神經(jīng)內(nèi)科護(hù)理品管圈總結(jié)課件

神經(jīng)內(nèi)科護(hù)理品管圈總結(jié)誠(chéng)信小故事93062誠(chéng)信小故事93062

/誠(chéng)信小故事93062誠(chéng)信小故事誠(chéng)信的花朵從前有一個(gè)國(guó)王因?yàn)闆]有孩子，就想找一位誠(chéng)實(shí)的孩子做王子。他對(duì)前來應(yīng)招的孩子們說：“今天給你們一粒種子，三個(gè)月后，看誰能給我種出最美麗的花，誰就是王子了?！比齻€(gè)月過去了，聰明的或伶俐的孩子們捧著一盆盆五彩的花兒，前來參加最后的競(jìng)爭(zhēng)。只有一位小孩盆中空空、淚眼漣漣：“尊敬的國(guó)王，我每天辛勤的澆水，細(xì)心的施肥，即使睡覺，也把花盆摟在懷里，但是，我卻什么也沒種出來……”國(guó)王聽了哈哈大笑：“誠(chéng)實(shí)的王子呀，你不會(huì)種出任何的花草，因?yàn)槲医o你們的，都是炒熟的種子呀！”故事中，孩子靠誠(chéng)實(shí)做了王子。生命不可能從謊言中開出燦爛的鮮花－－海涅喬治·華盛頓小時(shí)候的故事喬治·華盛頓是美國(guó)第一任總統(tǒng)。有一天，他的父親遞給他一把斧頭，讓他把自家莊園里影響果樹生長(zhǎng)的雜樹砍了。還囑咐他不要砍到自己的腳，也別砍傷果樹?？墒侨A盛頓一不小心，砍倒了一棵櫻桃樹。他怕父親生氣，就用雜樹把櫻桃樹蓋起來。傍晚，他父親來到果園，看見了地上的櫻桃，就知道華盛頓把果樹砍斷了。但他裝作不知道，還夸華盛頓能干。華盛頓聽了父親的夸獎(jiǎng)，臉一下紅了，把事情一五一十地告訴了父親，他以為父親會(huì)責(zé)備他?？伤赣H聽了之后，卻哈哈大笑起來，他對(duì)華盛頓說：“我寧可損失一千棵櫻桃樹，也不愿意聽到我的華盛頓說謊?！弊x了這個(gè)故事，我覺得文中的華盛頓是個(gè)有誠(chéng)信的孩子。在生活中，不誠(chéng)實(shí)的人有很多。他們犯了錯(cuò)誤沒有勇氣去承認(rèn)，就會(huì)撒個(gè)謊。他們覺得承認(rèn)錯(cuò)誤后可能會(huì)挨罵、挨打，甚至?xí)腥藭?huì)看不起他。其實(shí)不是這樣的，做錯(cuò)了事只要改正就好，如果做錯(cuò)了事還不承認(rèn)，那才是錯(cuò)上加錯(cuò)，比做錯(cuò)了事本身更加嚴(yán)重，而且會(huì)給自己造成這樣的錯(cuò)覺：做錯(cuò)了事不要緊，撒個(gè)謊就好了。那么從此以后，你就會(huì)養(yǎng)成撒謊的習(xí)慣。要知道，一個(gè)人在人生的道路上，如果失去了誠(chéng)實(shí)這個(gè)最起碼的品質(zhì)，那他就不會(huì)有真正的朋友！誠(chéng)是一種心靈的開放－－拉羅什富最先到達(dá)終點(diǎn)的士兵有一個(gè)士兵，非常不善于長(zhǎng)跑，所以在一次部隊(duì)的越野賽中很快就遠(yuǎn)落人后，一個(gè)人孤零零地跑著。轉(zhuǎn)過了幾道彎，遇到了一個(gè)岔路口，一條路，標(biāo)明是軍官跑的；另一條路，標(biāo)明是士兵跑的小徑。他停頓了一下，雖然對(duì)做軍官連越野賽都有便宜可沾感到不滿，但是仍然朝著士兵的小徑跑去。沒想到過了半個(gè)小時(shí)后到達(dá)終點(diǎn)，卻是名列第一。他感到不可恩議，自己從來沒有取得過名次不說，連前50名也沒有跑過。但是，主持賽跑的軍官笑著恭喜他取得了比賽的勝利。過了幾個(gè)鐘頭后，大批人馬到了，他們跑得筋疲力盡，看見他贏得了勝利，也覺得奇怪。但是突然大家醒悟過來，在岔路口誠(chéng)實(shí)守信，是多么重要。走正直誠(chéng)實(shí)的生活道路，定會(huì)有一個(gè)問心無愧的歸宿。－高爾基富翁因失信而喪生濟(jì)陽(yáng)有個(gè)商人過河時(shí)船沉了，他抓住一根大麻桿大聲呼救。有個(gè)漁夫聞聲而致。商人急忙喊：“我是濟(jì)陽(yáng)最大的富翁，你若能救我，給你100兩金子”。待被救上岸后，商人卻翻臉不認(rèn)帳了。他只給了漁夫10兩金子。漁夫責(zé)怪他不守信，出爾反爾。富翁說：“你一個(gè)打魚的，一生都掙不了幾個(gè)錢，突然得十兩金子還不滿足嗎？”漁夫只得怏怏而去。不料想后來那富翁又一次在原地翻船了。有人欲救，那個(gè)曾被他騙過的漁夫說：“他就是那個(gè)說話不算數(shù)的人！”于是商人淹死了。商人兩次翻船而遇同一漁夫是偶然的，但商人的不得好報(bào)卻是在意料之中的。因?yàn)橐粋€(gè)人若不守信，便會(huì)失去別人對(duì)他的信任。所以，一旦他處于困境，便沒有人再愿意出手相救。失信于人者，一旦遭難，只有坐以待斃。如果要?jiǎng)e人誠(chéng)信，首選自己要誠(chéng)信。－－莎士比亞以誠(chéng)感人者，人亦誠(chéng)而應(yīng)－－程頤誠(chéng)信三字歌講誠(chéng)信，好傳統(tǒng)，立身本，做人道。揚(yáng)美德，承誠(chéng)信，小公民，記心竅。對(duì)自己，嚴(yán)要求，守時(shí)間，守信用。做作業(yè)，不抄襲，考試時(shí)，不取巧。別人物，不亂拿，別人錢，莫伸手。有失誤，勇承擔(dān)，改陋習(xí)，聽勸導(dǎo)。對(duì)他人，要真誠(chéng)，不說謊，樂助人。有承諾，不食言，答應(yīng)事，要做到。人人知，人人做，國(guó)家盛，民族驕。對(duì)社會(huì)，講公德，遵法規(guī)，守法紀(jì)。愛自然，保環(huán)境，愛公物，護(hù)花草。知誠(chéng)信，求和諧，行誠(chéng)信，得安寧。品讀賞析啟示：“鑿壁借光”的故事表現(xiàn)了匡衡人窮志堅(jiān)，發(fā)奮讀書的精神。

