護理評估第二章 健康史課件

第二章健康史評估護理評估第二章健康史第一節(jié)健康史評估的方法健康史評估最基本、最重要的方法是交談。全面的健康史資料為進一步提出護理診斷、制定護理措施、實施護理計劃提供重要基礎(chǔ)。交談?wù)浇徽劮钦浇徽勛o理評估第二章健康史正式交談：預(yù)先通知被評估者，進行有目的、有層次、有順序的交談。評估者提出問題，被評估者回答即可。在短時間內(nèi)就能獲得所需要的資料。護理評估第二章健康史非正式交談：評估者在護理工作中和病人隨意交談，談話內(nèi)容不受限制讓病人自由表達，可了解被評估者真實想法和心理反應(yīng)等多種信息，從中選擇有價值的資料記錄。護理評估第二章健康史談話對象：病人、家屬或病史知情者主要是患者本人（被評估者）對重癥、意識不清、語言障礙、精神病者、不能自訴病史的兒童，由其家屬或病史知情者代訴。護理評估第二章健康史正式交談準備交談階段開始交談階段引導(dǎo)交談階段結(jié)束交談階段護理評估第二章健康史準備階段明確交談的目的及內(nèi)容獲取被評估者情況安排合適時間安排良好環(huán)境評估者的儀表護理評估第二章健康史開始交談有禮貌地稱呼被評估者，不能只叫“床號”做好自我介紹，并說明職責(zé)說明交談的目的及所需時間告知將記錄交談內(nèi)容，但作出保密承諾提示被評估者可隨時提問或澄清問題護理評估第二章健康史引導(dǎo)交談從一般情況、主訴開始，有目的地逐步深入交談應(yīng)用多種交談技巧，引導(dǎo)交談緊扣主題對重點內(nèi)容及時記錄，注意不要影響交談護理評估第二章健康史結(jié)束交談當獲得所需資料，達到交談目的時，結(jié)束交談對重點內(nèi)容進行簡單概括，以再次得到確認最后感謝配合，詢問需要并提供幫助護理評估第二章健康史交談技巧護理評估第二章健康史1、提問的技巧

開放式提問：問題比較籠統(tǒng)、范圍較廣，不具有暗示性，多用于交談開始或話題轉(zhuǎn)換時，主要是鼓勵被評估者主動、自由地訴說。以患者為中心，以了解其完整背景和關(guān)系為目的的。之后護士可針對患者陳述采用適當?shù)奶釂柗绞阶匪菔装l(fā)癥狀開始的時間，確定疾病發(fā)展順序，使問診逐步深入。比如：您這次住院是因為什么？您哪里不舒服？您昨天晚上睡眠怎么樣？護理評估第二章健康史封閉式提問：所涉及的問題范圍較狹窄、內(nèi)容較具體。提問方式簡單，易于回答。用簡單的詞語或“是”與“不是”回答即可。如：您這次住院是因為頭暈嗎？您腹痛多長時間了?您昨天晚上睡眠好不好？多用于結(jié)束交談階段，可控制交談進度?？筛鶕?jù)交談的不同階段選擇相應(yīng)的提問方式護理評估第二章健康史提問時應(yīng)注意：一次提問只限于一個問題；循序漸進進行問題應(yīng)簡單清楚；少用“為什么”的提問方式，以免被評估者因感到受責(zé)難而緊張或引起其反感。護理評估第二章健康史2、傾聽的技巧：與被評估者有適當?shù)木嚯x；舒適位置與姿勢；眼神交流；及時反應(yīng)；觀察分析。護理評估第二章健康史

