教學(xué)查房范本(全科)腎病綜合征

腎內(nèi)科-全科教學(xué)查房

腎病綜合征

（nephroticsyndrome）海口市人民醫(yī)院查房目的明確臨床診斷步驟,建立正確臨床思維掌握腎病綜合征定義、診斷及治療熟悉腎病綜合征相關(guān)并發(fā)癥，并對(duì)疾病嚴(yán)重程度進(jìn)行評(píng)估掌握腎病綜合征的慢病管理要點(diǎn)掌握腎病綜合征轉(zhuǎn)診原則查房重點(diǎn)

臨床診斷？鑒別診斷？治療原則？病情評(píng)估？慢病管理及轉(zhuǎn)診？查房步驟一、匯報(bào)病歷二、病房補(bǔ)充及相關(guān)體格檢查三、討論分析病史補(bǔ)充現(xiàn)病史：注意起病前情況？起病后的伴隨癥狀？過程中的診治情況？既往史：原有的疾??？個(gè)人史：職業(yè)及生活習(xí)慣？家族史：？病例特點(diǎn)病例特點(diǎn)：1、癥狀2、體征3、實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查問題一：臨床診斷臨床診斷：？依據(jù)：實(shí)驗(yàn)室檢查？、定義(1)大量蛋白尿：24小時(shí)尿蛋白超過3.5g或50mg/（kg·d）(2)低白蛋白血癥：血漿白蛋白低于30g/L(3)高脂血癥(4)水腫其中⑴⑵兩項(xiàng)為診斷必備條件檢查結(jié)果判讀問題二：病因診斷？原發(fā)性腎病綜合征？繼發(fā)性腎病綜合征？癥狀、體征？實(shí)驗(yàn)室檢查？原發(fā)與繼發(fā)的鑒別？繼發(fā)性腎病綜合征？1、感染（細(xì)菌、病毒、寄生蟲）2、藥物3、毒素及過敏原4、腫瘤（實(shí)體瘤、血液系統(tǒng)腫瘤）5、系統(tǒng)性疾?。⊿LE、過敏性紫癜、血管炎等）6、代謝性疾?。ㄌ悄虿　⒓谞钕俟δ芸哼M(jìn)癥等）7、遺傳性疾病（Alport綜合征、指甲-髕骨綜合征、先天性腎病綜合征等）8、其他（妊高征、惡性腎小動(dòng)脈硬化癥等）分類和常見病因分類兒童青少年中老年原發(fā)性微小病變腎病系膜增生性腎炎、膜增生性腎小球腎炎、局灶節(jié)段性腎小球硬化膜性腎病繼發(fā)性過敏性紫癜腎炎、乙型肝炎病毒相關(guān)性腎炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、先天性腎病綜合征系統(tǒng)性紅斑狼瘡腎炎、過敏性紫癜腎炎、乙型肝炎病毒相關(guān)性腎炎糖尿病腎病、腎淀粉樣變性、腫瘤性腎病（骨髓瘤、淋巴瘤、實(shí)體瘤）實(shí)驗(yàn)室檢查肝炎病毒檢查代謝性疾病檢查：血糖、甲功等免疫學(xué)檢查：免疫全項(xiàng)自身抗體檢查：自身抗體四項(xiàng)、抗ENA抗體、血管炎（ANCA）二項(xiàng)、抗GBM抗體、抗磷脂抗體等問題三：原發(fā)性腎病綜合征病理

病理分型？問題三：病理診斷一、微小病變腎病二、系膜增生性腎炎三、膜增生性腎小球腎炎（又稱系膜毛細(xì)血管性腎小球腎炎）四、膜性腎病五、局灶節(jié)段性腎小球硬化（FSGS）微小病變腎病光鏡(LM)

腎小球基本正常免疫熒光(IFM)

沒有免疫球蛋白沉積電鏡(EM)

腎小球臟層細(xì)胞足突融合膜性腎病光鏡

腎小球基底膜（GBM）彌漫增厚上皮細(xì)胞下免疫復(fù)合物形成“釘突樣”改變

腎小球內(nèi)沒有明顯的細(xì)胞增殖免疫熒光

IgG和C3沿毛細(xì)血管壁顆粒樣沉積電鏡

GBM上皮下顆粒狀電子致密物沉積問題四：功能診斷？慢性腎臟病定義，分期？慢性腎臟病

（ChronicKidneyDisease）定義2002年K/DOQI指南1）腎損害≥3個(gè)月，腎損害是指腎臟結(jié)構(gòu)或功能的異常，伴/不伴GFR降低，表現(xiàn)為下列之一：

腎臟病理異常；或有腎損害指標(biāo)，包括血或尿成分異常，或影像學(xué)異常。

2）GFR＜60ml/min/1.73m2≥3個(gè)月有或無腎損害的證據(jù)。分期描述GFRml/（min.1.73m2）

1腎損傷，GFR正?；颉?/p>

≥90

2腎損傷，GFR輕度↓60～89

3GFR中度↓30～59

4GFR嚴(yán)重↓15～29

5腎衰竭＜15或透析

Cockcroft-Gault公式：內(nèi)生肌酐清除率Ccr=(140-年齡)×體重(kg)/[72×Scr(mg/dl)]，女性×0.85簡化MDRD公式：GFR(ml/min1.73m2)=186×(Scr)-1.154×(年齡)-0.203×(0.742女性)血肌酐的單位換算：1mg/dL=88.41umol/L問題五：腎綜常見并發(fā)癥感染血栓及栓塞急性腎損傷蛋白質(zhì)及脂代謝紊亂感染并發(fā)癥常見原因？感染血栓、栓塞成因？血栓、栓塞急性腎損傷定義？急性腎損傷