診斷學(xué)考試重點(diǎn)最新版診斷學(xué)考試重點(diǎn)最新版

/診斷學(xué)考試重點(diǎn)最新版診斷學(xué)重點(diǎn)內(nèi)容緒論1、癥狀概念:患者主觀感受到的異?；虿贿m,如頭痛,發(fā)熱,眩暈等.主訴:迫使病人就醫(yī)的最明顯,最主要的癥狀或體征及持續(xù)時(shí)間,也就是本次就診的最主要原因體征醫(yī)生通過體格檢查發(fā)現(xiàn)的異常。2、體格檢查:醫(yī)生運(yùn)用自己的感官或借助于簡(jiǎn)單的檢查工具對(duì)患者進(jìn)行檢查,稱為體格檢查.，3、診斷學(xué)內(nèi)容1)癥狀診斷,包括問診和常見癥狀;3)實(shí)驗(yàn)診斷,如三大常規(guī):尿常規(guī);血常規(guī);糞常規(guī);4)器械檢查;包括心電圖診斷;肺功能檢查;內(nèi)鏡檢查;5)影像診斷,包括超聲診斷;放射診斷;放射性核素診斷;6)病歷與診斷方法一問診作用向病人詢問病史,是診斷的重要方法之一也是醫(yī)生接觸病人的第一步詢問出典型病史即可做出初步診斷任何時(shí)候問診都是醫(yī)生必須熟練掌握的基本功二、問診的技巧1從禮節(jié)的交談開始②問診一般由主訴開始,逐步有目的有層次有順序的詢問③避免暗示性提問和逼問④避免重復(fù)提問⑤避免使用有特定意義的醫(yī)學(xué)術(shù)語⑥注意及時(shí)核對(duì)疑問.問診的重要三、問診方法應(yīng)直接詢問對(duì)自己病情最清楚體會(huì)最深刻的病人采集病史時(shí),一般不應(yīng)打斷病人的陳述若陳述病情過于簡(jiǎn)單,需啟發(fā)幫助切忌暗示性提問或有意識(shí)地誘導(dǎo)隨時(shí)加以補(bǔ)充四、問診注意事項(xiàng)要有高度的同情心和責(zé)任感態(tài)度必須和藹莊重體貼耐心避免用醫(yī)學(xué)術(shù)語惡性疾病的診斷,對(duì)病人應(yīng)保密對(duì)某些問題可婉轉(zhuǎn)探詢,如精神病或性病史對(duì)危重病人,簡(jiǎn)單地詢問主要癥狀后給予急救處理其它醫(yī)療單位診斷證明或病情介紹可供參考病人的隱私應(yīng)為其保守秘密問診的內(nèi)容:五、問診內(nèi)容一般項(xiàng)目3．年齡肺結(jié)核多見于青年動(dòng)脈硬化、癌腫多見于中年以上4.結(jié)婚與否妊娠、流產(chǎn)、宮外孕5．籍貫、民族長(zhǎng)江流域的血吸病東北、陜西的克山病牧區(qū)的布氏桿菌病6.職業(yè)如坑道作業(yè)和礦井工作與矽肺等可能有關(guān)7.部別(或單位)、現(xiàn)住址應(yīng)詳細(xì)準(zhǔn)確，以便隨訪8.入院日期、病史記錄日期（二）主訴病人就診的主要原因感覺最明顯、最痛苦的癥狀/體征包括一個(gè)或數(shù)個(gè)主要癥狀及持續(xù)時(shí)間通過主訴可初步判斷是哪一種性質(zhì)（急或慢性）或哪一系統(tǒng)的疾病應(yīng)按其發(fā)生前后排列?（三）現(xiàn)病史現(xiàn)病史是病史中最重要的部分應(yīng)包括從所患疾病的開始至本次就診時(shí)整個(gè)發(fā)生發(fā)展演變?nèi)^程??主要包括以下內(nèi)容：1、起病情況起病時(shí)間2、癥狀的特征3、病情發(fā)展與演變4、伴隨癥狀5、診治經(jīng)過6、一般情況發(fā)病時(shí)的環(huán)境、急緩、誘因或原因例如：×年×月×日上午淋雨后，次日下午突然有寒戰(zhàn)，約半小時(shí)后發(fā)熱，咳嗽……×年×月×日無任何誘因漸感上腹部隱痛……1）癥狀的部位、性質(zhì)、時(shí)間和程度以疼痛為例，應(yīng)詢問疼痛是否放散，性質(zhì)是鈍痛、脹痛、刺痛或絞痛疼痛的程度是否可以忍受是持續(xù)性還是陣發(fā)性痛發(fā)作與間歇的時(shí)間等?膽囊炎，膽石癥的疼痛常為右上腹發(fā)作性絞痛，右上肩可有牽扯痛，油膩食物后常誘發(fā)心絞痛多為胸骨后壓迫；緊縮感及悶痛，向左肩及左臂放散，常在體力勞動(dòng)時(shí)發(fā)作?（2）癥狀出現(xiàn)、減輕或加重與時(shí)間的關(guān)系例如肺結(jié)核多年在每日午后發(fā)熱（3）癥狀與所發(fā)生部位的生理功能關(guān)系胃潰瘍常在飯后半小時(shí)到2小時(shí)疼痛十二指腸潰瘍常在飯前2小時(shí)疼痛胸膜炎常在呼吸或咳嗽時(shí)胸痛加劇心力衰竭常在活動(dòng)時(shí)心悸，氣短加重?起病后主要癥狀的變化持續(xù)性還是發(fā)作性是進(jìn)行性加重還是逐漸好轉(zhuǎn)并注意描述緩解或加重的因素應(yīng)詳細(xì)詢問伴隨癥狀出現(xiàn)的時(shí)間、特征及演變并了解伴隨癥狀與主要癥狀之間的關(guān)系咳嗽與咳痰發(fā)熱與寒戰(zhàn)腹痛與腹瀉常伴隨出現(xiàn)5、診治經(jīng)過應(yīng)問清楚此次發(fā)病后曾在何時(shí)、何處診治過曾作過哪些檢查，結(jié)果如何曾用過什么藥、其劑量、療效如何例如心力衰竭的病人有無服用洋地黃類藥物，服用的劑量、時(shí)間及療效如何6、一般情況病后的飲食、大小便、睡眠精神體力狀態(tài)及體重增減等情況四）過去史即病人此次就診前的健康與疾病情況重點(diǎn)應(yīng)放在現(xiàn)在疾病有密切關(guān)系的問題詢問過去疾病時(shí)應(yīng)按一定次序記明患病時(shí)間（年、月、日）診斷名稱（加引號(hào)）內(nèi)容包括：1．以往健康情況健康或體弱2．預(yù)防接種及藥物過敏史3．系統(tǒng)回顧systemsreview4．手術(shù)及外傷史內(nèi)容有：（1）傳染病史麻疹、痢疾、病毒性肝炎（2）呼吸系統(tǒng)咳嗽、咳痰、咯血、胸痛（3）循環(huán)系統(tǒng)心慌、水腫、心前區(qū)痛（4）消化系統(tǒng)反酸、惡心嘔吐、腹痛（5）泌尿生殖系統(tǒng)尿急、尿頻、尿痛?（6）造血系統(tǒng)乏力、面色蒼白、鼻衄（7）內(nèi)分泌及代謝障礙疾病怕熱、出汗、食欲異常、消瘦、煩渴、多尿、性格、智力、體重、骨骼發(fā)育等方面改變?（8）神經(jīng)系統(tǒng)有無頭痛、部位、性質(zhì)、時(shí)間、失眠、嗜睡、意識(shí)障礙、昏厥、痙攣、癱瘓、感覺遲鈍或過敏及精神錯(cuò)亂，幻聽、幻視等（9）關(guān)節(jié)肌肉骨骼系統(tǒng)有無關(guān)節(jié)紅腫、疼痛、運(yùn)動(dòng)障礙、肌肉萎縮及震顫、癱瘓、運(yùn)動(dòng)受限等如曾手術(shù)或外傷，應(yīng)記明手術(shù)或外傷的名稱、日期及有無后遺癥。???（五）個(gè)人生活史1．出生地及居住地與某種傳染病或地方病的關(guān)系2．生活與飲食習(xí)慣煙、酒或其它嗜好的程度3．過去及現(xiàn)在的職業(yè)4．月經(jīng)史女性應(yīng)詢問其月經(jīng)初潮年齡、每次經(jīng)期相隔日數(shù)，行經(jīng)日數(shù)、閉經(jīng)年齡，用以下方式表示：5.婚姻及生育史愛人健康情況，生育情況，有無流產(chǎn)、死胎（六）家族史詢問病人的父母、兄弟、姐及子女的健康狀況突起上腹痛伴反酸噯氣3月胸骨后壓榨性疼痛2小時(shí)左上腹刀割樣疼痛10小時(shí)咳嗽咳痰伴胸痛2天診斷學(xué)的內(nèi)容㈠病史采集:即問診,是醫(yī)師通過與病人或知情人交談，了解疾病的發(fā)生、發(fā)展情況，診治經(jīng)過，以往健康情況等。經(jīng)過分析、綜合，提出初步診斷方法。㈡癥狀:是患者病后對(duì)機(jī)體生理功能異常的自身體驗(yàn)和感覺。㈢體征:是患者的體表或內(nèi)部結(jié)構(gòu)發(fā)生可察覺的改變。㈣體格檢查:是醫(yī)生用自己的感官或傳統(tǒng)的輔助器具對(duì)患者進(jìn)行系統(tǒng)的觀察和檢查，揭示機(jī)體正常和異常征象的臨床診斷方法。㈤實(shí)驗(yàn)室檢查:通過物理學(xué)、化學(xué)、生物學(xué)等實(shí)驗(yàn)室方法對(duì)病人的血液、體液、分泌物、排泄物、組織標(biāo)本、細(xì)胞取樣等進(jìn)行檢查，從而獲得疾病的病原學(xué)和病理形態(tài)學(xué)或器官功能狀態(tài)等資料，結(jié)合病史、臨床癥狀和體征進(jìn)行全面分析的診斷方法。在安排某項(xiàng)實(shí)驗(yàn)檢查時(shí)應(yīng)考慮以下幾點(diǎn)：1、這項(xiàng)檢查的特異性如何？2、這項(xiàng)檢查的敏感性如何？3、檢查和標(biāo)本采集的時(shí)機(jī)是否合適？能否按規(guī)定的要求進(jìn)行？4、標(biāo)本的輸送、檢驗(yàn)過程有無誤差？5、病人體質(zhì)的強(qiáng)弱、病情的起伏、診療處理等對(duì)檢查結(jié)果有無影響？6、對(duì)于可能造成病人負(fù)擔(dān)的檢查，還要考慮病人能否承受？㈥輔助檢查（assistantexamination)如ECG、超聲波、心音圖、肺功能、纖維內(nèi)窺鏡、X線及特殊檢查CT、MRI等。四、臨床診斷（clinicaldiagnosis）（一）疾病診斷的過程：疾病診斷過程一般有三個(gè)環(huán)節(jié)：1、調(diào)查研究，收集完整和確實(shí)的診斷資料2、結(jié)合和分析資料，建立初步診斷3、有需要時(shí)作其他有關(guān)檢查，動(dòng)態(tài)臨床觀察，最后驗(yàn)證和修正診斷(二)臨床診斷的要求1．病因診斷2．病理解剖診斷3．病理生理診斷(功能診斷)(三)臨床診斷的方法：歸納法與排除法1．直接診斷2．鑒別診斷3．確定診斷

