慢性心力衰竭-課件

第二篇循環(huán)系統(tǒng)疾病

第二章心力衰竭內(nèi)科學(xué)第八版青大附院心內(nèi)科褚現(xiàn)明副主任醫(yī)師碩士生導(dǎo)師醫(yī)學(xué)博士博士后門診：海爾路東院周一下午周三全天慢性心力衰竭-提綱總論第一節(jié)慢性心力衰竭第二節(jié)急性心力衰竭2慢性心力衰竭-總論慢性心力衰竭-4慢性心力衰竭-5慢性心力衰竭-6慢性心力衰竭-7慢性心力衰竭-8慢性心力衰竭-9慢性心力衰竭-祖國(guó)醫(yī)學(xué)對(duì)心衰的論述心水者，其身重而少氣不得臥，煩而躁，其人陰腫?！督饏T要略》水氣病篇東漢張仲景活動(dòng)能力下降呼吸困難端坐呼吸急性心力衰竭陰囊水腫10慢性心力衰竭-靈樞·天年第五十四黃帝曰：其氣之盛衰，以至其死，可得聞乎？岐伯曰：人生十歲，五臟始定，血?dú)庖淹?，其氣在下，故好走；二十歲，血?dú)馐际⒓∪夥介L(zhǎng)，故好趨；三十歲，五臟大定，肌肉堅(jiān)固，血脈盛滿，故好步；四十歲，五臟六腑十二經(jīng)脈，皆大盛以平定，腠理始疏，榮華頹落，發(fā)頗斑白，平盛不搖，故好坐；五十歲，肝氣始衰，肝葉始薄，膽汁始減，目始不明；六十歲，心氣始衰，若憂悲，血?dú)庑付?，故好臥；七十歲，脾氣虛，皮膚枯；八十歲，肺氣衰，魄離，故言善誤；九十歲，腎氣焦，四臟經(jīng)脈空虛；百歲，五臟皆虛，神氣皆去，形骸獨(dú)居而終矣。11慢性心力衰竭-心力衰竭的定義心力衰竭h(yuǎn)eartfailure是各種心臟結(jié)構(gòu)或功能性疾病導(dǎo)致心室充盈及（或）射血功能受損、心排血量不能滿足機(jī)體組織代謝需要，以肺循環(huán)和（或）體循環(huán)淤血、器官、組織血液灌注不足為臨床表現(xiàn)的一組綜合征。主要表現(xiàn)為呼吸困難、體力活動(dòng)受限和體液潴留。心功能不全cardiacdysfunction或心功能障礙理論上是一個(gè)更廣泛地改變，伴有臨床癥狀的心功能不全稱為心力衰竭。12慢性心力衰竭-心衰概述定義：心力衰竭（簡(jiǎn)稱心衰）是由于任何心臟結(jié)構(gòu)或功能異常導(dǎo)致心室充盈或射血能力受損的一組臨床綜合征。臨床表現(xiàn)：主要為呼吸困難和乏力（活動(dòng)耐量受限），以及液體潴留（肺淤血和外周水腫）。心衰為各種心臟疾病的嚴(yán)重和終末階段，發(fā)病率高，是當(dāng)今重要的心血管病之一慢性心力衰竭-心衰概述流行病學(xué)調(diào)查：據(jù)我國(guó)部分地區(qū)42家醫(yī)院，對(duì)10714例心衰住院病例回顧性調(diào)查發(fā)現(xiàn)，其病因以冠心病居首，其次為高血壓，而風(fēng)濕性心瓣膜病比列則下降；各年齡段心衰病死率均高于同期其他心血管病，其主要死亡原因依次為左心功能衰竭（59%）、心律失常（13%）和猝死（13%）。慢性心力衰竭-心力衰竭的類型（1）（一）左心衰竭、右心衰竭、全心衰竭左心衰竭以肺循環(huán)淤血為特征，常見單純的右心衰竭見于肺心病或先心病如房缺、室缺，以體循環(huán)為主要表現(xiàn)。全心衰竭:(1)左心衰致右心衰如二尖瓣狹窄；(2)心肌炎、心肌?。ǘ┘毙孕牧λソ?、慢性心力衰竭急性：短時(shí)間內(nèi)發(fā)生心衰或慢性心衰惡化，多見于急性左心衰慢性：急性發(fā)作后以后遷延不愈或長(zhǎng)期得不到診治，是一個(gè)緩慢的過(guò)程（三）收縮性心力衰竭和舒張性心力衰竭收縮性：CO下降并有循環(huán)淤血的表現(xiàn)單純的舒張性：見于冠心病和高心病心功能不全早期，LVDDP升高，肺循環(huán)淤血。嚴(yán)重的舒張性：限制性心肌病、肥厚性心肌病15慢性心力衰竭-心衰概述

