三基三嚴(yán)培訓(xùn)病歷書寫課件

德陽(yáng)市口腔醫(yī)院病歷書寫規(guī)范

醫(yī)務(wù)科三基三嚴(yán)培訓(xùn)病歷書寫門（急）診病歷書寫要求及格式

一、門（急）診病歷書寫要求1、門（急）診病歷內(nèi)容包括門（急）診病歷首頁(yè)〔門（急）診手冊(cè)封面〕、病歷記錄、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等

（1）門（急）診病歷首頁(yè)包括患者姓名、性別、出生年月日、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、藥物過(guò)敏史等項(xiàng)目。

（2）門（急）診手冊(cè)封面內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性別、出生年月日、工作單位或住址、藥物過(guò)敏史等項(xiàng)目。三基三嚴(yán)培訓(xùn)病歷書寫2、門（急）診病歷記錄應(yīng)當(dāng)由接診醫(yī)生在患者就診時(shí)及時(shí)完成。急診病歷書寫就診時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。3、門（急）診病歷應(yīng)標(biāo)頁(yè)碼。門（急）診病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫的病歷資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。計(jì)算機(jī)打印的病歷應(yīng)當(dāng)符合病歷保存的要求。三基三嚴(yán)培訓(xùn)病歷書寫4、門（急）診病歷記錄分為初診病歷記錄和復(fù)診病歷記錄。

（1）初診病歷記錄：書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時(shí)間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史、陽(yáng)性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結(jié)果，診斷及治療意見(jiàn)和醫(yī)師簽名等。①時(shí)間：按24小時(shí)制，急危重病患者記錄到分鐘。②主訴：扼要記錄患者就診的主要癥狀及持續(xù)時(shí)間。③現(xiàn)病史：確切記錄患者此次就診的主要病史，要重點(diǎn)突出（包括本次患病的起病日期、主要癥狀、他院診治情況及療效等）。④既往史：簡(jiǎn)要敘述與本次疾病有關(guān)的病史。⑤體格檢查：一般情況，重點(diǎn)記錄陽(yáng)性體征及有助于鑒別診斷的陰性體征。⑥診斷或初步診斷：如暫不能明確，可在病癥名稱后標(biāo)“？”。三基三嚴(yán)培訓(xùn)病歷書寫⑦治療意見(jiàn)：包括進(jìn)一步檢查措施或建議，輔助檢查結(jié)果；所有藥品（藥品名稱、劑量、用法等）；出具的診斷證明書等其他醫(yī)療證明情況；向患者交代的注意事項(xiàng)（生活飲食注意點(diǎn)，休息方式與期限，用藥方法及療程，預(yù)約下次門診日期，隨訪要求等）；須向患者或家屬交代的病情及有關(guān)注意事項(xiàng)應(yīng)記錄在病歷上或者簽署知情同意書。對(duì)患者需做手術(shù)、特殊檢查（治療）時(shí)，應(yīng)請(qǐng)患者及家屬知情同意后在病歷上注明意見(jiàn)（或填寫有關(guān)知情同意書）并簽名，如：“同意手術(shù)治療”或“選擇保守治療，拒絕手術(shù)治療”等。⑧醫(yī)師簽名。三基三嚴(yán)培訓(xùn)病歷書寫三基三嚴(yán)培訓(xùn)病歷書寫（2）復(fù)診病歷記錄：書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時(shí)間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結(jié)果、診斷、治療處理意見(jiàn)和醫(yī)師簽名等。