常見癥狀體征:醫(yī)師客觀檢查到的病態(tài)表現(xiàn),如心臟雜音,腹部包塊,皮疹等，癥狀:是指患者主觀感受到不適或痛苦的異常感覺或病態(tài)改變.一發(fā)熱:(高熱持續(xù)期熱型有:稽留熱,弛張熱,間歇熱)1)正常體溫:正常人腋測(cè)體溫36℃~37℃左右.發(fā)熱時(shí),體溫每升高1℃,脈搏增加10~20次/分.2)稽留熱:體溫持續(xù)于39~40℃以上,達(dá)數(shù)日或數(shù)周,24小時(shí)波動(dòng)范圍不超過1℃.見于肺炎鏈球菌性肺炎,傷寒等的發(fā)熱極期.3)弛張熱:體溫在39℃以上,但波動(dòng)幅度大,24小時(shí)體溫差達(dá)2℃以上,最低時(shí)一般高于正常水平.常見于敗血癥,風(fēng)濕熱,重癥肺結(jié)核,化膿性炎癥等.4)發(fā)熱階段:體溫上升期;高熱持續(xù)期;體溫下降期1.致熱源性外源性：包括病原體，炎性滲出物，抗原抗體復(fù)合物內(nèi)源性：IL-1，腫瘤壞死因子。作用于體溫調(diào)定點(diǎn)，使調(diào)定點(diǎn)上升非致熱源性：包括感染性，非感染性。分度：低熱37.3~38，中等度熱38.1~39，高熱39.1~41，超高熱41以上熱型：稽留熱——大葉性肺炎，弛張熱——敗血癥，間歇熱——瘧疾波狀熱布氏桿菌病回歸熱—回歸熱霍金奇病不規(guī)則熱-肺結(jié)核風(fēng)濕熱5)發(fā)熱的原因:①感染性發(fā)熱,由病毒,細(xì)菌等各種病原體的感染,其代謝產(chǎn)物或毒素作為發(fā)熱激活物通過激活單核細(xì)胞產(chǎn)生內(nèi)生致熱源細(xì)胞,釋放內(nèi)生致熱源而導(dǎo)致發(fā)熱;(細(xì)菌是引起發(fā)熱最常見,最直接的物質(zhì))②非感染性發(fā)熱,如無菌性壞死物質(zhì)的吸收;抗原-抗體反應(yīng);內(nèi)分泌和代謝障礙;皮膚散熱減少;體溫調(diào)節(jié)中樞功能失常;自主神經(jīng)功能紊亂等.③原因不明發(fā)熱6)以發(fā)熱為訴的問診要點(diǎn):(1）應(yīng)注意詢問與感染有關(guān)的病史，誘因，和發(fā)病情況，患病以來的一般情況，并注意發(fā)病的季節(jié)和地區(qū)；(2）發(fā)熱時(shí)間的長(zhǎng)短與起病緩急和發(fā)熱程度；(3）體溫變化規(guī)律并分析熱型；(4）伴隨癥狀，如：寒戰(zhàn)，意識(shí)障礙，咳嗽，咳痰，腹瀉，尿路感染，皮疹，結(jié)膜充血，肝脾腫大等；5,胸痛常見病因的鑒別:特點(diǎn)

胸壁疾病

胸膜病變

心絞痛,心肌梗死

食管,縱膈疾病

部位

固定于病變處.帶狀皰疹沿神經(jīng)走向,不越過正中線

患側(cè)腋中線肺底部

胸骨后或心前區(qū),可牽涉至左肩,左臂內(nèi)側(cè)

胸骨后

性質(zhì)

隱痛或劇痛.帶狀皰疹呈刀割樣痛或灼痛

干性胸膜炎為尖銳刺痛

壓榨樣伴窒息感,心肌梗死時(shí)更劇烈

食管炎為燒灼痛;縱膈腫瘤為悶痛

持續(xù)時(shí)間

不定.帶狀皰疹可持續(xù)數(shù)周

粘連性胸膜炎為長(zhǎng)期鈍痛

心絞痛短暫(<15分鐘)心肌梗死時(shí)長(zhǎng)