依據(jù)左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)，心衰可分為L(zhǎng)VEF降低的心衰(heartfailurewithreducedleftventricularejectionfraction,HF-REF)和LVEF保留的心衰(heartfailurewithpreservedleftventricularejectionfraction,HF-PEF)。慢性心力衰竭-心力衰竭的類型（2）（四）分期和分級(jí)分期1.前心衰階段：有心衰高危因素，無(wú)癥，無(wú)病2.前臨床心衰階段：無(wú)癥，有病3.臨床心衰階段：有病，或有癥4.難治性終末期心衰階段：雖經(jīng)嚴(yán)格優(yōu)化內(nèi)科治療，但休息時(shí)仍有癥狀，常伴有惡病質(zhì)。分級(jí)（NYHA）I級(jí)：一般活動(dòng)不引起乏力、呼吸困難II級(jí)：一般活動(dòng)下可出現(xiàn)癥狀I(lǐng)III級(jí)：低于一般活動(dòng)即可引起癥狀I(lǐng)V級(jí)：休息狀態(tài)下也有心衰癥狀，活動(dòng)后加重。6分鐘步行試驗(yàn)<150m重度心衰，150-450、>450為中輕度心衰17慢性心力衰竭-心衰概述心衰的階段定義患病人群舉例階段A（前心衰階段）患者為心衰的高發(fā)危險(xiǎn)人群，尚無(wú)心臟的結(jié)構(gòu)或功能異常，也無(wú)心衰的癥狀和（或）體征。高血壓、冠心病、糖尿病。階段B（前臨床心衰）患者從無(wú)心衰的癥狀和（或）體征，但已發(fā)展成結(jié)構(gòu)性心臟病。左室肥厚、無(wú)癥狀心臟瓣膜病、OMI等。階段C（臨床心衰階段）患者已有基礎(chǔ)的結(jié)構(gòu)性心臟病，以往或目前有心衰的癥狀和（或）體征。有結(jié)構(gòu)性心臟病伴有癥狀、體征。階段D（難治性終末期)）患者有進(jìn)行性結(jié)構(gòu)性心臟病，雖經(jīng)積極的內(nèi)科治療，休息時(shí)仍有癥狀，且需要特殊干預(yù)。因心衰須反復(fù)住院，且不能安全出院者慢性心力衰竭-

心力衰竭的分級(jí)與分期分級(jí)分級(jí)（NYHA分級(jí)）分期I體力活動(dòng)不受限制。一般體力活動(dòng)不引起過(guò)度疲勞、心悸、呼吸困難或心絞痛CII體力活動(dòng)輕度受限。休息無(wú)癥狀，一般體力活動(dòng)即引起上述癥狀CIII體力活動(dòng)明顯受限。休息無(wú)癥狀，輕微活動(dòng)即引起上述癥狀CIV體力活動(dòng)能力完全喪失。休息亦有癥狀，活動(dòng)時(shí)加重D19慢性心力衰竭-心力衰竭的基本病因心功能心肌收縮力前負(fù)荷（舒張期容量）后負(fù)荷（射血阻抗）原發(fā)性心肌損害：缺血性心肌損害（冠心?。?/p>