3、把握交談方向，掌握交談時間的技巧當被評估者滔滔不絕地談?wù)撟约焊信d趣的話題，使交談偏離方向，評估者應(yīng)及時進行引導(dǎo)、啟發(fā)，使其回到主題;當一個問題已經(jīng)說明，評估者應(yīng)適時地進行新的提問。比如：“您過去的身體狀況我已經(jīng)了解，下面談?wù)勀@次發(fā)病的情況好嗎？”護理評估第二章健康史4、核實的技巧評估者在傾聽過程中必須對那些含糊不清、存有疑問或矛盾的內(nèi)容進行核實，以校對自己的理解是否正確，所獲資料是否真實，同時讓被評估者感到評估者正在認真傾聽，增強其繼續(xù)訴說的信心。護理評估第二章健康史常見的核實方法：復(fù)述；澄清；反問；質(zhì)疑；解析。護理評估第二章健康史復(fù)述：指換一種方式重復(fù)被評估者的話，使相應(yīng)的信息得到確認。比如：被評估者訴說“最近工作特別緊張，晚上睡不好覺”，復(fù)述為：你晚上睡不好覺是因為工作緊張，是這樣嗎？”澄清：對交談中含糊不清、不完整或不明確的內(nèi)容，要求被評估者做進一步的解釋或說明，以求得更具體更確切的信息。護理評估第二章健康史反問：以詢問的口氣重復(fù)被評估者所說的話，如：“您說您夜里經(jīng)常憋醒嗎？”注意不能加入評估者自己的觀點，以鼓勵被評估者提供更詳細的信息。護理評估第二章健康史質(zhì)疑:被評估者所敘述的與評估者見到的情況不一樣或被評估者所述內(nèi)容出現(xiàn)前后矛盾時，需要提出質(zhì)疑。解析：評估者對提供的信息進行分析、推論，并與被評估者交流，以得到被評估者的確認、否認或提供另外解釋。護理評估第二章健康史核實過程中評估者要有耐心并給予被評估者一定的思考時間，以便被評估者進行糾正、修改或明確一些問題。重要提示：護理評估第二章健康史5、特殊評估對象的交談技巧兒童與老年人；焦慮者；情緒低落者；憤怒者；病情危重者等等護理評估第二章健康史交談注意事項尊重病人避免套問及誘問認真傾聽，避免重復(fù)提問避免使用醫(yī)學(xué)術(shù)語注意文化差異護理評估第二章健康史交談的方法和技巧需要結(jié)合臨床實踐反復(fù)訓(xùn)練，不斷總結(jié)經(jīng)驗，吸取教訓(xùn)，達到靈活運用，才能使采集的健康史資料更加真實、準確、完整。護理評估第二章健康史1、掌握交談的技巧2、熟悉交談的注意事項3、熟悉基本概念護理評估第二章健康史測試題1、正式交談的四個階段不包括（）A.準備階段B.開始階段C.引導(dǎo)階段D.發(fā)展階段E.結(jié)束階段2、傾聽技巧不包括（）A.保持適當距離B.維持舒適位置和姿勢C.保持眼神交流D.分析“言外之意、弦外之音”E.時作出評判3、患者，男性，16歲，因高熱入院，體溫39.5℃，神志清楚，采集健康史的主要對象應(yīng)為（）A.母親B.陪同的同學(xué)C.老師D.主管醫(yī)生E.本人4、患者，男性，26歲，因腹痛一天入院評估其腹痛癥狀時，適宜的提問方式是（）A.您是腹痛后就腹瀉嗎？B您能描述是怎么痛的嗎？C.您腹痛前有發(fā)熱癥狀嗎？D.您腹痛前吃過不衛(wèi)生的東西嗎？E.您腹痛都在飯前嗎？護理評估第二章健康史5、患者，女性，45歲，因頭暈、頭痛入院，評估者開始采集健康史時，詢問“您哪里不舒服？”此種提問方式的優(yōu)點是（）A.所涉及的問題較具體B.提問具有較強的暗示性C.回答時的選擇性較少D.能獲得更完整、更客觀的資料E.問題范圍較狹窄護理評估第二章健康史6、患者，男性，65歲，因食管癌入院，患者精神緊張，焦慮不安，進食有哽噎感。（1）評估者采集健康史時，與交談技巧不符合的是()A.交談時應(yīng)注意放慢語速B.提問后細心觀察其反應(yīng)C.耐心說明交談目的D.提問應(yīng)簡單，不要給太多思考時間E.鼓勵其說出自己的感受(2)交談時，當評估者問“您說進食有哽噎感已經(jīng)很久了，能說一下具體是多長時間嗎”，屬于核實技巧的是（）A.復(fù)述B.澄清C.反問D.質(zhì)疑E.解析護理評估第二章健康史第二節(jié)問診的內(nèi)容一般資料主訴現(xiàn)病史既往史用藥史生長發(fā)育史家族史護理評估第二章健康史一般資料

