肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征

肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征定義1996年Hotchkiss將肘關(guān)節(jié)后脫位同時(shí)伴有橈骨頭與尺骨冠狀突骨折,稱為“肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征(terribletriadoftheelbow)“。肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征得典型X線片發(fā)病機(jī)制肘關(guān)節(jié)三聯(lián)征多發(fā)生于青少年,就是肘部嚴(yán)重得創(chuàng)傷。常常就是由于施加于上肢伸展位得暴力,伴外翻與后外側(cè)旋轉(zhuǎn)得縱軸方向壓縮與剪切暴力,關(guān)節(jié)囊及肘關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)副韌帶往往同時(shí)撕裂,伴或不伴尺骨鷹嘴骨折。屬于復(fù)雜性肘關(guān)節(jié)骨折脫位得一種。高處墜落與車禍就是常見原因。診斷診斷:肘關(guān)節(jié)脫位;橈骨頭骨折;尺骨冠狀突骨折。常常伴有外側(cè)副韌帶或內(nèi)側(cè)副韌帶得損傷。高能量得外傷病史;查體發(fā)現(xiàn)極不穩(wěn)定得肘關(guān)節(jié);肘部畸形;X線片;CT可以從三維結(jié)構(gòu)了解骨折得全貌;MRI可以對(duì)韌帶與關(guān)節(jié)軟骨得損傷作出判斷。生物力學(xué)肘關(guān)節(jié)“四柱理論”前:冠狀突、肱肌與前方關(guān)節(jié)囊;后:鷹嘴、肱三頭肌與后方關(guān)節(jié)囊;內(nèi):冠狀突、內(nèi)髁與內(nèi)側(cè)副韌帶;外:橈骨頭、肱骨頭與外側(cè)副韌帶;生物力學(xué)尺骨冠狀突:位于肘關(guān)節(jié)得前內(nèi)側(cè)柱,防止肱尺關(guān)節(jié)后脫位,可對(duì)抗軸向、內(nèi)翻、后內(nèi)側(cè)與后外側(cè)得旋轉(zhuǎn)應(yīng)力。橈骨頭:位于肘關(guān)節(jié)得外側(cè)柱,防止肘關(guān)節(jié)后脫位與外翻不穩(wěn)定。生物力學(xué)患者受傷暴力越大則累及得柱就會(huì)越多,則肘關(guān)節(jié)得穩(wěn)定性越差?；颊哳A(yù)后則越差。分類冠狀突(coronoidprocess)Regan與Morrey分類法(依據(jù)骨折塊大小)Ⅰ型骨折就是單純得冠突尖端撕脫Ⅱ型骨折就是累及冠突少于50%Ⅲ型骨折累及冠突50%以上。Ⅲ型與某些Ⅱ型骨折使肘關(guān)節(jié)極不穩(wěn)定,尤其伴有橈骨頭骨折時(shí)。分類分類橈骨頭Mason分類Ⅰ型:骨塊(邊緣)無(wú)移位得骨折;Ⅱ型:骨塊有移位得骨折,＞2mm;Ⅲ型:粉碎性骨折;Ⅳ型:骨折伴肘關(guān)節(jié)后脫位。因此在肘關(guān)節(jié)三聯(lián)征中,所有得橈骨頭骨折均為第Ⅳ型。

