(高清版)GBT 42195-2022 老年人能力評(píng)估規(guī)范

老年人能力評(píng)估規(guī)范Specificationforabilityassessmentofolder2022-12-30發(fā)布2022-12-30實(shí)施國(guó)家市場(chǎng)監(jiān)督管理總局國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)化管理委員會(huì)GB/T42195—2022 I Ⅱ 2規(guī)范性引用文件 3術(shù)語(yǔ)和定義 4評(píng)估指標(biāo)與評(píng)分 5組織實(shí)施 5.1評(píng)估環(huán)境 5.2評(píng)估主體 5.3評(píng)估流程 6評(píng)估結(jié)果 76.1指標(biāo)得分 6.2老年人能力等級(jí)劃分 76.3評(píng)估結(jié)果報(bào)告 附錄A(規(guī)范性)老年人能力評(píng)估基本信息表 A.1評(píng)估信息表 8A.2評(píng)估對(duì)象基本信息表 8A.3信息提供者及聯(lián)系人信息表 9A.4疾病診斷和用藥情況 9A.5健康相關(guān)問(wèn)題 9附錄B(規(guī)范性)老年人能力評(píng)估 B.1老年人能力評(píng)估表 B.2基礎(chǔ)運(yùn)動(dòng)能力評(píng)估表 B.3精神狀態(tài)評(píng)估表 B.4感知覺(jué)與社會(huì)參與評(píng)估表 B.5老年人能力總得分 附錄C(規(guī)范性)老年人能力評(píng)估報(bào)告 參考文獻(xiàn) IGB/T42195—2022本文件按照GB/T1.1—2020《標(biāo)準(zhǔn)化工作導(dǎo)則第1部分：標(biāo)準(zhǔn)化文件的結(jié)構(gòu)和起草規(guī)則》的規(guī)定起草。請(qǐng)注意本文件的某些內(nèi)容可能涉及專利。本文件的發(fā)布機(jī)構(gòu)不承擔(dān)識(shí)別專利的責(zé)任。本文件由中華人民共和國(guó)民政部提出。本文件由全國(guó)社會(huì)福利服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化技術(shù)委員會(huì)(SAC/TC315)歸口。本文件起草單位：中華人民共和國(guó)民政部、民政部社會(huì)福利中心、北京大學(xué)、南京市建鄴區(qū)社會(huì)福利院、四川省民政廳、成都市民政局、天津市養(yǎng)老院、天津市退休職工養(yǎng)老院、巴彥淖爾市臨河區(qū)康泰老人樂(lè)園、北京寸草關(guān)愛(ài)管理咨詢有限公司。本文件主要起草人：俞建良、李邦華、孫文燦、郭彬彬、馬雅欣、甄炳亮、謝紅、雷洋、李星震、易婕、Ⅱ隨著我國(guó)人口老齡化程度日益加深，為了滿足老年人養(yǎng)老服務(wù)的需求，在2013年民政行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)MZ/T039—2013《老年人能力評(píng)估》實(shí)施的基礎(chǔ)上，結(jié)合國(guó)內(nèi)外老年人能力評(píng)估工作的新進(jìn)展，編制本文件。本文件為老年人能力評(píng)估提供統(tǒng)一、規(guī)范、可操作的工具，為科學(xué)劃分老年人能力等級(jí)，推進(jìn)基本養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)，優(yōu)化養(yǎng)老服務(wù)供給，規(guī)范養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)運(yùn)營(yíng)，加強(qiáng)養(yǎng)老服務(wù)綜合監(jiān)管等提供依據(jù)。1老年人能力評(píng)估規(guī)范本文件規(guī)定了老年人能力評(píng)估的指標(biāo)與評(píng)分、組織實(shí)施及評(píng)估結(jié)果。本文件適用于開(kāi)展老年人能力的評(píng)估。2規(guī)范性引用文件本文件沒(méi)有規(guī)范性引用文件。3術(shù)語(yǔ)和定義下列術(shù)語(yǔ)和定義適用于本文件。個(gè)體順利完成某一活動(dòng)所必需的自身?xiàng)l件。4評(píng)估指標(biāo)與評(píng)分4.1按照表1的指標(biāo)要求，一級(jí)指標(biāo)共4個(gè)，包括自理能力、基礎(chǔ)運(yùn)動(dòng)能力、精神狀態(tài)、感知覺(jué)與社會(huì)參與；二級(jí)指標(biāo)共26個(gè)，包括自理能力8個(gè)二級(jí)指標(biāo)，基礎(chǔ)運(yùn)動(dòng)能力4個(gè)二級(jí)指標(biāo)，精神狀態(tài)9個(gè)二級(jí)指標(biāo)，感知覺(jué)與社會(huì)參與5個(gè)二級(jí)指標(biāo)。