①

主訴及簡(jiǎn)要病史：對(duì)同專業(yè)組、診斷明確且此次就診為復(fù)診的病歷，可在主訴的位置寫“病史同前”?，F(xiàn)病史記錄重點(diǎn)記錄上次就診后的病情變化情況、藥物使用與其他治療效果，有無(wú)藥物反應(yīng)，有否新的癥狀出現(xiàn)等。②體格檢查：重點(diǎn)檢查上次所發(fā)現(xiàn)的陽(yáng)性體征及其變化情況，并記錄新發(fā)現(xiàn)的體征。③輔助檢查結(jié)果：對(duì)上次做的輔助檢查報(bào)告結(jié)果加以記錄。④診斷：無(wú)變化者可寫“同上”或不寫，有改變者應(yīng)寫新的診斷。⑤治療處理意見(jiàn)及醫(yī)師簽名：同初診。⑤治療處理意見(jiàn)及醫(yī)師簽名：同初診。5、患者每次就診均應(yīng)書寫門診。第一次在某科就診按初診病歷記錄要求；隨診、復(fù)診、取藥的門診記錄按復(fù)診病歷記錄要求。6、、門（急）診患者的化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等在檢查結(jié)果出具后24小時(shí)內(nèi)歸入門急診病歷。7、法定傳染病，應(yīng)注明疫情報(bào)告情況。8、門診患者如三次不能確診者，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)當(dāng)提出門診會(huì)診，或收入住院診治，盡快解決診斷與治療的問(wèn)題。凡請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師的事項(xiàng)、上級(jí)醫(yī)師的診查過(guò)程或指示，均應(yīng)記錄在門診病歷中。三基三嚴(yán)培訓(xùn)病歷書寫三基三嚴(yán)培訓(xùn)病歷書寫二、、門（急）診病歷書寫格式（一）門（急）診病歷首頁(yè)〔門（急）診手冊(cè)封面〕格式患者姓名性別出生年月日民族職業(yè)婚姻工作單位或住址藥物過(guò)敏史（二）門（急）診初診病歷記錄格式就診時(shí)間、科別主訴：現(xiàn)病史：既往史：體格檢查：陽(yáng)性體征、必要的陰性體征輔助檢查結(jié)果：診斷：診療意見(jiàn)：醫(yī)師簽名三基三嚴(yán)培訓(xùn)病歷書寫（三）門（急）診病歷復(fù)診病歷記錄格式主訴：現(xiàn)病史：既往史：體格檢查：陽(yáng)性體征、必要的陰性體征輔助檢查結(jié)果：診斷：診療意見(jiàn)：醫(yī)師簽名三基三嚴(yán)培訓(xùn)病歷書寫三、急診留觀記錄急診留觀記錄是急診患者因病情需要留院觀察期間的記錄，重點(diǎn)記錄觀察期間病情變化和診療措施，記錄簡(jiǎn)明扼要，并注明患者去向。搶救危重患者時(shí)，應(yīng)當(dāng)書寫搶救記錄。門（急）診搶救記錄書寫內(nèi)容及要求按照住院病歷搶救記錄書寫內(nèi)容及要求執(zhí)行。三基三嚴(yán)培訓(xùn)病歷書寫第三章

入院記錄書寫要求及格式

第一節(jié)

入院記錄的內(nèi)容要求及書寫格式入院記錄是指患者入院后，由經(jīng)治醫(yī)師通過(guò)問(wèn)診、查體、輔助檢查獲得有關(guān)資料，并對(duì)這些資料歸納分析書寫而成的記錄?？煞譃槿朐河涗?、再次可多次入院記錄、24小時(shí)內(nèi)入出院記錄、24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄。入院記錄、再次或多次入院記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成；24小時(shí)內(nèi)入出院記錄應(yīng)當(dāng)于患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成，24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄應(yīng)當(dāng)于患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成。三基三嚴(yán)培訓(xùn)病歷書寫入院記錄的內(nèi)容要求患者一般情況