心肌炎或心肌?。ú《拘孕募⊙住U(kuò)心?。?/p>

心肌代謝障礙（糖尿病性心肌病、甲亢等）肺動(dòng)脈高壓、高血壓、主、肺動(dòng)脈瓣狹窄心臟瓣膜關(guān)閉不全左、右心或動(dòng)靜脈分流性先心病全身血容量增加，如貧血、甲亢代償、失代償20慢性心力衰竭-心力衰竭誘因---增加心臟負(fù)擔(dān)1.感染：肺部感染、上呼吸道感染、IE2.心律失常：房顫最多見，最重要的誘因3.血容量增加：輸液、鹽過(guò)多過(guò)快4.過(guò)度勞累或情緒激動(dòng)：妊娠（圍生期心肌病）、暴怒5.治療不當(dāng)：不恰當(dāng)停用利尿藥物或降壓藥6.高動(dòng)力循環(huán)：嚴(yán)重貧血、甲亢7.原有心臟病加重：再次急性心肌梗死21慢性心力衰竭-病理生理1.Frank-Starling機(jī)制（容量刺激）LVEDV增加---CO增加、LVEDP升高---體肺循環(huán)淤血2.神經(jīng)體液機(jī)制交感神經(jīng)興奮、RAAS激活、精氨酸加壓素、利鈉肽類、內(nèi)皮素、細(xì)胞因子3.心肌肥厚及心室重塑代償：后負(fù)荷增加引起心肌肥厚（用進(jìn)廢退）；失代償：心肌細(xì)胞壞死、胞外基質(zhì)纖維化引起心肌重塑，收縮力下降、心室順應(yīng)性下降，重塑加重。4.舒張功能不全主動(dòng)舒張功能障礙(心肌缺血)、被動(dòng)充盈障礙(心肌肥厚)22慢性心力衰竭-心衰概述慢性心力衰竭-第一節(jié)慢性心力衰竭慢性心力衰竭-臨床表現(xiàn)---左心衰竭1.癥狀---肺循環(huán)淤血(肺)不同程度的呼吸困難：進(jìn)行性勞力性呼吸困難夜間陣發(fā)性呼吸困難端坐呼吸急性肺水腫咳嗽、咳痰、咯血：粘膜淤血，白色泡沫痰，粉紅色泡沫痰、大咯血(肌肉、腦)乏力、疲倦、運(yùn)動(dòng)耐量減低、頭暈、心慌(腎)少尿、腎功能損害：血液再分配腎血流減少，急性期少尿，慢性期腎功能不全2.體征肺部濕性啰音心臟擴(kuò)大、P2>A2、舒張期奔馬律25慢性心力衰竭-26慢性心力衰竭-1.癥狀--體循環(huán)淤血

