專屬健康檔案附有答案

專屬健康檔案[復(fù)制]

感謝您選擇嘉醫(yī)匯醫(yī)療，加入我們的健康維護(hù)計劃。

我們將秉承......的服務(wù)理念，構(gòu)建安全、舒心的就醫(yī)環(huán)境，為您提供有溫度的家庭醫(yī)療和健康維護(hù)服務(wù)，期待與您共同守護(hù)您的健康！

家庭醫(yī)生結(jié)合中美最新臨床醫(yī)學(xué)指南，為您定制個性化篩查項目，既做到早期篩查，疾病預(yù)防，又避免過度或不合適的檢查。1.您的姓名：[填空題]*_________________________________2.您的性別：[單選題]*○男○女3.請輸入您的出生日期：[填空題]_________________________________4.請輸入您的手機號碼：[填空題]_________________________________5.您的婚姻狀況[單選題]*○已婚○未婚○離異○喪偶○其他_________________6.您是否有以下健康問題

（如有以下任一健康問題，請錄入具體問題及發(fā)病時長）

[多選題]*□以下均無□高血壓_________________□糖尿病_________________□血脂異常_________________□血尿酸高_(dá)________________□痛風(fēng)_________________□甲狀腺結(jié)節(jié)_________________□肺結(jié)節(jié)_________________□中風(fēng)_________________□慢性支氣管炎_________________□肝炎_________________□腫瘤_________________□其他_________________7.您以往是否做過手術(shù)

（如選擇是，請?zhí)顚懢唧w的手術(shù)名稱及時間）[單選題]*○是_________________○否8.您是否長期服用藥物（連續(xù)服用3個月以上，平均日服用1次以上）

（如您服用藥物，請?zhí)顚懴嚓P(guān)的藥物名稱）[單選題]*○是_________________○否9.您的父母、兄弟姐妹、子女中是否有下列疾病史

（如有以下健康問題，請錄入具體問題及發(fā)病時長）

[多選題]*□以下均無□高血壓_________________□糖尿病_________________□血脂異常_________________□血尿酸高_(dá)________________□痛風(fēng)_________________□中風(fēng)_________________□肝炎_________________□腫瘤_________________□精神疾病_________________□其他_________________10.您的爺爺、奶奶、叔伯、姑媽、姨媽、舅舅中是否有下列疾病史

（如有以下健康問題，請錄入具體問題及發(fā)病時長）

[多選題]*□以下均無□高血壓_________________□糖尿病_________________□血脂異常_________________□血尿酸高_(dá)________________□痛風(fēng)_________________□中風(fēng)_________________□肝炎_________________□腫瘤_________________□精神疾病_________________□其他_________________11.您吸煙嗎[單選題]*○吸煙○已戒煙○吸二手煙○從不吸煙12.您平均每日吸煙量為多少支[填空題]*_________________________________依賴于第11題第1個選項13.您開始吸煙的年齡是幾歲[填空題]*_________________________________依賴于第11題第1個選項14.您開始戒煙的年齡是幾歲[填空題]*_________________________________依賴于第11題第2個選項15.您吸二手煙的時長是？[填空題]*_________________________________依賴于第11題第3個選項16.您喝酒嗎（這里喝酒指平均每周飲酒1次以上）[單選題]*○不喝○偶爾（＜1次/周）○1-2次/周○3-5次/周○＞5次/周17.您通常飲用什么類型的酒？[單選題]*○白酒○啤酒○葡萄酒○黃酒○其他_________________依賴于第16題第2;3;4個選項18.您平均每次喝多少酒

白酒（傳統(tǒng)的白酒酒盅容量大約為3錢，三杯為1兩）[單選題]*○＜1兩○1-2兩○2-3兩○＞3兩依賴于第17題第1個選項19.您平均每次喝多少酒

啤酒（傳統(tǒng)的玻璃啤酒瓶多為600毫升）[單選題]○＜300毫升○300-600毫升○600-900毫升○＞900毫升依賴于第17題第2個選項20.您平均每次喝多少酒

葡萄酒（標(biāo)準(zhǔn)的葡萄酒瓶多為750毫升）[單選題]○＜100毫升○100-200毫升○200-300毫升○＞300毫升依賴于第17題第3個選項21.您平均每次喝多少酒

黃酒（超市常見的調(diào)味玻璃瓶黃酒多為500毫升）[單選題]○＜100毫升○100-200毫升○200-300毫升○＞300毫升依賴于第17題第4個選項22.您日常健身的頻率是[單選題]*○＜1次/月○每月至少一次，但＜1次/周○每周1-2次○每周3-4次○每周＞5次○不運動23.您通常選擇怎樣的健身方式[多選題]*□散步□快走□慢跑□游泳□騎自行車□球類運動□瑜伽或舞蹈□健身操□力量訓(xùn)練□登山□太極□其他_________________24.您每次健身的持續(xù)時間是[單選題]*○＜30分鐘○30-60分鐘○＞60分鐘依賴于第22題第1;2;3;4;5個選項25.您的飲食習(xí)慣[多選題]*□一日三餐□一日多餐□進(jìn)食不規(guī)律□應(yīng)酬多□宵夜多26.您的飲食偏好是[多選題]*□偏油_________________□偏咸_________________□偏酸_________________□偏辣_________________□偏甜_________________□均衡_________________27.您如何評價自己的健康狀況[單選題]*○非常好○還不錯○一般般○小擔(dān)心○不太好28.您認(rèn)為做到哪些能讓自己變得更健康？[單選題]*○減輕體重○減輕