等活動；手術(shù)后12

小時可以下床活動，以促進胃腸功能恢復。

10、密切觀察患者腹部體征,LC（腹腔鏡）術(shù)后仍有發(fā)生出血與膽漏可能，術(shù)后注意

觀察有無腹痛及腹膜刺激征。

【健康指導】

1、3個月內(nèi)應(yīng)避免重體力勞動及劇烈運動。

2、逐漸增加脂肪類食物，且忌暴飲暴食。

3、適當體育鍛煉，肥胖者應(yīng)注意控制體重。

4、告知患者短期內(nèi)有輕度脂肪瀉屬正常現(xiàn)象。

第四節(jié)普外科常見疾病護理常規(guī)

一、急性闌尾炎

【定義】

闌尾炎就是指發(fā)生在闌尾的炎癥反應(yīng)。

【護理評估】

1、病史與胃腸功能紊亂有關(guān)。

2、癥狀腹痛、惡心、嘔吐、發(fā)熱。

3、體征右下腹麥氏點壓痛、反跳痛。

4、心理反應(yīng)焦慮,希望及早診斷并解除疼痛。

5、輔助檢查血常規(guī)等

【護理問題】

1、疼痛

2、體溫過高

3、液體不足

4、潛在并發(fā)癥:切口感染、出血、黏連性腸梗阻等

【護理措施】

1、非手術(shù)治療的護理臥床休息;輕者進流質(zhì)，重者禁食，以減少腸蠕動;補充液體維

持能量及水電解質(zhì)需要;應(yīng)用抗生素控制感染;應(yīng)用解痙藥緩解癥狀;觀察生命體征及腹

部體征。

2、手術(shù)前后護理術(shù)前備皮,做好藥物過敏試驗;術(shù)后給適當體位，血壓平穩(wěn)后采用半

臥位;待肛門排氣后可以進食流食;觀察病情，及時發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥;鼓勵患者早期下床活動，以

促進腸蠕動恢復。

【健康指導】

1、注意飲食衛(wèi)生，禁暴飲、暴食。

2、生活有規(guī)律,避免過度疲勞與劇烈運動，

【護理評價】

1、患者了解疾病相關(guān)知識，主動配合治療護理

2、患者疼痛減輕，體溫正常，舒適感增加

3、患者無護理并發(fā)癥

二、腸梗阻

【定義】

任何原因引起的腸內(nèi)容物的正常運行或通過發(fā)生障礙，均稱為腸梗阻。

【護理評估】

1、病史：詢問患者既往手術(shù)史、外傷史、腹膜炎病史。

2、癥狀：腹痛嘔吐腹脹肛門停止排便排氣。

3、心理反應(yīng)：腸梗阻常急性發(fā)作，病情多變，發(fā)展迅速，使患者產(chǎn)

生緊張、恐懼心理。

4、輔助檢查：腹部X線平片等

【護理問題】

1、疼痛

2、體液不足

3潛在并發(fā)癥

4、恐懼與焦慮

【護理措施】

1、一般護理禁食，胃腸減壓，補液維持電解質(zhì)與酸堿平衡,觀察病情變化，準確記錄

出入量。

2、手術(shù)前后護理術(shù)前常規(guī)備皮;術(shù)后麻醉清醒后取半臥位,腸蠕動恢復前仍需禁

食、胃腸減壓;肛門排氣后可拔胃管，逐步給易消化的高蛋白、高熱量、高維生素飲食；

遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素，防止感染;觀察生命體征、切口滲出及引流液變化，做好記錄,及時發(fā)

