急危重癥的觀察與處理課件

急危重癥觀察與處理急危重癥的觀察與處理主要內(nèi)容什么是危重癥？危重病人管理危重癥觀察與處理危重患者護(hù)理記錄單書(shū)寫(xiě)急危重癥的觀察與處理什么是危重癥？危重癥：是指直接威脅病人生命的急癥，如休克、嚴(yán)重復(fù)合傷、有并發(fā)癥的急性心肌梗死、急性心衰，其它生命器官或多器官功能嚴(yán)重?fù)p害、以及復(fù)雜大手術(shù)后處于調(diào)理時(shí)期的重癥患者等。急危重癥的觀察與處理潛在危重癥潛在危重癥：臨床上經(jīng)?？捎鲆?jiàn)一些病人，表面上看病情不是很重，但若不及時(shí)進(jìn)行有效的干預(yù)處理，病人有可能在數(shù)小時(shí)或數(shù)天后，病情急劇快速發(fā)展成為危重病患者，甚至危及生命。

發(fā)病急驟，病情危重，預(yù)后難料。急危重癥的觀察與處理國(guó)外研究WoodJ等研究顯示，住院病人發(fā)生心臟驟停前的數(shù)小時(shí)內(nèi)常出現(xiàn)生理異常情況，從普通病房轉(zhuǎn)入ICU的病人在入住ICU前24小時(shí)內(nèi)也常出現(xiàn)生理異常改變。改變主要表現(xiàn)為呼吸急促、意識(shí)改變、心率失常、血壓異常、血氧飽和度降低和尿量異常等。急危重癥的觀察與處理國(guó)外研究然而，在實(shí)際工作中護(hù)士對(duì)異常生理改變易產(chǎn)生誤解，26%的護(hù)士對(duì)異常臨床改變可延遲1～3h而沒(méi)有及時(shí)通知醫(yī)生采取正確的干預(yù)。調(diào)查表明，護(hù)士重癥監(jiān)護(hù)經(jīng)驗(yàn)與評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)有關(guān)，護(hù)士評(píng)估病人的風(fēng)險(xiǎn)有極大的不正確性，經(jīng)常過(guò)高或過(guò)低估計(jì)病人的風(fēng)險(xiǎn)。急危重癥的觀察與處理國(guó)內(nèi)危重病情分級(jí)Ⅰ無(wú)需經(jīng)常觀察病情，不需任何有創(chuàng)性監(jiān)測(cè)；Ⅱ生理功能尚未穩(wěn)定，需要嚴(yán)密監(jiān)測(cè)；Ⅲ生理功能基本穩(wěn)定，隨時(shí)有可能發(fā)生突然危險(xiǎn)，必須進(jìn)行有創(chuàng)監(jiān)測(cè)和加強(qiáng)護(hù)理；Ⅳ病情嚴(yán)重必須進(jìn)行較復(fù)雜監(jiān)測(cè)和特殊治療措施，方能使病情改善。急危重癥的觀察與處理護(hù)理人員：責(zé)任護(hù)士護(hù)士長(zhǎng)病人：護(hù)理分級(jí)護(hù)理措施危重病人管理急危重癥的觀察與處理護(hù)理人員是否勝任對(duì)應(yīng)病人危重及時(shí)調(diào)整責(zé)任護(hù)士能力層級(jí)彈性調(diào)配工作能力強(qiáng)、臨床經(jīng)驗(yàn)豐富高層級(jí)護(hù)士負(fù)責(zé)密切觀察患者病情變化急危重癥的觀察與處理護(hù)士長(zhǎng)是否知曉重點(diǎn)護(hù)士重點(diǎn)時(shí)段重點(diǎn)環(huán)節(jié)不良事件上報(bào)危重病人掌握搶救技能完善護(hù)理文書(shū)醫(yī)護(hù)溝通護(hù)患溝通急危重癥的觀察與處理風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與質(zhì)量控制各種評(píng)估單應(yīng)用：1.壓瘡評(píng)估單2.跌倒/墜床評(píng)估3.管路滑脫評(píng)估單4.DVT評(píng)估單5.其他風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：并發(fā)癥傷口感染、燙傷等目標(biāo)性檢測(cè)：1.呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎2.導(dǎo)管相關(guān)血流感染3.導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染4.意外脫管例數(shù)5.壓瘡發(fā)生率6.床頭抬高正確率7.口腔護(hù)理合格率等急危重癥的觀察與處理危重病人護(hù)理質(zhì)量質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)病情掌握程度護(hù)理措施及并發(fā)癥預(yù)防生活護(hù)理落實(shí)情況治療急救及時(shí)準(zhǔn)確護(hù)理記錄準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范急危重癥的觀察與處理常見(jiàn)危重癥（六衰）1、腦功能衰竭2、各種休克3、呼吸衰竭4、心力衰竭5、肝功能衰竭6、腎功能衰竭最危急狀況呼吸心跳驟停急危重癥的觀察與處理致命—七大生命指征呼吸：急促>40次/分；說(shuō)話不能血壓：低血壓、高血壓體溫：不升（<35℃）或超高（>40.5）意識(shí)：昏迷、譫妄、抽搐心率：<40或>180尿量：<0.5ml/kg/hSatO2:<90%,FiO2<35%時(shí)急危重癥的觀察與處理急危重癥的快速觀察

