顱腦外傷護(hù)理體檢及異常體征課件

顱腦外傷的護(hù)理體檢和異常體征外科梁勇東2015.2.5

顱腦外傷護(hù)理體檢及異常體征12354主要內(nèi)容一、意識的判斷二、格拉斯哥昏迷評分(GCS)三、瞳孔的觀察四、肌力的評定五、感覺6六、反射顱腦外傷護(hù)理體檢及異常體征一、意識1.清醒狀態(tài)(clear-headedstate)被檢查者對自身及周圍環(huán)境的認(rèn)識能力良好，應(yīng)包括正確的時(shí)間定向、地點(diǎn)定向和人物定向。當(dāng)問診者問及姓名、年齡、地點(diǎn)、時(shí)刻等問題時(shí)，被檢查者能做出正確回答。

2.嗜睡狀態(tài)(somnolencestate)意識清晰度降低為主的意識障礙的一種形式。指病人意識清醒程度降低較輕微，呼叫或推動(dòng)病人肢體，病人可立即清醒，并能進(jìn)行一些簡短而正確的交談或做一些簡單的動(dòng)作，但刺激一消失又入睡。此時(shí)，病人吞咽、瞳孔、角膜等反射均存在。顱腦外傷護(hù)理體檢及異常體征3.意識模糊(confusion)指病人意識障礙的程度較嗜睡深，對外界刺激不能清晰地認(rèn)識;空間和時(shí)間定向力障礙;理解力、判斷力遲鈍，或發(fā)生錯(cuò)誤;記憶模糊、近記憶力更差;對現(xiàn)實(shí)環(huán)境的印象模糊不清、常有思維不連貫，思維活動(dòng)遲鈍等。一般來說，病人有時(shí)間和地點(diǎn)定向障礙時(shí)，即稱為意識模糊。4.昏睡狀態(tài)(stuporstate)意識清晰度降低較意識模糊狀態(tài)為深。呼喊或推動(dòng)肢體不能引起反應(yīng)。用手指壓迫病人眶上緣內(nèi)側(cè)時(shí)，病人面部肌肉(或針刺病人手足)可引起防御反射。此時(shí)，深反射亢進(jìn)、震顫及不自主運(yùn)動(dòng)，角膜、睫毛等反射減弱，但對光反射仍存在。顱腦外傷護(hù)理體檢及異常體征5.淺昏迷(superficialcoma)指病人隨意運(yùn)動(dòng)喪失，呼之不應(yīng)，對一般刺激全無反應(yīng)，對強(qiáng)疼痛刺激如壓眶、壓甲根等有反應(yīng)，淺反射消失，腱反射、舌咽反射、角膜反射、瞳孔對光反射存在，呼吸、脈搏無明顯變化。見于重癥腦血管病、腦炎、腦膿腫、腦腫瘤、中毒、休克早期、肝性腦病等。6.深昏迷(deepcoma)指病人對各種刺激均無反應(yīng)，完全處于不動(dòng)的姿勢，角膜反射和瞳孔對光反射均消失，大小便失禁，呼吸不規(guī)則，血壓下降，此時(shí)可有去大腦強(qiáng)直現(xiàn)象。后期病人肌肉松弛，眼球固定，瞳孔散大，瀕臨死亡。見于肝性腦病，肺性腦病，腦血管病，腦腫瘤，腦外傷，嚴(yán)重中毒，休克晚期等。顱腦外傷護(hù)理體檢及異常體征7.譫妄(delirium)一種急性意識障礙，表現(xiàn)為定向障礙、錯(cuò)覺幻覺、情緒不穩(wěn)、行為紊亂等，有時(shí)可有片斷的妄想。癥狀常表現(xiàn)日輕夜重的波動(dòng)?；颊哂袝r(shí)白天嗜睡、夜間吵鬧。由于受到錯(cuò)覺或幻覺的影響，患者可產(chǎn)生自傷或傷人的行為。可由多種原因引起，常見的有中毒、感染、外傷、嚴(yán)重代謝或營養(yǎng)障礙等。顱腦外傷護(hù)理體檢及異常體征二、格拉斯哥昏迷評分(GCS)

