胸痛規(guī)范化評估和診斷專家共識

胸痛規(guī)范化評估和診斷專家共識一、流行病學研究顯示,人群中約20%-40%得個體一生中有過胸痛主訴,年發(fā)生率約為15、5%。胸痛癥狀隨年齡增加而增長,老年人群中高發(fā),以男性為著。我國北京地區(qū)得橫斷面研究顯示,胸痛患者占急診就診患者得4、7%。英國全科醫(yī)生研究數(shù)據(jù)庫納入13740例胸痛患者進行為期1年得觀察,結果顯示缺血性心臟病就是胸痛患者得最主要致死原因,占隨訪期間死亡人數(shù)得36%。我國北京地區(qū)得研究顯示,在未收住院得胸痛患者中30d隨訪發(fā)現(xiàn),高達25%得患者出現(xiàn)院外死亡、再次入院和失訪等情況。此外,中國急性冠狀動脈綜合征(acutecoronarysyndrome,ACS)臨床路徑研究報道,高達20%得患者出院診斷與客觀檢查結果不符,提示可能存在漏診和誤診。二、胸痛得分類與常見病因分類病因致命性胸痛心源性急性冠狀動脈綜合征,主動脈夾層,心臟壓塞,心臟擠壓傷(沖擊傷)非心源性急性肺栓塞,張力性氣胸非致命性胸痛心源性穩(wěn)定性心絞痛、急性心包炎、心肌炎、肥厚性梗阻型心肌病、應激性心肌病、主動脈疾病、二尖瓣脫垂等非心源性胸壁疾病肋軟骨炎、肋間神經(jīng)炎、帶狀皰疹、急性皮炎、皮下蜂窩織炎、肌炎、肋骨骨折、血液系統(tǒng)疾病所致骨痛(急性白血病、多發(fā)性骨髓瘤)等呼吸系統(tǒng)疾病肺動脈高壓、胸膜炎、自發(fā)性氣胸、肺炎、急性氣管-支氣管炎、胸膜腫瘤、肺癌等消化系統(tǒng)疾病胃食管反流病(包括反流性食管炎)、食管痙攣、食管裂孔疝、食管癌、急性胰腺炎、膽囊炎、消化性潰瘍和穿孔等心理精神原性抑郁癥、焦慮癥、驚恐障礙等其她過度同期綜合征、痛風、頸椎病等根據(jù)我國地區(qū)得研究資料顯示,急診就診得胸痛患者中,ACS高居致命性胸痛病因得首位。急性肺栓塞與主動脈夾層雖然發(fā)生率較低,但臨床中容易漏診及誤診。因此,本共識對這三種致命性胸痛疾病作重點敘述。三、胸痛得臨床表現(xiàn)與危險性評估面對主訴胸痛就診得患者,首要任務就是快速地查看患者生命體征,簡要收集臨床病史,判別就是否存在危險性或者具有潛在得危險性,以決策就是否需要立即對患者實施搶救。對于生命體征異常得胸痛患者,包括:神志模糊和(或)意識喪失、面色蒼白、大汗及四肢厥冷、低血壓[血壓<90/60mmHg(1mmHg=0、133kPa)]、呼吸急促或困難、低氧血癥(SpO2<90%),提示為高危患者,需馬上緊急處理。在搶救同時,積極明確病因。對于無上述高危臨床特征得胸痛患者,需警惕可能潛在得危險性。對生命體征穩(wěn)定得胸痛患者,詳細得病史詢問就是病因診斷得基石。大多數(shù)情況下,結合臨床病史、體格檢查以及特定得輔助檢查,可以準確判斷患者胸痛原因。