要點(diǎn)——生命“八征”

（T、P、R、BP，C、A、U、S）

急危重癥的觀察與處理

血壓BPbloodpressure

生命八征（1）

動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)很重要123423

體溫Ttemperature

呼吸Rrespiration

脈搏P

pulse急危重癥的觀察與處理

1、體溫（T）：正常值為36~37℃；體溫超過(guò)37℃稱為發(fā)熱，低于35℃稱為低體溫。體溫低于32℃死亡率100%急危重癥的觀察與處理2、脈搏（P）：正常60~100次/分、有力；小于40次/分大于180次/分3、呼吸（R）：正常12~20次/分；大于30次/分深度、節(jié)律急危重癥的觀察與處理4、血壓（BP）：正常收縮壓＞90mmHg舒張壓＞60mmHg

或平均動(dòng)脈壓＞60mmHg（平均動(dòng)脈壓＝舒張壓＋1/3脈壓差）一旦血壓低于此數(shù)值，即應(yīng)考慮休克的可能性；思考：血壓正常就沒(méi)有休克嗎？血壓下降超過(guò)基礎(chǔ)值30%應(yīng)考慮有無(wú)休克

急危重癥的觀察與處理

皮膚粘膜skin&membrane生命八征（2）523867

神志Cconsciousness

尿量Uurine

瞳孔Aappleofone'seye急危重癥的觀察與處理5、神志（C）：正常神志清楚、對(duì)答如流，采用GCS評(píng)分：3-15分如果病人煩躁、緊張不安，往往提示休克早期；而神志模糊或嗜睡，說(shuō)明即將發(fā)生昏迷；各種急危重癥的晚期都會(huì)出現(xiàn)昏迷，分為淺昏迷（刺激無(wú)睜眼反應(yīng)）、中度昏迷（無(wú)應(yīng)答反應(yīng)）與深昏迷（無(wú)肢體反應(yīng)）三種程度。急危重癥的觀察與處理6.瞳孔（A）：正常直徑2~5毫米，雙側(cè)等大等圓，對(duì)光反應(yīng)靈敏；瞳孔散大并固定提示心跳停止，瞳孔縮小提示有機(jī)磷或毒品中毒，而一大一小為腦疝形成。7、尿量（U）：正常＞30ml/h；如果小于25ml/h稱為尿少、小于5ml/h稱為尿閉，提示發(fā)生了脫水、休克或者急性腎功能衰竭。急危重癥的觀察與處理8、皮膚黏膜（S）：皮膚蒼白、四肢濕冷提示休克；皮膚和口唇甲床紫紺提示缺氧；皮膚黏膜黃染可能為肝細(xì)胞性、溶血性或者阻塞性黃疸所致；皮膚黏膜廣泛出血說(shuō)明凝血機(jī)能障礙，提示發(fā)生了DIC（全身彌漫性血管內(nèi)凝血）。急危重癥的觀察與處理PaO2正常值：100－0.33×年齡±5SPO2正常值：96-100%低氧血癥:血氧分壓血氧飽和度接近60

