急診大視野病例-鄆城人民醫(yī)院王之元

胸悶、心慌、氣短、乏力！求分析（急診）患者狀況姓名:張尊昌

出生地:山東省鄆城縣

性別:男

職業(yè):農(nóng)民

年齡:52歲

入院時間:2016-08-1110:32民族:漢族

記錄時間:2016-08-1110:46婚姻:已婚

病史陳述者:患者家屬及本人主訴：

陣發(fā)性胸痛5天余，加重15小時。

現(xiàn)病史：

患者5天前無明顯誘因出現(xiàn)陣發(fā)性胸痛，伴上腹痛，時有心慌、氣短及周身乏力，每次持續(xù)2-3分鐘，休息后癥狀可緩解，一直未在意，未行診治?；颊哂谌朐呵?5小時無明顯誘因上述癥狀加重，呈持續(xù)性悶痛，癥狀持續(xù)不緩解，伴肩背部放射痛，隨后出現(xiàn)心慌、氣短及周身乏力大汗，并出現(xiàn)惡心嘔吐1次，為非噴射性嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，無粘液及血塊，癥狀持續(xù)約1小時，經(jīng)休息后減輕，但一直未完全緩解?，F(xiàn)患者為求診治，就診于我院門診，行心電圖檢查提示：急性心肌缺血性改變。病來患者無發(fā)熱，無頭痛頭暈，無暈厥及意識喪失，無咳嗽咳痰，無腹痛腹脹，飲食睡眠可，大小便未見明顯異常，近期體重?zé)o明顯變化。

既往史：

患者發(fā)現(xiàn)雙側(cè)股骨頭壞死病史數(shù)年，否認高血壓及糖尿病史。否認肝炎、結(jié)核等傳染病史及接觸史，否認外傷、手術(shù)史，否認輸血、中毒史，否認藥物及食物過敏史，預(yù)防接種史不詳。個人史：生于本地，否認外地長期居住史，無毒品及毒物接觸史，無冶游史，吸煙飲酒史30余年，一直未戒煙戒酒。

婚育史：適齡婚育，配偶均體健，育子女均體健。

家族史：家族中否認高血壓及糖尿病史等遺傳病史。體

格

檢

查

T36.5℃，P76次/分，R17次/分，Bp95/65mmHg

患者中年男性，發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神志清，精神可，平車推入病室，自主體位，查體合作。無貧血貌，全身皮膚及粘膜正常，無皮疹及皮下出血，無肝掌及蜘蛛痣。全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱正常，眼瞼無浮腫，眼球無凸出及凹陷，無斜視及運動障礙，瞼結(jié)膜無蒼白，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑3mm，對光反射及調(diào)節(jié)反射均靈敏。耳廓未見畸形，乳突無壓痛，外耳道通暢，鼻無畸形，嗅覺正常，各副鼻竇區(qū)無壓痛，無分泌物，口唇紅潤，口腔黏膜光滑，伸舌居中，雙側(cè)扁桃體無腫大，咽部無充血，聲音正常。頸軟，無抵抗感，氣管居中，頸靜脈無充盈怒張，肝頸靜脈回流征陰性，頸動脈搏動正常，甲狀腺未觸及腫大。胸廓無畸形，呼吸節(jié)律規(guī)則，肋間隙正常，胸壁未見靜脈曲張、腫塊及結(jié)節(jié)，無胸骨叩痛。肺部視診呈胸式呼吸，呼吸運動雙側(cè)對稱，肋間隙未見異常。雙側(cè)語顫相等，未觸及胸膜摩擦感，未觸及皮下捻發(fā)感。雙肺叩診呈清音，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕性啰音，未及胸膜摩擦音，語音傳導(dǎo)未及明顯異常。心前區(qū)無隆起，未見異常，心尖搏動位于第5肋間左鎖骨中線內(nèi)0.5cm，心前區(qū)無異常搏動。觸診心尖搏動正常，未觸及震顫，無心包摩擦感。心界叩診不大，心率76次/分，律齊，心音低鈍，心臟各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音，未聞及心包摩擦音。周圍血管征陰性。腹部平坦，未見胃腸型及蠕動波，全腹未見腹部靜脈曲張，腹軟，無壓痛、反跳痛及肌緊張，肝臟肋下未及，膽囊肋下未觸及，無壓痛，Murphy征陰性。脾臟肋下未觸及。雙腎未觸及。叩診肝濁音界存在，肝上界位于右鎖骨中線第5肋間，移動性濁音陰性，雙腎區(qū)無叩痛。腸鳴音5次/分，未聞及腹部血管雜音。肛門及外生殖器未查。脊柱正常生理彎曲，活動自如，無壓痛及叩擊痛，四肢無畸形，四肢肌力、肌張力正常，皮溫正常，無杵狀指、趾，雙下肢無浮腫。腹壁反射存在，雙側(cè)膝腱反射正常，雙側(cè)Babinski征（—）。輔