患者一般情況包括姓名、性別、年齡（實(shí)足年齡）、民族、婚姻狀況、出生地、職業(yè)、入院時(shí)間（急危重癥患者應(yīng)記錄到分鐘）、記錄時(shí)間、病史陳述者。三基三嚴(yán)培訓(xùn)病歷書寫主訴主訴是指促使患者就診的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時(shí)間主訴應(yīng)圍繞主要疾病描述，簡(jiǎn)明精煉，一般不超過(guò)20個(gè)字，能導(dǎo)出第一診斷。主訴一般用癥狀學(xué)名詞，原則上不用診斷名稱或輔助檢查結(jié)果代替。但在一些特殊情況下，疾病已明確診斷，住院的目的是為進(jìn)行某項(xiàng)特殊治療（如化療、放療）者，可用病名，如白血病1年，入院第4次化療。一些無(wú)癥狀（或體征）的臨床實(shí)驗(yàn)室、醫(yī)學(xué)影像檢查異常結(jié)果也可作為主訴，如查體發(fā)現(xiàn)心臟雜音3天；發(fā)現(xiàn)血糖升高1個(gè)月。主訴癥狀多于一項(xiàng)時(shí)，應(yīng)按發(fā)生時(shí)間先后順序分別列出，一般不超過(guò)3個(gè)。例如“發(fā)熱4天，皮疹1天”。在描述時(shí)間時(shí)，要盡量明確，避免用“數(shù)天”這種含糊不清的概念。急性起病、短時(shí)間內(nèi)入院時(shí)，主訴時(shí)限應(yīng)以小時(shí)、分鐘計(jì)算。三基三嚴(yán)培訓(xùn)病歷書寫現(xiàn)病史現(xiàn)病史是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細(xì)情況，應(yīng)當(dāng)按時(shí)間順序書寫。內(nèi)容包括發(fā)病情況、主要癥狀特別及其發(fā)展變化情況、伴隨癥狀、發(fā)病后診療經(jīng)過(guò)及結(jié)果、睡眠和飲食等一般情況的變化，以及與鑒別診斷有關(guān)的陽(yáng)性或陰性資料等。發(fā)病情況：記錄發(fā)病的時(shí)間、地點(diǎn)、起病緩急、前驅(qū)癥狀、可能的原因和誘因。主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況：按發(fā)生的先后順序描述主要癥狀的部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間、程度、緩解或加劇因素，以及演變發(fā)展情況。伴隨癥狀：記錄伴隨癥狀，描述伴隨癥狀與主要癥狀之間的相互關(guān)系。發(fā)病以來(lái)診治經(jīng)過(guò)及結(jié)果：記錄患者發(fā)病后到入院前，在院內(nèi)、外接受檢查與治療的詳細(xì)經(jīng)過(guò)及效果。對(duì)患者提供的藥名、診斷和手術(shù)名稱需加引號(hào)（“”）以示區(qū)別。三基三嚴(yán)培訓(xùn)病歷書寫發(fā)病以來(lái)一般情況：簡(jiǎn)要記錄患者發(fā)病后的精神狀態(tài)、睡眠、食欲、大小便、體重等情況。與本次疾病雖無(wú)緊密關(guān)系，但仍需治療的其他疾病情況，可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄。書寫現(xiàn)病史時(shí)就注意：現(xiàn)病史描寫的內(nèi)容要與主訴一致。書寫應(yīng)注意層次清晰，盡可能反映疾病的發(fā)展和演變情況。凡與本次疾病直接有關(guān)的病史，雖年代久遠(yuǎn)亦應(yīng)包括在內(nèi)。三基三嚴(yán)培訓(xùn)病歷書寫既往史

既往史是指患者過(guò)去的健康和疾病情況。內(nèi)容包括既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、食物或藥物過(guò)敏等。

書寫既往史應(yīng)注意：與本次疾病無(wú)緊密關(guān)系，且不需治療的疾病情況應(yīng)記錄在既往史中，仍需治療的疾病情況，可在現(xiàn)病史后予以記錄。對(duì)患者提供的診斷、手術(shù)名稱，過(guò)敏藥物需加引號(hào)（“”）。手術(shù)外傷史應(yīng)寫明因何種疾病做何手術(shù)、手術(shù)日期、手術(shù)結(jié)果，外傷日期、部位、程序、診療及結(jié)果等。食物或藥物過(guò)敏史與明過(guò)敏原名稱、發(fā)生時(shí)間、程度等。三基三嚴(yán)培訓(xùn)病歷書寫個(gè)人史、婚育史、月經(jīng)史、家庭史個(gè)人史

記錄出生地及長(zhǎng)期居留地，生活習(xí)慣及有無(wú)煙、酒、藥物（用量及年限）等嗜好，職業(yè)與工作條件及有無(wú)工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接觸史，有無(wú)冶游史。婚育史、月經(jīng)史

婚姻狀況、結(jié)婚年齡、配偶健康狀況、有無(wú)子女等。女性患者記錄初潮年齡、行經(jīng)期天數(shù)、間隔天數(shù)、末次月經(jīng)時(shí)間（或閉經(jīng)年齡），月經(jīng)量、痛經(jīng)及生育等情況。三基三嚴(yán)培訓(xùn)病歷書寫個(gè)人史、婚育史、月經(jīng)史、家庭史個(gè)人史

記錄出生地及長(zhǎng)期居留地，生活習(xí)慣及有無(wú)煙、酒、藥物（用量及年限）等嗜好，職業(yè)與工作條件及有無(wú)工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接觸史，有無(wú)冶游史。婚育史、月經(jīng)史

婚姻狀況、結(jié)婚年齡、配偶健康狀況、有無(wú)子女等。女性患者記錄初潮年齡、行經(jīng)期天數(shù)、間隔天數(shù)、末次月經(jīng)時(shí)間（或閉經(jīng)年齡），月經(jīng)量、痛經(jīng)及生育等情況。三基三嚴(yán)培訓(xùn)病歷書寫體格檢查

體格檢查應(yīng)當(dāng)按照系統(tǒng)循序進(jìn)行書寫。內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓，一般情況，皮膚、黏膜，全身淺表淋巴結(jié)，頭部及其器官，頸部，胸部（胸廓、肺部、以臟、血管），腹部（肝、脾等），直腸肛門，外生殖器，脊柱，四肢，神經(jīng)系統(tǒng)等。