顱腦外傷護(hù)理體檢及異常體征三、瞳孔(一)瞳孔的檢查方法1.外形：觀察瞳孔位置、大小、形狀，邊緣是否整齊。兩側(cè)是否相等。正常瞳孔為圓形，兩側(cè)等大，自然光線下直徑2-5mm.2、對光反射：直接對光反射通常用手電筒直接照射瞳孔并觀察其動(dòng)態(tài)反應(yīng)。正常人當(dāng)眼受到光線刺激后瞳孔立即縮小，移開光源后瞳孔迅速復(fù)合。檢查間接對光反射時(shí)，應(yīng)以一手檔住光線以免對檢查眼有照射而形成直接對光反射。正常人當(dāng)光線照射一眼時(shí)，另一眼瞳孔立即縮小，移開光線，瞳孔擴(kuò)大。瞳孔對光反射遲鈍或消失，見于昏迷病人。顱腦外傷護(hù)理體檢及異常體征三、瞳孔3、集合反射：囑患者注視1米以外的目標(biāo)（手指），然后將目標(biāo)逐漸移近眼球（距眼球約10cm處），正常人此時(shí)可見雙眼內(nèi)聚，瞳孔縮小，稱為集合反射。動(dòng)眼神經(jīng)功能損害、睫狀肌和雙眼內(nèi)直肌麻痹時(shí)集合反射消失。顱腦外傷護(hù)理體檢及異常體征三、瞳孔（二）異常瞳孔1、動(dòng)眼神經(jīng)麻痹動(dòng)眼神經(jīng)功能損害、睫狀肌和雙眼內(nèi)直肌麻痹時(shí)集合反射消失。2、同向運(yùn)動(dòng)麻痹見于動(dòng)眼神經(jīng)核以上的同向運(yùn)動(dòng)中樞及其通路的病變，表現(xiàn)為雙眼不能同時(shí)側(cè)視，或不能同時(shí)上視或（和）下視。刺激癥狀則出現(xiàn)雙眼同向偏斜或雙眼上視痙攣。顱腦外傷護(hù)理體檢及異常體征三、瞳孔3、傷后一側(cè)瞳孔進(jìn)行性散大，對側(cè)肢體癱瘓、意識障礙，提示腦受壓或腦疝；雙側(cè)瞳孔散大、對光反射消失、眼球光反射固定伴有深昏迷或去皮質(zhì)強(qiáng)直，多為原發(fā)性腦干或臨終表現(xiàn)；雙側(cè)瞳孔大小形狀多變、對光反射消失，伴眼球分離或異位，多為中腦損傷；有無間接對光反射可以鑒別視神經(jīng)損傷與動(dòng)眼神經(jīng)損傷。顱腦外傷護(hù)理體檢及異常體征四、肌力（一）肌力檢查方法先觀察自主活動(dòng)時(shí)肢體活動(dòng)度，再作對抗動(dòng)作的方式測試上、下肢伸肌和屈肌的肌力，雙手的握力和分指力等。需排除因疼痛、關(guān)節(jié)強(qiáng)直或肌張力高所致的活動(dòng)受限。顱腦外傷護(hù)理體檢及異常體征肌力分級標(biāo)準(zhǔn)0級肌肉完全麻痹，觸診肌肉完全無收縮力【完全癱瘓，不能作任何自由運(yùn)動(dòng)】1級（Ⅰ級）肌肉有主動(dòng)收縮力，但不能帶動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)【可見肌肉輕微收縮】2級（Ⅱ級）可以帶動(dòng)關(guān)節(jié)水平活動(dòng)，但不能對抗地心引力【肢體能在床上平行移動(dòng)】3級（Ⅲ級）能對抗地心引力做主動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)，但不能對抗阻力【肢體可以克服地心吸收力，能抬離床面】4級（Ⅳ級）能對抗較大的阻力，但比正常者弱【肢體能做對抗外界阻力的運(yùn)動(dòng)】5級（Ⅴ級）正常肌力【肌力正常，運(yùn)動(dòng)自如】顱腦外傷護(hù)理體檢及異常體征五、感覺檢查方法：感覺檢查要求患者清醒、合作，并力求客觀。