《常見癥狀》課件-第二節(jié) 疼痛

常見癥狀疼痛第二節(jié)

知識要求掌握疼痛的概念、病因、臨床表現(xiàn)熟悉疼痛的伴隨癥狀及臨床意義了解疼痛的發(fā)生機(jī)制

技能要求具有對疼痛進(jìn)行獨(dú)立問診的能力具有對疼痛的主要病因和伴隨癥狀進(jìn)行分析的能力學(xué)習(xí)目標(biāo)

素質(zhì)要求

具有愛傷意識

具有耐心細(xì)致的工作態(tài)度

具有良好的人際溝通能力

具有臨床邏輯思維能力

根據(jù)典型病案完成疼痛的病史采集

書寫病歷學(xué)習(xí)目標(biāo)學(xué)習(xí)任務(wù)病案

45歲女性患者。因上腹部疼痛1天急診入院。疼痛呈持續(xù)性劇痛，伴惡心、嘔吐后疼痛無明顯緩解。完成任務(wù)：1.請寫出主訴。2.請按執(zhí)業(yè)醫(yī)師實(shí)踐操作考核要求書寫病史采集。

疼痛一、概念疼痛是機(jī)體受到損傷時發(fā)生的一種不愉快的感覺和情緒性體驗(yàn),是一組復(fù)雜的病理、生理改變的臨床表現(xiàn),疼痛可以是局部的,也可以是全身性疾病的反映。

疼痛是一種警戒信號，提示個體的防御功能或人整體性受到侵害。

疼痛是一種身心不舒適的感覺。疼痛是痛感覺和痛反應(yīng)兩個成分的結(jié)合。對痛的反應(yīng)是各式各樣的。

疼痛是個體身心受到侵害的危險警告，常伴有生理、行為和情緒反應(yīng)。

二、疼痛的共同特征疼痛反應(yīng)生理反應(yīng)：面色蒼白、出汗、肌肉緊張、血壓升高、呼吸心跳加快、惡心嘔吐、休克行為反應(yīng)：煩躁不安、皺眉、咬唇、握拳、身體蜷曲、呻吟、哭鬧、擊打等情緒反應(yīng)：緊張、恐懼、焦慮等。這些反應(yīng)表明痛覺的存在。人體的多數(shù)組織都有痛覺感受器，分布在皮膚及深部組織內(nèi)研究認(rèn)為大腦皮質(zhì)是疼痛的感覺和反應(yīng)發(fā)動的高級中樞痛覺感受器是位于皮膚和其它組織內(nèi)的游離神經(jīng)末梢三、疼痛的發(fā)生機(jī)理

疼痛的產(chǎn)生各種傷害性刺激作用于機(jī)體可引起受損組織釋放組織胺、緩激肽、5-羥色胺等致痛物質(zhì)這些物質(zhì)作用于游離神經(jīng)末梢，使痛覺沖動沿傳入神經(jīng)迅速傳導(dǎo)至脊髓，通過脊髓丘腦束和脊髓網(wǎng)狀束上行至丘腦，投射到大腦皮質(zhì)引起疼痛各種刺激（物理或化學(xué)性）致痛物質(zhì)游離神經(jīng)末梢大腦皮質(zhì)第一感覺區(qū)疼痛致痛物質(zhì)：引起疼痛的刺激物，包括乙酰膽堿、5羥色胺、組織胺、緩激肽及其同類的多肽類、鉀離子、氫離子、酸性產(chǎn)物等致痛物質(zhì)刺激感受器→從脊髓后根并沿脊髓丘腦側(cè)束→內(nèi)囊→中央后回的第一感覺區(qū)→定位的疼痛覺。三、疼痛的發(fā)生機(jī)理

大腦皮質(zhì)第一感覺區(qū)脊髓丘腦束

(頭面)三叉N

三叉N丘腦束(軀干)脊N(內(nèi)臟)交感N(氣管、食管)迷走N脊髓后根三、疼痛的發(fā)生機(jī)理

丘腦皮質(zhì)束疼痛傳入沖動在脊髓內(nèi)彌散上升，沿脊髓網(wǎng)狀纖維、脊髓中腦纖維、脊髓丘腦內(nèi)側(cè)纖維上傳抵達(dá)腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)、丘腦內(nèi)側(cè)部和邊緣系統(tǒng)，引起疼痛的情緒反應(yīng)三、疼痛的發(fā)生機(jī)理

