溫州醫(yī)科大學(xué)視疲勞癥狀問(wèn)卷調(diào)查表_第1頁(yè)
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溫州醫(yī)科大學(xué)視疲勞癥狀問(wèn)卷調(diào)查表1、用眼時(shí)感覺(jué)到眼部不舒服【單選題】○沒(méi)有○偶爾○有時(shí)○經(jīng)?!鹂偸?、感覺(jué)眼部疼痛(酸痛、脹痛或刺痛)【單選題】○沒(méi)有○偶爾○有時(shí)○經(jīng)?!鹂偸?、感覺(jué)到眼部有緊張感【單選題】○沒(méi)有○偶爾○有時(shí)○經(jīng)?!鹂偸?、有眼部干澀【單選題】○沒(méi)有○偶爾○有時(shí)○經(jīng)?!鹂偸?、閱讀時(shí),文字有移動(dòng),跳動(dòng),泳動(dòng)或者具有漂浮感【單選題】○沒(méi)有○偶爾○有時(shí)○經(jīng)?!鹂偸?、出現(xiàn)重影或模糊【單選題】○沒(méi)有○偶爾○有時(shí)○經(jīng)常○總是7、出現(xiàn)視物模糊,眨眼后又變清晰【單選題】○沒(méi)有○偶爾○有時(shí)○經(jīng)常○總是8、需要斜眼、瞇眼或歪頭來(lái)保持文字清晰【單選題】○沒(méi)有○偶爾○有時(shí)○經(jīng)?!鹂偸?、用眼時(shí)是否感覺(jué)到有光線刺眼、眩眼感【單選題】○沒(méi)有○偶爾○有時(shí)○經(jīng)?!鹂偸?0、用眼時(shí)伴有頭痛【單選題】○沒(méi)有○偶爾○有時(shí)○經(jīng)常○總是11、用眼時(shí)出現(xiàn)惡心嘔吐或焦慮、煩躁等癥狀【單選題】○沒(méi)有○偶爾○有時(shí)○經(jīng)?!鹂偸?2、用眼時(shí)難以專心致志,對(duì)剛剛所閱讀的內(nèi)容難以記住,需重復(fù)閱讀【單選題】○沒(méi)有○偶爾○有時(shí)○經(jīng)?!鹂偸?3、用眼時(shí)自我感覺(jué)閱讀速度比以往減慢了【單選題】○沒(méi)有○偶爾○有時(shí)○經(jīng)?!鹂偸?4、如果您有其它視疲勞癥狀或眼部不適癥狀,請(qǐng)?jiān)谙旅娣娇蛑辛谐觯](méi)有,請(qǐng)?zhí)睢盁o(wú)”)【填空題】________________________基本信息15、姓名【填空題】________________________16、出生年月(如:19001122)【填空題】________________________17、地址(如:廣東省深圳市)【填空題】________________________18、性別【下拉題】○男○女19、職業(yè)【下拉題】○務(wù)工○教師、醫(yī)師等相關(guān)職業(yè)○IT行業(yè)○從商○藝術(shù)○運(yùn)動(dòng)員○企事業(yè)員工○其他20、所在地區(qū)為【下拉題】○農(nóng)村○城市21、職業(yè)【下拉題】○務(wù)工○教師、醫(yī)師等相關(guān)職業(yè)○IT行業(yè)○從商○藝術(shù)○運(yùn)動(dòng)員○企事業(yè)員工○其他22、職業(yè)特點(diǎn)【下拉題】○體力勞動(dòng)或戶外時(shí)間居多○腦力勞動(dòng)居多○其他23、每天

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