顱腦外傷的康復

關于顱腦外傷的康復2一．概述第2頁,共59頁，星期六，2024年，5月3

流行病學腦外傷（traumaticbraininjury,TBI）指頭顱部、特別是腦受到外來暴力打擊所造成的腦部損傷，可導致意識障礙、記憶缺失及神經(jīng)功能障礙?；疾÷剩?83.3/10萬人口發(fā)病率：男性高于女性，約為2:1。死亡率：老年人高于青壯年，男性3～4倍于女性?？梢园l(fā)生在各年齡組，但青少年、老年人居多常見原因：交通事故、工傷事故、意外墜落、運動損傷、失足跌倒、難產(chǎn)和手術產(chǎn)傷等自然災害、戰(zhàn)時如槍傷、炸傷等火器傷等

第3頁,共59頁，星期六，2024年，5月4

病理生理暴力作用于頭部的方式直接暴力間接暴力按外傷后腦組織是否與外界相通閉合性腦外傷開放性腦外傷

頭皮、顱骨和硬腦膜三者均有破損第4頁,共59頁，星期六，2024年，5月5原發(fā)性腦損傷暴力作用于頭部時直接造成的腦損害局部腦損傷:如腦震蕩、腦挫裂傷彌漫性腦損傷:如原發(fā)性腦干損傷、彌漫性軸索損傷繼發(fā)性腦損傷在受傷一定時間后在原發(fā)性損傷基礎上出現(xiàn)的腦部病變主要有腦水腫、顱內(nèi)血腫、腦壓增高、腦移位和腦疝第5頁,共59頁，星期六，2024年，5月6二．臨床特點第6頁,共59頁，星期六，2024年，5月7

臨床表現(xiàn)意識障礙頭痛、嘔吐生命體征的改變眼部征象神經(jīng)系統(tǒng)局灶癥狀與體征腦疝第7頁,共59頁，星期六，2024年，5月8大腦解剖、功能與癥狀的關系第8頁,共59頁，星期六，2024年，5月9

主要類型的腦外傷（1）腦震蕩

傷后立即發(fā)生短暫的意識障礙，一般不超過半小時清醒后多數(shù)患者有近事性遺忘而不能敘述當時的受傷經(jīng)過神經(jīng)系統(tǒng)檢查無陽性特征CT檢查顱內(nèi)無異常發(fā)現(xiàn)一般認為是最輕微的一種腦外傷

第9頁,共59頁，星期六，2024年，5月10

主要類型的腦外傷（2）

腦挫裂傷

不同程度的意識障礙與損傷部位相關的局灶癥狀和體征：偏癱與失語顱內(nèi)壓增高的癥狀與體征CT檢查可了解損傷部位、范圍、腦水腫程度及中線結構移位情況第10頁,共59頁，星期六，2024年，5月11主要類型的腦外傷（3）

彌漫性軸索損傷

腦實質的彌漫性損傷主要表現(xiàn)為廣泛的腦挫裂傷，伴以點、片狀出血灶傷后通常立即昏迷，而且昏迷程度深、持續(xù)時間長，一般無中間意識清醒（或好轉）期CT或MRI檢查顯示彌漫性腦腫脹，灰質和白質界限不清，腦室腦池受壓，但占位效應常輕微，中線移位不明顯所引起的病理改變常難以恢復，死亡率高，常導致腦外傷患者傷后植物生存狀態(tài)和嚴重神經(jīng)功能障礙第11頁,共59頁，星期六，2024年，5月12

主要類型的腦外傷（4）

原發(fā)性腦干損傷腦干表面挫裂傷和腦干內(nèi)點、片狀出血傷后立即出現(xiàn)意識障礙，特點是昏迷程度深，持續(xù)時間長和恢復過程慢，甚至終生昏迷不醒早期出現(xiàn)腦干損傷的癥狀與體征：如呼吸、循環(huán)功能紊亂，嚴重者可迅速導致死亡MRI檢查有助于明確診斷，了解損傷部位與范圍第12頁,共59頁，星期六，2024年，5月13