書寫體格檢查應(yīng)注意：應(yīng)全面查體，不能遺漏上述內(nèi)容。心界及某些陽(yáng)性體征（如肝脾大、明顯的腹部包塊等）必要時(shí)用圖表示。三基三嚴(yán)培訓(xùn)病歷書寫必要時(shí)檢查記錄肛門直腸、外生殖器。與主訴、現(xiàn)病史相關(guān)的查體項(xiàng)目要重點(diǎn)描述，且與鑒別診斷有關(guān)的體檢項(xiàng)目應(yīng)充分記錄。體檢中不能用病名或癥狀學(xué)名詞來(lái)代替體征描述。不可在體檢中寫“胸骨后進(jìn)食時(shí)疼痛明顯”等。記錄準(zhǔn)確，用詞不能模棱兩可。如不可描述為“心濁音界擴(kuò)大不明顯”、“肝脾觸及不滿意”等。三基三嚴(yán)培訓(xùn)病歷書寫專科情況

?？魄闆r應(yīng)當(dāng)根據(jù)專科需要記錄?？铺厥馇闆r。

外科、婦產(chǎn)科、口腔科、眼科、耳鼻咽喉科等專科需寫?？魄闆r，主要記錄與本專科有關(guān)的體重，體格檢查中相應(yīng)項(xiàng)目不必書寫，只寫“見(jiàn)?？魄闆r”。?？茩z查情況應(yīng)全面，詳細(xì)記錄與診斷及鑒別診斷有關(guān)的陽(yáng)性及陰性體征。三基三嚴(yán)培訓(xùn)病歷書寫輔助檢查輔助檢查是指入院前所做的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果。應(yīng)分類按檢查時(shí)間順序記錄檢查結(jié)果，如系在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)所做檢查中，應(yīng)當(dāng)寫明該機(jī)構(gòu)名稱及檢查編號(hào)。輔助檢查包括血、尿、糞和其他檢驗(yàn)、檢查項(xiàng)目，如X線、CT、磁共振、心電圖、超聲波、肺功能、內(nèi)鏡、血管造影、放射性核素等特殊檢查。三基三嚴(yán)培訓(xùn)病歷書寫我省實(shí)行輔助檢查結(jié)果互認(rèn)制度，執(zhí)行衛(wèi)生廳《轉(zhuǎn)發(fā)衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)間醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)、醫(yī)學(xué)影像檢查互認(rèn)有關(guān)問(wèn)題的通知的通知》（魯衛(wèi)醫(yī)字〔2006〕32號(hào)）。凡被列入全省臨床檢驗(yàn)“一單通”名單的臨床實(shí)驗(yàn)室被認(rèn)可專業(yè)的檢驗(yàn)項(xiàng)目報(bào)告，未超出該檢驗(yàn)項(xiàng)目周期性變化規(guī)律所允許的時(shí)間，在不影響正常診斷治療，檢驗(yàn)單據(jù)或復(fù)印件可存入病歷作為診療依據(jù)，病歷評(píng)價(jià)和質(zhì)控不得將其列為缺陷病歷。對(duì)于影像學(xué)檢查，凡拍攝部位正確、影片質(zhì)量可靠、達(dá)到診斷要求的X線片以及CR、CT、MRI、核醫(yī)學(xué)成像（PET、SPECT），患者病情穩(wěn)定未出現(xiàn)異常變化的不應(yīng)重新拍片，可根據(jù)該影像學(xué)資料作出診斷結(jié)論，存入病歷。三基三嚴(yán)培訓(xùn)病歷書寫初步診斷

初步診斷是指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院時(shí)的情況，綜合分析所作出的診斷。如初步診斷為多項(xiàng)時(shí)，應(yīng)當(dāng)主次分明。對(duì)待查病例應(yīng)列出可能性較大的診斷。

書寫診斷時(shí)，病名要規(guī)范，書寫要標(biāo)準(zhǔn)。書寫全面，選擇好第一診斷，分清主次，順序排列，一般是主要的、急性的、原發(fā)的、本科的疾病寫在前面，次要的、慢性的、繼發(fā)的、他科的疾病寫在后面；并發(fā)癥列于有關(guān)疾病之后，伴發(fā)癥排列在最后。不要遺漏不常見(jiàn)的疾病和其他疾病的診斷。三基三嚴(yán)培訓(xùn)病歷書寫診斷應(yīng)盡可能包括病因診斷、病理解剖部位、病理生理診斷、疾病的分型與分期、并發(fā)癥的診斷和伴發(fā)疾病診斷。有些疾病一時(shí)難以明確診斷，可用主要癥狀或體征的原因待診或待查作為臨時(shí)診斷，如發(fā)熱原因待查、腹瀉原因待查、血尿原因待查等，并應(yīng)在其下注明可能性較大的疾病名稱，如“發(fā)熱原因待查，腸結(jié)核？”三基三嚴(yán)培訓(xùn)病歷書寫醫(yī)師簽名