現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥。

【健康指導】

1、適當活動，忌暴飲暴食，飯后避免激烈運動。

2、養(yǎng)成艮好衛(wèi)生習慣，保持大便通暢。

【護理評價】

L患者疼痛緩解，腸蠕動恢復，無并發(fā)癥發(fā)生。

2、患者了解疾病相關(guān)知識，情緒穩(wěn)定，焦慮消除。

三、腹外疝

【定義】

腹部疝就是腹腔內(nèi)臟器或組織通過腹壁薄弱處向體表突出而形成的腫塊。

【護理評估】

1、病史就是否存在腹壁薄弱或先天性缺損、腹部手術(shù)史，就是否存在便秘、排尿

困難、腹水、妊娠等腹壓增高因素。

2、癥狀有墜脹感，腫塊增大、脫出與疼痛。

3、心理反應(yīng)了解患者對疾病、手術(shù)的心理反應(yīng)。

【護理問題】

1、疼痛

2、潛在并發(fā)癥:疝嵌頓

3、生活自理能力缺陷

【護理措施】

1、術(shù)前護理觀察患者有無咳嗽、腹脹、便秘等引起腹壓增高的病癥，指導患者積

極接受治療;術(shù)前放置導尿管或囑患者排尿,避免術(shù)中損傷膀胱;指導患者練習床上排尿，

避免術(shù)后尿潴留。

2、術(shù)后護理術(shù)后平臥雙腿屈曲,膝下墊軟枕;傷口處壓沙袋24小時;腸蠕動恢復后

給進食易消化、少渣、高營養(yǎng)食物;預防肺部并發(fā)癥,咳嗽、打噴嚏時按壓切口，必要時給

鎮(zhèn)靜劑;保持大便通暢，便秘時使用緩瀉劑。

【健康指導】

1、術(shù)后3-6個月不要從事重體力勞動。

2、預防感冒與便秘。

3、適當鍛煉,增強肌肉功能，預防復發(fā)。

【護理評價】

1、術(shù)后無護理并發(fā)癥，切口愈合良好。

2、患者了解疾病相關(guān)知識，配合治療護理。

五、腹部損傷

【定義】

腹部損傷可分為開放性與閉合性兩類。多數(shù)腹部損傷同時有嚴重的內(nèi)臟損傷,

如果伴有腹腔實質(zhì)性臟器或大血管損傷可因大出血而致死亡，空腔臟器受損傷破裂時

可發(fā)生嚴重的腹腔感染，臨床上常以肝、脾破裂與腸破裂多見。腹部開放性損傷：多系

利器或火器傷所致，均有傷口與外界相通。腹部閉與性損傷：傷后腹壁完整，但可合并

內(nèi)臟損傷，絕大多數(shù)就是因為鈍性暴力作用于腹部或下腹部引起。

【護理評估】

1、了解傷情及受傷后病情發(fā)展，如受傷時間、暴力程度、方向、速度及受傷部位,

受傷后有無腹痛、腹脹、惡心、嘔吐等。

2、生命體征及尿量的變化，腹膜剌激征的程度、范圍，注意有無休克表現(xiàn)。

3、病人紅、白細胞計數(shù)，血色素、B超、CT等輔助檢查結(jié)果。

4、病人情緒反應(yīng)，有無煩躁、表情淡漠、緊張等。

【護理問題】

1、疼痛：

2、體液不足

3、恐懼

【護理措施】

（非手術(shù)治療護理/術(shù)前護理）

1.體位：觀察期間病人應(yīng)絕對臥床，不能隨意搬動病人（包括大小便也應(yīng)不離床）。

如做特殊檢查、應(yīng)護送病人，輕抬輕放，病情平穩(wěn)后可取半臥位。

2病情觀察：內(nèi)容包括⑴每15?30分鐘測量體溫、脈搏、呼吸、血壓及神志。

（2）每30分鐘檢查1次腹部體征，注意腹膜刺激征的程度與范圍變化；（3）動態(tài)了

解紅細胞計數(shù)、白細胞計數(shù)、血紅蛋白與血細胞壓積的變化以判斷腹腔內(nèi)有無活

動性出血；（4）觀察每小時尿量變化，監(jiān)測中心靜脈壓，準確記錄24小時的輸液量、

嘔吐量、胃腸減壓量等。（5）必要時可重復B超檢查、協(xié)助醫(yī)師行診斷腹腔穿刺術(shù)