12大家應(yīng)該也有點(diǎn)累了，稍作休息大家有疑問的，可以詢問和交流治療原則目前認(rèn)為尺骨冠突就是肘關(guān)節(jié)前方穩(wěn)定得第一位因素,防止肘關(guān)節(jié)后脫位;橈骨頭就是肘關(guān)節(jié)前方穩(wěn)定得第二位因素,防止肘關(guān)節(jié)后外側(cè)半脫位。重建關(guān)節(jié)囊與內(nèi)、外側(cè)副韌帶及屈、伸肌起點(diǎn)得結(jié)構(gòu)連續(xù)性,對(duì)恢復(fù)肘關(guān)節(jié)得穩(wěn)定亦有重要作用。在重建了骨關(guān)節(jié)與軟組織結(jié)構(gòu)穩(wěn)定得基礎(chǔ)上,及早(3周內(nèi))進(jìn)行康復(fù)鍛煉,才能使肘關(guān)節(jié)獲得足夠得日常生活活動(dòng)范圍:屈伸與前臂旋轉(zhuǎn)幅度各100°保守治療肘關(guān)節(jié)得閉合復(fù)位;橈骨頭與冠狀突骨折塊較小或無(wú)移位不影響前臂旋轉(zhuǎn),肘關(guān)節(jié)獲得較好得穩(wěn)定性;保守治療因沒有重建肘部關(guān)鍵結(jié)構(gòu)得穩(wěn)定性,導(dǎo)致肘關(guān)節(jié)得創(chuàng)傷性得不穩(wěn)定,反復(fù)發(fā)生脫位、半脫位;且制動(dòng)時(shí)間過(guò)長(zhǎng),導(dǎo)致肘關(guān)節(jié)僵硬而喪失活動(dòng)度;目前學(xué)者們多主張采取積極得手術(shù)治療。手術(shù)治療在1996年Hotchkiss提出肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征得概念以前,臨床對(duì)其認(rèn)識(shí)不深,治療效果多不滿意。2002年Ring與Pugh等總結(jié)了以前治療肘關(guān)節(jié)三聯(lián)征失敗得原因:1)保守治療沒有重建肘部關(guān)鍵結(jié)構(gòu)得穩(wěn)定性,導(dǎo)致肘關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性不穩(wěn)定,反復(fù)發(fā)生脫位、半脫位;2)制動(dòng)時(shí)間過(guò)長(zhǎng),導(dǎo)致肘關(guān)節(jié)僵硬而喪失活動(dòng)度;3)手術(shù)治療中切除了橈骨頭,破壞了肘關(guān)節(jié)前外側(cè)得穩(wěn)定結(jié)構(gòu),仍然發(fā)生肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)定。

恐怖三聯(lián)征治療中橈骨頭切除就是絕對(duì)禁忌癥。手術(shù)入路得選擇:肘關(guān)節(jié)外側(cè)入路:最為常用。該入路可處理冠狀突骨折、橈骨頭骨折與外側(cè)副韌帶損傷。肘關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)入路:該入路可處理冠狀突骨折、內(nèi)側(cè)副韌帶損傷與尺神經(jīng)損傷。肘后入路:該入路對(duì)同時(shí)伴有鷹嘴骨折或尺骨近段骨折得病例很有利,一個(gè)切口完成多個(gè)固定。手術(shù)治療2004年P(guān)ugh等提出了治療肘關(guān)節(jié)三聯(lián)征得手術(shù)規(guī)范。2005年McKee等[9]詳細(xì)介紹了手術(shù)技巧。

方法就是采用肘外側(cè)入路,由深至淺依次修復(fù)下列結(jié)構(gòu):冠突骨折→前關(guān)節(jié)囊→橈骨頭骨折→外側(cè)副韌帶→伸肌總腱起點(diǎn)。冠突骨折復(fù)位后采用空心螺釘固定,骨片太小者采用“拉索”縫合固定;橈骨頭骨折復(fù)位后采用空心螺釘、Herbert釘固定,伴有橈骨頸骨折者采用微型鋼板支持固定,只有橈骨頭嚴(yán)重粉碎無(wú)法固定時(shí),才考慮切除并金屬橈骨頭假體置換,禁忌單純切除橈骨頭。經(jīng)外側(cè)入路修復(fù)之后,術(shù)中檢查肘關(guān)節(jié)得穩(wěn)定性,特別注意在屈伸肘關(guān)節(jié)20～130°時(shí)有無(wú)后脫位或后外側(cè)半脫位。不穩(wěn)定在肘伸直與前臂旋后位時(shí)更容易查出。如果此時(shí)發(fā)現(xiàn)有不穩(wěn)定,則再作內(nèi)側(cè)切口修復(fù)肘內(nèi)側(cè)副韌帶,或使用絞鏈外固定支架。

術(shù)后康復(fù)肘關(guān)節(jié)在最穩(wěn)定得位置用夾板或后側(cè)石膏托固定,通常就是屈曲90°,前臂旋前,維持肘關(guān)節(jié)得中心復(fù)位并保護(hù)修復(fù)得內(nèi)外側(cè)軟組織。術(shù)中比較穩(wěn)定得病人,術(shù)后第一天即可開始活動(dòng),允許患者主動(dòng)或就是主動(dòng)輔助功能鍛煉,以利于肌群得恢復(fù)(屈曲旋前肌群與伸肌群)。這些肌群就是肘關(guān)節(jié)得動(dòng)態(tài)穩(wěn)