90%

<5080%

<4070%極低氧飽和度（<70%）——

瀕死影響因素：末梢循環(huán)、指端水腫、陽(yáng)光、指甲油等其他關(guān)注：SPO2急危重癥的觀察與處理其他關(guān)注：血糖正常血糖：3.9-6.1mmol/l高血糖：大于16.7mmol/l低血糖：小于2.8mmol/l持續(xù)低血糖，應(yīng)用高糖后血糖升高后再次降低，反復(fù)低血糖或應(yīng)用后無(wú)反應(yīng)無(wú)論血糖高低與預(yù)后密切相關(guān)急危重癥的觀察與處理急危重癥的處理急危重癥的觀察與處理急危重癥的醫(yī)學(xué)專業(yè)特點(diǎn)突發(fā)性、不可預(yù)測(cè)病情進(jìn)展快、預(yù)后差救命第一，爭(zhēng)分奪秒注重器官功能，防治多器官功能障礙，必須全身綜合分析和支持治療急危重癥的觀察與處理1、最重要的專業(yè)思路與對(duì)策——對(duì)有生命危險(xiǎn)的急癥者，必須先“開(kāi)槍”、再“瞄準(zhǔn)”，即：判斷、但暫不診斷對(duì)癥、但暫不對(duì)因救命、但暫不治病所謂先“救人”、然后再“治病”，而不遵循“治病→救人”的常規(guī)！急危重癥的觀察與處理患者病情按輕重緩急分為五類(

criticalpatient

)(acutepatient)(emergencypatient)(non-emergencypatient)5～10分鐘內(nèi)接受病情評(píng)估和急救措施30分鐘內(nèi)急診檢查及急診處理30分鐘至1小時(shí)予急診處理可根據(jù)當(dāng)時(shí)急診搶救情況適當(dāng)延時(shí)給予診治(fatalpatient)刻不容緩地立即搶救，心肺復(fù)蘇生命垂危患者有生命危險(xiǎn)急癥者暫無(wú)生命危險(xiǎn)急癥者普通急診患者非急診患者急危重癥的觀察與處理2、最基本的五項(xiàng)急救首要措施

——適用于任何急危重癥：（1）體位——仰臥、側(cè)臥或端坐位（2）開(kāi)放氣道——保持呼吸道暢通（3）有效吸氧——鼻導(dǎo)管或面罩（4）建立靜脈通路——應(yīng)通暢可靠（5）糾正水電酸鹼失衡——酌情靜脈輸液（多選平衡鹽液和糖水）急危重癥的觀察與處理被動(dòng)抬腿試驗(yàn):被動(dòng)抬腿后，下肢靜脈的血液在重力的作用下向心臟回流。標(biāo)準(zhǔn)的被動(dòng)抬腿可以增加300-400ml的回心血量，等同于一次補(bǔ)液試驗(yàn)，來(lái)判斷患者的容量反應(yīng)性。

休克臥位你會(huì)做嗎？急危重癥的觀察與處理如何靜脈輸液？急危重癥的觀察與處理靜脈治療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范(衛(wèi)生部2014.05.01執(zhí)行)

急危重癥的觀察與處理瀕死狀態(tài)（Dying）—立即呼救、仰臥位

—盡快徒手心肺復(fù)蘇

—電擊除顫+復(fù)蘇藥物急危重癥的觀察與處理如何人工呼吸？急危重癥的觀察與處理3、狹義的ABCD急救流程：

僅適用于心肺復(fù)蘇——C循環(huán)：胸外心臟按壓A判斷+氣道：徒手開(kāi)放氣道B呼吸：口對(duì)口人工呼吸D電擊除顫+復(fù)蘇藥物（高級(jí)）急危重癥的觀察與處理4.廣義的ABCD“萬(wàn)用”急救流程：