(1)消化道癥狀：納差、惡心、嘔吐、腹脹、上腹脹痛、黃疸、夜尿增多。

(2)也有勞累性呼吸困難2.體征頸靜脈充盈肝臟腫大肝頸靜脈回流征陽(yáng)性水腫：下肢、全身、胸水、腹水紫紺：周圍性三尖瓣反流的雜音

頸靜脈怒張下肢凹陷性水腫臨床表現(xiàn)---右心衰竭27慢性心力衰竭-1.右心衰繼發(fā)于左心衰而形成全心衰，如二尖瓣狹窄，出現(xiàn)了右心衰竭后，由于右心CO減少，陣發(fā)性呼吸困難癥狀反而減輕。2.擴(kuò)張性心肌病等表現(xiàn)為左、右心衰同時(shí)存在時(shí)，肺淤血常不嚴(yán)重，呼吸困難可不明顯，左心衰主要為心排血量減少的癥狀和體征。臨床表現(xiàn)---全心衰全心衰并不全等于左心衰+右心衰。右心衰竭常常因肺淤血減輕而掩蓋左心衰的呼吸困難的癥狀，而表現(xiàn)出左心衰的其他癥狀如乏力疲乏等28慢性心力衰竭-(1)BNP、NT-proBNP：陰性預(yù)測(cè)價(jià)值高，特異性不強(qiáng)(2)肌鈣蛋白：輕微升高，明顯升高：ACS(3)常規(guī)檢查：血尿便常規(guī)、血液生化、甲功(4)ECG:幫助判斷有無(wú)心衰病因：心律失常、缺血(5)X線胸片：心臟大小、形態(tài)異常，肺淤血(6)UCG：心臟擴(kuò)大、LVEF<40%（收縮性）；EF不，E/A降低（舒張性），不應(yīng)小于1.2(7)核素(8)CAG、(9)有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查29慢性心力衰竭-胸片1.心影增大2.肺淤血肺門血管影增強(qiáng)、上肺血管影增多右下肺動(dòng)脈增寬、間質(zhì)性肺水腫（肺野模糊）、肺小葉間隔內(nèi)積液(KeleyB線)肺門蝴蝶狀，肺野內(nèi)陰影(滲出或感染)3.胸腔積液30慢性心力衰竭-診斷標(biāo)準(zhǔn)心力衰竭完整的診斷必須包括：病因?qū)W診斷心功能評(píng)價(jià)預(yù)后評(píng)估31慢性心力衰竭-診斷標(biāo)準(zhǔn)心力衰竭必須綜合病史、癥狀、體征及輔助檢查作出診斷。主要依據(jù)：原有基礎(chǔ)心臟病的證據(jù)和體/肺循環(huán)淤血的表現(xiàn)。病史：既往健康與否、患何病、服何藥癥狀、體征是早期發(fā)現(xiàn)心衰的關(guān)鍵左心衰：呼吸困難、肺部啰音右心衰竭：頸靜脈征、肝大、水腫、奔馬律、雜音BNP也可作為診斷依據(jù)，并能幫助鑒別呼吸困難的病因。九問(wèn)舊病十問(wèn)因32慢性心力衰竭-診斷標(biāo)準(zhǔn)原發(fā)病的判斷心衰的發(fā)生或多或少需要有心臟原發(fā)病證據(jù)某些左心衰竭是由于二尖瓣或主動(dòng)脈瓣疾病引起的，糾正后心衰可治療老年女性房顫是造成心衰的重要原因：控制心室率或轉(zhuǎn)復(fù)預(yù)后評(píng)價(jià)(科學(xué)算命):EF降低、分級(jí)惡化、QRS增寬、低血壓、心動(dòng)過(guò)速、腎衰預(yù)后不佳33慢性心力衰竭-鑒別診斷急性支氣管哮喘：心源性哮喘須與之鑒別

右心衰需與心包積液、縮窄性心包炎、肝硬化鑒別心源性哮喘支氣管哮喘病史老年人多見有心臟病史（高血壓、心梗等）青年人多見有過(guò)敏史癥狀常在夜間發(fā)生，坐起或站立后可緩解嚴(yán)重時(shí)咳白色或粉紅色泡沫痰冬春季易發(fā)咳白色粘痰體征心臟病的體征、奔馬律、肺干濕啰音心臟正常，肺哮鳴音、桶狀胸X線檢查心臟大肺淤血心臟正常，肺氣腫征治療強(qiáng)心利尿擴(kuò)管有效氨茶堿、激素(禁用嗎啡）34慢性心力衰竭-治療治療目標(biāo)1.防止和延緩心衰的發(fā)生發(fā)展(二級(jí)預(yù)防)2.緩解癥狀，提高生活質(zhì)量（對(duì)癥治療）3.改善長(zhǎng)期預(yù)后，降低病死率和住院率。治療原則采取綜合治療措施，包括冠心病、高血壓、糖尿病的早期治療調(diào)節(jié)心衰的代償機(jī)制，如拮抗神經(jīng)內(nèi)分泌的激活，防止或延緩心室重塑的進(jìn)展35慢性心力衰竭-治療(一)一般治療(二)藥物治療(三)非藥物治療36慢性心力衰竭-(一)一般治療1.生活方式管理(1)患者教育：保持健康生活方式如限鹽限水控制每日熱量攝入、情緒平穩(wěn)(心衰是可控的)、規(guī)避誘因(上感)、合理用藥(定期服用利尿藥)、定期復(fù)查隨訪(心率、水腫)(2)體重管理：每天測(cè)量體重；體重增加往往提示液體潴留的癥狀或體征即將出現(xiàn)(3)飲食管理：減少鈉鹽攝入有助于減輕水鈉潴留；大量利尿時(shí)要及時(shí)補(bǔ)充食鹽37慢性心力衰竭-(一)一般治療2.休息和活動(dòng)(1)急性期應(yīng)限制體力活動(dòng)，臥床休息(2)慢性期：從床邊小坐開始逐步增加有氧運(yùn)動(dòng)（量力而行，以不引起不適癥狀為度）長(zhǎng)期臥床易發(fā)生DVT、PE也可出現(xiàn)食欲減退、肌肉萎縮、吸入性肺炎、褥瘡38慢性心力衰竭-(一)一般治療3.病因治療(1)病因治療：高血壓、冠心病、DM、代謝綜合征及早治療；擴(kuò)心病：早期干預(yù)延緩進(jìn)展。(2)消除誘因感染，特別是呼吸道感染；發(fā)熱持續(xù)1周以上，應(yīng)警惕IE心律失常尤其是房顫甲亢、貧血39慢性心力衰竭-(二)藥物治療慢性心力衰竭-1.利尿劑利尿劑是心力衰竭治療中改善癥狀的基石，是心衰治療中唯一能夠控制體液潴留的藥物，但不能作為單一治療。適量應(yīng)用至關(guān)重要。劑量不足則液體潴留，將減低RAAS抑制劑的療效并增加β受體阻滯劑的負(fù)性肌力作用過(guò)大則容量不足，將增加RAAS抑制劑及血管擴(kuò)張劑的低血壓和腎功能不全的風(fēng)險(xiǎn)。41慢性心力衰竭-42慢性心力衰竭-利尿劑的作用