定義

2002年K/DOQI指南

符合以下情況之一者即可被診斷為AKI：①

48小時(shí)內(nèi)Scr升高超過26.5μmol/L(0.3

mg/dl)；②

Scr

升高超過基線1.5倍—確認(rèn)或推測7天內(nèi)發(fā)生；③

尿量＜0.5

ml/（kg·h），且持續(xù)6小時(shí)以上。急性腎損傷

常見損傷因素？急性腎損傷急性腎損傷急性腎損傷問題六：完整的診斷？

診斷？診斷原發(fā)性腎臟病腎病綜合征慢性腎臟病1期治療原則一般治療對(duì)癥治療抑制免疫與炎癥反應(yīng)降脂治療抗凝治療中醫(yī)藥治療（雷公藤多甙）問題七：一般治療：飲食？蛋白？熱量？鹽？水？一般治療休息優(yōu)質(zhì)蛋白飲食（0.8~1.0g/Kg.d）；保證足夠的熱量（30～50Kcal/Kg.d)；低鹽飲食（＜3g／d，一個(gè)礦泉水瓶蓋）；多食含多聚不飽和脂肪酸及富含可溶性纖維的飲食。水：量出為入利尿消腫

袢利尿藥（呋塞米）噻嗪類利尿藥(氫氯噻嗪）保鉀利尿藥（螺內(nèi)酯）滲透性利尿藥（低分子右旋糖酐）提高血漿膠體滲透壓（血漿、白蛋白）減少蛋白尿

ACEI（卡托普利、貝那普利）

ARB（氯沙坦、纈沙坦）血液凈化治療問題八：對(duì)癥之利尿及ACEI/ARB合適的利尿速度？宜慢；快速利尿只適于肺水腫患者全身嚴(yán)重浮腫：2~3L/d

腹水但外周水腫不明顯：0.3~0.5L/dACEI/ARB使用注意事項(xiàng)?主要治療－抑制免疫與炎癥反應(yīng)糖皮質(zhì)激素（潑尼松、潑尼松龍）細(xì)胞毒藥物（環(huán)磷酰胺）環(huán)孢素/他克莫司嗎替麥考酚酯（驍悉）其他問題九：腎病綜合征激素使用原則？起始足量

(1.0mg/Kg/d，8～12w)緩慢減量

(每1～2周減原劑量的10%)長期維持

(以最小有效劑量～10mg/d維持半年以上）問題十：長期使用激素副作用？皮質(zhì)功能亢進(jìn)綜合征。滿月臉、水牛背、高血壓、多毛、糖尿病、皮膚變薄等誘發(fā)或加重感染誘發(fā)或加重消化性潰瘍誘發(fā)高血壓和動(dòng)脈硬化骨質(zhì)疏松、肌肉萎縮、傷口愈合延緩誘發(fā)精神病和癲癇激素副作用驟然停藥反應(yīng)：

腎上腺皮質(zhì)萎縮或功能不全。長期用藥者減量過快或突然停藥，可引起腎上腺皮質(zhì)功能不全。如遇到應(yīng)激狀態(tài)，可因體內(nèi)缺乏糖皮質(zhì)激素而引發(fā)腎上腺危象發(fā)生。病情反跳現(xiàn)象。問題十一：抗凝指征？ALB小于20g/L膜性腎病：ALB小于25g/L·其它腎病綜合征的抗凝治療肝素或低分子肝素／華法令或香豆素類藥物；發(fā)生血栓、栓塞者盡早給予溶栓治療；抗凝及溶栓治療時(shí)均應(yīng)避免藥物過量導(dǎo)致出血。調(diào)脂藥物使用所有病人都需要調(diào)脂藥物干預(yù)嗎？哪些情況需要應(yīng)用調(diào)脂藥物？問題十二：轉(zhuǎn)診與管理？病情評(píng)估、轉(zhuǎn)診？慢病管理？預(yù)防及篩查？病情嚴(yán)重性評(píng)估1、評(píng)估生命體征，確認(rèn)是否高?；颊?、從合并癥及并發(fā)癥進(jìn)行評(píng)估3、本身疾病進(jìn)展情況評(píng)估4、治療反應(yīng)評(píng)估轉(zhuǎn)診指征

高風(fēng)險(xiǎn)并發(fā)癥進(jìn)展快治療反應(yīng)遲緩轉(zhuǎn)診原則初診需要進(jìn)一步明確病因需要進(jìn)一步明確病理需要重復(fù)腎活檢有感染、急性腎損傷、栓塞等并發(fā)癥者難治性腎功能出現(xiàn)慢性化出現(xiàn)治療相關(guān)并發(fā)癥需調(diào)整治療激素不耐受篩查定期篩查