縱膈腫瘤呈持續(xù)性且逐漸加重

影響因素

壓迫局部或胸廓活動(dòng)時(shí)加劇

咳嗽,呼吸時(shí)加劇

心絞痛誘因明顯,含硝酸甘油可迅速緩解;心肌梗死誘因不明顯,含硝酸甘油不明顯

吞咽食物時(shí)出現(xiàn)或加重

(肺梗死為突然劇烈胸痛伴呼吸困難和紫紺,)3、牽涉痛:當(dāng)某些內(nèi)臟器官發(fā)生病變時(shí),常在體表的一定區(qū)域產(chǎn)生過敏或痛覺,此現(xiàn)象稱為牽涉痛.如膽囊疾病—右肩背部的牽涉痛;心絞痛除心前區(qū)及胸骨后的疼痛外還可以牽涉至左上肢至左上肢內(nèi)側(cè)甚至牙痛;腎絞痛—會(huì)陰部;闌尾炎—轉(zhuǎn)移性右下腹痛.頭痛的病因:顱內(nèi)病變;顱外病變;全身性疾病;神經(jīng)癥4胸痛的病因及問診要點(diǎn)：胸痛原因:1)胸壁疾病,如肋骨病變;2)心血管疾病,如冠心病,心包.心肌病變等3)呼吸系統(tǒng)疾病,如支氣管和肺部病變,胸膜病變等4)其他原因,如食管疾病,縱膈疾病等▲胸痛問診要點(diǎn):1）發(fā)病年齡與病史2）胸痛的部位3）胸痛的性質(zhì)，灼痛，壓榨性痛，刺痛，瀕死感4）胸痛的持續(xù)時(shí)間5）胸痛的誘因和緩解因素6）伴隨癥狀，咳嗽，呼吸困難，咳血，吞咽困難，面色改變等6,急腹癥:外科范圍的急性腹痛,是一類以急性腹痛為突出表現(xiàn),需要早期處理和緊急處理的腹部疾病.其特點(diǎn)為發(fā)病急,進(jìn)展快,變化多,病情重,如延誤診斷或診治不當(dāng),將會(huì)給病人帶來嚴(yán)重的危害.7、急性腹痛的常見原因:腹部疾病,如腹膜炎;腹腔臟器炎癥;空腔臟器扭轉(zhuǎn)或擴(kuò)張;臟器扭轉(zhuǎn)或破裂;腹腔或臟器包膜牽張;化學(xué)刺激;腫瘤壓迫和浸潤(rùn);腹腔疾病的牽涉痛,如肺炎,心絞痛,急性心肌梗死等;全身性疾病,如尿毒癥時(shí)毒素刺激腹腔漿膜引起的腹痛或鉛中毒引起的腸絞痛;其他原因,如過敏性紫癜時(shí)的腸管漿膜下出血.8,腹部檢查,以觸診為主.中上腹：胃、十二指腸和胰腺疾病。右上腹：膽囊炎、膽石癥、肝膿腫右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)：急性闌尾炎臍部：小腸疾病左下腹：結(jié)腸疾病9,咳嗽或咳痰伴咯血,忤狀指常見于支氣管擴(kuò)張;咳嗽伴聲音沙啞3個(gè)月,右鎖骨上窩處1個(gè)腫大淋巴結(jié),質(zhì)硬,無壓痛,診斷為肺癌.干性咳嗽見于急性咽炎支氣管擴(kuò)張時(shí),可見:咳嗽或于夜間變動(dòng)體位時(shí)加劇;咳嗽伴咯血;痰液放置分層.咳痰顏色呈鐵銹色絲痰見于肺梗死.咳嗽發(fā)病原因1.呼吸道疾病：炎癥，異物，刺激性氣體吸入，腫瘤，出血等→刺激咽喉或支氣管粘膜→咳嗽反射。2.胸膜疾?。盒啬げ∽儯ㄑ装Y刺激）→咳嗽3.心臟疾病：心功能不全→肺淤血、肺水腫→肺泡內(nèi)或支氣管內(nèi)漿液或漿液血性滲出刺激→咳嗽4.中樞性因素：沖動(dòng)從大腦皮層發(fā)出→刺激延髓咳嗽中樞→引起咳嗽咳嗽的臨床表現(xiàn)及其意義1.咳嗽的性質(zhì)：（1）干性咳嗽：指咳嗽時(shí)無痰或痰量甚少，可見于急性咽喉炎、支氣管炎、早期肺結(jié)核等。（2）濕性咳嗽：指咳嗽時(shí)伴有痰液（氣管滲出物），可見于肺炎、慢性支氣管炎、肺結(jié)核等。2.咳嗽的時(shí)間與節(jié)律：（1）驟起咳嗽：(刺激性氣體、異物或上呼吸道急性炎癥等）（2）慢性咳嗽：慢支炎、支擴(kuò)等（3）發(fā)作性咳嗽：（百日咳、腫瘤等）（4）夜間咳嗽：慢性心衰、肺結(jié)核等（5）清晨或體位改變時(shí)咳嗽等：慢支炎、支擴(kuò)、肺膿腫等3.咳嗽的音色：指咳嗽時(shí)聲音的色彩和特性（1）咳嗽聲音嘶?。郝晭а装Y或腫瘤等（2）犬吠樣咳嗽：會(huì)厭、喉部病變或氣管受壓等（3）金屬音調(diào)樣咳嗽：縱隔腫瘤、主動(dòng)脈瘤、肺癌等（4）咳嗽聲音微弱：極度衰竭或聲帶麻痹等4.痰液的性質(zhì)和痰量：性質(zhì):粘液性、漿液性、粘液膿性、膿性漿液血性、血性鐵銹色痰（肺炎球菌）、粉紅色乳狀痰（金葡菌）灰綠色/紅磚色痰（克雷伯桿菌）痰量：少量、中量、大量5.咳嗽、咳痰時(shí)伴隨癥狀或體征（1）咳嗽咳痰伴發(fā)熱（感染性呼吸道炎癥等）（2）咳嗽伴胸痛（感染性炎癥、腫瘤、氣胸等）（3）咳嗽咳痰伴體重減輕（結(jié)核、腫瘤等）（4）咳嗽伴咯血（結(jié)核、腫瘤、炎癥等）（5）咳嗽伴呼吸困難（心肺疾患、氣胸、胸腔積液等）（6）咳嗽伴哮鳴音（支哮、氣道異物、心性哮喘等）（7）咳嗽咳痰伴杵狀指（趾）：支擴(kuò)、肺膿腫、腫瘤等10,咯血定義:指喉部一下的呼吸氣管出血,經(jīng)咳嗽動(dòng)作從口腔排出病因、發(fā)病機(jī)理一.呼吸系統(tǒng)疾?。?一）支氣管疾?。褐夤軘U(kuò)張較少見：支氣管腺瘤,支氣管肺癌,支氣管結(jié)石,支氣管結(jié)核,支氣管粘膜非特異性炎癥等慢性支氣管炎.出血機(jī)制：炎癥或腫瘤等損害支氣管粘膜或病灶處的毛細(xì)血管通透性增高或粘膜下血管擴(kuò)張破裂等(二）肺部疾病肺結(jié)核較少見者：肺淤血肺炎肺梗塞肺膿腫肺真菌病、肺吸蟲病、肺動(dòng)靜脈瘺等肺結(jié)核并咯血：①結(jié)核病變使毛細(xì)血管通透性增高（少量咯血）②病變侵蝕小血管破潰（中等量咯血）③病變空洞壁動(dòng)脈瘤破裂出血或繼發(fā)性支擴(kuò)形成小的動(dòng)靜脈瘺破裂出血（大量咯血）二.循環(huán)系統(tǒng)疾?。?一）二尖瓣狹窄（風(fēng)心?。荷倭靠┭蜓?。因肺淤血壓力↑致肺泡壁或支氣管內(nèi)膜毛細(xì)血管破裂所致。若支氣管粘膜下支氣管靜脈曲張破裂→大咯血。(二）急性肺水腫（急性左心衰）:咳漿液性粉紅色泡沫樣痰。(三）肺梗塞（劇烈胸痛、咯血、休克）:咳粘稠暗紅色血痰。(四）先天性心臟?。ǚ块g隔缺損，動(dòng)脈導(dǎo)管未閉等）:因肺動(dòng)脈高壓→咯血；有明顯的病理性心臟雜音?？┭呐R床意義：

一.年齡因素：1.青壯年者：肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張癥、風(fēng)心?。ǘ獍戟M窄）等。2.中老年者：特別是長(zhǎng)期吸煙，吸煙指數(shù)＞400（即吸煙20支/日，20年以上者），應(yīng)警惕肺癌。二.咯血量：1.大量：指咯血量在500ml以上或一次咯血量在300－500ml者。主要見于：肺結(jié)核空洞性病變、支氣管擴(kuò)張癥、慢性肺膿腫等。中等量：指咯血量在100-500ml/日之間。3.少量：指咯血量≤100ml/日.見于肺癌、肺炎、慢支炎等。三.咯血的顏色和性狀：鮮紅色:肺結(jié)核、支擴(kuò)、肺膿腫、支氣管內(nèi)膜結(jié)核、出血性疾病、二尖瓣狹窄等。鐵銹色:大葉性肺炎、肺吸蟲病等。磚紅色膠凍樣:克雷伯桿菌肺炎漿液粉紅色:急性左心衰、肺水腫粘稠暗紅色:肺梗塞等四.咯血時(shí)伴隨癥狀：1.伴發(fā)熱：肺結(jié)核、肺炎、肺膿腫、流行性出血熱、肺梗塞等。2.伴胸痛：大葉性肺炎、肺梗塞、肺結(jié)核、肺癌等。3.伴嗆咳：肺癌、氣道異物等。4.伴膿痰：肺膿腫、支擴(kuò)、化膿性肺炎、肺結(jié)核空洞等。5.伴皮膚粘膜出血：血液病、流行性出血熱、肺出血鉤端螺旋體病等。6.伴黃疸:肺梗塞、鉤端螺旋體病、大葉性肺炎等▲12,咯血與嘔血區(qū)別鑒別

咯血

嘔血

便血

病因

肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張癥、肺炎、肺膿腫、肺癌、心臟病等

消化性潰瘍、肝硬化、急性糜爛出血癥、胃炎、膽道出血等。

可有上消化道、下消化道疾病引起

出血前癥狀

喉部癢感、胸悶、咳嗽等

上腹不適、惡心、嘔吐等

出血方式

咯出

嘔出

血色

鮮紅

棕黑、暗紅、有時(shí)鮮紅

可有上消化道、下消化道疾病引起。阿米巴痢疾呈果醬樣便。5ml以下無肉眼可見的糞便顏色改變，稱為隱血便。需用隱血試驗(yàn)。

血中混有物

痰、泡沫

食物殘?jiān)?、胃?/p>

反應(yīng)/

堿性

酸性

黑便

除非咽下，否則沒有

有，可胃柏油便，嘔血停止后仍持續(xù)數(shù)日

出血后痰性狀

常有血痰數(shù)日

無痰

(紫癜是指皮下出血直徑約3~5mm)13,、呼吸困難呼吸困難概念：主觀患者有感到“空氣不足”節(jié)律客觀上患者表現(xiàn)為：呼吸費(fèi)力；有呼吸頻率的異常深度嚴(yán)重時(shí)有：鼻翼煽動(dòng)、紫紺、端坐呼吸、呼吸肌參與活動(dòng)呼吸困難的病因分類1,.呼吸系統(tǒng)疾病：影響肺的通氣、彌散與交換功能→缺氧2.心臟疾病：各種心臟病出現(xiàn)嚴(yán)重心功能不全（心力衰竭、肺淤血時(shí)）→肺通氣不全，肺彌散、氣體交換差→缺氧。3.中毒：理化因素或嚴(yán)重代謝障礙→呼吸功能受損→缺氧,如尿毒癥、糖尿病酮癥酸中毒、嗎啡藥等中毒。4.血液系統(tǒng)疾?。貉褐械募t細(xì)胞攜氧能力↓→缺氧5.神經(jīng)－精神性疾?。荷窠?jīng)系疾病：顱腦疾病（出血、腫瘤等）→顱內(nèi)高壓精神疾?。厚『粑щy臨床表現(xiàn)、意義