由書寫入院記錄的經(jīng)治醫(yī)師簽名。三基三嚴(yán)培訓(xùn)病歷書寫入院記錄書寫格式

入院記錄姓名：

出生地：性別：

職業(yè)：年齡：

入院日期：民族：

記錄日期：婚姻：

病史陳述者：主訴：現(xiàn)病史：既往史：個(gè)人史：月經(jīng)及婚育史：家庭史：三基三嚴(yán)培訓(xùn)病歷書寫

體格檢查T、P、R、BP，（根據(jù)?？菩枰们橛涗浬砀呒绑w重情況）。一般情況，皮膚、黏膜、全身淺表性淋巴結(jié)，頭部及其器官，頸部，胸部（胸廓、肺部、心臟、血管），腹部（肝、脾等），直腸肛門（必要時(shí)檢查），外生殖器（必要時(shí)檢查），脊柱，四肢，神經(jīng)系統(tǒng)等。?？茩z查：

輔助檢查檢查日期、檢查項(xiàng)目、結(jié)果（檢查醫(yī)院、檢查編號(hào)）。初步診斷：醫(yī)師簽名：

三基三嚴(yán)培訓(xùn)病歷書寫附一

入院病歷（俗稱大病歷）書寫要求及格式入院病歷書寫要求入院病歷（俗稱大病歷）由實(shí)習(xí)醫(yī)師、試用期醫(yī)師書寫，經(jīng)本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊(cè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。入院病歷應(yīng)于患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成。實(shí)習(xí)醫(yī)師、試用期醫(yī)師書寫入院病歷前的詢問(wèn)病史和體格檢查，應(yīng)在臨床帶教教師、指導(dǎo)醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行。入院病歷的書寫要求及內(nèi)容原則上與入院記錄相同，增加了系統(tǒng)回顧（既往史中）、病歷摘要兩項(xiàng)內(nèi)容。入院病歷不能代替入院記錄，患者出院時(shí)入院病歷不歸入病案。入院病歷的格式內(nèi)容三基三嚴(yán)培訓(xùn)病歷書寫入院病歷

姓名：

出生地：

性別：

職業(yè)：

年齡：

入院日期：

民族：

記錄日期：

婚姻：

病史陳述者：三基三嚴(yán)培訓(xùn)病歷書寫主訴：現(xiàn)病史：既往史：內(nèi)容包括既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、食物或藥物過(guò)敏史、系統(tǒng)回顧等。系統(tǒng)回顧：呼吸系統(tǒng)：有無(wú)咳嗽、咳痰、呼吸困難、咯血、發(fā)熱、盜汗、與肺結(jié)核患者密切接觸史等。循環(huán)系統(tǒng)：有無(wú)心慌、氣促、咯血、發(fā)紺、心前區(qū)痛、暈厥、水腫及高血壓、動(dòng)脈硬化、心臟疾病、風(fēng)濕熱病史等。消化系統(tǒng)：有無(wú)腹痛、腹脹、反酸、噯氣、嘔血、便血、腹瀉、便秘、黃疸等。泌尿系統(tǒng)：有無(wú)尿急、尿頻、尿痛、排尿不暢或淋瀝，尿色（洗肉水樣或醬油色），清濁度，水腫，腎毒性藥物應(yīng)用史，鉛、汞化學(xué)毒物接觸或中毒史以及下疳、淋病、梅毒等發(fā)病傳播疾病史。造血系統(tǒng)：有無(wú)頭暈、乏力，皮膚或黏膜淤點(diǎn)、紫癜、血腫、反復(fù)鼻出血，牙齦出血，骨骼痛，化學(xué)藥品、工業(yè)毒物、放射性物質(zhì)接觸史等。三基三嚴(yán)培訓(xùn)病歷書寫內(nèi)分泌系統(tǒng)及代謝：畏寒、怕冷、多汗、食欲異常、煩渴、多飲、多尿、頭痛、視力障礙、肌肉震顫、性格、體重，皮膚、毛發(fā)和第二性征改變史等。肌肉骨骼系統(tǒng)：有無(wú)關(guān)節(jié)腫痛、運(yùn)動(dòng)障礙、肢體麻木、痙攣、癱瘓、視力障礙、感覺(jué)及運(yùn)動(dòng)異常、性格改變、記憶力和智能減退等。個(gè)人史：月經(jīng)史、婚育史：家庭史：三基三嚴(yán)培訓(xùn)病歷書寫