表1老年人能力評(píng)估指標(biāo)一級(jí)指標(biāo)二級(jí)指標(biāo)自理能力進(jìn)食、修飾、洗澡、穿/脫上衣、穿/脫褲子和鞋襪、小便控制、大便控制、如廁基礎(chǔ)運(yùn)動(dòng)能力床上體位轉(zhuǎn)移、床椅轉(zhuǎn)移、平地行走、上下樓梯精神狀態(tài)時(shí)間定向、空間定向、人物定向、記憶、理解能力、表達(dá)能力、攻擊行為、抑郁癥狀、意識(shí)水平感知覺(jué)與社會(huì)參與視力、聽(tīng)力、執(zhí)行日常事務(wù)、使用交通工具外出、社會(huì)交往能力4.2各項(xiàng)指標(biāo)和評(píng)分按照表2～表5的規(guī)定。表2自理能力指標(biāo)和評(píng)分序號(hào)自理能力指標(biāo)指標(biāo)說(shuō)明評(píng)分及說(shuō)明1進(jìn)食使用適當(dāng)?shù)钠骶邔⒀氏?分：獨(dú)立使用器具將食物送進(jìn)口中并咽下，沒(méi)有嗆咳3分：在他人指導(dǎo)或提示下完成，或獨(dú)立使用輔具，沒(méi)有嗆咳2分：進(jìn)食中需要少量接觸式協(xié)助，偶爾(每月一次及以上)嗆咳1分：在進(jìn)食中需要大量接觸式協(xié)助，經(jīng)常(每周一次及以上)嗆咳0分：完全依賴他人協(xié)助進(jìn)食，或吞咽困難，或留置營(yíng)養(yǎng)管2表2自理能力指標(biāo)和評(píng)分(續(xù))序號(hào)自理能力指標(biāo)指標(biāo)說(shuō)明評(píng)分及說(shuō)明2修飾臉、剪指(趾)甲等4分：獨(dú)立完成，不需要協(xié)助3分：在他人指導(dǎo)或提示下完成2分：需要他人協(xié)助，但以自身完成為主1分：主要依靠他人協(xié)助，自身能給予配合0分：完全依賴他人協(xié)助，且不能給予配合3洗澡清洗和擦干身體4分：獨(dú)立完成，不需要協(xié)助3分：在他人指導(dǎo)或提示下完成2分：需要他人協(xié)助，但以自身完成為主1分：主要依靠他人協(xié)助，自身能給予配合0分：完全依賴他人協(xié)助，且不能給予配合4穿/脫上衣穿/脫上身衣服、系扣、拉拉鏈等4分：獨(dú)立完成，不需要他人協(xié)助3分：在他人指導(dǎo)或提示下完成2分：需要他人協(xié)助，但以自身完成為主1分：主要依靠他人協(xié)助，自身能給予配合0分：完全依賴他人協(xié)助，且不能給予配合5穿/脫褲子和鞋襪穿/脫褲子、鞋襪等4分：獨(dú)立完成，不需要他人協(xié)助3分：在他人指導(dǎo)或提示下完成2分：需要他人協(xié)助，但以自身完成為主1分：主要依靠他人協(xié)助，自身能給予配合0分：完全依賴他人協(xié)助，且不能給予配合6小便控制控制和排出尿液的能力4分：可自行控制排尿，排尿次數(shù)、排尿控制均正常3分：白天可自行控制排尿次數(shù)，夜間出現(xiàn)排尿次數(shù)增多、排尿控制較差，或自行使用尿布、尿墊等輔助用物2分：白天大部分時(shí)間可自行控制排尿，偶出現(xiàn)(每天<1次，但每周>1次)尿失禁，夜間控制排尿較差，或他人少量協(xié)助使用尿布、尿墊等輔助用物1分：白天大部分時(shí)間不能控制排尿(每天≥1次，但尚非完全失控),夜間出現(xiàn)尿失禁，或他人大量協(xié)助使用尿布、尿墊等輔助用物0分：小便失禁，完全不能控制排尿，或留置導(dǎo)尿管7大便控制控制和排出糞便的能力4分：可正常自行控制大便排出3分：有時(shí)出現(xiàn)(每周<1次)便秘或大便失禁，或自行使用開(kāi)塞露、尿墊等輔助用物2分：經(jīng)常出現(xiàn)(每天<1次，但每周>1次)便秘或大便失禁，或他人少量協(xié)助使用開(kāi)塞露、尿墊等輔助用物3序號(hào)自理能力指標(biāo)指標(biāo)說(shuō)明評(píng)分及說(shuō)明7大便控制控制和排出糞便的能力1分：大部分時(shí)間均出現(xiàn)(每天≥1次)便秘或大便失禁，但尚非完全失控，或他人大量協(xié)助使用開(kāi)塞露、尿墊等輔助用物0分：嚴(yán)重便秘或者完全大便失禁，需要依賴他人協(xié)助排便或清潔皮膚8如廁便，并清潔身體4分：獨(dú)立完成，不需要他人協(xié)助3分：在他人指導(dǎo)或提示下完成2分：需要他人協(xié)助，但以自身完成為主1分：主要依靠他人協(xié)助，自身能給予配合0分：完全依賴他人協(xié)助，且不能給予配合評(píng)估中強(qiáng)調(diào)排泄前解開(kāi)褲子、完成排泄后清潔身體、穿上褲子。