神經(jīng)外科護理查房-腦出血課件

神經(jīng)外科護理查房

腦出血、高血壓

2014年3月23日吳鳳珍神經(jīng)外科護理查房-腦出血患者基本病史患者：，女，43歲，以“突發(fā)意識不清,伴嘔吐1小時余”之代訴于2014年2月3日14：30入院?，F(xiàn)病史：患者于1小時余前無明顯誘因突發(fā)意識不清并嘔吐多次，量較多，為胃內(nèi)容物，呈噴射狀。被家人發(fā)現(xiàn)后撥打120急送至我院，急診行頭顱CT提示：右側(cè)基底節(jié)區(qū)腦出血。故以“腦出血”之診斷收住我科。既往史：“高血壓”“糖尿病病史。否認“肝炎”“結(jié)核”等急慢性傳染病病史。否認藥物、食物過敏史。無輸血史。神經(jīng)外科護理查房-腦出血入院查體

生命體征T36.5℃，P62次/分，R19次/分，BP191/100mmHg，專科檢查：呈昏迷狀態(tài)，雙側(cè)瞳孔不等大，左側(cè)瞳孔直徑約2mm；右側(cè)瞳孔直徑約4mm，對光反射均消失。雙下肢肌張力高，肌力檢查不配合，刺痛可屈曲。輔助檢查：頭顱CT示：右側(cè)基底節(jié)區(qū)腦出血破入腦室，出血量80ml。神經(jīng)外科護理查房-腦出血頭顱CT——入院神經(jīng)外科護理查房-腦出血診斷一、腦出血1.腦疝2.繼發(fā)性腦干傷3.右側(cè)基底節(jié)區(qū)腦出血破入腦室二、高血壓病3級（極高危）神經(jīng)外科護理查房-腦出血基本病情1

入院后給予吸氧，心電監(jiān)測，急查血，留置導(dǎo)尿，頭部備皮，血壓高，立即給予控制血壓，脫水，降顱壓治療。急診在全麻下行“開顱腦內(nèi)血腫清除術(shù)+去骨瓣減壓術(shù)”，于19：00手術(shù)歸病室，患者呈淺昏迷狀，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑3mm，對光反射遲鈍。攜氣管插管，頭部帶1根引流管（硬膜外）。術(shù)后給予脫水、降顱壓、抗炎、預(yù)防癲癇、補液治療。住監(jiān)護室，病危，心電監(jiān)測，呼吸機使用。神經(jīng)外科護理查房-腦出血基本病情3

術(shù)后第2天，患者自主呼吸可，血氧飽和度波動于90%-98%，醫(yī)師為患者拔除氣管插管，停呼吸機輔助呼吸。第三天拔除頭部引流管，頭部切口敷料包扎好，無滲出。神經(jīng)外科護理查房-腦出血基本病情5

術(shù)后第5天（5月19日），患者轉(zhuǎn)至48床，血壓波動在105~163/63~91mmHg。神經(jīng)外科護理查房-腦出血

發(fā)病機制

高血壓→腦內(nèi)A硬化→微血管瘤―→破裂出血高血壓→血管痙攣―

―

―

→壞死、破裂BP↑

缺血缺氧神經(jīng)外科護理查房-腦出血

病理變化

出血→血腫→顱內(nèi)容積↑

↓

↓

↓腦疝―→腦干→死亡。

腦組織水腫―→顱內(nèi)壓↑壓迫神經(jīng)外科護理查房-腦出血出血部位70％腦出血發(fā)生于基底節(jié)區(qū)

的殼核及內(nèi)囊區(qū)。其他好發(fā)部位為：丘腦出血、腦葉出血、腦干出血、小腦出血、腦室出血等。雙側(cè)殼核出血神經(jīng)外科護理查房-腦出血臨床表現(xiàn)