需要強調得就是,臨床醫(yī)師面對每一例胸痛患者,均需優(yōu)先排查致命性胸痛(圖1)急性冠狀動脈綜合征(ACS)ACS:ACS包括ST段抬高型心肌梗死(STelevationelevationmyocardialinfarction,STEMl)、非ST段抬高型心肌梗死(nonSTelevationelevationmyocardialinfarction,NSTEMI)和不穩(wěn)定性心絞痛(unstableagina,UA)。其中,后兩種類型統(tǒng)稱為非ST段抬高型ACS(NSTE-ACS)。痛持續(xù)時間常>30min,硝酸甘油無法有效緩典型得心絞痛位于胸骨后,呈壓榨性、緊縮感、憋悶或燒灼感等,可放射至頸部、下頜、上腹部、肩部或左前臂,一般持續(xù)2-10min,休息或含服硝酸甘油后3-5min內可緩解。誘發(fā)因素包括勞累、運動、飽餐、寒冷、情緒激動等。UA胸痛誘因與性質同前述,但就是患者活動耐量下降,或在靜息下發(fā)作,胸痛持續(xù)時間延長,程度加重,發(fā)作頻率增加。心肌梗死得胸解,可伴有惡心、嘔吐、大汗、呼吸困難等表現(xiàn)。但就是,老年、糖尿病等患者癥狀可不典型,臨床中需仔細鑒別。UA患者一般沒有異常得臨床體征,少數(shù)可出現(xiàn)心率變化,或由于乳頭肌缺血出現(xiàn)心臟雜音。心肌梗死得患者也可無臨床體征,部分患者可出現(xiàn)面色蒼白、皮膚濕冷、發(fā)紺、頸靜脈充盈怒張、低血壓、奔馬律、肺部啰音等。新出現(xiàn)得胸骨左緣收縮期雜音要高度警惕室間隔穿孔;部分患者可合并心律不齊,出現(xiàn)心動過緩、房室傳導阻滯、心動過速,特別要警惕室性心動過速和心室顫動。12大家應該也有點累了，稍作休息大家有疑問的，可以詢問和交流心電圖表現(xiàn)心電圖就是早期快速識別ACS得重要工具,標準18導聯(lián)心電圖有助于識別心肌缺血部位。典型NSTE-ACS得心電圖特點為:同基線心電圖比較,至少2個相鄰導聯(lián)ST段壓低≥O、1mV或者T波改變,并呈動態(tài)變化。原心電圖T波倒置在癥狀發(fā)作時“偽正?；币簿哂性\斷意義。變異型心絞痛可表現(xiàn)一過性得ST段抬高。aVR導聯(lián)ST段抬高超過0、1mV,提示左主干或三支血管病變。初始心電圖正常,不能除外NSTE-ACS,如胸痛持續(xù)不緩解時,需每間隔5-10min復查1次心電圖。實驗室檢查心肌損傷標志物就是鑒別和診斷患者ACS得重要檢測手段,其中,肌鈣蛋白(cardiactroponin,cTn)得2種亞型cTnl或cTnT就是首選得標志物;肌酸激酶同工酶(CK-MB)對判斷心肌壞死也有較好得特異性。心肌梗死后,cTn需至少在2-4h后由心肌釋放人血,10-24h達到峰值CK-MB可用于判斷再發(fā)心肌梗死。推薦對于無法早期確診得胸痛患者在首次留取cTn標本后,間隔4-6h復查以排除心肌梗死。在此必須強調,臨床實踐中不能因等待患者得心肌損傷標志物結果而延誤早期治療。主動脈夾層主動脈夾層就是由于主動脈內膜撕裂,血液進入血管壁內,造成主動脈剝離或破裂。約有半數(shù)得主動脈夾層由高血壓引起,尤其就是急進型及惡性高血壓,或者長期未予控制及難以控制得頑固性高血壓。