表3基礎(chǔ)運(yùn)動(dòng)能力指標(biāo)和評(píng)分序號(hào)基礎(chǔ)運(yùn)動(dòng)能力指標(biāo)指標(biāo)說(shuō)明評(píng)分及說(shuō)明9床上體位轉(zhuǎn)移臥床翻身及坐起躺下4分：獨(dú)立完成，不需要他人協(xié)助3分：在他人指導(dǎo)或提示下完成2分：需要他人協(xié)助，但以自身完成為主1分：主要依靠他人協(xié)助，自身能給予配合0分：完全依賴他人協(xié)助，且不能給予配合床椅轉(zhuǎn)移從坐位到站位，再?gòu)恼疚坏阶坏霓D(zhuǎn)換過(guò)程4分：獨(dú)立完成，不需要他人協(xié)助3分：在他人指導(dǎo)或提示下完成2分：需要他人協(xié)助，但以自身完成為主1分：主要依靠他人協(xié)助，自身能給予配合0分：完全依賴他人協(xié)助，且不能給予配合平地行走雙腳交互的方式在地面行動(dòng)，總是一只腳在前“4分：獨(dú)立平地步行50m左右，不需要協(xié)助，無(wú)摔倒風(fēng)險(xiǎn)3分：能平地步行50m左右，存在摔倒風(fēng)險(xiǎn)，需要他人監(jiān)護(hù)或指導(dǎo)，或使用拐杖、助行器等輔助工具2分：在步行時(shí)需要他人少量扶持協(xié)助1分：在步行時(shí)需要他人大量扶持協(xié)助0分：完全不能步行上下樓梯雙腳交替完成樓梯臺(tái)階連續(xù)的上下移動(dòng)3分：可獨(dú)立上下樓梯(連續(xù)上下10個(gè)～15個(gè)臺(tái)階),不需要協(xié)助2分：在他人指導(dǎo)或提示下完成1分：需要他人協(xié)助，但以自身完成為主0分：主要依靠他人協(xié)助，自身能給予配合；或者完全依賴他人協(xié)助，且不能給予配合包括他人輔助和使用輔助具的步行。4表4精神狀態(tài)指標(biāo)和評(píng)分序號(hào)精神狀態(tài)指標(biāo)指標(biāo)說(shuō)明評(píng)分及說(shuō)明時(shí)間定向知道并確認(rèn)時(shí)間的能力4分：時(shí)間觀念(年、月)清楚，日期(或星期幾)可相差一天3分：時(shí)間觀念有些下降，年、月、日(或星期幾)不能全部分清(相差兩天或以上)2分：時(shí)間觀念較差，年、月、日不清楚，可知上半年或下半年或季節(jié)0分：無(wú)時(shí)間觀念空間定向知道并確認(rèn)空間的能力4分：能在日常生活范圍內(nèi)單獨(dú)外出，如在日常居住小區(qū)內(nèi)獨(dú)自外出購(gòu)物等3分：不能單獨(dú)外出，但能準(zhǔn)確知道自己日常生活所在地的地址信息2分：不能單獨(dú)外出，但知道較多有關(guān)自己日常生活的地址信息1分：不能單獨(dú)外出，但知道較少自己居住或生活所在地的地址信息0分：不能單獨(dú)外出，無(wú)空間觀念人物定向知道并確認(rèn)人物的能力4分：認(rèn)識(shí)長(zhǎng)期共同一起生活的人，能稱呼并知道關(guān)系3分：能認(rèn)識(shí)大部分共同生活居住的人，能稱呼或知道關(guān)系2分：能認(rèn)識(shí)部分日常同住的親人或照護(hù)者等，能稱呼或知道關(guān)系等1分：只認(rèn)識(shí)自己或極少數(shù)日常同住的親人或照護(hù)者等0分：不認(rèn)識(shí)任何人(包括自己)記憶短時(shí)、近期和遠(yuǎn)期記憶能力4分：總是能保持與社會(huì)、年齡所適應(yīng)的記憶能力，能完整的回憶3分：出現(xiàn)輕度的記憶紊亂或回憶不能(不能回憶即時(shí)信息，3個(gè)詞語(yǔ)經(jīng)過(guò)5分鐘后僅能回憶0個(gè)～1個(gè))2分：出現(xiàn)中度的記憶紊亂或回憶不能(不能回憶近期記憶，不記得上一頓飯吃了什么)1分：出現(xiàn)重度的記憶紊亂或回憶不能(不能回憶遠(yuǎn)期記憶，不記得自己的老朋友)0分：記憶完全紊亂或者完全不能對(duì)既往事物進(jìn)行正確的回憶理解能力理解語(yǔ)言信息和非語(yǔ)言信息的能力(可借助平時(shí)使用助聽(tīng)設(shè)備等),即理解別人的話4分：能正常理解他人的話3分：能理解他人的話，但需要增加時(shí)間2分：理解有困難，需頻繁重復(fù)或簡(jiǎn)化口頭表達(dá)1分：理解有嚴(yán)重困難，需要大量他人幫助0分：完全不能理解他人的話表達(dá)能力表達(dá)信息能力，包括口頭的和非口頭的，即表達(dá)自己的想法4分：能正常表達(dá)自己的想法3分：能表達(dá)自己的需要，但需要增加時(shí)間2分：表達(dá)需要有困難，需頻繁重復(fù)或簡(jiǎn)化口頭表達(dá)1分：表達(dá)有嚴(yán)重困難，需要大量他人幫助0分：完全不能表達(dá)需要5表4精神狀態(tài)指標(biāo)和評(píng)分(續(xù))序號(hào)精神狀態(tài)指標(biāo)指標(biāo)說(shuō)明評(píng)分及說(shuō)明攻擊行為身體攻擊行為(如打/踢/推/咬/抓/摔東西)和語(yǔ)言攻擊行為(如罵人、語(yǔ)言威脅、尖叫)“1分：未出現(xiàn)0分：近一個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)過(guò)攻擊行為抑郁癥狀存在情緒低落、興趣減退、活力減退等癥狀，甚至出現(xiàn)妄想、幻覺(jué)、自殺念頭或自殺行為”1分：未出現(xiàn)0分：近一個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)過(guò)負(fù)性情緒意識(shí)水平機(jī)體對(duì)自身和周圍環(huán)境的刺激做出應(yīng)度，包括清醒和持續(xù)的覺(jué)醒狀態(tài)2分：神志清醒，對(duì)周圍環(huán)境能做出正確反應(yīng)1分：嗜睡，表現(xiàn)為睡眠狀態(tài)過(guò)度延長(zhǎng)。