主要類型的腦外傷（5）

顱內(nèi)血腫

按血腫來源和部位分為：硬膜外血腫、硬膜下血腫和腦內(nèi)血腫，以硬膜外和硬膜下者為常見按傷后血腫癥狀出現(xiàn)的時間分為：急性、亞急性和慢性三種，以急性者為常見意識障礙的演變?nèi)齻€階段外傷后原發(fā)性昏迷中間意識清醒（或好轉）期繼發(fā)性昏迷第13頁,共59頁，星期六，2024年，5月14

臨床處理病情觀察：意識、瞳孔、生命體征、神經(jīng)系統(tǒng)體征特殊檢查：頭顱CT或MRI掃描、ICP監(jiān)測及EEG、腦EP檢查腦水腫治療：脫水藥物手術治療對癥治療與并發(fā)癥的處理早期治療的重點是及時處理繼發(fā)性腦損傷如腦水腫、顱內(nèi)血腫，著重于腦疝的預防和早期發(fā)現(xiàn)。第14頁,共59頁，星期六，2024年，5月15三．康復評定第15頁,共59頁，星期六，2024年，5月16嚴重程度的評定格拉斯哥昏迷評分（GlasgowComaScale,GCS）第16頁,共59頁，星期六，2024年，5月17根據(jù)GCS評分和昏迷時間長短，將顱腦損傷分為四型：輕型：總分13-15分，傷后昏迷20分鐘以內(nèi)者中型：總分9-12分，傷后昏迷20分鐘-6小時重型：總分6-8分，傷后昏迷或再次昏迷持續(xù)≧6h特重型：總分3-5分GCS能簡單、客觀、定量評定昏迷及其深度，而且對預后也有估測意義。第17頁,共59頁，星期六，2024年，5月18運動功能障礙評定評定內(nèi)容

肌力、肌張力、隨意性、協(xié)調(diào)性和平衡能力、步行能力等評定方法

手法肌力測定（MMT）

Ashworth肌張力（痙攣）分級指鼻試驗和跟-膝-脛試驗定量平衡能力評定臨床步態(tài)分析第18頁,共59頁，星期六，2024年，5月19認知功能的評定認知屬于大腦皮層的高級活動范疇，它包括感覺、知覺、注意力、記憶理解和智能等。認知功能障礙包括意識的改變、記憶障礙、聽力理解異常、空間辨別障礙等。第19頁,共59頁，星期六，2024年，5月20常用的認知評定量表

RanchoLosAmigos認知障礙分級（RLA)韋氏成人智力量表（WAIS)

神經(jīng)行為認知狀況測試(NCSE)

簡易智能精神狀態(tài)量表(MMSE)

第20頁,共59頁，星期六，2024年，5月21RanchoLosAmigos認知功能評定---描述腦損傷恢復過程中認知行為變化

Ⅰ級：沒有反應病人處于深睡眠，對任何刺激完全無反應Ⅱ級：一般反應病人對無特定方式的刺激呈現(xiàn)不協(xié)調(diào)和無目的反應，與出現(xiàn)的刺激無關Ⅲ級：局部反應病人對特殊刺激起反應，但與刺激不協(xié)調(diào)，反應直接與刺激的類型有關，以不協(xié)調(diào)延遲方式（如閉著眼睛或握著手）執(zhí)行簡單命令第21頁,共59頁，星期六，2024年，5月22Ⅳ級：煩躁反應

病人處于躁動狀態(tài)，行為古怪，毫無目的，不能辨別人與物，不能配合治療，詞語常與環(huán)境不相干或不恰當，可以出現(xiàn)虛構癥，無選擇性注意，缺乏短期和長期的回憶。Ⅴ級：錯亂反應

病人能對簡單命令取得相當一致的反應，但隨著命令復雜性增加或缺乏外在結構，反應呈現(xiàn)無目的、隨機或零碎的；對環(huán)境可表現(xiàn)出總體上的注意，但精力渙散，缺乏特殊注意能力，用詞不達意常常不恰當并且是閑談，記憶嚴重障礙常顯示出使用對象不當，可以完成以前常有結構性的學習任務，如借助幫助可完成自理活動，在監(jiān)護下可完成進食，但不能學習新信息。第22頁,共59頁，星期六，2024年，5月23Ⅵ級：適當反應