四、疼痛的原因及影響因素疼痛的原因影響疼痛的因素化學(xué)刺激物理損傷病理改變心理因素溫度刺激治療及護(hù)理因素患者的支持系統(tǒng)疲乏注意力情緒個人心理特征個人經(jīng)歷社會背景年齡發(fā)病機(jī)制缺氧、炎癥、腫瘤、組織壞死、化學(xué)、物理因子刺激因子刺激感覺纖維痛覺沖動大腦皮質(zhì)痛覺中樞疼痛五、常見的疼痛類型1.皮膚痛：疼痛來自體表定位明確：先明確，后模糊雙重痛感：先刺痛（快痛），后燒灼痛（慢痛）2.內(nèi)臟痛真性內(nèi)臟痛：內(nèi)臟本身受刺激所產(chǎn)生的疼痛類似內(nèi)臟痛胸膜、腹膜受到炎癥刺激而引起特點(diǎn)：深部痛、發(fā)生慢而持久、定位較不明顯原因：突然牽拉或擴(kuò)張；化學(xué)刺激；痙攣或強(qiáng)烈收縮（缺血）；機(jī)械刺激（炎癥）3.深部痛指肌肉、肌腱、筋膜與關(guān)節(jié)的疼痛缺血是重要因素骨膜疼痛最敏感4.牽涉痛：是因內(nèi)臟疾病引起的疼痛，可在位于病變臟器遠(yuǎn)距離的體表的某一部位發(fā)生痛覺或痛覺過敏區(qū)稱為放射痛或牽涉痛原因：病變內(nèi)臟與相應(yīng)體表的傳入神經(jīng)進(jìn)入脊髓同一節(jié)段并在后角發(fā)生聯(lián)系，來自內(nèi)臟的痛覺沖動直接激發(fā)脊髓體表感覺神經(jīng)原，引起相應(yīng)體表區(qū)域的痛覺。六、疼痛的臨床特點(diǎn)

發(fā)病的時間急性疼痛：6個月以內(nèi)可緩解的疼痛

慢性疼痛：持續(xù)6個月以上的疼痛

疼痛部位

疼痛的性質(zhì)與程度

牽涉痛放射部位疼痛的影響因素：誘發(fā)與緩解疼痛的因素疼痛最明顯的部位既是病變的部位疼痛性質(zhì)

鈍痛：酸痛、脹痛、悶痛

銳痛：刺痛、切割痛、灼痛、絞痛、

撕裂樣痛、鉆頂樣痛

其他：跳痛、壓榨性痛疼痛的程度語言評價量表（VＤS-5）無法忍受：嚴(yán)重影響睡眠，伴有其他癥狀無痛輕度疼痛：能忍受，能正常生活睡眠中度疼痛：適當(dāng)影響睡眠，需止痛藥重度疼痛：影響睡眠，需用麻醉止痛藥劇烈疼痛：影響睡眠較重，伴有其他癥狀臉譜視覺評分法0:完全無疼痛感。1:輕微疼痛,不影響日常生活。2:輕度疼痛,可輕微活動,如散步。3:中度疼痛,不能長時間活動。4:重度疼痛,除上廁所外不能活動。5:劇烈疼痛，無法自由活動。

012345七、臨床常見的幾種疼痛頭痛胸痛腹痛頭痛

指額、頂、顳及枕部的疼痛一、頭痛的概念二、頭痛的發(fā)生機(jī)制

血管因素：擴(kuò)張、收縮或牽引、伸展

腦膜受刺激或牽拉

腦神經(jīng)(V.IX.X)和頸神經(jīng)受刺激或

擠壓、牽拉

頭、頸部肌肉的收縮

五官和頸椎病變

生化因素和內(nèi)分泌紊亂

神經(jīng)功能紊亂三、頭痛的病因

顱腦病變

顱外病變

全身性疾病

神經(jīng)官能癥1.顱腦病變感染血管病變占位性病變顱腦外傷其他；偏頭痛、頭痛型癲癇等2.顱外病變顱骨疾病頸部疾病神經(jīng)痛其他：頭面部器官疾病3.全身性疾病急性感染心血管疾病中毒其他：低血糖、尿毒癥、貧血、肺性腦病、中暑等四、頭痛的臨床表現(xiàn)

發(fā)病情況

頭痛的部位

頭痛的程度與性質(zhì)

頭痛發(fā)生與持續(xù)的時間

加重、減輕或激發(fā)頭痛的因素

急性頭痛，持續(xù)不減，伴有不同程度的意識障礙，提示顱內(nèi)血管性病變；伴發(fā)熱，常為感染性疾病

慢性頭痛伴有顱內(nèi)高壓表現(xiàn)者，應(yīng)注意顱內(nèi)占位性病變。無顱內(nèi)高壓者，多為血管性頭痛或神經(jīng)官能癥。(一)發(fā)病情況