當(dāng)呼喚或推動(dòng)老年人的肢體時(shí)可喚醒，并能進(jìn)行正確的交談或執(zhí)行指令，停止刺激后又繼續(xù)入睡；意識(shí)模糊，注意力渙散，對(duì)外界刺激不能清晰的認(rèn)識(shí)，空間和時(shí)間定向力障礙，理解力遲鈍，記憶力模糊和不連貫短時(shí)的意識(shí)清醒，醒后可簡(jiǎn)短回答提問(wèn)，當(dāng)刺激減弱后又很快進(jìn)入睡眠狀態(tài)；或者昏迷：意識(shí)喪失，隨意運(yùn)動(dòng)喪失，對(duì)一般刺激全無(wú)反應(yīng)”長(zhǎng)期的行為狀態(tài)。’長(zhǎng)期的負(fù)性情緒。處于昏迷狀態(tài)者，直接評(píng)定為重度失能。表5感知覺(jué)與社會(huì)參與指標(biāo)和評(píng)分序號(hào)感知覺(jué)與社會(huì)參與指標(biāo)指標(biāo)說(shuō)明評(píng)分及說(shuō)明視力感受存在的光線并感受物體的大小、形狀的能力。在個(gè)體的最好矯評(píng)估2分：視力正常1分：能看清楚大字體，但看不清書報(bào)上的標(biāo)準(zhǔn)字體；視力有限，看不清報(bào)紙大標(biāo)題，但能辨認(rèn)物體0分：只能看到光、顏色和形狀；完全失明聽(tīng)力能辨別聲音的方位、音調(diào)、音量和音質(zhì)的有關(guān)能力(可借助平時(shí)使用助聽(tīng)設(shè)備等)2分：聽(tīng)力正常1分：在輕聲說(shuō)話或說(shuō)話距離超過(guò)2米時(shí)聽(tīng)不清；正常交流有些困難，需在安靜的環(huán)境或大聲說(shuō)話才能聽(tīng)到0分：講話者大聲說(shuō)話或說(shuō)話很慢，才能部分聽(tīng)見(jiàn)；完全失聰6表5感知覺(jué)與社會(huì)參與指標(biāo)和評(píng)分(續(xù))序號(hào)感知覺(jué)與社會(huì)參與指標(biāo)指標(biāo)說(shuō)明評(píng)分及說(shuō)明執(zhí)行日常事務(wù)計(jì)劃、安排并完成日常事務(wù)，包括但不限于洗衣服、小金額購(gòu)物、服藥管理4分：能完全獨(dú)立計(jì)劃、安排和完成日常事務(wù)，無(wú)需協(xié)助3分：在計(jì)劃、安排和完成日常事務(wù)時(shí)需要他人監(jiān)護(hù)或指導(dǎo)2分：在計(jì)劃、安排和完成日常事務(wù)時(shí)需要少量協(xié)助1分：在計(jì)劃、安排和完成日常事務(wù)時(shí)需要大量協(xié)助0分：完全依賴他人進(jìn)行日常事務(wù)使用交通工具外出3分：能自己騎車或搭乘公共交通工具外出2分：能自己搭乘出租車，但不會(huì)搭乘其他公共交通工具外出1分：當(dāng)有人協(xié)助或陪伴，可搭乘公共交通工具外出0分：只能在他人協(xié)助下搭乘出租車或私家車外出；完全不能出門，或者外出完全需要協(xié)助社會(huì)交往能力4分：參與社會(huì)，在社會(huì)環(huán)境有一定的適應(yīng)能力，待人接物恰當(dāng)3分：能適應(yīng)單純環(huán)境，主動(dòng)接觸他人，初見(jiàn)面時(shí)難讓人發(fā)現(xiàn)智力問(wèn)題，不能理解隱喻語(yǔ)2分：脫離社會(huì)，可被動(dòng)接觸，不會(huì)主動(dòng)待他人，談話中很多不適詞句，容易上當(dāng)受騙1分：勉強(qiáng)可與他人接觸，談吐內(nèi)容不清楚，表情不恰當(dāng)0分：不能與人交往5組織實(shí)施5.1評(píng)估環(huán)境5.1.2社區(qū)老年人集中評(píng)估時(shí)，應(yīng)設(shè)立等候評(píng)估的空間，評(píng)估工作在相對(duì)獨(dú)立的評(píng)估室內(nèi)逐一進(jìn)行。開(kāi)展評(píng)估工作的機(jī)構(gòu)宜設(shè)立單獨(dú)的評(píng)估室。5.1.3評(píng)估室內(nèi)物品滿足評(píng)估需要，不應(yīng)放置與評(píng)估無(wú)關(guān)的物品。評(píng)估室內(nèi)或室外有連續(xù)的臺(tái)階和帶有扶手的通道，可供評(píng)估使用。樓梯、臺(tái)階各級(jí)踏步5.2評(píng)估主體5.2.1開(kāi)展評(píng)估工作的機(jī)構(gòu)應(yīng)為依法登記的企事業(yè)單位或社會(huì)組織。5.2.2開(kāi)展評(píng)估工作的機(jī)構(gòu)應(yīng)至少配置5名專/兼職評(píng)估人員。5.2.3評(píng)估人員應(yīng)具有全日制高中或中專以上學(xué)歷，有5年以上從事醫(yī)療護(hù)理、健康管理、養(yǎng)老服務(wù)、老年社會(huì)工作等實(shí)務(wù)經(jīng)歷并具有相關(guān)專業(yè)背景，理解評(píng)估指標(biāo)內(nèi)容，掌握評(píng)估要求。