皮質(zhì)髓質(zhì)髓襻集合管

噻嗪類抑制腎遠(yuǎn)曲小管近端和髓袢的升支遠(yuǎn)端吸收Ｎa

保鉀利尿劑抑制遠(yuǎn)曲小管吸收Na襻利尿劑抑制髓襻升支排Na、K43慢性心力衰竭-(1)袢利尿劑：呋塞米作用于髓袢的升支粗段，在排鈉的同時(shí)也排鉀，為強(qiáng)效利尿劑輕度心衰：20mgpo起始，逐漸加量，控制體重下降0.5-1.0kg/d直至干重。重度：可增至100mgbid。44慢性心力衰竭-(2)噻嗪類利尿劑：氫氯噻嗪作用于腎遠(yuǎn)曲小管近端和髓袢的升支遠(yuǎn)端，抑制鈉的再吸收，并因Na+-K+交換同時(shí)降低鉀的重吸收，GFR<30ml/min時(shí)作用明顯受限。中效利尿劑，輕度心衰首選此藥。起始12.5-25mgqd，可增至75-100mg，分2-3次口服。抑制尿酸排泄而引起高尿酸血癥；長(zhǎng)期大劑量應(yīng)用可影響糖、脂代謝。常與保鉀利尿藥合用。45慢性心力衰竭-(3)保鉀利尿劑:螺內(nèi)酯作用于腎遠(yuǎn)曲小管遠(yuǎn)端，通過(guò)拮抗醛固酮或直接抑制Na-K交換而具有保鉀作用，利尿作用弱，多與上述2類藥物合用。螺內(nèi)酯氨苯蝶啶阿米洛利46慢性心力衰竭-利尿劑的不良反應(yīng)電解質(zhì)紊亂是最常見的副作用低鉀高鉀低鈉血癥47慢性心力衰竭-低鈉血癥的鑒別難治性水腫（稀釋性低鈉血癥）(水過(guò)多，waterexcess)缺鈉性低鈉血癥（低滲性失水，waterloss）原因

水潴留大于鈉潴留，體內(nèi)鈉量正?；蛟黾樱麅?nèi)和血清鈉低利尿過(guò)度，體內(nèi)總鈉量減少，胞內(nèi)和血清鈉低尿改變尿少、比重低尿少、比重高治療高滲鹽水48慢性心力衰竭-ACE血管緊張素原腎素AngIAngIIAT1受體AT2受體AT3受體AT4受體血管收縮增殖基質(zhì)形成醛固酮分泌血管舒張抗增殖凋亡血管完整性