或腹腔灌洗術(shù)。

3、禁食、禁灌腸：因腹部損傷病人可能有胃腸道穿孔或腸麻痹，故診斷未明確之前

應(yīng)絕對禁食、禁飲與禁灌腸，可防止腸內(nèi)容物進一步漏出，造成腹腔感染與加重病情。

4、胃腸減壓：對懷疑有空腸臟器損傷的病人，應(yīng)盡早行胃腸減壓，以減少胃腸內(nèi)容

物漏出，減少腹痛。做好口腔護理，觀察并記錄引流情況。

5、維持體液平衡與預防感染：遵醫(yī)囑合理使用抗生素。

6、鎮(zhèn)靜、止痛：全身損傷情況未明時，禁用鎮(zhèn)痛藥，但可通過分散病人的注意力、

改變體位等來緩解疼痛；空腸脹器損傷者行胃腸減壓可緩解疼痛。

7、心理護理：關(guān)心病人，加強交流，向病人解釋腹部損傷后的病情變化，之后可能出

現(xiàn)的癥狀與體征及預后，使病人能正確認識疾病的發(fā)展過程。告知相關(guān)的各項檢查、治

療與護理目的、注意事項及手術(shù)治療的必要性，使病人能積極配合各項檢查、治療、護

理。避免在病人面前談?wù)摬∏榈膰乐爻潭龋膭钇湔f出內(nèi)心的感受,并加以疏導。

8、完善術(shù)前準備：一旦決定手術(shù)，應(yīng)爭取時間盡快地進行必要的術(shù)前準備，除上述

護理措施外，其她主要措施有：（1）必要時導尿；（2）協(xié)助做好各項檢查、皮膚準備、藥

物過敏試驗；（3）通知血庫備血；（4）給予術(shù)前用藥。

（術(shù)后護理）

1、體位：全麻未清醒者置平臥位，頭偏向一側(cè)。待全麻清醒或硬膜外麻醉平臥6才

時后，血壓平穩(wěn)者改為半臥位，以利于腹腔引流，減輕腹痛，改善呼吸循環(huán)功能。

2、觀察病情變化：嚴密觀察生命體征變化，危重病人加強呼吸、循環(huán)與腎功能的

監(jiān)測與維護。如發(fā)生血壓下降、少尿、無尿、高熱等情況及時通知醫(yī)生給予積極處理。

3、禁食、胃腸減壓:做好胃腸減壓的護理。待腸蠕動恢復、肛門排氣后停止胃腸

減壓，若無腹脹不適可拔除胃管。從進少量流質(zhì)飲食開始，根據(jù)病情逐漸過渡到半流質(zhì)

再過渡到普食。

4、靜脈輸液于用藥：禁食期間靜脈補液，維持水、電解質(zhì)與酸堿平衡。必要時給予

完全胃腸外營養(yǎng)，以滿足機體高代謝與修復的需要,并提高機體抵抗力。

5、鼓勵病人早期活動：手術(shù)后病人多翻身，及早下床活動，促進腸蠕動恢復，預防腸

粘連。

6、腹腔引流護理:術(shù)后應(yīng)正確連接引流管，引流管應(yīng)貼標簽注明其名稱、引流部位、

妥善固定，保持引流通暢。密切觀察引流液性質(zhì)、量、性狀，如引流出新鮮血每小時大

于100ml,應(yīng)通知醫(yī)生進行處理，并保持引流管周圍皮膚清潔干燥。

7.并發(fā)癥的觀察與護理：（1）受損器官再出血，多取平臥位，禁止隨意搬動病人，以

免誘發(fā)或加重出血。密切觀察與記錄生命體征及面色、神志、末梢循環(huán)情況，觀察腹痛

的性質(zhì)，持續(xù)時間與鋪助檢查結(jié)果的變化。嫌立靜脈通路，快速補液、輸血等，以迅速擴

充血容量，積極抗休克，同時做好急癥手術(shù)的準備。⑵腹腔膿腫剖腹探查術(shù)后數(shù)日，

病人體溫持續(xù)不退或下降后又升高，伴有腹脹、腹痛、直腸或膀胱刺激癥狀，多提示腹

腔膿腫形成。

【健康指導】

1、社區(qū)宣傳：加強宣傳勞動保護、安全生產(chǎn)、戶外活動安全、安全行車、交通法

規(guī)的知識，避免意外損害的發(fā)生。

2、急救知識普及：普及各種急救知識，在發(fā)生意外事故時，能進行簡單的急救或自

救。

3、及時就診：一旦發(fā)生腹部損傷，無論輕重，都應(yīng)經(jīng)專業(yè)醫(yī)務(wù)人員檢查，以免延誤診

治。

4、平時多食易消化、營養(yǎng)豐富飲食。保持大便通暢，預防便秘、腹痛、腹脹。堅

持鍛煉身體,提高機體抵抗能力。

【護理評價】

1、患者及家屬了解疾病相關(guān)知識，學會自我防護。

2、患者無護理并發(fā)癥發(fā)生

六、腦挫裂傷

【定義】

腦挫裂傷就是常見的原發(fā)性腦損傷。包括腦挫傷及腦裂傷，前者指腦組織遭受破壞

較輕,軟腦膜完整;后者指軟腦膜、血管與腦組織同時有破裂，伴有外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出

血。由于兩者常同時存在，合稱為腦挫裂傷。

【護理評估】

1、病史:外傷史等。

2、癥狀及體征:頭痛、嘔吐、意識障礙，顱內(nèi)壓增高與腦疝，局灶癥狀與體征:依損傷

的部位與程度而不同，若傷及腦皮質(zhì)功能區(qū),可在受傷當時立即出現(xiàn)與傷灶區(qū)功能相應(yīng)