病變不同，頭痛的部位有差別，可表現(xiàn)為單側(cè)、雙側(cè)、枕部或彌漫性疼痛。

偏頭痛、叢集性頭痛、顱神經(jīng)痛多在一側(cè)

高血壓引起的頭痛多在前額或整個頭部；蛛網(wǎng)膜下腔出血或腦膜炎除頭痛多在頸枕部;顱內(nèi)病變或全身性感染疾病引起的頭痛多在整個頭部。(二)頭痛的部位(三)頭痛的程度與性質(zhì)

頭痛輕重程度與病情嚴(yán)重性無平行關(guān)系三叉神經(jīng)痛、偏頭痛及腦膜刺激的疼痛最為劇烈，腦腫瘤的頭痛多較輕搏動性頭痛：血管性頭痛、高血壓、發(fā)熱等電擊樣、撕裂樣或刺痛：神經(jīng)性頭痛緊箍感、壓迫感：緊張性頭痛(四)頭痛發(fā)生與持續(xù)的時間

神經(jīng)性頭痛多短暫

顱內(nèi)占位性病變引起的頭痛多為

持續(xù)性，往往清晨加劇

叢集性頭痛常在晚間發(fā)生

女性偏頭痛常與月經(jīng)周期有關(guān)

有規(guī)律的晨起頭痛見于鼻竇炎。(五)影響頭痛的因素用力、咳嗽、轉(zhuǎn)體等可加劇血管性、顱內(nèi)高壓性及腦腫瘤性頭痛緊張性頭痛可經(jīng)按摩頸肌而減輕叢集性頭痛在直立時可減輕偏頭痛于應(yīng)用麥角胺后?？删徑馕?、頭痛的伴隨癥狀

頭痛伴發(fā)熱

頭痛伴劇烈噴射狀嘔吐

頭痛伴眩暈

頭痛伴腦膜刺激征陽性

頭痛伴癲癇發(fā)作

頭痛伴自主神經(jīng)功能紊亂頭痛伴視力障礙頭痛伴癲癇發(fā)作慢性頭痛突然加劇并有意識障礙問診要點(diǎn)病因及誘因：起病緩急、時間頭痛的特點(diǎn)：部位、規(guī)律、性質(zhì)與程度、影響因素等伴隨癥狀是否接受過診治患病后的精神、食欲、體重、睡眠及大小便情況與頭痛有關(guān)既往史和個人史胸痛一、胸痛的病因和機(jī)制胸壁、胸廓疾?。很浗M織損傷或炎癥；骨骼疾??；肋間神經(jīng)病變循環(huán)系統(tǒng)疾?。盒募∪毖蜓装Y損傷、心包炎呼吸系統(tǒng)疾?。盒啬ぜ膊?；肺部疾病其他：縱隔腫瘤或炎癥；食管炎或食管癌；腹部疾病胸部的感覺神經(jīng)肋間神經(jīng)感覺纖維支配主動脈的交感神經(jīng)纖維支配氣管與支氣管的迷走神經(jīng)纖維膈神經(jīng)的感覺纖維二、胸痛的臨床表現(xiàn)年齡：青壯年；老年部位胸壁、胸廓疾?。浩つw病變、帶狀皰疹；循環(huán)系統(tǒng)：心絞痛、AMI：胸骨后可放射（典型和不典型）主動脈夾層：胸背部可向下腹、腰部、兩側(cè)腹股溝及下肢放射呼吸系統(tǒng)：胸膜疾?。盒啬ぱ缀蜌庑囟嘁粋?cè)疼痛，患側(cè)腋下明顯肺栓塞：患側(cè)腋下胸部疼痛肺尖部肺癌：多以肩部、腋下為主，向上肢內(nèi)側(cè)放射其他：食管縱隔疾?。盒毓呛蟾文懠膊〖案粝履撃[：右下胸部，侵犯膈肌中心疼痛可放射到右肩部

性質(zhì)帶狀皰疹---刀割樣或燒灼樣肋間神經(jīng)痛---陣發(fā)性刺痛或灼痛心絞痛、AMI---壓榨性、悶塞感、瀕死感胸膜炎、氣胸--尖銳刺痛主動脈夾層---撕裂樣劇痛肺癌---悶痛