1.吸氣性呼吸困難：吸氣期延長(zhǎng)。提示：喉、氣管、大小支氣管有狹窄或梗阻。吸氣性呼吸困難明顯時(shí)出現(xiàn)“三凹征”，且有吸氣性哮音。三凹征：胸骨上窩、鎖骨上窩、肋間隙2.呼氣性呼吸困難:呼氣期延長(zhǎng)提示：肺組織彈性減弱或小支氣管痙攣。特點(diǎn)：呼氣費(fèi)力、延長(zhǎng)而緩慢，伴有哮鳴音。臨床見于：Asthma、喘息型支氣管炎等3.心臟疾?。ㄐ脑葱裕┖粑щy（1）左心功能不全(Cardiacasthma)：機(jī)理：I.肺泡內(nèi)張力↑，刺激肺牽拉感受器，通過迷走神經(jīng)反射性興奮呼吸中樞。II.肺泡彈性減弱，擴(kuò)張與收縮差，導(dǎo)致肺活量減少III.肺淤血妨礙肺毛細(xì)血管的氣體交換Ⅳ.肺循環(huán)壓力↑，刺激呼吸中樞（2）右心功能不全：體循環(huán)淤血其機(jī)理是：Ⅰ.右心房與上腔靜脈壓力↑，刺激壓力感受器，反射性興奮呼吸中樞Ⅱ.血含氧量↓，乳酸、丙酮酸等酸性代謝產(chǎn)物積聚，刺激呼吸中樞Ⅲ.并發(fā)淤血性肝腫大、腹水、胸水等，使呼吸運(yùn)動(dòng)受限（3）心源性呼吸困難的特點(diǎn)：①勞力性呼吸困難:在體力活動(dòng)時(shí)出現(xiàn)或加重,休息時(shí)減輕或緩解②端坐呼吸:平臥時(shí)加重,端坐時(shí)減輕,故被迫采取端坐位或半臥位以減輕呼吸困難的程度③夜間陣發(fā)性呼吸困難.:左心衰竭時(shí),因急性肺淤血常出現(xiàn)陣發(fā)性呼吸困難,多在夜間入睡后感到氣悶而被憋醒,稱為夜間陣發(fā)性呼吸困難.重者可見端坐呼吸、面色發(fā)紺、有哮鳴音，咳漿液性粉紅色泡沫痰，兩肺臟底多有濕羅音，心率加快，可有奔馬律，此稱心源性哮喘（4）急性左心衰竭（急性肺水腫、心源性肺水腫、心源性哮喘Cardiacasthma）。突發(fā)性，帶哮鳴音→高度呼吸困難，雙肺滿布哮鳴音/濕性羅音；咳粉紅色血性泡沫痰。端坐呼吸(orthopnea)，恐懼，面色蒼白，紫紺，大汗淋漓，奔馬律等4.中毒因素呼吸困難代謝性酸中毒（如尿毒癥、糖尿病酮癥等），血中酸性代謝物刺激呼吸中樞→深而快的呼吸；急性感染時(shí)，機(jī)體代謝↑，血液溫度↑及血中毒性代謝產(chǎn)物等→刺激呼吸中樞→呼吸加快；某些中樞抑制藥物（如嗎啡、巴比妥類藥）急性中毒→抑制呼吸中樞→呼吸困難（呼吸緩慢，潮式呼吸）6.神經(jīng)精神疾病顱內(nèi)疾?。X出血、顱腦外傷、顱高壓等）可因呼吸中樞供血↓或受壓刺激→呼吸慢而深和節(jié)律改變。精神因素（癔?。l率快和呼吸表淺了解呼吸困難時(shí)的伴隨癥狀，目的在于進(jìn)一步探明其臨床意義.如：呼吸困難伴發(fā)熱：呼吸系統(tǒng)感染性疾病呼吸困難伴胸痛：肺炎、胸膜炎、氣胸、心包炎、縱隔腫瘤、肺癌等呼吸困難伴喘鳴、窒息感：支氣管哮喘、心源性哮喘等▲14、三種肺性呼吸困難表現(xiàn)（尤期前二種）鑒別要點(diǎn)

吸氣性呼吸困難

呼氣性呼吸困難

混合性呼吸困難

原因

各種原因引起的上呼吸道(喉,氣管,大支氣管)狹窄和阻塞

肺組織彈性減弱或小支氣管痙攣,狹窄,呼氣時(shí)氣流在肺泡和細(xì)支氣管的阻力增大

肺部病變廣泛,呼吸面積減少,影響換氣功能所致

主要表現(xiàn)

吸氣顯著困難,氣道高度狹窄時(shí)呼吸肌極度緊張,胸骨上窩,鎖骨上窩和肋間隙在吸氣時(shí)明顯凹陷(三凹征)

呼氣顯著費(fèi)力,呼氣時(shí)間延長(zhǎng)而緩慢

呼氣和吸氣均感費(fèi)力,呼吸頻率淺而快

伴隨癥狀

常伴頻繁干咳及高調(diào)的呼氣性喘鳴音

伴有廣泛哮鳴音

常伴有呼吸音異常(減弱或消失)

臨床表現(xiàn)