體格檢查體溫（T），脈搏（P），呼吸（R），血壓（BP），體重。一般情況：發(fā)育（正常、異常），營(yíng)養(yǎng)（良好、中等、不良、肥胖），神志（清楚、淡漠、模糊、昏睡、譫妄、昏迷），體位（自動(dòng)、被動(dòng)、強(qiáng)迫），面容與表情（安靜、憂慮、煩躁、痛苦，急、慢性病容或特殊面容），對(duì)檢查是否合作。皮膚、黏膜：色澤（正常、潮紅、蒼白、發(fā)紺、黃染、色素沉著），溫度，濕度，彈性，有無(wú)水腫、皮疹、瘀點(diǎn)、紫癜、皮下結(jié)節(jié)、腫塊、蜘蛛痣、肝掌、潰瘍和瘢痕，毛發(fā)的生長(zhǎng)及分布。淋巴結(jié)：全身及局部淋巴結(jié)有無(wú)腫大（部位、數(shù)目、大小、硬度、活動(dòng)度或粘連情況），局部皮膚有無(wú)紅腫、波動(dòng)、壓痛、瘺管、瘢痕等。三基三嚴(yán)培訓(xùn)病歷書寫頭部及其器官：頭顱：大小、形狀，有無(wú)腫塊、壓痛、瘢痕，頭發(fā)（量、色澤、分布）。眼：眉毛（脫落、稀疏），睫毛（倒睫），眼瞼（水腫、運(yùn)動(dòng)、下垂），眼球（凸出、凹陷、運(yùn)動(dòng)、斜視、震顫），結(jié)膜（充血、水腫、蒼白、出血、濾泡），鞏膜（黃染），角膜（云翳、白玉、軟化、潰瘍、瘢痕、反射、色素環(huán)），瞳孔（大小、形態(tài)、對(duì)稱或不對(duì)稱、對(duì)光反射及調(diào)節(jié)與輻輳反射）。耳：有無(wú)畸形、分泌物、乳突壓痛，聽(tīng)力。三基三嚴(yán)培訓(xùn)病歷書寫鼻：有無(wú)畸形、鼻翼扇動(dòng)、分泌物、出血、阻塞，有無(wú)鼻中隔偏曲或穿孔、鼻竇有無(wú)壓痛等?？谇唬簹馕?，有無(wú)張口呼吸，唇（畸形、顏色、皰疹、皸裂、潰瘍、色素沉著），牙齒（齲齒、缺齒、義齒、殘根、斑釉齒），牙齦（色澤、腫脹、潰瘍、溢膿、出血、鉛錢），舌（形態(tài)、舌質(zhì)、舌苔、潰瘍、運(yùn)動(dòng)、震顫、偏斜），頰黏膜（發(fā)疹、出血點(diǎn)、潰瘍、色素沉著），咽（色澤、分泌物、反射、懸雍垂位置），扁桃體（大小、充血、分泌物、假膜），喉（發(fā)音清晰、嘶啞、喘鳴、失音）。三基三嚴(yán)培訓(xùn)病歷書寫頸部：對(duì)稱，強(qiáng)直，有無(wú)頸靜脈怒張、肝頸靜脈回流征、頸動(dòng)脈異常搏動(dòng)，氣管位置，甲狀腺（大小、硬度、壓痛、結(jié)節(jié)、震顫、血管雜音）。胸部：胸部對(duì)稱，畸形，局部隆起或塌陷、壓痛，呼吸（頻率、節(jié)律、深度），乳房（大小、乳頭，有無(wú)紅腫、壓痛、腫塊和分泌物），胸壁有無(wú)皮下氣腫、靜脈曲張等。肺：視診：呼吸運(yùn)動(dòng)（兩側(cè)對(duì)比）、呼吸類型，有無(wú)肋間隙增寬或變窄。觸診：呼吸活動(dòng)度、語(yǔ)顫（兩側(cè)對(duì)比），有無(wú)胸膜摩擦感、皮下捻發(fā)感等。叩診：叩診音（清音、過(guò)清音、濁音、實(shí)音、鼓音及其部位），肺下界及肺下界移動(dòng)度。聽(tīng)診：呼吸音（性質(zhì)、強(qiáng)弱，異常呼吸音及其部位），語(yǔ)音傳導(dǎo)（減低、增強(qiáng)、消失）、有無(wú)干濕性啰音和胸膜摩擦音等。三基三嚴(yán)培訓(xùn)病歷書寫心：視診：心前區(qū)隆起，心尖搏動(dòng)或以及搏動(dòng)位置，范圍和強(qiáng)度。