包括病人姓名、性別、年齡、民族、職業(yè)、婚姻、籍貫、文化程度、工作單位、家庭住址及電話、入院日期、記錄日期、入院方式、入院診斷、病史供述人、可靠程度等。護理評估第二章健康史

注意：記錄年齡時需寫實足年齡，嬰兒要寫月齡，不得用“兒童”或者“成人”來代替。若病史陳述者不是患者本人，則應(yīng)注明陳述者與患者的關(guān)系。護理評估第二章健康史主訴概念：主訴是病人感受到最痛苦最明顯的癥狀、體征及其持續(xù)時間，也是本次就診的最主要原因。主訴的描述與記錄：簡明扼要，一般不超過20個字，或不超過3個主要癥狀。護理評估第二章健康史主訴癥狀在前，持續(xù)的時間在后（如“發(fā)熱1天”）盡可能使用患者自己的語言，而不是診斷用語，（如患“患糖尿病1年”應(yīng)記述為“多尿、多飲、多食1年”）若主訴包括前后不同時間出現(xiàn)的幾個癥狀，應(yīng)按其發(fā)生的先后順序記錄。（如“活動后心慌氣短2年，下肢水腫1月”。）癥狀+持續(xù)時間護理評估第二章健康史現(xiàn)病史概念：是病史中的主體部分，是圍繞主訴詳細描述病人自發(fā)病后疾病的發(fā)生、發(fā)展、演變的全過程。內(nèi)容