助

檢

查

檢查日期

檢查項目

結(jié)果2016-08-11心電圖

竇性心動過緩，急性心肌缺血性改變。心肌酶三項：

肌酸激酶同工酶：87.31ng/ml，肌紅蛋白160.89ng/ml，肌鈣蛋白14.14ngml。檢查及其結(jié)果初步診斷1.急性心肌梗死

心功能I級（Killip分級）2.雙側(cè)股骨頭壞死

診斷初步診斷：1.急性心肌梗死(1.心功能I級（Killip分級）)2.雙側(cè)股骨頭壞死診斷依據(jù)：1.中年男性，具有吸煙飲酒史，并具有雙側(cè)股骨頭壞死病史。2.陣發(fā)性胸痛5天余，加重15小時。3.查體：BP：95/65mmHg，雙肺未聞及干濕性啰音，心律齊，心音低鈍，未聞及雜音，雙下肢無浮腫。4.心電圖：竇性心動過緩，急性心肌缺血性改變。

鑒別診斷：1.肺動脈栓塞：患者一般伴有胸痛、咯血、呼吸困難、低氧血癥和休克，具有右心負荷急劇增加的表現(xiàn)如發(fā)紺、肺動脈瓣區(qū)第二心音亢進，頸靜脈充盈、肝大、下肢浮腫等。化驗D二聚體偏高，心電圖檢查可見SIQIII表現(xiàn)。胸部增強CT可明確診斷，需進一步觀察。2.主動脈夾層：多有高血壓病史，胸痛一開始即達到頂峰，常放射至背、肋、腹、腰，雙上肢血壓不一致，胸部強化CT檢查有助診斷，本患者臨床不符。3.急性心包炎：可為持續(xù)性胸痛及發(fā)熱，且胸痛與體位及呼吸有關(guān)，心電圖可見avR導(dǎo)聯(lián)外所有導(dǎo)聯(lián)ST段弓背向下抬高，查體可及心包摩擦音。無心肌酶三項：肌酸激酶同工酶：87.31ng/ml，肌紅蛋白160.89ng/ml，肌鈣蛋白14.14ngml結(jié)合患者既往具有冠心病高危因素，發(fā)病時臨床表現(xiàn)、心電圖及心肌酶檢查結(jié)果，目前患者診斷明確，具有梗死面積進一步擴大、惡性心律失常、休克、DIC、出血、呼吸循環(huán)衰竭及猝死等風(fēng)險及并發(fā)癥。同意目前給予的抗凝、替格瑞洛180mgpost拜阿司匹靈300mgpost、瑞舒伐他汀、預(yù)防心室重構(gòu)、擴冠、營養(yǎng)心肌及對癥支持治療方案。并向患者家屬再次交代病情，目前患者病情危重，可行急診冠脈造影術(shù)檢查，明確冠脈病變程度指導(dǎo)治療。并囑密切注意觀察病情變化?；訂栴}初步診斷后需進一步完善哪些檢查？相應(yīng)的風(fēng)險評估，需要怎么做？治療方案術(shù)前診斷：1.急性心肌梗死(1.心功能I級（Killip分級）)2.雙側(cè)股骨頭壞死手術(shù)指征：該患者診斷成立，適合行急診冠脈造影術(shù)檢查（必要時冠脈支架植入術(shù)），改善患者預(yù)后，體檢及輔助檢查未發(fā)現(xiàn)手術(shù)禁忌癥。擬施手術(shù)名稱和方式：急診CAG+PCI擬施麻醉方式：局部浸潤麻醉分析病情該患者有明確的急診冠狀動脈造影術(shù)指證（必要時行冠脈支架植入術(shù)治療），未發(fā)現(xiàn)明顯禁忌癥，向患者及家屬講明手術(shù)必要性及可能存在的風(fēng)險和并發(fā)癥，簽署手術(shù)知情同意書，立即行急診冠脈造影術(shù)檢查（必要時行冠脈支架植入術(shù)治療）。2016-08-1117:33患者行急診冠脈造影術(shù)及冠脈支架植入術(shù)治療，過程順利，現(xiàn)患者已安返病房，胸痛胸悶緩解。查體：BP：105/65mmHg，神志清，精神可，周身皮膚黏膜溫暖，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕性啰音，心律齊，心音低鈍，心臟各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音，右股動脈穿刺區(qū)無出血及滲出，無菌敷料覆蓋，雙下肢無浮腫。復(fù)查心電圖提示患者心率及心肌缺血較術(shù)前好轉(zhuǎn)。目前患者給予吸氧、心電監(jiān)護及輸液治療中，并密切注意觀察病情變化。出院診斷：1.冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(1.急性心肌梗死2.冠脈造影+支架植入術(shù)3.心功能I級（killip）)出院情況：患者一般情況可，自訴靜息狀態(tài)下無明顯自覺不適，飲食睡眠可，大小便無明顯自覺不適。查體：BP125/75mmHg，神志清，精神可，雙肺呼吸音粗，雙肺未聞及干濕性。心率72次/分，心律齊，心音低鈍，未聞及雜音。腹軟，肝脾未及，雙下肢無浮腫。出院醫(yī)囑：

1.注意休息，合理膳食，預(yù)防感冒2.出院后繼續(xù)口服藥物治療：