的神經(jīng)功能障礙或體征。

3、輔助檢查:CT或MRI等。

【護理問題】

1、清理呼吸道無效

2、營養(yǎng)失調(diào):低于機體需要量

3、有廢用綜合癥的危險

4、潛在并發(fā)癥:顱內(nèi)壓增高、腦疝、蛛網(wǎng)膜下隙出血、消化道出血

【護理措施】

1、密切觀察意識、瞳孔及生命體征的變化，如有異常及時通知醫(yī)生,并采取積極搶

救措施。

2、清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢,根據(jù)病情選擇并使用呼吸機。

3、躁動患者應(yīng)適當約束，做好安全措施，以防墜床,必要時遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜劑。

4、高熱患者應(yīng)做好高熱護理。

5、及時更換體位，并注意保暖。

6、做好生活護理及基礎(chǔ)護理，預防感染。

7、昏迷患者肢體功能障礙，應(yīng)加強肢體功能鍛煉。

8、加強營養(yǎng)，不能由口進食者,可給鼻飼流質(zhì)，同時做好鼻飼管護理。

【健康指導】

1、飲食以高蛋白、高維生素、低脂肪易消化的食物為宜。

2、注意勞逸結(jié)合，保證睡眠，可適當?shù)剡M行戶外活動。

3、告知患者顱骨缺損的修補一般在術(shù)后半年。

4、按醫(yī)囑服藥，一個月門診隨訪。

5、加強功能鍛煉，對語言障礙者要有計劃地進行語言功能訓練。

【護理評價】

1、患者及家屬了解疾病相關(guān)知識，學會自我防護。

2、患者無護理并發(fā)癥發(fā)生。

七、急性腹膜炎

【定義】

腹膜炎就是發(fā)生于腹腔臟層腹膜與壁層腹膜的炎癥，可由細菌、化學、物理損傷

等引起。按發(fā)病機制可分為原發(fā)性與繼發(fā)性兩類；按病因可分為細菌性與非細菌性兩類;

按臨床經(jīng)過可分為急性、亞急性與慢性3類;按累及范圍可分為彌漫性與局限性兩類；

各類型間可以轉(zhuǎn)化。

【護理評估】

（一）了解病人的緊張焦慮程度。

（二）病人腹痛發(fā)作的部位、性質(zhì)、時間長短、程度、范圍等，有無發(fā)熱、惡心、嘔

吐等不適，發(fā)病就是突然發(fā)作還就是逐漸加重。

（三）病人的生命體征的改變情況，有無壓痛、反跳痛、肌緊張等情況。

【護理問題】

1、疼痛

2、腹脹

3、高熱

4、體液失衡。

【護理措施】

（一）術(shù)前護理

1、減輕腹脹、腹痛

（1）體位：取半臥位,促使腹腔內(nèi)滲出液流向盆腔，有利于局限炎癥與引流。休克病

人取平臥位，或頭、軀干與下肢各抬高約20。o盡量減少搬動，以減輕疼痛。

（2）禁食、胃腸減壓：胃腸道穿孔病人必須禁食,并留置胃管持續(xù)胃腸減壓。目的:

抽出胃腸道內(nèi)容物與氣體;減少消化道內(nèi)容物繼續(xù)流入腹腔；減少胃腸內(nèi)積氣、積液；改

善胃腸壁的血運；有利于炎癥的局限與吸收;促進胃腸道恢復蠕動。

（3）對癥處理、減輕不適:遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜處理，緩解病人的痛苦與恐懼心理。