觸診：心尖搏動(dòng)的性質(zhì)及位置，有無(wú)震顫（部位、時(shí)期）和心包摩擦感。叩診：以及左右濁音界，可用左、右第二、三、四、五肋間隙距正中線的距離（厘米）表示，須注明左鎖骨中線距正中線的距離。聽(tīng)診：心率，心律，心音的強(qiáng)弱，P2與A2強(qiáng)度的比較、有無(wú)心音分裂、額外心音、雜音（部位、性質(zhì)、時(shí)期、強(qiáng)度、傳導(dǎo)方面以及與運(yùn)動(dòng)、體位和呼吸的關(guān)系；收縮期雜音強(qiáng)度用6級(jí)分法，如描述3級(jí)收縮期的雜音，應(yīng)寫作“3/6級(jí)收縮期雜音”；舒張期雜音分為輕、中、重三度）和心包摩擦音等。三基三嚴(yán)培訓(xùn)病歷書寫周圍血管征：有無(wú)毛細(xì)血管搏動(dòng)、射槍音、水沖脈和動(dòng)脈異常搏動(dòng)。腹部：腹圍（有腹水或腹部包塊等疾病時(shí)測(cè)量）。視診：形狀（對(duì)稱、平坦、膨隆、凹陷），呼吸運(yùn)動(dòng)、胃腸蠕動(dòng)波，有無(wú)皮疹、色素、條紋、瘢痕、腹壁靜脈曲張（及其血流方向），疝和局部隆起（器官或包塊）的部位、大小、輪廓、腹部體毛。觸診：腹部緊張度，有無(wú)壓痛，反跳痛、液波震顫，腫塊（部位、大小、形狀、硬度、壓痛、移動(dòng)度、表面情況、搏動(dòng)）。三基三嚴(yán)培訓(xùn)病歷書寫肝臟：大?。ㄓ胰~以右鎖骨中線肋下緣，左葉以前正中線劍突下至肝下緣多少厘米表示），質(zhì)地（I度：軟II度：韌；III度：硬），表面（光滑度），邊緣，有無(wú)結(jié)節(jié)、壓痛和搏動(dòng)等。膽囊：大小，形態(tài)，有無(wú)壓痛、Murphy征。脾臟：大小，質(zhì)地，表面，邊緣，移動(dòng)度，有無(wú)壓痛、摩擦感，脾臟明顯增大時(shí)以二線測(cè)量法表示。腎臟：大小、形狀、硬度、移動(dòng)度、有無(wú)壓痛。三基三嚴(yán)培訓(xùn)病歷書寫膀胱：膨脹、腎及輸尿管壓痛點(diǎn)。叩診：肝上界在第幾肋間，肝濁音界（縮小、消失），肝區(qū)叩擊痛，有無(wú)移動(dòng)性濁音、高度鼓音、腎區(qū)叩擊痛等。聽(tīng)診：腸鳴音（正常、增強(qiáng)、減弱、消失、金屬音），有無(wú)震水音和血管雜音等。肛門直腸：視病情需要檢查。有無(wú)腫塊、裂隙、創(chuàng)面。直腸直檢（括約肌緊張度、有無(wú)狹窄、腫塊、觸痛、指套染血；前列腺大小、硬度，有無(wú)結(jié)節(jié)及壓痛等）。生殖器：包皮、陰囊、睪丸，附睪，有無(wú)發(fā)育畸形，鞘膜積液。三基三嚴(yán)培訓(xùn)病歷書寫女性：檢查時(shí)必須有女醫(yī)護(hù)人員在旁，必要時(shí)請(qǐng)婦科醫(yī)師檢查。包括外生殖器（陰毛、大小陰唇、陰蒂、陰阜）和內(nèi)生殖器（陰道、子宮、輸卵管、卵巢）。脊柱：活動(dòng)度，有無(wú)畸形（側(cè)凸、前凸、后凸）、壓痛和叩擊痛等。四肢：有無(wú)畸形，杵狀指（趾），靜脈曲張，骨折及關(guān)節(jié)紅腫、疼痛、壓痛、積液、脫臼，強(qiáng)直，水腫，肌肉萎縮，肌張力變化或肢體癱瘓等，記錄肌力。三基三嚴(yán)培訓(xùn)病歷書寫神經(jīng)系統(tǒng)：生理反射：淺反射（角膜反射、腹壁反射、提睪反射）。