基底節(jié)區(qū)（內(nèi)囊）出血

出血量<30ml對側(cè)偏癱、偏身感覺障礙和同向偏盲

輕型雙眼球不能向病灶對側(cè)同向凝視失語

神經(jīng)外科護理查房-腦出血臨床表現(xiàn)基底節(jié)區(qū)（內(nèi)囊）出血

出血量達30-160ml重型對側(cè)偏癱、偏身感覺障礙和偏盲高熱、昏迷、瞳孔改變嘔吐咖啡色樣物（應(yīng)激性潰瘍）神經(jīng)外科護理查房-腦出血

治療要點防止再出血應(yīng)用止血和凝血藥物控制血壓血壓隨顱內(nèi)壓下降亦降低，常用的硝普鈉、速尿急性期血壓驟降提示病情危重降低顱內(nèi)壓常用的脫水利尿藥物：甘露醇、甘油果糖、速尿。手術(shù)開顱血腫清除術(shù).腦室引流術(shù)等控制腦水腫常用的藥物有：20%甘露醇、速尿、甘油果糖、地塞米松、白蛋白注意：甘露醇的致腎衰作用和激素的應(yīng)激性潰瘍作用治療原則：防止再出血，控制腦水腫，降低顱內(nèi)壓，維持肢體功能，防止并發(fā)癥。神經(jīng)外科護理查房-腦出血護理一、病情觀察二、呼吸道護理1、氣管切開護理2、呼吸機輔助呼吸三、頭部引流管護理四、基礎(chǔ)護理五、并發(fā)癥護理六、健康教育神經(jīng)外科護理查房-腦出血病情觀察——意識意識觀察：是重要的護理指征，反應(yīng)病情的輕重。意識障礙可分為：嗜睡：喚醒后，意識清晰，回答問題正確。朦朧：能叫醒，但意識不清。是較嗜睡更深的意識障礙。昏睡：處于熟睡狀態(tài)，不易喚醒，強刺激可喚醒，醒后答話含糊或答非所問，停止刺激后又馬上進入熟睡。淺昏迷：意識不清，對外界反應(yīng)明顯減弱。深昏迷：意識不清，對外界刺激無反應(yīng)。神經(jīng)外科護理查房-腦出血病情觀察——瞳孔瞳孔變化：瞳孔直徑2-5mm，雙側(cè)瞳孔等大同圓，光反射靈敏，嚴重顱內(nèi)壓增高時出現(xiàn)腦疝，表現(xiàn)為一側(cè)瞳孔明顯散大，光反射消失，同時出現(xiàn)昏迷。但兩側(cè)瞳孔散大伴有病理呼吸和腦膜刺激征，表示為腦疝晚期。神經(jīng)外科護理查房-腦出血病情觀察——生命體征生命體征監(jiān)測：危重或者術(shù)后患者，定時測血壓、脈搏、呼吸和體溫。顱內(nèi)壓增高常出現(xiàn)脈搏緩慢而洪大，呼吸慢而深，血壓升高，此時要警惕腦疝的發(fā)生。下丘腦損傷，體溫常明顯升高。控制血壓增高，是防止進一步出血的重要措施，但不宜將血壓降得過低，以防供血不足。一般以維持在150～160/90～100mmHg為宜。神經(jīng)外科護理查房-腦出血病情觀察——顱內(nèi)壓增高、肢體活動顱內(nèi)壓增高：頭痛、嘔吐、視神經(jīng)乳頭水腫，是顱內(nèi)壓增高三主征。躁動不安常是顱內(nèi)壓增高、腦疝發(fā)生前的癥狀。肢體活動：如出現(xiàn)病變對側(cè)肢體活動障礙加重，往往表示占位病變擴大或為小腦幕切跡疝的一個癥狀。神經(jīng)外科護理查房-腦出血呼吸道護理——氣管切開護理11、氣管套管牢固固定、系帶在頸后結(jié)成死結(jié)，以防套管脫出。2、室溫保持在20℃左右，濕度保持在75％～80％。氣管切開處覆蓋濕紗布，并注意及時更換。每日進行空氣消毒，地面使用含氯消毒劑(2‰)擦拭。3、協(xié)助患者翻身叩背，促進排痰：每兩小時翻身拍背，一般平臥時，頭抬高10-15°

，側(cè)臥位時頭、頸、軀干處于同一軸線，以避免氣管套管或氣囊對氣管壁的摩擦壓迫，減輕氣管損傷。神經(jīng)外科護理查房-腦出血呼吸道護理——氣管切開護理24、保持呼吸道通暢，隨時吸痰，吸痰時操作要輕，每次吸痰時不宜超過15秒。加強氣道濕化，超聲霧化吸入每日2～3次，必要時2～3小時一次。5、