患病時間與起病情況；主要癥狀特點及演變情況；伴隨癥狀；診療及護理經(jīng)過；病后一般情況。

護理評估第二章健康史人體功能性健康型態(tài)戈登于1982年提出的收集和組織健康資料的分類模式，通過交談采集的內(nèi)容如下包括11個方面：（健康感知與健康管理）護理評估第二章健康史1、健康感知與健康管理型態(tài)（1）健康感知與健康管理：自覺目前健康狀況如何。（2）危險因素：有無高血壓、糖尿病等家族史；有無藥物過敏史；有無煙酒的嗜好，有無藥物依賴或成癮及每日劑量、持續(xù)時間；飲食中是否有高鹽、高糖、高血脂的情況等。護理評估第二章健康史2、營養(yǎng)與代謝型態(tài)（1）體重與飲食：近期有無體重增加減少等變化及其原因。食欲如何，有無飲食限制或食物過敏史。（2）影響因素：有無皮膚、粘膜損傷；牙齒是否正常；有無咀嚼或吞咽困難及其原因、程度和進展情況。護理評估第二章健康史3、排泄型態(tài)（1）排便：每日排便的次數(shù)、量、顏色、形狀、氣味；有無異樣改變及其相關(guān)癥狀、誘發(fā)及影響因素等。排便是否需要協(xié)助；有無影響排便的疾病史及用藥史。（2）排尿：每日排尿的次數(shù)、量、顏色、氣味；有無異常改變及其影響因素等。排尿是否需要協(xié)助；有無影響排尿的疾病史及用藥史。護理評估第二章健康史4、活動與運動型態(tài)（1）活動與運動能力：日?；顒幽芊褡岳砑白岳硭?，是否借助輪椅、拐杖、義肢等輔助工具。日?；顒优c運動的類型、強度、頻率、持續(xù)時間及耐力，運動后的主觀感受，有無醫(yī)療、疾病的限制等。（2）影響因素：有無影響活動與運動的疾病史、用藥史等。護理評估第二章健康史5、睡眠與休息型態(tài)（1）睡眠狀況：日常入睡時間、睡眠時數(shù)，睡眠后是否精力充沛有無白天小睡的習(xí)慣及方式、時間，有無打鼾、夜間覺醒。有無入睡困難、多夢、早睡、失眠、嗜睡等，是否借助藥物或其它方式輔助入睡。（2）影響因素：有無影響睡眠與休息的疾病史、藥物史等；有無烈酒、咖啡因、尼古丁等攝入史。護理評估第二章健康史6、認知與感知型態(tài)有無視覺、聽覺、嗅覺、味覺、記憶力、語言表達、思維能力等的改變，視聽覺是否借助輔助工具；有無疼痛及其部位、性質(zhì)、程度、發(fā)生及持續(xù)的時間，誘發(fā)、加重、緩解疼痛的因素；有無影響認知與感知的相關(guān)疾病史。護理評估第二章健康史7、自我感知與自我概念型態(tài)如何看待自己的身體，總體感覺如何；有無焦慮、恐懼、憤怒、絕望、抑郁等情緒變化及其原因。護理評估第二章健康史8、角色與關(guān)系型態(tài)從事的職業(yè)及職務(wù)；角色適應(yīng)情況，有無角色適應(yīng)不良。獨居或與家人同??；家庭的結(jié)構(gòu)與功能，家庭成員對其患病或住院的看法。與朋友關(guān)系是否密切；家庭的社會關(guān)系如何等。經(jīng)濟收入能否滿足個人生活所需。護理評估第二章健康史9、性與生殖型態(tài)（1）性：性別認同與性別角色（性別認同就是生理認同，所謂我是男是女的問題。這以前不是問題，但隨著社會發(fā)展，目前變性人或者想變性的人也出現(xiàn)了。），性生活滿意度，有無改變或障礙。（2）月經(jīng)史：初潮年齡、月經(jīng)周期、行經(jīng)期、經(jīng)血的量、顏色及性狀，有無痛經(jīng)與白帶，末次月經(jīng)日期，絕經(jīng)年齡。護理評估第二章健康史記錄格式：護理評估第二章健康史（3）生育史：女妊娠與生育次數(shù)，有無人工或自然流產(chǎn)，有無早產(chǎn)、手術(shù)產(chǎn)或死胎等。男性有無生殖系統(tǒng)的疾病或手術(shù)史等。（4）影響因素：女性是否定期進行婦科健康檢查；有無乳腺癌、卵巢癌的家族史；男性睪丸自檢的情況及結(jié)果。護理評估第二章健康史10、應(yīng)對與應(yīng)激耐受型態(tài)是否經(jīng)常感到緊張焦慮，一般采取什么方式緩解；近期生活中有無重大改變或危機；經(jīng)歷重大壓力時，反應(yīng)如何，應(yīng)對是否有效，何人對其幫助最大等。護理評估第二章健康史11、價值觀與信念型態(tài)價值觀及健康信念如何；有無宗教信仰；了解被評估者及其父母的出生地，以理解其文化傾向；詢問被評估者的居住地，以發(fā)現(xiàn)相關(guān)地域的流行性健康危險因素。護理評估第二章健康史測試題1．對發(fā)熱病人的詢問，正確的是

A．“發(fā)熱前有寒顫嗎？”

B．“您除了發(fā)熱還有哪里不舒服嗎？”

C．“您體溫上升都在下午嗎？”

D．“您發(fā)熱時有無頭痛？”

E．“您發(fā)熱時有譫妄嗎？”2．健康史采集錯誤的是

A．最好病人自已敘述病史B．先問感覺最明顯最易回答的問題C．避免套問提示性誘問D．語言要通俗易懂E．其他單位病情介紹作為護理診斷的主要依據(jù)3．主訴的基本內(nèi)容應(yīng)反映

A．主要癥狀和發(fā)病時間B．主要癥狀或體征及其持續(xù)時間C．癥狀和發(fā)病時間不包括體征D．病人就診時的癥狀和體征E．主要癥狀體征及伴隨癥狀

答案：1.B2.E3.B護理評估第二章健康史4．現(xiàn)病史內(nèi)容不包括A．起病時的情況B．主要癥狀特點C．伴隨癥狀D．病情發(fā)展與演變E．習(xí)慣與嗜好5．病史的主體部分是A．主訴B．現(xiàn)病史C．既往史