2、控制感染,加強營養(yǎng)支持

（1）遵醫(yī)囑合理應(yīng)用抗生素

（2）降溫：高熱病人,給予物理或藥物降溫

（3）營養(yǎng)支持：急性腹膜炎病人的代謝率約為正常人的140%,分解代謝增加。

3、維持體液平衡與生命體征平衡

（1）靜脈輸液:應(yīng)迅速建立靜脈輸液通道，遵醫(yī)囑補充液體與電解質(zhì)等。

（2）維持有效循環(huán)血量：病情嚴重者，必要時輸血漿、白蛋白或全血。

4、做好病情監(jiān)測與記錄密切觀察病情，注意腹部癥狀與體征的動態(tài)變化。

5、心理護理做好病人及其家屬的溝通與解釋，穩(wěn)定病人情緒，減輕焦慮；介紹有

關(guān)腹膜炎的疾病知識，制定合理的健康教育計劃，提高其認識并配合治療與護理。

（二）術(shù)后護理

1、臥位給予平臥位。全麻未清醒者頭偏向一側(cè)，注意嘔吐情況，保持呼吸道通暢。

2、禁食、胃腸減壓術(shù)后繼續(xù)胃腸減壓、禁食、腸蠕動恢復后，拔除胃管，逐步

恢復經(jīng)口飲食。禁食期間做好口腔護理，每日2次。

3、觀察病情變化

（1）術(shù)后密切監(jiān)測生命體征變化；

（2）觀察并記錄出、入液體量，注意觀察病人尿量變化；（3）危重病人注意循環(huán)、

呼吸、腎功能的監(jiān)測與維護；

（4）經(jīng)常巡視病人，傾聽主訴，注意腹部體征變化，觀察有無隔下或盆腔膿腫的表

現(xiàn)，觀察其腸蠕動恢復情況；及時發(fā)現(xiàn)異常，通知醫(yī)生，配合處理;

（5）觀察引流情況及切口愈合情況等。

4、維持生命體征穩(wěn)定與體液平衡:根據(jù)醫(yī)囑，合理補充水、電解質(zhì)，必要時輸全血、

血漿、維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡及有效循環(huán)血量。

5、營養(yǎng)支持治療:根據(jù)病人的營養(yǎng)狀況，及時給予腸內(nèi)、腸外營養(yǎng)支持，以防體內(nèi)

蛋白質(zhì)被大量消耗而減低機體抗力與愈合能力。

6、腹腔膿腫、切口感染等并發(fā)癥的預防與護理

（1）合理使用抗生素；

（2）保證有效引流:引流管需貼標簽標明名稱、引流部位等；正確連接并妥善固定

各引流裝置、引流管，防止脫出、折曲或受壓；觀察引流管通暢情況，擠捏引流管維持有

效引流;及時觀察腹腔引流管情況，準確記錄引流液的量、顏色與形狀；一般引流量小于

10ml/d,且引流液非膿性、病人無發(fā)熱、無腹脹、白細胞計數(shù)恢復正常時，可考慮拔除

腹腔引流管。

【健康指導】

1、飲食指導：平時應(yīng)多食高蛋白、高熱量、易消化的飲食，少量多餐。促進機體恢

復與切口愈合。

2、疾病知識指導：提供疾病護理、治療知識，向病人說明非手術(shù)期間禁食、胃腸減

壓、半臥位的重要性。

3、運動指導：解釋術(shù)后早期活動的重要性，鼓勵病人臥床期間進行床上翻身活動，

視病情與病人體力可坐于床邊與早期下床活動，促進腸功能恢復，防止術(shù)后腸粘連，促

進術(shù)后康復。

4、隨訪指導：術(shù)后定期門診隨診。若出現(xiàn)腹脹、腹痛、惡心、嘔吐或原有消化系

統(tǒng)癥狀加重時,應(yīng)立即就診。

【護理評價】

1、患者疼痛緩解，舒適感增加

2、患者切口愈合良好，無護理并發(fā)癥發(fā)生

八、甲狀腺功能亢進癥

【定義】

甲狀腺功能亢進癥簡稱甲亢，就是由各種原因?qū)е抡５募谞钕偎胤置诘姆答仚C

制喪失，引起循環(huán)中甲狀腺素異常分泌增多而出現(xiàn)的以全身代謝亢進為主要特征的疾

病的總稱。

【護理評估】

1、病史:手顫、怕熱多汗，食欲亢進，體重減輕，心悸乏力

2、監(jiān)測患者基礎(chǔ)代謝率

3、癥狀：甲狀腺腫大、手顫、眼球突出等。

【護理問題】

1、焦慮

2、知識缺乏

3、營養(yǎng)失調(diào)