持續(xù)時間缺血所致多：陣發(fā)性---心絞痛炎癥、腫瘤、栓塞或梗死：持續(xù)性---AMI

影響因素：

勞累、體力活動、緊張可誘發(fā)心絞痛，休息或含硝酸甘油緩解。

胸膜炎、氣胸因咳嗽、深呼吸加重。

返流性食管炎因吞咽、仰臥或俯臥加重，直立或抑制胃酸緩解。

心神經(jīng)官能癥休息加重，活動或轉(zhuǎn)移注意力緩解。三、伴隨癥狀胸痛伴咳嗽、咳痰和/或發(fā)熱胸痛伴呼吸困難胸痛伴咯血胸痛伴面色蒼白、大汗、血壓下降或休克胸痛伴咽下困難四、問診要點(diǎn)病因及誘因：起病緩急、時間胸痛的特點(diǎn)：部位、規(guī)律、性質(zhì)與程度、影響因素等伴隨癥狀是否接受過診治患病后的精神、食欲、體重、睡眠及大小便情況與胸痛有關(guān)既往史和個人史腹痛一、概述腹部臟器的器質(zhì)性病變或功能性失常腹腔外疾病及全身性疾病腹痛可分為急性和慢性病因復(fù)雜，須詳細(xì)問診、全面體格檢查和必要的輔助檢查須作外科緊急處理的急性腹痛稱為急腹癥二、病因及發(fā)病機(jī)制（一）急性腹痛腹部疾病1.腹壁疾病2.腹膜急性炎癥3.腹腔臟器的急性炎癥4.空腔臟器梗阻或擴(kuò)張5.臟器破裂或扭轉(zhuǎn)6.腹腔內(nèi)血管阻塞病因腹腔外臟器病變及全身性疾病7.胸部疾病所致的牽涉痛8.全身性疾?。褐卸炯按x障礙、變態(tài)反應(yīng)性疾病病因（二）慢性腹痛腹部疾病慢性炎癥消化性潰瘍臟器扭轉(zhuǎn)或梗阻臟器的包膜牽張腫瘤壓迫及浸潤中毒或代謝障礙：尿毒癥、鉛中毒等胃腸神經(jīng)功能紊亂病因（一）部位1.胃十二指腸疾病、胰腺疾病→上腹部2.肝膽疾病→右上腹部3.闌尾炎→右下腹部4.小腸疾病→中腹臍周5.菌痢、潰瘍性結(jié)腸炎→左下腹部6.急性腹膜炎→彌漫性疼痛三、臨床表現(xiàn)常見內(nèi)臟牽涉痛部位急性膽囊炎→右肩胛部和背部胰腺炎或十二指腸后壁穿孔→上腹部和腰部消化性潰瘍慢性穿孔→背部腎絞痛→會陰部、大腿內(nèi)側(cè)闌尾→上腹部或臍區(qū)彌漫性腹痛或部位不定：急性彌漫性腹膜炎、腸梗阻、鉛中毒等（二）腹痛的性質(zhì)和程度1.急性腹痛劇烈呈刀割樣、絞痛、銳痛①陣發(fā)性絞痛→膽結(jié)石、泌尿系結(jié)石、胃腸痙攣②陣發(fā)性劍突下鉆痛→膽道蛔蟲癥③突發(fā)刀割樣痛，范圍廣泛伴腹肌緊張→穿孔引起急性彌漫性腹膜炎2.慢性腹痛多隱痛、鈍痛脹痛或不適感①慢性周期性、節(jié)律性腹痛→PU②慢性右上腹脹痛→慢性肝炎、肝淤血③右下腹慢性疼痛→慢性闌尾炎等④隱痛或鈍痛→胃腸張力改變或輕度炎癥（三）影響因素1.飲食：進(jìn)食油膩飲食疼痛→膽囊炎、膽石癥暴飲暴食、酗酒疼痛→急性胰腺炎進(jìn)食誘發(fā)或疼痛加重：胃潰瘍饑餓時發(fā)生疼痛為十二指腸潰瘍進(jìn)食緩解為十二指腸潰瘍結(jié)腸病變進(jìn)食疼痛，排便后疼痛可減輕2.體位：胃粘膜脫垂癥：左側(cè)臥位減輕胃下垂：長時間站立時腹痛返流性食管炎：前屈位加重，直立位減輕胰腺炎、胰體癌：仰臥位時疼痛明顯，前傾位或俯臥位時減輕3.其他：子宮內(nèi)膜異位癥；卵泡破裂；腸梗阻有腹部手術(shù)史，腹部受暴力作用后疼痛，可能為肝脾破裂年齡因素幼兒：先天性畸形、腸套疊、蛔蟲病等青壯年：急性闌尾炎、胰腺炎、消化性潰瘍等中老年：膽囊炎、膽石癥、惡性腫瘤、心血管病多見育齡婦女：卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)、宮外孕破裂等（四）發(fā)作時間餐后痛：胃部腫瘤、膽胰疾病或消化不良、GU饑餓痛或夜間痛：DU與月經(jīng)有關(guān)：痛經(jīng)、卵泡破裂（五）腹痛急緩急性腹痛：發(fā)生突然、疼痛劇烈慢性腹痛：起病緩慢、病