深反射（肱二頭肌、肱三頭肌反射、膝腱反射及跟腱反射）。錐體束征：巴彬斯奇征（Babinski征）、戈登征（Gordon征）、奧本漢姆征(Oppenheim征)、霍夫曼征（Hoffmann征）。腦膜刺激征：頸強(qiáng)直、凱爾尼格征(Kernig征)、布魯津斯基征（Brudzinski征）。必要時(shí)做運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)等及神經(jīng)系統(tǒng)其他特殊檢查。三基三嚴(yán)培訓(xùn)病歷書寫?？魄闆r：

輔助檢查病歷摘要簡(jiǎn)明扼要、高度概述病史要點(diǎn)、體格檢查和輔助檢查的重要陽(yáng)性和具重要鑒別意義的陰性結(jié)果，字?jǐn)?shù)以不超過(guò)300字為宜。

初步診斷：

經(jīng)治醫(yī)師/書寫醫(yī)師簽名：三基三嚴(yán)培訓(xùn)病歷書寫附件二

表格式入院記錄書寫要求及格式表格式入院記錄書寫要求表格式入院記錄須包含入院記錄要求的全部?jī)?nèi)容，各種表格欄內(nèi)必須認(rèn)真填寫，無(wú)內(nèi)容者畫“/”“-”。表格式病歷只限于執(zhí)業(yè)醫(yī)師填寫。表格病歷使用前須經(jīng)省地（市）級(jí)病案質(zhì)量控制中心備案，審批后使用。三基三嚴(yán)培訓(xùn)病歷書寫第二節(jié)

再次或多次入院記錄書寫要求及格式再次或多次入院記錄書寫要求再次或多次入院記錄，是指患者因同一種疾病再次或多次住入同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)時(shí)書寫的記錄。在患者入院后24小時(shí)內(nèi)由經(jīng)治醫(yī)師完成。要求及內(nèi)容基本同入院記錄。主訴是記錄患者本次入院的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時(shí)間；現(xiàn)病史中要求首先對(duì)本次住院前歷次有關(guān)住院診療經(jīng)過(guò)進(jìn)行小結(jié)，然后再書寫本次入院的現(xiàn)病史。三基三嚴(yán)培訓(xùn)病歷書寫既往史、個(gè)人史、月經(jīng)史、婚育史、家庭史可以從略，只補(bǔ)充新的情況，但需注明“參閱前病歷”。如因新發(fā)疾病而再次住院，則需按入院記錄的要求及格式書寫。并將過(guò)去的住院診斷列入既往史中。三基三嚴(yán)培訓(xùn)病歷書寫再次或多次入院記錄書寫格式入院病歷第*次入院記錄

姓名：

出生地：

性別：

職業(yè)：

年齡：

入院日期：

民族：

記錄日期：

婚姻：

病史陳述者：三基三嚴(yán)培訓(xùn)病歷書寫主訴：現(xiàn)病史：既往史：個(gè)人史：月經(jīng)及婚育史：家族史：

體格檢查?？茩z查輔助檢查

初步診斷：

醫(yī)師簽名：三基三嚴(yán)培訓(xùn)病歷書寫第三節(jié)24小時(shí)內(nèi)入出院記錄書寫要求及格式一、24小時(shí)內(nèi)入出院記錄書寫要求1、患者入院不足24小時(shí)出院的，可以書寫24小時(shí)內(nèi)入出院記錄。2、在患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成。由執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫。3、內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時(shí)間、出院時(shí)間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、出院情況、出院診斷、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等。4、如已書寫完成入院記錄，可按一般患者的病歷書寫格式書寫相關(guān)病歷內(nèi)容。5、患者入院超過(guò)8小時(shí)出院者，需在患者入院8小時(shí)內(nèi)完成首次病程記錄。三基三嚴(yán)培訓(xùn)病歷書寫二、24小時(shí)內(nèi)入出院記錄格式24小時(shí)內(nèi)入出院記錄

姓名：

出生地：

性別：

職業(yè)：

年齡：

入院日期：

民族：

記錄日期：

婚姻：

病史陳述者：三基三嚴(yán)培訓(xùn)病歷書寫主訴：現(xiàn)病史：既往史：個(gè)人史：月經(jīng)及婚育史：家族史：三基三嚴(yán)培訓(xùn)病歷書寫第四節(jié)24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄書寫要求及格式一、24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄書寫要求1、患者入院不足24小時(shí)死亡的，可以書寫24小時(shí)內(nèi)入出院死亡記錄。2、在患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成。由執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫。3、內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時(shí)間、死亡時(shí)間、主訴、入院情況、入院診斷、診