4、感染

【護理措施】

（一）術(shù)前護理

1、心理護理：多與病人交談，給予必要的心理安慰，解釋手術(shù)的有關(guān)問題,必要時可

遵醫(yī)囑口服鎮(zhèn)靜劑。

2、突眼的護理：臥位時頭部墊高，以減輕眼部的腫脹。眼臉不能閉合者睡眠時可用

抗生素眼膏以避免干燥，預防感染。嚴重突眼者，可戴墨鏡，保護眼睛,晚上涂眼膏。

3、藥物準備就是術(shù)前準備的重要環(huán)節(jié)，術(shù)前給藥可降低基礎(chǔ)代謝率,使腺體變硬變

小，便于手術(shù)操作，減輕術(shù)后出血。

4、飲食:給予高蛋白、高熱量、高碳水化合物及高維生素飲食,并補充足夠的水分。

每日飲水2000?3000ml以補充出汗、腹瀉、呼吸加快等所丟失的水分。但有心臟疾病

病人應(yīng)避免大量攝水，以防水腫與心力衰竭。禁用對中樞神經(jīng)有興奮作用的濃茶、咖啡

等刺激性飲料,戒煙酒。勿進食增加腸蠕動及易導致腹瀉的富含纖維的食物。

5、每日測定基礎(chǔ)代謝率，了解甲狀腺的功能。計算公式:基礎(chǔ)代謝率=（脈率+脈壓一

111）%

6、體位訓練:患者取仰臥位，用枕頭墊高肩背，頭向后仰，每日練習2-4次，直至可維持

此體位2~3小時。目的就是訓練病人適應(yīng)手術(shù)體位，以防術(shù)后頭痛。

（二）術(shù)后護理

1、體位：麻醉清醒后半坐臥位，利于呼吸與切口引流。24h內(nèi)減少頸項活動,減少出

血。變更體位時,用手扶持頭部，減輕疼痛。

2、飲食:麻醉清醒后，可選用冷流飲食，利于吞咽,減少局部充血，避免過熱食物引起

血管擴張。

3、病情觀察:觀察生命體征的變化及切口滲血情況。

4、藥物：甲亢術(shù)后應(yīng)繼續(xù)服用復方碘化鉀溶液，每日3次，每次10滴。

（三）術(shù)后主要并發(fā)癥的護理

1、呼吸困難與窒息：就是術(shù)后最危急的并發(fā)癥，多發(fā)生在手術(shù)后48小時內(nèi)。術(shù)后

常規(guī)在床旁放置無菌氣管切開包、搶救器械與藥品，以備急救。

2喉返神經(jīng)損傷：出現(xiàn)聲音嘶啞或失音，應(yīng)認真做好解釋安慰工作，應(yīng)用促進神經(jīng)恢

復藥物配合理療。

3、喉上神經(jīng)損傷：出現(xiàn)嗆咳、誤咽，可協(xié)助病人坐起進食或進半流質(zhì)飲食。

4、手足抽搐：由甲狀旁腺損傷引起，可靜脈注射10%葡萄糖酸鈣10?20ml。

5、甲狀腺危象:術(shù)后12?36小時內(nèi)高熱、脈快而弱（120次/分以上）煩躁、謂妄,

甚至昏迷，常伴有嘔吐、水樣便。

處理：降溫、吸氧、靜脈輸入大量葡萄糖溶液，應(yīng)用碘劑、皮質(zhì)激素、鎮(zhèn)靜劑。

6.引流管拔除后可練習頸部活動，防止疤痕攣縮。聲音嘶啞者應(yīng)作發(fā)聲訓練,促進另

一側(cè)聲帶逐步代償。

【健康指導】

1、休養(yǎng)環(huán)境應(yīng)保持安靜，避免噪音等不良剌激。根據(jù)醫(yī)囑，術(shù)后繼續(xù)服藥，定期門

診復查。

2、加強自控，防止情緒過激。

3、指導病人練習手術(shù)時的頭、頸過伸體位。

4、術(shù)后早期盡量避免活動過頻或談話，以減少切口內(nèi)出血。

5、拆線后指導病人練習頸部活動，防止切口粘連與瘢痕李縮。

6、術(shù)后可進行小運動量的活動，避免劇烈運動。

7、選用高熱量、高蛋白與富含維生素的飲食，以利切口愈合與維持機體代謝需要、

8、定期門診復查甲狀腺功能，若出現(xiàn)心悸、手足震顫、抽搐等癥狀時及時就診。

【護理評價】

1、患者情緒穩(wěn)定，掌握衛(wèi)生知識,合理調(diào)控飲食

2、患者掌握功能鍛煉方法，掌握自我保健知識