每日給予氣管切開傷口處消毒、換藥，保持氣管切開傷口周圍皮膚清潔干燥。

定期做痰培養(yǎng)，若有感染應(yīng)及時處理。6、密切注意并發(fā)癥的發(fā)生：出血、氣管食管瘺、氣囊破裂。7、做好口腔護理。神經(jīng)外科護理查房-腦出血呼吸道護理——機械通氣護理11．使用呼吸機前應(yīng)檢查各部件性能及運轉(zhuǎn)情況是否良好，確認無異常及呼吸參數(shù)適當(dāng)后，方能與病人的人工氣道連接。2．隨時觀察呼吸機運轉(zhuǎn)情況及病人神志、呼吸、紫紺、尿量等變化，并通過心電監(jiān)護密切觀察心率、心律、血壓、血氧飽和度的變化，發(fā)現(xiàn)問題異常及時查找原因，并通知醫(yī)師予以處理。3．做好心理護理，消除病人家屬的恐懼心理，以配合工作。神經(jīng)外科護理查房-腦出血呼吸道護理——機械通氣護理24．每周更換呼吸機回路，濕化器及時添加滅菌注射用水。5．為防止吸痰時引起的通氣不足，可在吸痰前后給100%的氧氣1～2分鐘。6．保持積水瓶處于呼吸回路的最低點并及時傾倒積水，以防積水流入病人氣道發(fā)生嗆咳。7．呼吸機使用完畢后，各管道及濕化罐應(yīng)認真清洗消毒，正確安裝并檢查其性能。如有破損及時通知維修，確保使用。神經(jīng)外科護理查房-腦出血頭部引流管護理11、嚴格無菌操作，妥善固定引流管并確保通暢，并將引流袋懸掛于床頭。2、密切觀察引流液的量、性質(zhì)、顏色及引流速度，準確記錄24小時引流量。防止引流管扭曲、受壓、脫落。3、搬動患者時，關(guān)閉引流袋，防止引流液反流，引起逆行感染。神經(jīng)外科護理查房-腦出血頭部引流管護理24、硬腦膜外、硬腦膜下、血腫腔引流管一般保留48~72小時。腦室引流管一般保留5-7天，引流高度為高于腦室水平10~15㎝，每天引流量不超過500ml。5、拔管前應(yīng)夾管或抬高引流袋，觀察有無顱內(nèi)壓增高現(xiàn)象。神經(jīng)外科護理查房-腦出血基礎(chǔ)護理11、體位：絕對臥床休息，采取頭部抬高15-30°，促靜脈回流，降低顱內(nèi)壓，減輕腦水腫；

2、病室：保持病室安靜，空氣流通；3、胃管護理：硅膠胃管每月更換，每次鼻飼量不超過200ml，間隔不少于2小時，鼻飼液溫度38~40℃。胃管固定妥善，每次鼻飼前檢查是否在胃內(nèi)。神經(jīng)外科護理查房-腦出血基礎(chǔ)護理24、尿管護理：硅膠尿管每月更換，尿袋每周更換2次。保持尿道口清潔，每日會陰擦洗2次。觀察尿液有無渾濁、沉淀、結(jié)晶，及時處理異常情況。尿管定期夾放，訓(xùn)練膀胱功能。5、安全：對躁動不安的患者給予約束帶約束，床旁加護床欄，必要時根據(jù)醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜劑。

神經(jīng)外科護理查房-腦出血基礎(chǔ)護理36、皮膚：保持床鋪平整、清潔、干燥，按時翻身、拍背，一般每2小時1次，必要時每1小時1次，臥氣墊床，預(yù)防壓瘡和肺部感染。7、做好口腔護理，每日2次。8、體溫過高（＞38.5℃）應(yīng)給予頭枕冰袋或大動脈處置冰水袋等，以降低腦代謝，緩解腦缺氧，減輕腦損害。神經(jīng)外科護理查房-腦出血并發(fā)癥護理——繼發(fā)出血1、繼發(fā)出血是顱腦手術(shù)后最危險的并發(fā)癥，多發(fā)生在術(shù)后1~2天，常表現(xiàn)為意識障礙和顱內(nèi)壓增高或腦疝征象，及時報告醫(yī)師并做好再次手術(shù)準備。神經(jīng)外科護理查房-腦出血并發(fā)癥護理——肺部感染2、肺部感染加強呼吸道管理，定時翻身叩背吸痰，保持呼吸道通暢，防止嘔吐物誤吸引起窒息和呼吸道感染。神經(jīng)外科護理查房-腦出血并發(fā)癥護理——應(yīng)激性潰瘍3、應(yīng)激性潰瘍腦出血可誘發(fā)急性胃腸粘膜病變