喉部疾患,如喉水腫;氣管疾病,如支氣管腫瘤

支氣管哮喘;喘息型慢性支氣管炎;慢性阻塞性肺氣腫

重癥肺炎;重癥肺結(jié)核;大面積肺不張;大塊肺梗死,大量胸腔積液和氣胸

16、（真性發(fā)紺，血液中還原血紅蛋白增加）中心性發(fā)紺：心肺疾病致SaO2降低引起.全身性的，除四肢與面頰外，亦見于黏膜（包括舌及口腔黏膜）與軀干的皮膚，但皮膚溫暖。周圍性發(fā)紺：周圍循環(huán)血流障礙所致，常見于肢體末梢與下垂部位，如肢端，耳垂與鼻尖，這些部位的皮膚溫度低，發(fā)涼，若按摩或加溫耳垂與肢端，使其溫暖，發(fā)紺即可消失混合性發(fā)紺見于心力衰竭血液中存在異常血紅蛋白衍生物高鐵血紅蛋白血癥如大量進(jìn)食含亞硝酸鹽的的變質(zhì)蔬菜引起腸源性紫紺。達(dá)30克每升先天性高鐵血紅蛋白血癥硫化血紅蛋白血癥達(dá)5克每升17、心悸呈突發(fā)突止見于陣發(fā)性心動(dòng)過速水腫，人體組織間隙有過多的液體使組織腫脹。不包括內(nèi)臟器官的局部水腫。全身性和局部性水腫的一般概念分類：全身性水腫：液體在組織間隙彌漫分布，如心源性水腫局部性水腫：液體積聚在局部組織間隙，如血栓性靜脈炎積水：液體積聚在體腔內(nèi),如胸水水腫的特點(diǎn)性狀：據(jù)液體中蛋白含量不同分為漏出液：液體相對(duì)密度低于1.015；蛋白含量低于25g/l；細(xì)胞數(shù)少于100／μl滲出液：液體相對(duì)密度高于1.018；蛋白含量高于30g/l；細(xì)胞數(shù)大于500／μl皮膚特點(diǎn)：隱性水腫：出現(xiàn)顯性水腫之前體內(nèi)已有組織液增多,體重增加可達(dá)10%顯性水腫：皮膚腫脹、彈性差、皺紋變淺、用手指按壓有凹陷凹陷性水腫概念：體液滲聚在皮下組織間隙，指壓后組織下陷病因：心、肝、腎源性水腫；營(yíng)養(yǎng)不良性水腫等非凹陷性水腫概念：體液滲聚在皮下組織間隙，指壓后組織下陷不明顯或沒有凹痕。病因：粘液性水腫（組織液蛋白含量較高）絲蟲?。粤馨鸵夯亓魇茏瑁┤硇运[病因（etiology)：心源性水腫（cardiacedema)腎源性水腫（renaledema)肝源性水腫（hepaticedema)營(yíng)養(yǎng)不良性水腫（nutritionaledema)其他原因所致：如粘液性水腫、藥物性水腫、經(jīng)前期緊張綜合征(premenstrualtensionsyndrome)、特發(fā)性水腫(idiopathicedema)等心源性水腫病因：主要是右心衰的表現(xiàn)機(jī)制：有效循環(huán)血量減少，繼發(fā)性醛固酮增多引起鈉水潴留（決定水腫程度）靜脈淤血，組織液回吸收減少(決定水腫部位)特點(diǎn)：首先出現(xiàn)于身體下垂部位；活動(dòng)后明顯，休息后減輕或消失（上行性水腫ascendingedema）對(duì)稱性(symmetrical)、凹陷性(pitting)水腫腎源性水腫病因：見于各型腎炎和腎病機(jī)制：腎排鈉水減少，導(dǎo)致鈉、水潴留特點(diǎn)：疾病早期晨間起床時(shí)有眼瞼和顏面水腫；以后可發(fā)展為全身水腫（下行性水腫decendingedema）常有尿改變；高血壓、腎功能損害表現(xiàn)肝源性水腫病因：見于失代償期肝硬化(cirrhosisofliver)機(jī)制肝靜脈回流受阻腸淋巴液生成增加鈉、水潴留有效膠體滲透壓降低特點(diǎn)主要表現(xiàn)為腹水(ascites)也可首先出現(xiàn)踝部水腫，漸向上發(fā)展?fàn)I養(yǎng)不良性水腫病因慢性消耗性疾病(wastingdieases)蛋白丟失性腸病(proteinlosingentropathy)維生素B1缺乏(vitaminB1deficiency)等機(jī)制低蛋白血癥使血漿膠體滲透壓降低特點(diǎn)常從足部開始逐漸蔓延全身水腫發(fā)生前常有消瘦、體重減輕等特發(fā)性水腫病因原因不明，僅發(fā)生于女性機(jī)制與體內(nèi)雌激素(estrogen)、孕激素(progestogen)水平變化和對(duì)直立位體位有關(guān)特點(diǎn)僅發(fā)生于女性，單純性下肢、顏面水腫，活動(dòng)后明顯，休息可消失。立臥位水實(shí)驗(yàn)有助于診斷立臥位水實(shí)驗(yàn)清晨空腹排小便后，飲水1000ml;立位活動(dòng)狀態(tài)下每小時(shí)排尿一次,連續(xù)4次,計(jì)算總尿量第二天同樣飲水1000ml;臥位休息狀態(tài)下每小時(shí)排尿一次,連續(xù)4次,計(jì)算總尿量?jī)纱沃畲笥?0%為陽(yáng)性其他原因的全身性水腫粘液性水腫（myxedema)系由于甲狀腺功能低下產(chǎn)生的非凹陷性水腫，顏面和下肢較明顯經(jīng)前期緊張綜合征特點(diǎn)為月經(jīng)前7~14天出現(xiàn)的眼瞼、踝部及手部輕度水腫，月經(jīng)后漸消退藥物性水腫可見于糖皮質(zhì)激素、性激素、甘草、胰島素、CCBS等治療中，與水鈉潴留有關(guān)。以雙下肢水腫多見，一般為輕度水腫，停藥可消失。結(jié)締組織疾病所致的水腫如硬皮病(scleroderma)、SLE、皮肌炎(dermatomyositis)臨床檢查分度輕度僅見于眼瞼、眶下、脛骨前、踝部皮下組織，指壓后組織輕度下陷，平復(fù)較快中度全身組織均見明顯水腫，指壓后凹陷明顯，平復(fù)緩慢重度全身組織嚴(yán)重水腫，皮膚緊張發(fā)亮，或有液體滲出，漿膜腔可見積液，外陰亦可嚴(yán)重水腫局部性水腫病因：毛細(xì)血管通透性(permeability)增加：局部炎癥、過敏(hypersensitivity)靜脈阻塞：血栓性靜脈炎(thrombophlebitis)上、下腔靜脈阻塞淋巴回流受阻：絲蟲病(filariasis)淋巴結(jié)切除后(postlymphadenectomy)18、心源性與腎源性水腫的鑒別鑒別點(diǎn)

心源性水腫

腎源性水腫

開始部位

從足部開始，向上延及全身

眼瞼，顏面開始，蔓延至全身

發(fā)展快慢

發(fā)展非常緩慢

發(fā)展迅速

水腫性質(zhì)

比較堅(jiān)實(shí)，移動(dòng)性較少

質(zhì)軟而移動(dòng)性大

伴隨癥狀

伴有心功不全病征：如心臟增大，心臟雜音，肝腫大，靜脈壓升高等

高血壓，蛋白尿，血尿，管型尿

超聲檢查

心臟擴(kuò)大或心包病變，下腔靜脈增寬

腎臟大小改變，腎實(shí)質(zhì)彌漫性變

基本機(jī)制

鈉水儲(chǔ)留，靜脈淤血毛細(xì)血管慮過壓升高組織液回吸收減少

鈉水儲(chǔ)留

20、嘔血的常見原因食管疾病,如食管癌胃及十二指腸疾病,如消化性潰瘍肝,膽,胰的疾病,如肝硬化,門脈高壓引起的食管與胃底靜脈曲張破裂全身性疾病,如血液病中的白血病,急性傳染病中的急性重癥肝炎或其他如尿毒癥21,嘔血出血量的估計(jì):出血量達(dá)5ml以上可出現(xiàn)大便隱血試驗(yàn)陽(yáng)性;達(dá)60ml可出現(xiàn)黑便;胃內(nèi)蓄積300ml時(shí)可出現(xiàn)嘔血;出血量一次達(dá)400ml以上可出現(xiàn)頭昏,眼花,口干,乏力,皮膚蒼白,心悸不安,出冷汗,甚至昏倒出血量達(dá)800~1000ml以上可出現(xiàn)周圍循環(huán)衰竭22,嘔血與便血的相互關(guān)系:(上消化道出血表現(xiàn)為柏油樣大便)阿米巴痢疾呈果醬樣便。嘔血和黑便是上消化道出血的主要癥狀,一般來說,嘔血者均伴有黑便,而黑便不一定伴有嘔血.而暗紅色或鮮紅色便血多提示下消化道出血.但上消化道出血,若出血量達(dá),速度快,可出現(xiàn)紅色大便;下消化道出血,若位置高,停留時(shí)間長(zhǎng),也可出現(xiàn)黑便23、黃疸的定義黃疸既是癥狀又是體征，是由于膽色素代謝障礙導(dǎo)致血液中膽紅素增高，而致鞏膜、粘膜、皮膚及體液發(fā)生黃染的現(xiàn)象，若血中膽紅素濃度增高，而臨床上尚沒有出現(xiàn)肉眼可見的黃疸者，稱為隱性黃疸二.膽紅素的正常代謝1．膽紅素的形成1)來源①衰老紅細(xì)胞的血紅蛋白：80～85％②肝內(nèi)含亞鐵血紅素的蛋白質(zhì)旁路膽紅素（15-25%)③骨髓中幼稚紅細(xì)胞的Hb三、膽紅素正常值：總膽紅素1.7-17.1μmol/L（0.1-1.0mg/dl）結(jié)合膽紅素0-3.42μmol/L（0-0.2mg/dl）非結(jié)合膽紅素1.7-13.68μmol/L（0.1-0.8mg/dl）四，病因發(fā)生機(jī)制及臨床表現(xiàn)一〕按病因?qū)W分類1、溶血性黃疸2、肝細(xì)胞性黃疸3、膽汁淤積性黃疸4、先天性非溶血性黃疸溶血性黃疸