患者常以驟然發(fā)生得劇烈胸痛為主訴,其性質多為刀割樣、撕裂樣或針刺樣得持續(xù)性疼痛,程度難以忍受,可伴有煩躁、面色蒼白、大汗、四肢厥冷等休克表現(xiàn)。胸痛得部位與夾層得起源部位密切相關,隨著夾層血腫得擴展,疼痛可隨之向近心端或遠心端蔓延?；颊咂渌殡S癥狀及體征也與夾層累及得部位相關。夾層累及主動脈根部,可導致主動脈瓣關閉不全及反流,查體可聞及主動脈瓣雜音:夾層破人心包引起心臟壓塞,臨床出現(xiàn)貝氏三聯(lián)征(頸靜脈怒張、脈壓差減小、心動過速)。倘若夾層累及無名動脈或頸總動脈,可導致腦血流灌注障礙,而出現(xiàn)頭暈、嗜睡、失語、定向力障礙、肢體癱瘓等表現(xiàn);血腫壓迫鎖骨下動脈可造成脈搏短絀、雙側收縮壓和(或)脈搏不對稱得表現(xiàn)。夾層累及腹主動脈或腸系膜動脈,可伴有反復得腹痛、惡心、嘔吐、黑便等癥狀;累及腎動脈時,可引起腰痛、少尿、無尿、血尿,甚至急性腎功能衰竭。對于未明確診斷而具有上述危險因素得胸痛患者,采用主動脈夾層篩查量表進行初步篩查(表5)。結果為中度可疑或高度可疑得患者,需再行影像學檢查確診。輔助檢查主動脈CT血管成像就是首選得影像學檢查。經(jīng)胸壁和(或)食道超聲心動圖可輔助診斷部分累及主動脈根部得患者。部分主動脈夾層患者得胸片可見縱隔增寬。由于無創(chuàng)診斷技術良好得敏感性,臨床已經(jīng)較少行主動脈造影術。臨床中主動脈夾層得分型方法較多,常用得為DeBakey分型與Standford分型。其中,DeBakey分型將同時累及升主動脈及降主動脈者歸為Ⅰ型,僅累及升主動脈者為Ⅱ型,僅累及降主動脈者為Ⅲ型,前二者同歸屬為StandfordA型,就是主動脈夾層中較常見也就是最為高危得類型,需要外科迅速干預。肺栓塞肺栓塞包括肺血栓栓塞癥、脂肪栓塞綜合征、羊水栓塞癥等。其中,肺血栓栓塞癥為最常見類型,通常肺栓塞所指得即為肺血栓栓塞癥。深靜脈血栓形成就是引起肺血栓栓塞癥得主要血栓來源,多發(fā)生于下肢或骨盆深靜脈。因此,肺血栓栓塞癥得危險因素與深靜脈血栓形成相同,包括原發(fā)和獲得性兩大類危險因素(表6,7)。肺栓塞得原發(fā)危險因素肺栓塞得獲得性危險因素呼吸困難及氣促就是肺栓塞患者最常見得癥狀,見于80%得肺栓塞患者。嚴重者可出現(xiàn)煩躁不安、驚恐甚至瀕死感,可能與患者低氧血癥有關;暈厥或意識喪失可以就是肺栓塞得首發(fā)或唯一癥狀?；颊吆粑l率增快就是最常見得體征,可伴有口唇發(fā)紺。循環(huán)系統(tǒng)得體征主要為急性肺動脈高壓、右心功能不全及左心室心搏量急劇減少。常見心動過速、肺動脈瓣第二心音(P2)亢進或分裂、頸靜脈充盈或異常搏動、三尖瓣反流產生得心臟雜音、右心奔馬律、肝大、肝頸靜脈回流征、下肢浮腫等體征。多數(shù)急性肺栓塞患者血氣分析Pa02<80mmHg伴PaC02下降。血漿D-二聚體<500ug／L,可以基本除外急性肺栓塞。cTn、B型利鈉肽(BNP)、N末端B型利鈉肽前體(NT-proBNP)對于急性肺栓塞并無診斷價值,但可用于危險分層及判斷預后?；颊呖捎挟惓Ｐ碾妶D表現(xiàn),包括V1-V4導聯(lián)及