5.2.4應(yīng)保護(hù)被評(píng)估人員和評(píng)估人員的尊嚴(yán)、安全和個(gè)人隱私。5.3評(píng)估流程5.3.1首次評(píng)估應(yīng)由老年人本人或其代理人申請(qǐng)，受理申請(qǐng)后，由評(píng)估機(jī)構(gòu)采取集中或入戶等形式實(shí)施評(píng)估。75.3.2每次評(píng)估應(yīng)有2名評(píng)估人員同時(shí)在場(chǎng)，至少一人具有醫(yī)護(hù)專業(yè)背景。評(píng)估時(shí)，老年人身體發(fā)生5.3.3評(píng)估人員應(yīng)通過(guò)詢問(wèn)老年人本人及照顧者，或者查詢相關(guān)信息，填寫附錄A中表A.1～表A.55.3.4評(píng)估人員按照表2～表5進(jìn)行逐項(xiàng)評(píng)估，填寫附錄B中表B.1～表B.5每個(gè)項(xiàng)目得分，確定一級(jí)指標(biāo)得分和老年人能力評(píng)估總得分。5.3.5評(píng)估人員根據(jù)4個(gè)一級(jí)指標(biāo)的得分，依據(jù)表6確定老年人能力等級(jí)，并填寫附錄C的老年人能力評(píng)估報(bào)告，經(jīng)2名評(píng)估人員確認(rèn)并簽字，同時(shí)請(qǐng)信息提供者簽字。表6老年人能力等級(jí)劃分能力等級(jí)等級(jí)名稱等級(jí)劃分0能力完好總分901能力輕度受損(輕度失能)總分66～892能力中度受損(中度失能)總分46～653能力重度受損(重度失能)總分30～454能力完全喪失(完全失能)總分0～29說(shuō)明1:處于昏迷狀態(tài)者，直接評(píng)定為能力完全喪失(完全失能)。若意識(shí)狀態(tài)改變，應(yīng)重新進(jìn)行評(píng)估。說(shuō)明2:有以下情況之一者，在原有能力級(jí)別上應(yīng)提高一個(gè)級(jí)別：①確診為癡呆(F00～F03);②精神科?？漆t(yī)生診斷的其他精神和行為障礙疾病(F04～F99);③近30天內(nèi)發(fā)生過(guò)2次及以上照護(hù)風(fēng)險(xiǎn)事件(如跌倒、噎食、自殺、自傷、走失等)。注：說(shuō)明2中F00～F99是ICD-10(國(guó)際疾病分類第10次修訂本)精神和行為障礙診斷編碼號(hào)。5.3.6形成老年人能力評(píng)估報(bào)告后，評(píng)估結(jié)果應(yīng)告知申請(qǐng)人。老年人能力評(píng)估應(yīng)為動(dòng)態(tài)評(píng)估，在首次評(píng)估后，若無(wú)特殊變化，至少每12個(gè)月評(píng)估一次，程序與首次評(píng)估相同；出現(xiàn)特殊情況導(dǎo)致能力發(fā)生變6評(píng)估結(jié)果6.1指標(biāo)得分6.1.1自理能力包括8個(gè)二級(jí)指標(biāo)的評(píng)定，將其得分相加得到分量表總分，應(yīng)填寫表B.1。6.1.2基礎(chǔ)運(yùn)動(dòng)能力包括4個(gè)二級(jí)指標(biāo)的評(píng)定，將其得分相加得到分量表總分，應(yīng)填寫表B.2。6.1.3精神狀態(tài)包括9個(gè)二級(jí)指標(biāo)的評(píng)定，將其得分相加得到分量表總分，應(yīng)填寫表B.3。6.1.4感知覺(jué)與社會(huì)參與包括5個(gè)二級(jí)指標(biāo)的評(píng)定，將其得分相加得到分量表總分，應(yīng)填寫表B.4。6.1.5將上述4個(gè)分量表得分相加得到老年人能力評(píng)估的總得分，應(yīng)填寫表B.5。6.2老年人能力等級(jí)劃分綜合自理能力、基礎(chǔ)運(yùn)動(dòng)能力、精神狀態(tài)、感知覺(jué)與社會(huì)參與4個(gè)一級(jí)指標(biāo)的總分，進(jìn)行能力分級(jí)。能力分級(jí)應(yīng)符合表6的要求。6.3評(píng)估結(jié)果報(bào)告評(píng)估人員應(yīng)根據(jù)評(píng)估情況填寫附錄C,并簽字，形成老年人能力評(píng)估報(bào)告。8GB/T42195—2022(規(guī)范性)老年人能力評(píng)估基本信息表A.1評(píng)估信息表表A.1規(guī)定了評(píng)估信息所需填寫的內(nèi)容。表A.1評(píng)估信息表A.1.1評(píng)估編號(hào)A.1.2評(píng)估基準(zhǔn)日期□□□年□□月□□日A.1.3評(píng)估原因口首次評(píng)估□常規(guī)評(píng)估□即時(shí)評(píng)估□因?qū)υu(píng)估結(jié)果有疑問(wèn)進(jìn)行的復(fù)評(píng)□其他A.2評(píng)估對(duì)象基本信息表表A.2規(guī)定了評(píng)估對(duì)象所需填寫的基本信息的內(nèi)容。表A.2評(píng)估對(duì)象基本信息表A.2.1姓名A.2.2性別A.2.3出生日期□年□□月□□日A.2.4身高A.2.5體重A.2.6民族□漢族□少數(shù)民族：族A.2.7宗教信仰A.2.8公民身份號(hào)碼A.2.9文化程度□文盲□小學(xué)□初中□高中/技校/中?！