3、無護理并發(fā)癥發(fā)生

九、甲狀腺占位

【定義】

甲狀腺癌就是最常見的甲狀腺惡性腫瘤，約占全身惡性腫瘤的1%O除髓樣癌外，絕

大部分甲狀腺癌起源于濾泡上皮細胞。

【護理評估】

1、觀察甲狀腺內(nèi)有無腫塊，質(zhì)地就是否硬而固定、表面不平。

2、觀察腺體隨吞咽動作有無上下移動。

3、有無家族史，有無出現(xiàn)腹瀉、顏面潮紅等

4、觀察有無聲音嘶啞、呼吸、吞咽困難與交感神經(jīng)受壓引起Horner綜合征及侵

犯頸叢出現(xiàn)耳、枕、肩等處疼痛與局部淋巴結(jié)及遠處器官轉(zhuǎn)移等表現(xiàn)。

【護理問題】

1、知識缺乏

2、焦慮

3、潛在并發(fā)癥窒息

4、出血

5、感染

【護理措施】

（術(shù)前護理）

囑患者于檢查前一日晚餐宜少食,夜間保證充分睡眠,檢查日晨禁食，不吸煙，不飲

茶，進少量的開水，做日常生活活動。查前排空大小便。BMR正常值為-10%?+10%,如

患者有衰竭、高熱、精神失常等癥狀、妊娠、哺乳月經(jīng)期者不宜進行此項檢查。

（術(shù)后護理）

1）體位及引流：全麻患者取平臥位，待血壓平穩(wěn)或全麻清醒后取半臥位,有利于

呼吸及切口分沁物外流。指導患者深呼吸，協(xié)助患者有效咳嗽。必要時行超聲霧化吸入,

幫助其及時排除痰液,預防肺部并發(fā)癥。囑患者注意休息,24小時內(nèi)減少頸項活動，變更

體位時用手扶持頭部，減輕疼痛。

2）嚴密觀察病情：每項15?30分鐘測血壓、脈搏，每6小時測一次體溫觀察至72

小時。妥善固定引流管，并觀察切口滲血情況，注意引流液的量、顏色，及時更換浸濕的

敷料,估計并記錄出血量。鼓勵患者發(fā)音，注意有無聲調(diào)降低或聲音嘶啞。

3）飲食護理：清醒患者可給予少量溫水或涼水，觀察有無嗆咳、誤咽等現(xiàn)象，逐漸給

予微溫流質(zhì)飲食，注意過熱可使手術(shù)部位血管擴張，加重切口滲血。術(shù)后1?2天給予流

食,便于患者吞咽，可防止或減少切口疼痛，如術(shù)中有喉上神經(jīng)損傷不宜進流質(zhì)飲食，可

給半流食或靜脈輸液，以后逐步過渡到普食，多進高熱量、高蛋白食物,術(shù)后1周忌刺激

性食物。鼓勵少量多餐。術(shù)后切口疼痛，口腔內(nèi)分泌物增多后易致細菌繁殖,在術(shù)后1?

2天應(yīng)加強口腔護理,鼓勵患者用含漱液漱口。、

【健康指導】

1、術(shù)前指導：

1）飲食:宜進高熱量、高蛋白、高維生素的營養(yǎng)豐富的飲食，增加手術(shù)的耐受力。

2）術(shù)前一周戒煙，預防感冒，以減少呼吸道分泌物。

3）練習術(shù)中頭頸過伸體位：即仰臥、頸后墊以卷枕抬高10—20°,盡量暴露頸部，

持續(xù)30分鐘左右。心理指導：向病人講解有關(guān)疾病知識，使其正確對待自己的疾病，過

分擔心或漠不關(guān)心均對治療不利。

2、術(shù)后指導:

1）術(shù)后6小時可進冷流食，如冷豆奶等，以使頸部血管收縮，減少出血。

2）全麻清醒后，病人宜取半臥位,有利于傷口引流。

3）應(yīng)避免劇烈咳嗽，說話過度，以免引起傷口出血,影響傷口愈合。

4）出現(xiàn)高熱、煩燥、嘔吐、脈快時，應(yīng)立即報告醫(yī)護人員，嚴防甲狀腺危象發(fā)生。

5）拆線后練習頸部活動，防止疤痕攣縮。

6）甲狀腺癌病人術(shù)后要服用甲狀腺素片3至5年，要正確掌握用法，不能隨意更

改。

7）定期復查，了解甲狀腺功能的狀態(tài)。

【護理評價】

1、患者恐懼焦慮緩解，情緒穩(wěn)定。

2、患者時候無護理并發(fā)癥，切口無感染。

3、患者掌握功能鍛煉方法，掌握自我保健知識。

第五節(jié)普外科下肢疾病護理常規(guī)