PAI-1？ACEI

抑制激肽原緩激肽激肽釋放酶血管舒張↑一氧化氮↑前列腺素↑

EDHF無(wú)活性肽BKB2受體ARB阻斷2.RAAS抑制劑49慢性心力衰竭-(1)ACEI作用機(jī)制：抑制ACE減少ATII合成而抑制RAAS；抑制緩激肽降解而增強(qiáng)緩激肽活性以及緩激肽介導(dǎo)的前列腺素生成，發(fā)揮擴(kuò)血管作用，改善血流動(dòng)力學(xué)。降低神經(jīng)-體液代償機(jī)制的不利影響，改善心室重塑。臨床研究：緩解心衰癥狀，延緩心衰進(jìn)展，降低死亡率。50慢性心力衰竭-(1)ACEI常用藥物：卡托普利、依那普利、貝那普利、雷米普利。對(duì)心衰患者的癥狀、死亡率或疾病進(jìn)展的作用無(wú)顯著差異。小劑量開始，長(zhǎng)期服用，監(jiān)測(cè)血鉀副作用：低血壓、腎功能一過(guò)性惡化、高血鉀、干咳禁用：無(wú)尿性腎功能衰竭、妊娠哺乳期婦女、對(duì)ACEI藥物過(guò)敏者（血管性水腫）慎用：低血壓、高血鉀、雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄、CREA>225μmol/L聯(lián)用：避免聯(lián)用NSAIDs51慢性心力衰竭-(2)血管緊張素受體拮抗劑（ARB）機(jī)制：阻斷血管緊張素ⅡAT1受體，阻斷RAS。常用藥物：氯沙坦、纈沙坦、替米沙坦注意事項(xiàng)：在慢性心衰時(shí)，ACEI首選，干咳或血管性水腫時(shí)ARBs可作為替代使用；已經(jīng)使用ARB且癥狀控制良好時(shí)不要更換為ACEI。52慢性心力衰竭-(3)醛固酮受體拮抗劑:螺內(nèi)酯螺內(nèi)酯作為保鉀利尿劑，阻斷醛固酮效應(yīng)，抑制心血管重塑，改善心衰的預(yù)后。注意監(jiān)測(cè)血鉀禁忌：近期有腎功能不全、肌酐升高、高血鉀，不宜使用。依普利酮eplerenone：新型選擇性醛固酮受體拮抗劑，顯著降低輕度心衰患者心血管事件的發(fā)生率，降低心血管死亡率，尤其適用于老齡、DM和腎功能不全患者。53慢性心力衰竭-(4)腎素抑制劑阿利吉侖(aliskiren)是新一代口服非肽類腎素抑制劑，通過(guò)直接抑制腎素降低血漿腎素活性，并阻斷噻嗪類利尿劑、ACEI/ARB應(yīng)用所致的腎素堆積，有效降低血壓且對(duì)心率無(wú)明顯影響。療效不確定。不推薦用于ACEI/ARB的替代治療。54慢性心力衰竭-3.-受體拮抗劑（BB）機(jī)制：抑制交感神經(jīng)過(guò)度激活對(duì)心衰代償?shù)牟焕绊憽ＥR床研究：長(zhǎng)期應(yīng)用能減輕癥狀。改善預(yù)后、降低死亡率，與ACEI合用有疊加作用。常用藥物：美托洛爾、比索洛爾、卡維地洛注意事項(xiàng)：由小劑量開始，逐漸加量，靶劑量目標(biāo)：清晨靜息心率達(dá)55～60次/分。長(zhǎng)期服用。副作用：心動(dòng)過(guò)緩、低血壓、心功能惡化禁忌證：支氣管痙攣性疾病、心動(dòng)過(guò)緩、二度及以上房室傳導(dǎo)阻滯、心功能IV級(jí)不穩(wěn)定時(shí)55慢性心力衰竭-3.-受體拮抗劑（BB）使用細(xì)節(jié)問(wèn)題：1.突然停用BB可致臨床癥狀惡化。2.臨床研究：在慢性心衰急性失代償期或急性心衰時(shí)，盡量繼續(xù)使用BB治療。減量或中斷使用臨床轉(zhuǎn)歸更差。56慢性心力衰竭-4.正性肌力藥物洋地黃類地高辛（digoxin）毛花苷丙（lanatosideC）非洋地黃類：多巴胺：多巴酚丁胺米力農(nóng)：磷酸二酯酶抑制劑，短期應(yīng)用于頑固性心功能不全57慢性心力衰竭-(1)洋地黃類藥物