醮髮W(xué)?？萍耙陨稀醪辉擜.2.10居住情況(多選)□獨(dú)居□與配偶居住□與子女居住□與父母居住□與兄弟姐妹居住□與其他親屬居住□與非親屬關(guān)系的人居住□養(yǎng)老機(jī)構(gòu)A.2.11婚姻狀況□未婚□已婚□喪偶□離婚□未說(shuō)明A.2.12醫(yī)療費(fèi)用支付方式(多選)□城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)□城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)□自費(fèi)□公務(wù)員補(bǔ)助□企業(yè)補(bǔ)充保險(xiǎn)□公費(fèi)醫(yī)療及醫(yī)療照顧對(duì)象□醫(yī)療救助□大病保險(xiǎn)A.2.13經(jīng)濟(jì)來(lái)源(多選)□退休金/養(yǎng)老金□子女補(bǔ)貼□親友資助□國(guó)家普惠型補(bǔ)貼□個(gè)人儲(chǔ)蓄□其他補(bǔ)貼A.2.14近30天內(nèi)照護(hù)風(fēng)險(xiǎn)事件A.2.14.1跌倒□無(wú)□發(fā)生過(guò)1次□發(fā)生過(guò)2次□發(fā)生過(guò)3次及以上A.2.14.2走失□無(wú)□發(fā)生過(guò)1次□發(fā)生過(guò)2次□發(fā)生過(guò)3次及以上A.2.14.3噎食口無(wú)□發(fā)生過(guò)1次□發(fā)生過(guò)2次口發(fā)生過(guò)3次及以上A.2.14.4自殺、自傷口無(wú)□發(fā)生過(guò)1次□發(fā)生過(guò)2次口發(fā)生過(guò)3次及以上A.2.14.5其他□無(wú)□發(fā)生過(guò)1次□發(fā)生過(guò)2次□發(fā)生過(guò)3次及以上9A.3信息提供者及聯(lián)系人信息表表A.3規(guī)定信息提供者及聯(lián)系人所需填寫的信息內(nèi)容。表A.3信息提供者及聯(lián)系人信息表A.3.1信息提供者的姓名A.3.2信息提供者與老年人的關(guān)系A(chǔ).3.3聯(lián)系人姓名A.3.4聯(lián)系人電話A.4疾病診斷和用藥情況表A.4規(guī)定了疾病診斷和用藥情況所需填寫的內(nèi)容。A.4.1疾病診斷(可多選)□高血壓病I10～I(xiàn)15□冠心病I25□糖尿病E10～E14□肺炎J12～J18□慢性阻塞性肺疾病J44□腦出血I60～I(xiàn)62口腦梗塞I63□尿路感染(30天內(nèi))□帕金森綜合征G20～G22□慢性腎衰竭N18～N19□肝硬化K74□消化性潰瘍K20～K31□腫瘤C00～D48□截肢(6個(gè)月內(nèi))□骨折(3個(gè)月內(nèi))M84□癲癇G40□甲狀腺功能減退癥E01～E03□白內(nèi)障H25～H26□青光眼H40□骨質(zhì)疏松癥M80～82□癡呆F00～F03□其他精神和行為障礙F04～F99□其他(請(qǐng)補(bǔ)充):注：疾病診斷后面編碼根據(jù)ICD-10(國(guó)際疾病分類第10次修訂本)的診斷編碼號(hào)。A.4.2用藥情況(目前長(zhǎng)期服藥情況)序號(hào)藥物名稱服藥方法用藥劑量用藥頻率1234A.5健康相關(guān)問(wèn)題表A.5健康相關(guān)問(wèn)題A.5.1壓力性損傷口無(wú)□I期：皮膚完好，出現(xiàn)指壓不會(huì)變白的紅印□Ⅱ期：皮膚真皮層損失、暴露，出現(xiàn)水皰□Ⅲ期：全層皮膚缺失，可見(jiàn)脂肪、肉芽組織以及邊緣內(nèi)卷□IV期：全層皮膚、組織缺失，可見(jiàn)肌腱、肌肉、腱膜，以及邊緣內(nèi)卷，伴隨隧道、潛行□不可分期：全身皮膚、組織被腐肉、焦痂掩蓋，無(wú)法確認(rèn)組織缺失程度，去除腐肉、焦痂才可判斷損傷程度表A.5健康相關(guān)問(wèn)題(續(xù))A.5.2關(guān)節(jié)活動(dòng)度□無(wú)，沒(méi)有影響日常生活功能□是，影響日常生活功能，部位□無(wú)法判斷A.5.3傷口情況(可多選)□其他傷口A.5.4特殊護(hù)理情況(可多選)A.5.5疼痛感注：通過(guò)表情反應(yīng)和詢問(wèn)來(lái)判斷。□無(wú)疼痛□輕度疼痛□中度疼痛(尚可忍受的程度)□重度疼痛(無(wú)法忍受的程度)□不知道或無(wú)法判斷A.5.6牙齒缺失情況(可多選)□無(wú)缺損□牙體缺損(如齲齒、楔狀缺損)□牙列缺損：〇非對(duì)位牙缺失○單側(cè)對(duì)位牙缺失□牙列缺失：〇上頜牙缺失○下頜牙缺失〇全口牙缺失A.5.7義齒佩戴情況(可多選)□無(wú)義齒□固定義齒□可摘局部義齒□可摘全/半口義齒A.5.8吞咽困難的情形和癥狀(可多選)□無(wú)□抱怨吞咽困難或吞咽時(shí)會(huì)疼痛□吃東西或喝水的時(shí)出現(xiàn)咳嗽或嗆咳□用餐后嘴中仍含著食物或留有殘余食物□當(dāng)喝或吃流質(zhì)或固體的食物時(shí)，食物會(huì)從嘴角邊流失□有流口水的情況A.5.9營(yíng)養(yǎng)不良：體質(zhì)指數(shù)(BMI)低于正常值注：BMI=體重(kg)/[身高(m)]?。