（HemolyticJaundice）1、病因：1〕先天性溶血性貧血：海洋性貧血等2〕后天性獲得性溶血性貧血：自免溶貧、新生兒溶血2、發(fā)病機(jī)理:1）紅細(xì)胞破壞過多：超過肝臟的處理能力，血中非結(jié)合膽紅素升高2〕肝功能的削弱：RBC破壞→貧血缺氧和紅細(xì)胞破壞產(chǎn)物的毒性作用→肝功能削弱血中非結(jié)合膽紅素升高3、溶血性黃疸發(fā)病機(jī)理示意圖4、臨床表現(xiàn)：黃疸、發(fā)熱、寒戰(zhàn)、頭痛、嘔吐、Hb尿、急性腎衰、脾大、貧血等5、實(shí)驗(yàn)室檢查1）總膽紅素升高2）間接膽紅素升高3）糞膽素增多（糞色加深）4〕尿中尿膽原增多，而膽紅素〔一〕5〕血紅蛋白尿6）貧血7）骨髓增生旺盛三、膽汁淤積性黃疸1、病因：1〕肝內(nèi)膽汁淤積：①肝內(nèi)阻塞性膽汁淤積：肝內(nèi)泥沙樣結(jié)石、癌栓、寄生蟲病等。②肝內(nèi)膽汁淤積：毛細(xì)膽管型病毒性肝炎、藥物性膽汁淤積、妊娠期黃疸等2〕肝外膽汁淤積性：膽總管狹窄、結(jié)石、炎癥、蛔蟲及腫瘤等?2、發(fā)病機(jī)理：膽道梗阻→壓力升高→膽管擴(kuò)張→小膽管毛細(xì)膽管破裂→膽紅素反流入血→黃疸3、膽汁淤積性黃疸發(fā)生機(jī)理示意圖4、臨床表現(xiàn)：黃疸、皮膚搔癢、心動(dòng)過緩、大便顏色變成陶土色5、實(shí)驗(yàn)室檢查：1）總膽紅素升高2〕結(jié)合膽紅素升高3）糞膽素減少或消失4〕尿膽原減少或消失，尿膽紅素升高，尿色深四、肝細(xì)胞性黃疸（Hepatogenousjaundice）1、病因：1）病毒性肝炎2）中毒性肝炎3）肝癌4）鉤端螺旋體病5）肝硬化2、發(fā)病機(jī)制：1）肝細(xì)胞受損→功能減退→非結(jié)合膽紅素升高2〕未受損肝細(xì)胞使非結(jié)合膽紅素→結(jié)合膽紅素→部分進(jìn)入膽道→部分經(jīng)損害或壞死的肝細(xì)胞反流入血→血中結(jié)合膽紅素↑3）肝細(xì)胞腫脹，匯管區(qū)滲出性病變與水腫以及小膽管內(nèi)膽栓形成→膽汁排泄受阻→反流入血→血中結(jié)合膽紅素升高3、肝細(xì)胞性黃疸發(fā)生機(jī)制示意圖4、臨床表現(xiàn)：乏力、納差、厭油、黃疸、出血傾向鑒別

溶血性黃疸

肝細(xì)胞性黃疸

阻塞性黃疸

病史

有溶血因素可查和類似病史(誤輸異型血,瘧疾,敗血癥,蠶豆病)

肝炎或肝硬化病史,肝炎接觸史,輸血,服藥史

結(jié)石者反復(fù)腹痛并黃疸,腫瘤者常伴消瘦

癥狀與體征

貧血,血紅蛋白尿,脾腫大

肝區(qū)腫脹或不適,消化道癥狀明顯,肝脾腫大

黃疸波動(dòng)或進(jìn)行性加深,膽囊腫大,皮膚搔癢

臨床表現(xiàn)

一般輕度，呈淺檸檬色，急性溶血可有醬油或茶色尿

皮膚淺黃至深黃，輕度瘙癢，伴肝臟原發(fā)病癥狀

皮膚暗黃，甚至黃綠色，有瘙癢及心動(dòng)過速。尿色深，糞便淺或白陶土色

膽紅素測(cè)定

UCB↑

UCB↑,CB↑

CB↑

CB/TB

<20%

>30%

>60%

尿膽紅素

-

+

++

尿膽原

增加

輕度增加

減少或消失

ALT,AST

正常

明顯增高

可增高

ALP

正常

可增高

明顯增高

其他

溶血的實(shí)驗(yàn)室表現(xiàn),如網(wǎng)織紅細(xì)胞增多

肝功能試驗(yàn)檢查結(jié)果有異

影像學(xué)發(fā)現(xiàn)膽道梗阻病變

肝功能

正常

損傷

可損傷

25,膀胱刺激癥:尿頻,尿急,尿痛26,抽搐與驚厥的區(qū)別:抽搐指不自主地發(fā)作性成群骨骼肌收縮,常引起關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)和強(qiáng)直,多為全身性的;當(dāng)抽搐表現(xiàn)為肌群的強(qiáng)直性或陣攣性或二者兼有的收縮時(shí),稱為驚厥.27,意識(shí)障礙分類及表現(xiàn):覺醒障礙:嗜睡,表現(xiàn)為持續(xù)性睡眠;昏睡,表現(xiàn)為熟睡狀態(tài);昏迷,表現(xiàn)為意識(shí)喪失.(淺昏迷和深昏迷)意識(shí)模糊,表現(xiàn)為對(duì)時(shí)間,空間,人物失去了正常的判斷.意識(shí)內(nèi)容障礙:譫妄,表現(xiàn)為意識(shí)模糊,定向障礙,伴錯(cuò)覺,幻覺,躁動(dòng)不安譫語;醒狀昏迷,表現(xiàn)為覺醒狀態(tài)存在,而意識(shí)內(nèi)容喪失.28、嗜睡與昏睡的區(qū)別區(qū)別

嗜睡

昏睡

意識(shí)障礙程度

最輕,處于病理的睡眠狀態(tài),持續(xù)性睡眠

近乎不省人事,處于熟睡狀態(tài),

喚醒所需刺激

輕刺激,如推動(dòng)或喚醒

不易喚醒,強(qiáng)刺激可喚醒

醒后

醒后能回答簡(jiǎn)單的問題或做一些簡(jiǎn)單的活動(dòng),但反應(yīng)遲鈍.刺激停止后,又迅速入睡.

不能回答問題或答非所問,而且很快又再入睡

29,淺與深昏迷的區(qū)別區(qū)別

淺昏迷

深昏迷

意識(shí)障礙程度

意識(shí)大部分喪失

意識(shí)全部喪失

對(duì)刺激反應(yīng)

強(qiáng)刺激也不能喚醒,但對(duì)疼痛刺激有痛苦表情及躲閃反應(yīng),

對(duì)疼痛等各種刺激均無反應(yīng),全身肌肉松弛

反射

角膜反射,瞳孔對(duì)光反射,吞咽反射,眼球運(yùn)動(dòng)等都存在

角膜反射,瞳孔對(duì)光反射,吞咽反射,眼球運(yùn)動(dòng)等都消失,可出現(xiàn)病理反射

(確定深昏迷最有價(jià)值的體征是:對(duì)疼痛刺激無反應(yīng))譫妄興奮性增高為主的高級(jí)神經(jīng)中樞急性活動(dòng)失調(diào)狀態(tài)?意識(shí)清晰度下降，定向力障礙?感覺錯(cuò)亂（幻覺、錯(cuò)覺）?躁動(dòng)不安，言語雜亂伴隨癥狀對(duì)于病因定性至關(guān)重要?伴發(fā)熱?伴呼吸緩慢?伴心動(dòng)過緩?伴瞳孔散大?伴瞳孔縮小?伴高血壓體檢診斷體檢基本方法觸診的方法:淺部觸診和深部觸診(包括深部滑行觸診;雙手觸診;深壓觸診;沖擊觸診)叩診的方法:間接叩診和直接叩診.叩診音特點(diǎn)：清音：響度強(qiáng)，音調(diào)低，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，可出現(xiàn)于正常肺。濁音：較強(qiáng)，較高，較短。出現(xiàn)于心、肝被肺緣覆蓋的部分鼓音：強(qiáng)，高，較長(zhǎng)。出現(xiàn)于胃泡區(qū)和腹部實(shí)音：弱，高，短。出現(xiàn)于實(shí)質(zhì)臟器部分過清音：更強(qiáng)，更低，更長(zhǎng)?？沙霈F(xiàn)于肺氣腫

4叩診音包括:清音,過清音,鼓音,濁音和實(shí)音五種.(過清音不屬于正常叩診音)一般狀態(tài)生命體征呼吸脈搏體溫血壓5正常血壓,臨界高血壓，高血壓，低血壓類別

收縮壓(mmhg)

舒張壓(mmhg)