病人表現(xiàn)出與目的有關的行為，但要依賴外界的傳入與指導，遵從簡單的指令，過去的記憶比現(xiàn)在的記憶更深更詳細。Ⅶ級：自主反應

病人在醫(yī)院和家中表現(xiàn)恰當，能自主地進行日常生活活動，很少差錯，但比較機械，對活動回憶膚淺，能進行新的學習，但速度慢，借助結構能夠啟動社會或娛樂性活動，判斷力仍有障礙。Ⅷ級：有目的反應

病人能夠回憶并且整合過去和最近的事件，對環(huán)境有認識和反應，能進行新的學習，一旦學習活動展開，不需要監(jiān)視，但仍未完全恢復到發(fā)病前的能力，如抽象思維，對應急的耐受性，對緊急或不尋常情況的判斷等。第23頁,共59頁，星期六，2024年，5月24言語功能障礙評定

失語癥篩查失語癥檢查口顏面失用、言語失用檢查構音障礙檢查

第24頁,共59頁，星期六，2024年，5月25日常生活能力的評定Activitiesofdailyliving(ADL)是指人們?yōu)楠毩⑸疃刻毂仨毞磸瓦M行的、最基本的、具有共性的身體動作群，即進行衣、食、住、行、個人衛(wèi)生等基本動作和技巧。常用量表（各自的優(yōu)缺點）Barthel指數(shù)（BI）改良Barthel指數(shù)（MBI）功能獨立性評定（FIM）第25頁,共59頁，星期六，2024年，5月26第26頁,共59頁，星期六，2024年，5月27

其他評定

感覺障礙評定行為障礙評定（1）發(fā)作性失控（2）額葉攻擊行為（3）負性行為障礙遲發(fā)性癲癇

住院期間：5%病人有癲癇發(fā)作傷后一年內(nèi)：約50%病人有癲癇發(fā)作情緒障礙評定⑴漢密爾頓抑郁量表

⑵漢密爾頓焦慮量表

第27頁,共59頁，星期六，2024年，5月28四．康復機制第28頁,共59頁，星期六，2024年，5月29

1.自然恢復2.腦的可塑性（Brainplasticity）

功能重組（Functionalreorganization)第29頁,共59頁，星期六，2024年，5月30

腦的可塑性（Plasticity）

功能重組（functionalreorganization）同側支配、功能轉移、突觸閾值變化、再生作用，等功能再訓練是CNS功能重組的主要條件。第30頁,共59頁，星期六，2024年，5月31五．康復治療第31頁,共59頁，星期六，2024年，5月32早期介入；全面康復；循序漸進；個體化治療；持之以恒康復治療原則第32頁,共59頁，星期六，2024年，5月33腦外傷康復的三個階段早期康復后遺癥期康復恢復期康復第33頁,共59頁，星期六，2024年，5月34

康復目標穩(wěn)定病情，提高覺醒能力，促進健忘癥恢復，預防并發(fā)癥，促進功能恢復早期康復治療第34頁,共59頁，星期六，2024年，5月35

治療方法

藥物與手術治療維持營養(yǎng)、保持水和電解質平衡維持合理體位預防并發(fā)癥催醒治療第35頁,共59頁，星期六，2024年，5月36良肢位擺放仰臥位(A)健側臥位(B)患側臥位(C)ABC第36頁,共59頁，星期六，2024年，5月37

預防并發(fā)癥壓瘡呼吸道感染泌尿道感染關節(jié)攣縮變形深靜脈血栓形成等第37頁,共59頁，星期六，2024年，5月38催醒治療

藥物、手術之外，可考慮以下信息刺激的方法，以助催醒。1）音樂療法2）親人談話3）肢體運動和皮膚刺激4）按摩和針灸治療5）高壓氧治療第38頁,共59頁，星期六，2024年，5月39恢復期康復治療運動障礙認知障礙行為障礙言語障礙情緒障礙第39頁,共59頁，星期六，2024年，5月40