A.5.10清理呼吸道無(wú)效A.5.12其他(請(qǐng)補(bǔ)充):(規(guī)范性)B.1老年人能力評(píng)估表表B.1規(guī)定了老年人能力評(píng)估的內(nèi)容。B.1.1進(jìn)食：使用適當(dāng)?shù)钠骶邔⑹澄锼腿肟谥胁⒀氏隆醴?分：獨(dú)立使用器具將食物送進(jìn)口中并咽下，沒(méi)有嗆咳3分：在他人指導(dǎo)或提示下完成，或獨(dú)立使用輔具，沒(méi)有嗆咳2分：進(jìn)食中需要少量接觸式協(xié)助，偶爾(每月一次及以上)嗆咳1分：在進(jìn)食中需要大量接觸式協(xié)助，經(jīng)常(每周一次及以上)嗆咳0分：完全依賴他人協(xié)助進(jìn)食，或吞咽困難，或留置營(yíng)養(yǎng)管B.1.2修飾：指洗臉、刷牙、梳頭、刮臉、剪指(趾)甲等□分4分：獨(dú)立完成，不需要協(xié)助3分：在他人指導(dǎo)或提示下完成2分：需要他人協(xié)助，但以自身完成為主1分：主要依靠他人協(xié)助，自身能給予配合0分：完全依賴他人協(xié)助，且不能給予配合B.1.3洗澡：清洗和擦干身體□分4分：獨(dú)立完成，不需要協(xié)助3分：在他人指導(dǎo)或提示下完成2分：需要他人協(xié)助，但以自身完成為主1分：主要依靠他人協(xié)助，自身能給予配合0分：完全依賴他人協(xié)助，且不能給予配合B.1.4穿/脫上衣：指穿/脫上身衣服、系扣、拉拉鏈等□分4分：獨(dú)立完成，不需要他人協(xié)助3分：在他人指導(dǎo)或提示下完成2分：需要他人協(xié)助，但以自身完成為主1分：主要依靠他人協(xié)助，自身能給予配合0分：完全依賴他人協(xié)助，且不能給予配合B.1.5穿/脫褲子和鞋襪：指穿/脫褲子、鞋襪等□分4分：獨(dú)立完成，不需要他人協(xié)助3分：在他人指導(dǎo)或提示下完成2分：需要他人協(xié)助，但以自身完成為主1分：主要依靠他人協(xié)助，自身能給予配合0分：完全依賴他人協(xié)助，且不能給予配合B.1.6小便控制：控制和排出尿液的能力□分4分：可自行控制排尿，排尿次數(shù)、排尿控制均正常3分：白天可自行控制排尿次數(shù)，夜間出現(xiàn)排尿次數(shù)增多、排尿控制較差，或自行使用尿布、尿墊等輔助用物2分：白天大部分時(shí)間可自行控制排尿，偶出現(xiàn)(每天<1次，但每周>1次)尿失禁，夜間控制排尿較差，或他人少量協(xié)助使用尿布、尿墊等輔助用物1分：白天大部分時(shí)間不能控制排尿(每天≥1次，但尚非完全失控),夜間出現(xiàn)尿失禁，或他人大量協(xié)助使用尿布、尿墊等輔助用物0分：小便失禁，完全不能控制排尿，或留置導(dǎo)尿管B.1.7大便控制：控制和排出糞便的能力口分4分：可正常自行控制大便排出3分：有時(shí)出現(xiàn)(每周<1次)便秘或大便失禁，或自行使用開(kāi)塞露、尿墊等輔助用物2分：經(jīng)常出現(xiàn)(每天<1次，但每周>1次)便秘或大便失禁，或他人少量協(xié)助使用開(kāi)塞露、尿墊等輔助用物1分：大部分時(shí)間均出現(xiàn)(每天≥1次)便秘或大便失禁，但尚非完全失控，或他人大量協(xié)助使用開(kāi)塞露、尿墊等輔助用物0分：嚴(yán)重便秘或者完全大便失禁，需要依賴他人協(xié)助排便或清潔皮膚B.1.8如廁：上廁所排泄大小便，并清潔身體注：評(píng)估中強(qiáng)調(diào)排泄前解開(kāi)褲子、完成排泄后清潔身體、穿上褲子?！醴?分：獨(dú)立完成，不需要他人協(xié)助3分：在他人指導(dǎo)或提示下完成2分：需要他人協(xié)助，但以自身完成為主1分：主要依靠他人協(xié)助，自身能給予配合0分：完全依賴他人協(xié)助，且不能給予配合總計(jì)得分：B.2基礎(chǔ)運(yùn)動(dòng)能力評(píng)估表表B.2規(guī)定了基礎(chǔ)運(yùn)動(dòng)能力評(píng)估的內(nèi)容。B.2.1床上體位轉(zhuǎn)移：臥床翻身及坐起躺下□分4分：獨(dú)立完成，不需要他人協(xié)助3分：在他人指導(dǎo)或提示下完成2分：需要他人協(xié)助，但以自身完成為主1分：主要依靠他人協(xié)助，自身能給予配合0分：完全依賴他人協(xié)助，且不能給予配合B.2.2床椅轉(zhuǎn)移：從坐位到站位，再?gòu)恼疚坏阶坏霓D(zhuǎn)換過(guò)程□分4分：獨(dú)立完成，不需要他人協(xié)助3分：在他人指導(dǎo)或提示下完成2分：需要他人協(xié)助，但以自身完成為主1分：主要依靠他人協(xié)助，自身能給予配合0分：完全依賴他人協(xié)助，且不能給予配合B.2.3平地行走：雙腳交互的方式在地面行動(dòng)，總是一只腳在前口分4分：獨(dú)立平地步行50m左右，不需要協(xié)助，無(wú)摔倒風(fēng)險(xiǎn)3分：能平地步行50m左右，存在摔倒風(fēng)險(xiǎn)，需要他人監(jiān)護(hù)或指導(dǎo)，或使用拐杖、助行器等輔助工具2分：在步行時(shí)需要他人少量扶持協(xié)助1分：在步行時(shí)需要他人大