先讓患者了解檢查方法和要求，然后閉目，囑其受到感覺刺激后立即回答?？砂磁c神經(jīng)路徑垂直的方向（四肢環(huán)形，軀干縱形）自內(nèi)向外或自上向下依次檢查；各關(guān)節(jié)上下和四肢內(nèi)外側(cè)面及遠(yuǎn)、近端均要查到，并兩側(cè)對比。顱腦外傷護(hù)理體檢及異常體征五、感覺淺感覺痛覺：用大頭針輕刺皮膚，囑答“痛”或“不痛”，“痛輕”或“痛重”。觸覺：用棉簽輕劃皮膚，囑答“有”、“無”，也可以說“1、2、3”數(shù)字表示。深感覺關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)覺：輕握足趾或手指加以活動(dòng)，囑其說出運(yùn)動(dòng)方。檢查活動(dòng)幅度應(yīng)由小到大，以了解減退程度。顱腦外傷護(hù)理體檢及異常體征六、反射（一）腱反射腱反射是刺激肌腱、骨膜引起的肌肉收縮反應(yīng)，因反射弧通過深感覺感受器，又稱深反射或本體反射。檢查方法：肱二頭肌腱反射：前臂半曲，叩擊置于肱二頭肌腱上的拇指，引起前臂屈曲，同時(shí)感到肱二頭肌腱收縮。肱三頭肌腱反射：前臂屈并旋前，托住肘部，叩擊鷹嘴咀突上方肱三頭肌腱上的拇指，引起前臂伸展。顱腦外傷護(hù)理體檢及異常體征六、反射橈骨膜反射：前臂半屈，叩擊橈骨莖突，引起前臂屈曲、旋前和手指屈曲。膝腱反射：坐位，兩小腿自然懸垂或足著地或仰臥，膝稍曲，以手托腘窩，叩擊髕骨下緣股四頭肌肌腱，引起小腿伸直。跟腱反射：仰臥，膝半屈，兩腿分開，以手輕扳其足，使其稍背屈，叩擊跟腱，引起足跖曲。顱腦外傷護(hù)理體檢及異常體征六、反射（二）淺反射為刺激皮膚、粘膜引起的肌肉收縮反應(yīng)。檢查方法腹壁反射：仰臥，以棉簽或叩擊錘自外向內(nèi)輕劃上、中、下腹壁皮膚，引起同側(cè)腹壁肌肉收縮。提睪反射：以叩擊錘柄由上向下輕劃股上部內(nèi)側(cè)皮膚，引起同側(cè)睪丸上提。顱腦外傷護(hù)理體檢及異常體征六、反射

深反射臨床意義：減退、消失：提示反射弧受損或中斷，顱腦損傷常見顱壓增高?？哼M(jìn)：多見于椎體束病變。淺反射臨床意義：減退、消失：提示反射弧受損或中斷?？哼M(jìn)：多見于震顫麻痹綜合征或其他椎體束病。顱腦外傷護(hù)理體檢及異常體征六、反射（三）病理反射當(dāng)上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元受損后，被錐體束抑制的屈曲性防御反射變得易化或被釋放，稱為病理反射。Babinski征用叩擊錘柄等物由后向前劃足底外緣直到踇趾基部，陽性踇趾背曲，其余各趾呈傘形分開，膝、髖關(guān)節(jié)屈曲。Hoffmann征為上肢的病理反射。檢查時(shí)左手握患者手腕，右手示、中指夾住患者中指，將腕關(guān)節(jié)稍背曲，各指半曲放松，以拇指急速輕彈其中指指甲，引起患者拇指及其余各指屈曲者為陽性。顱腦外傷