運動障礙的訓練恢復與增強肌力訓練抗痙攣練習改善關節(jié)活動度功能活動訓練ADL訓練:進食、穿衣、洗漱、沐浴等第40頁,共59頁，星期六，2024年，5月41

認知障礙的康復認知是大腦處理、儲存、回憶和應用信息的能力。認知障礙主要表現(xiàn)在覺醒和注意障礙、學習和記憶障礙、問題解決能力障礙等。根據(jù)認知障礙的恢復程度不同，采用相應的治療策略。第41頁,共59頁，星期六，2024年，5月42根據(jù)RLA分級標準，采用相應的治療策略早期(Ⅱ、Ⅲ)

進行軀體感覺方面的刺激，提高覺醒能力，使其能認出環(huán)境中的人和物中期(Ⅳ、ⅴ、Ⅵ)

減少定向障礙和言語錯亂，進行記憶、注意、思維的專項訓練，訓練其組織和學習能力后期(Ⅶ、Ⅷ)

增強在各種環(huán)境中的獨立和適應能力，提高在中期獲得的各種功能的技巧，并應用于日常生活中第42頁,共59頁，星期六，2024年，5月43訓練內(nèi)容

定向力、專注力、結構組織能力、記憶力、計算力、推理能力等訓練訓練工具

圖片操作法電腦軟件(自編)

真實環(huán)境中指導認知障礙的訓練第43頁,共59頁，星期六，2024年，5月44第44頁,共59頁，星期六，2024年，5月45言語功能障礙的康復訓練內(nèi)容

失語訓練；構音障礙訓練；

訓練工具

復讀機、寫字板、電腦軟件、實物等第45頁,共59頁，星期六，2024年，5月46電腦在語言、認知障礙康復訓練中的應用

作業(yè)應有穩(wěn)定的、可被控制的難度訓練過程能培養(yǎng)患者的能力指導語簡明易懂反應形式一致內(nèi)容與年齡相符有饋方法患者樂于接受記錄能夠保存第46頁,共59頁，星期六，2024年，5月47

后遺癥期康復治療繼續(xù)強化日常生活活動能力的訓練，提高其生活質量復職前的訓練矯形支具與輪椅的訓練繼續(xù)強化認知、心理等功能訓練第47頁,共59頁，星期六，2024年，5月48

矯形支具肩吊帶腕手伸展矯形器動態(tài)性踝足矯形器第48頁,共59頁，星期六，2024年，5月49伸腕夾板固定腕關節(jié)；預防腕偏斜；預防及矯正腕關節(jié)攣縮；緩解關節(jié)疼痛。第49頁,共59頁，星期六，2024年，5月50六．康復結局第50頁,共59頁，星期六，2024年，5月51

預后主要受傷情嚴重程度、腦損傷的性質與部位等影響還與患者受傷至接受治療的時間、臨床與康復治療、患者的年齡與身體狀況等因素有關要考慮到患者的功能表現(xiàn)如生活自理能力、恢復工作、學習能力等在傷后至少半年（一般為一年）通過隨訪根據(jù)患者的恢復情況進行評定第51頁,共59頁，星期六，2024年，5月52格拉斯哥結局量表（GOS）

分級簡寫特征Ⅰ死亡

D死亡Ⅱ持續(xù)植物狀態(tài)

PVS無意識、無言語、無反應，有心跳呼吸，在睡眠覺醒階段偶有睜眼，偶有呵欠、吸吮等無意識動作，從行為判斷大腦皮質無功。特點：無意識但仍存活Ⅲ重度殘疾

SD有意識，但由于精神、軀體殘疾或由于精神殘疾而軀體尚好而不能自理生活。記憶、注意、思維、言語均有嚴重殘疾，24小時均需他人照顧。特點：有意識但不能獨立Ⅳ中度殘疾

MD有記憶、思維、言語障礙、極輕偏癱、共濟失調(diào)等，可勉強利用交通工具，在日常生活、家庭中尚能獨立，可在庇性工廠中參加一些工作。特點：殘疾，但能獨立Ⅴ恢復良好

GR能重新進入正常社交生活，并能恢復工作，但可遺留有各種輕的神經(jīng)學和病理學的缺陷。特點：恢復良好，但仍有