量扶持協(xié)助0分：完全不能步行B.2.4上下樓梯：雙腳交替完成樓梯臺(tái)階連續(xù)的上下移動(dòng)口分3分：可獨(dú)立上下樓梯(連續(xù)上下10個(gè)～15個(gè)臺(tái)階),不需要協(xié)助2分：在他人指導(dǎo)或提示下完成1分：需要他人協(xié)助，但以自身完成為主0分：主要依靠他人協(xié)助，自身能給予配合；或者完全依賴他人協(xié)助，且不能給予配合總計(jì)得分：B.3.1時(shí)間定向：知道并確認(rèn)時(shí)間的能力口分4分：時(shí)間觀念(年、月)清楚，日期(或星期幾)可相差一天3分：時(shí)間觀念有些下降，年、月、日(或星期幾)不能全部分清(相差兩天或以上)2分：時(shí)間觀念較差，年、月、日不清楚，可知上半年或下半年或季節(jié)1分：時(shí)間觀念很差，年、月、日不清楚，可知上午、下午或白天、夜間0分：無(wú)時(shí)間觀念B.3.2空間定向：知道并確認(rèn)空間的能力□分4分：能在日常生活范圍內(nèi)單獨(dú)外出，如在日常居住小區(qū)內(nèi)獨(dú)自外出購(gòu)物等3分：不能單獨(dú)外出，但能準(zhǔn)確知道自己日常生活所在地的地址信息2分：不能單獨(dú)外出，但知道較多有關(guān)自己日常生活的地址信息1分：不能單獨(dú)外出，但知道較少自己居住或生活所在地的地址信息0分：不能單獨(dú)外出，無(wú)空間觀念B.3.3人物定向：知道并確認(rèn)人物的能力□分4分：認(rèn)識(shí)長(zhǎng)期共同一起生活的人，能稱呼并知道關(guān)系3分：能認(rèn)識(shí)大部分共同生活居住的人，能稱呼或知道關(guān)系2分：能認(rèn)識(shí)部分日常同住的親人或照護(hù)者等，能稱呼或知道關(guān)系等1分：只認(rèn)識(shí)自己或極少數(shù)日常同住的親人或照護(hù)者等0分：不認(rèn)識(shí)任何人(包括自己)B.3.4記憶：短時(shí)、近期和遠(yuǎn)期記憶能力□分4分：總是能保持與社會(huì)、年齡所適應(yīng)的記憶能力，能完整的回憶3分：出現(xiàn)輕度的記憶紊亂或回憶不能(不能回憶即時(shí)信息，3個(gè)詞語(yǔ)經(jīng)過(guò)5分鐘后僅能回憶0個(gè)～1個(gè))2分：出現(xiàn)中度的記憶紊亂或回憶不能(不能回憶近期記憶，不記得上一頓飯吃了什么)1分：出現(xiàn)重度的記憶紊亂或回憶不能(不能回憶遠(yuǎn)期記憶，不記得自己老朋友)0分：記憶完全紊亂或者完全不能對(duì)既往事物進(jìn)行正確的回憶B.3.5理解能力：理解語(yǔ)言信息和非語(yǔ)言信息的能力(可借助平時(shí)使用助聽(tīng)設(shè)備等),即理解別人的話□分4分：能正常理解他人的話3分：能理解他人的話，但需要增加時(shí)間2分：理解有困難，需頻繁重復(fù)或簡(jiǎn)化口頭表達(dá)1分：理解有嚴(yán)重困難，需要大量他人幫助0分：完全不能理解他人的話B.3.6表達(dá)能力：表達(dá)信息能力，包括口頭的和非口頭的，即表達(dá)自己的想法□分4分：能正常表達(dá)自己的想法3分：能表達(dá)自己的需要，但需要增加時(shí)間2分：表達(dá)需要有困難，需頻繁重復(fù)或簡(jiǎn)化口頭表達(dá)1分：表達(dá)有嚴(yán)重困難，需要大量他人幫助0分：完全不能表達(dá)需要B.3.7攻擊行為：身體攻擊行為(如打/踢/推/咬/抓/摔東西)和語(yǔ)言攻擊行為(如罵人、語(yǔ)言威脅、尖叫)注：長(zhǎng)期的行為狀態(tài)?！醴?分：未出現(xiàn)0分：近一個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)過(guò)攻擊行為B.3.8抑郁癥狀：存在情緒低落、興趣減退、活力減退等癥狀，甚至出現(xiàn)妄想、幻覺(jué)、自殺念頭或自殺行為口分1分：未出現(xiàn)0分：近一個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)過(guò)負(fù)性情緒B.3.9意識(shí)水平：機(jī)體對(duì)自身和周圍環(huán)境的刺激做出應(yīng)答反應(yīng)的能力程度，包括清醒和持續(xù)的覺(jué)醒狀態(tài)注：處于昏迷狀態(tài)者，直接評(píng)定為重度失能?？诜?分：神志清醒，對(duì)周圍環(huán)境能做出正確反應(yīng)1分：嗜睡，表現(xiàn)為睡眠狀態(tài)過(guò)度延長(zhǎng)。當(dāng)呼喚或推動(dòng)老年人的肢體時(shí)可喚醒，并能進(jìn)行正確的交談或執(zhí)行指令，停止刺激后又繼續(xù)入睡；意識(shí)模糊，注意力渙散，對(duì)外界刺激不能清晰的認(rèn)識(shí)，空間和時(shí)間定向力障礙，理解力遲鈍，記憶力模糊和不連貫0分：昏睡，一般的外界刺激不能使其覺(jué)醒，給予較強(qiáng)烈的刺激時(shí)可有短時(shí)的意識(shí)清醒，醒后可簡(jiǎn)短回答提問(wèn)，當(dāng)刺激減弱后又很快進(jìn)入睡眠狀態(tài)；或者昏迷：