適用于任何急危重癥——A.判斷+氣道：快速判斷，確定病人昏迷后開(kāi)放氣道

B.呼吸：給氧+人工呼吸

C.循環(huán)：心臟+血管+血液

D.評(píng)估：搶救過(guò)程中不斷檢查和床旁持續(xù)監(jiān)測(cè)生命八征急危重癥的觀察與處理5、醫(yī)護(hù)人員必備七大技能

心肺復(fù)蘇3項(xiàng)：a.徒手心肺復(fù)蘇ABC

b.電擊除顫D（及心電圖識(shí)別）

c.復(fù)蘇藥物（及氣管插管）創(chuàng)傷急救4項(xiàng)：d.止血

e.包扎

f.固定

g.搬運(yùn)

應(yīng)急預(yù)案演練，長(zhǎng)期模擬訓(xùn)練提高動(dòng)手能力。急危重癥的觀察與處理6、各種支持療法與高級(jí)手段：呼吸支持——呼吸機(jī)輔助呼吸、體外膜肺循環(huán)支持——強(qiáng)心、抗休克、抗心律失常腦功能支持——降顱壓、亞低溫腎功能支持——人工腎、血液凈化肝功能支持——人工肝、保肝藥物急危重癥的觀察與處理危重患者護(hù)理文書(shū)意義護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情危重患者護(hù)理過(guò)程連續(xù)、動(dòng)態(tài)觀察的一種客觀記錄。向其他醫(yī)務(wù)人員傳達(dá)患者信息作為護(hù)理計(jì)劃和連續(xù)性工作的依據(jù)作為檢查與評(píng)估護(hù)理工作的來(lái)源作為業(yè)務(wù)評(píng)估依據(jù)作為護(hù)理科研與資料的來(lái)源急危重癥的觀察與處理危重患者護(hù)理記錄單書(shū)寫(xiě)特點(diǎn)穩(wěn)：保持穩(wěn)重、果斷、鎮(zhèn)靜、書(shū)寫(xiě)時(shí)忙而不亂準(zhǔn)：客觀、準(zhǔn)確、及時(shí)、規(guī)范快：一步到位反應(yīng)快，病情變化隨時(shí)記寬：視野開(kāi)闊，知識(shí)面廣，記錄完整熟：書(shū)寫(xiě)熟練，內(nèi)容清晰，應(yīng)變能力強(qiáng)活：簡(jiǎn)明扼要，重點(diǎn)突出，思維靈活急危重癥的觀察與處理如何書(shū)寫(xiě)護(hù)理文書(shū)危重患者護(hù)理記錄單1.記錄頻次：病情變化隨時(shí)記錄，平穩(wěn)每小時(shí)記錄一次生命體征，至少4小時(shí)記錄一次病情變化2.內(nèi)容：病情觀察、護(hù)理措施和效果等，有內(nèi)涵體現(xiàn)?？谱o(hù)理特點(diǎn)3.記錄時(shí)間具體到分鐘4.語(yǔ)言縝密，邏輯性強(qiáng)患者11:00體溫38.7℃，通知宋相孔主治醫(yī)師，遵醫(yī)囑吲哚美辛栓0.05g塞肛，12:00復(fù)測(cè)體溫37.8℃。急危重癥的觀察與處理?yè)尵扔涗洉?shū)寫(xiě)搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時(shí)做的記錄。搶救結(jié)束6小時(shí)內(nèi)補(bǔ)記，并加以注明。內(nèi)容：病情變化，搶救時(shí)間及措施，參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職稱，（外院專家）現(xiàn)場(chǎng)家屬或其他監(jiān)護(hù)人等。記錄搶救時(shí)間具體到分鐘。危重患者搶救成