一、動脈栓塞

【定義】

動脈栓塞就是指血塊或進入血管內(nèi)的異物或栓子，隨著血流沖入或停頓在口徑與

栓子相似的動脈內(nèi)，造成動脈阻塞，引起急性缺血的臨床表現(xiàn)。

【護理評估】

1、一般情況:觀察生命體征有無異常，詢問患者有無外傷史,手術(shù)史，妊娠分娩史，有無

出血性疾病史及患者的心理護理及社會支持情況。

2、?？魄闆r：

⑴了解肢體疼痛時間，部位。

⑵動脈波動有無減弱或消失，局部皮溫皮色有無改變。

⑶有無休克表現(xiàn)。

⑷治療期間有無口腔，鼻腔，皮粘膜等部位的出血傾向及治療效果。

3、輔助檢查:應(yīng)用抗凝藥物期間PT、APTT就是否正常,B超檢查，了解血栓形成的部

位、范圍。

【護理診斷】

1、疼痛:與血栓形成動脈血流不暢有關(guān)

2、焦慮:與疼痛、不能活動及擔心出血有關(guān)

3、潛在并發(fā)癥:出血、休克

【護理措施】

一.術(shù)前護理

⑴心理護理:肢體動脈栓塞患者，由于起病急，病情發(fā)展快及患體劇烈疼痛，表現(xiàn)為極

度恐懼、焦慮，讓患者認識手術(shù)的重要性與拖延的風險，并向其介紹成功病例增加患者的

信心，配合治療。

⑵指導患者絕對臥床休息，肢體禁冷、熱敷及按摩。

⑶盡快做好術(shù)前準備:急查血常規(guī)，出凝血時間，凝血酶原時間，肝功能及術(shù)野備皮

等。

二.術(shù)后護理

1、給予心電監(jiān)護。

2、嚴密觀察血壓、脈搏、心率、血氧飽與度變化

3、定期查電解質(zhì)，記錄尿量，發(fā)現(xiàn)異常及時通知醫(yī)生，并配合醫(yī)生及時調(diào)整治療措施。

4、術(shù)后患肢平置，采取保溫措施，避免患肢受到寒冷，潮濕等不良刺激。

5、密切觀察血液循環(huán):重點就是皮溫皮色，肢體疼痛及動脈波動情況，如皮膚由蒼白

轉(zhuǎn)為紅潤，疼痛麻木感減輕或消失，皮膚溫暖,摸到動脈波動，表示動脈血流恢復通暢。

6、用藥期間，應(yīng)觀察全身有無出血傾向，如鼻出血或牙齦出血，有無傷口滲血,消化道

出血。

7、術(shù)后恢復期指導臥床患者做肢體伸曲動作，促進深靜脈血液回流,防止血栓再次

形成;對能行走的病人可給其拐杖，每天活動患肢，防止肌肉萎縮。

8、飲食護理:指導患者進食低脂、低膽固醇及高維生素飲食，忌煙酒。避免過飽，多

食。適當限制綠色蔬菜及新鮮水果，防止維生素K進入機體影響抗凝效果。

【健康指導】

1、告知患者戒煙，戒酒。

2、保持情緒穩(wěn)定，心情舒暢。

3、指導患者低脂粗纖維飲食，保持大便通暢。

4、加強日常鍛煉，適當運動。

5、出院后遵醫(yī)囑口服抗凝藥,服藥期間觀察有無異常出血，并每周查PT、APTT,如有

異常，及時就診。

【護理評價】

1.患者焦慮緩解，情緒穩(wěn)定

2、患者疼痛緩解，舒適感增加

3、患者掌握功能鍛煉方法，掌握自我保健知識

4、患者病情恢復良好,無護理并發(fā)癥發(fā)生。

二、血栓閉塞性脈管炎

【定義】

血栓閉塞性脈管炎就是一種累及血管的炎癥性、間斷性與周期性發(fā)作的慢性閉塞

性疾病。主要侵襲四肢中小動靜脈，尤其就是下肢血管，好發(fā)于男性青壯年。

【護理評估】

1、疼痛情況

2、身體狀況評估

3、心理社會狀況評估

4、輔助檢查：一般檢查、特殊檢查

【護理問題】

1、心情焦慮

2、慢性疼痛

3、行走障礙

4、潛在的并發(fā)癥:感染與組織營養(yǎng)障礙或下肢感染有關(guān)

5、睡眠形態(tài)紊亂:與環(huán)境改變，患肢疼痛有關(guān)

【護理措施】

（一）解除病人緊張不安、悲觀心理，關(guān)心病人，使其了解治療的必要性，能配合治療

與護理。

（二）絕對戒煙。

（三）止痛：疼痛剌激加重病人焦慮程度及患肢血管收縮，可適當給予止痛劑。

（四）觀察病情

1、觀察生命體征的變化。

2、密切觀察,詳細記錄患肢的皮溫，皮膚色澤的變化及動脈搏動情況，發(fā)現(xiàn)問題

及時報告醫(yī)師，以便確定治