可明顯改善癥狀，減少住院率，提高運(yùn)動(dòng)耐量，增加心排血量，但不影響生存率。58慢性心力衰竭-(1)洋地黃藥理作用

抑制心肌細(xì)胞膜的Na+-K+ATP酶正性肌力作用：促進(jìn)Na+-Ca2+交換，升高細(xì)胞內(nèi)Ca2+，增強(qiáng)心肌收縮力電生理作用：抑制心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)，對(duì)房室交界區(qū)的抑制最為明顯。血鉀低時(shí)，易發(fā)生快速性心律失常。迷走神經(jīng)興奮作用：作用于迷走神經(jīng)傳入神經(jīng)，提高心臟壓力感受器的敏感性。抑制腎素分泌：作用于腎小管細(xì)胞減少鈉的重吸收并抑制腎素分泌。59慢性心力衰竭-60慢性心力衰竭-地高辛最常用常用劑量0.125-0.25mgqdpo起始并維持70歲以上、腎功能損害、干重低的患者：從更小劑量起始0.125mgqd、qod61慢性心力衰竭-毛花苷丙（西地蘭）靜脈制劑，快速起效適應(yīng)癥：急性心衰或慢性心衰加重62慢性心力衰竭-洋地黃適應(yīng)證

最佳適應(yīng)癥：伴有快速性心房顫動(dòng)/心房撲動(dòng)的收縮性心力衰竭患者其它適應(yīng)癥：在利尿劑、ACEI/ARB和BB治療過(guò)程中仍持續(xù)有心衰癥狀者，可考慮加用地高辛。（既往：強(qiáng)心利尿擴(kuò)血管，現(xiàn)在，強(qiáng)心放在后面）對(duì)代謝異常引起的高心排血量心衰如甲亢、貧血性心臟病、心肌炎、心肌病所致心衰，效果差63慢性心力衰竭-洋地黃禁忌證

1.慎用:(1)肺心病、心肌梗死、缺血性心肌病易發(fā)生洋地黃中毒；(2)與胺碘酮或BB合用時(shí)抑制竇房結(jié)2.禁用:(1)肥厚型心肌病患者(強(qiáng)心會(huì)加重原有的血流動(dòng)力學(xué)障礙)；(2)風(fēng)心病單純MS伴竇性心律的肺水腫患者(增加RV收縮功能而加重肺水腫)；(3)嚴(yán)重竇緩或AVB在未植入起搏器之前。64慢性心力衰竭-洋地黃中毒表現(xiàn)

心臟反應(yīng)：洋地黃中毒最重要的反應(yīng)是各類心律失常，常見為室性前收縮，非陣發(fā)性房室交界區(qū)性心動(dòng)過(guò)速，房性期前收縮，心房顫動(dòng)及房室傳導(dǎo)阻滯。快速性房性心律失常又伴有傳導(dǎo)阻滯是洋地黃中毒的特征性表現(xiàn)。心電圖呈ST-T改變（魚鉤樣改變）65慢性心力衰竭-洋地黃中毒表現(xiàn)胃腸道反應(yīng)惡心、嘔吐、食欲不振。中樞神經(jīng)癥狀視力模糊、黃視、綠視、倦怠等。66慢性心力衰竭-洋地黃中毒---室性早搏67慢性心力衰竭-洋地黃中毒---心房顫動(dòng)68慢性心力衰竭-影響洋地黃中毒的因素1.血藥濃度：中毒與地高辛血藥濃度>2.0ng/ml有關(guān)，心肌缺血、缺氧、低血鉀、低血鎂、甲狀腺功能減退時(shí)，中毒劑量更小。2.其他因素：腎功能不全、低體重、與藥物相互作用降低地高辛經(jīng)腎排泄率而增加中毒的可能性。如胺碘酮、維拉帕米69慢性心力衰竭-洋地黃中毒的處理

1.立即停藥，單發(fā)室性期前收縮，一度AVB等停藥后常自動(dòng)消失。2.快速性心律失常者血鉀濃度低則可用靜脈補(bǔ)鉀；如血鉀不低，可用利多卡因、苯妥英鈉。電復(fù)律一般禁用，易致室顫。3.傳導(dǎo)阻滯及緩慢性心律失常者，阿托品靜脈注射，而不宜使用異丙腎上腺素，后者易誘發(fā)室性心律失常。70慢性心力衰竭-非洋地黃類正性肌力藥物慢性心力衰竭-多巴胺及多巴酚丁胺藥物作用靶點(diǎn)作用