正常血壓

<120

<80

臨界高血壓

120~139

80~90

高血壓

>140

>90

低血壓

<90

<60

6體型的分類:勻稱型,矮胖型,瘦長(zhǎng)型三種7體重指數(shù):體重指數(shù)是衡量肥胖的常用指標(biāo).體重指數(shù)=體重(kg)/身高^2(㎡).如體重指數(shù)?24為超重;體重指數(shù)?28作為肥胖的標(biāo)準(zhǔn).8.常見面容:急性(熱)病面容:面色潮紅,興奮不安,有時(shí)面部與發(fā)際多汗,口唇干燥,呼吸急速,表情痛苦,有時(shí)鼻翼扇動(dòng),口唇皰疹.常見于急性感染性疾病,如肺炎鏈球菌,瘧疾,流行性腦脊髓炎等;慢性病容:面容憔悴,面色晦暗或蒼白無華,雙目無神,表情淡漠等,見于慢性消耗性疾病,如惡性腫瘤,肝硬化,嚴(yán)重結(jié)核病等貧血面容:面色蒼白,唇舌色淡,表情疲憊.見于各種原因所致的貧血.肝病面容:面色晦暗．額部,鼻背,雙頰有褐色色素沉著,見于慢性肝臟疾病.腎病面容:面色蒼白,雙瞼及顏面浮腫,舌色淡,舌緣有齒痕,見于慢性腎臟疾病甲狀腺功能亢進(jìn)面容:面容驚愕,眼裂增寬,眼球凸出,目光炯炯,興奮不安,煩躁易怒.見于甲狀腺功能亢進(jìn)癥粘液性水腫面容:面色蒼黃,顏面浮腫,瞼厚面寬,目光呆滯,反應(yīng)遲鈍,眉毛,頭發(fā)稀疏,舌色淡,肥大,見于甲狀腺功能減退癥.二尖瓣面容:面色晦暗,雙頰紫紅,口唇輕度發(fā)紺.見于風(fēng)濕性心瓣膜病二尖瓣狹窄.傷寒面容:表情淡漠,反應(yīng)遲鈍,呈無欲狀態(tài).見于傷寒,腦脊髓膜炎,腦炎等高熱衰弱患者.苦笑面容:發(fā)作時(shí)牙關(guān)緊閉,面肌痙攣,呈苦笑狀,見于破傷風(fēng).滿月面容:面圓如滿月,皮膚發(fā)紅,常伴痤瘡和小須,見于庫(kù)欣綜合癥及長(zhǎng)期應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素的患者肢端肥大癥面容:頭顱增大,臉面變長(zhǎng),下頜增大,向前突出,眉弓及兩顴隆起,唇舌肥厚,耳鼻增大,見于肢端肥大癥.病危面容:亦稱Hippocrate面容.面色蒼白或鉛灰,眼窩凹陷,鼻梁,顴骨突起,表情淡漠,目光晦暗,面肌瘦削,唇干,皮膚干燥,松弛而無光澤.常見于大出血,休克,脫水及急性腹膜炎的患者.面具面容:又稱面具臉,面肌運(yùn)動(dòng)減少,面部呆板,無表情,不轉(zhuǎn)眼,雙目凝視,似面具樣,常見于震顫麻痹或腦炎等.9,三種體位:自動(dòng)體位:患者活動(dòng)自如,不受限制,見于輕病或疾病早期;被動(dòng)體位:患者不能隨意調(diào)整或變換體位,需要?jiǎng)e人幫助才能改變體位,見于極度衰弱或意識(shí)喪失的患者;強(qiáng)迫體位:患者為減輕疾病所致的痛苦,被迫采取的某些特殊體位.(如患者右側(cè)大量胸腔積液時(shí),其體位為強(qiáng)迫右側(cè)臥位)10,端坐呼吸:強(qiáng)迫坐位稱端坐呼吸,患者坐于床沿上,以兩手置于膝蓋或扶持床邊,該體位便于輔助呼吸肌參與呼吸運(yùn)動(dòng),加大膈肌活動(dòng)度,增加肺通氣量,并減少回心血量和減輕心臟負(fù)擔(dān),見于心.肺功能不全者.(老年患者,有慢性支氣管炎史,近日呼吸困難,發(fā)熱,雙肋間隙飽滿,呈坐位呼吸,可能是慢性喘息性支氣管炎急性發(fā)作.)11,皮膚黃染二種原因的區(qū)別黃染：皮膚黏膜發(fā)黃稱為黃染。常見原因：1，黃疸，2，胡蘿卜素增高。3，長(zhǎng)期服用含有黃色素的藥物。特點(diǎn):黃疸引發(fā)者特點(diǎn):A，黃疸首先出現(xiàn)于鞏膜，硬腭后部及軟腭黏膜上，隨著血中膽紅素濃度的繼續(xù)增高，黏膜黃染更明顯時(shí)，才會(huì)出現(xiàn)皮膚黃染。B，鞏膜黃染是連續(xù)的，近角鞏膜緣處黃染輕，黃色淡，遠(yuǎn)角鞏膜緣處黃染重，黃色深。胡蘿卜素增高引發(fā)：黃染首先出現(xiàn)于手掌，足底，前額以及鼻部皮膚。一般不出現(xiàn)鞏膜和口腔黏膜黃染。血中膽紅素不高，D，停止食用含胡蘿卜素的蔬菜或果汁后，皮膚黃染逐漸消退。服用藥物者：黃染首先出現(xiàn)于皮膚，嚴(yán)重者也可出現(xiàn)于鞏膜，B，鞏膜黃染的特點(diǎn)是角鞏膜緣處黃染重，黃色深，離角鞏膜緣越遠(yuǎn)，黃染越輕，黃色越濃。12,紅疹與出血點(diǎn)的區(qū)別:皮疹壓之褪色，出血點(diǎn)壓之不褪色.皮膚一、顏色（一）蒼白全身性貧血紫紺：皮膚粘膜呈青紫色。產(chǎn)生的原因主要由于毛細(xì)血管內(nèi)血液中還原血紅蛋白的含量增加二、皮疹斑疹：局部皮膚發(fā)紅，界限分明，不隆起皮面丘疹：局部皮膚發(fā)紅，且隆起于皮面，可見于藥物疹、濕疹等蕁麻疹：皮膚暫時(shí)性的水腫隆起，形狀大小不等，發(fā)生快，消退亦快，有奇癢，見于各種異性蛋白性食物或藥物過敏所引起三、出血點(diǎn)與紫癜出血直徑小于2mm者出血點(diǎn)直徑3～5mm者紫癜直徑5mm以上者瘀斑七、彈性皮膚的彈性（elasticity）檢查方法是用食指和拇指將手背或前臂皮膚提起后放松，正常人皮膚放手后，皮膚皺折迅速展平，恢復(fù)原狀。重度營(yíng)養(yǎng)不良、慢性消耗疾病、嚴(yán)重脫水者皮膚彈性顯著減退八、水腫水腫（edema）是皮下組織的細(xì)胞內(nèi)或組織間隙液體潴留過多所致凹陷性水腫粘液性水腫及象皮腫非凹陷性水腫水腫的程度，可分為輕、中、重三度

輕度：僅見于眼瞼、眶下軟組織、脛前、踝部，指壓后可見組織輕度凹陷，平復(fù)較快中度：全身組織均可見明顯腫脹，指壓后可出現(xiàn)明顯或較深的凹陷，平復(fù)緩慢重度：全身組織嚴(yán)重水腫，皮膚緊張發(fā)亮。13,蜘蛛痣與肝掌蜘蛛痣是皮膚小動(dòng)脈末端分支性擴(kuò)張所形成的血管痣,因形似蜘蛛而得名.其出現(xiàn)部位多在上腔靜脈分布區(qū),如面,頸,手背,上臂,前胸和肩部等處,大小可由針頭大到直徑數(shù)厘米.肝掌,指慢性肝病患者手掌大小魚際處發(fā)紅,加壓后褪色,故稱之.瞳孔大小、形狀、光反射變小—中毒、鎮(zhèn)靜藥物、橋腦出血散大—阿托品、瀕死大小不等—顱內(nèi)占位光反射—遲鈍或消失頭頸部檢查14,健康人表淺淋巴結(jié)很小，直徑不超過1厘米，質(zhì)地柔軟，表面光滑，不易觸及，無壓痛與毗鄰組織粘連檢查淋巴結(jié)時(shí)，一定要按順序進(jìn)行，以免遺漏，一般可自枕骨下、耳后、耳前、頜下、頦下、頸后、頸前、鎖骨上窩、腋窩、滑車上、腹股溝直至窩等處淋巴結(jié)局限性淋巴結(jié)腫大的原因有：

1．非特異性淋巴結(jié)炎：質(zhì)地柔軟、有壓痛、表面光滑無粘連；慢性期則質(zhì)地較硬、疼痛輕微限2．淋巴結(jié)結(jié)核頸部血管周圍，大小不等、質(zhì)稍硬、可有粘連性3．惡性腫瘤的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移胃癌—左鎖骨上Virchow淋巴結(jié)肺癌—右鎖骨上淋巴結(jié)、腋窩乳腺癌—腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)質(zhì)地堅(jiān)硬，無壓痛、易粘連而固定

頭頸部淋巴結(jié)檢查順序：耳前-耳后-枕部-頜下-頦下-頸前-頸后-鎖骨上上肢淋巴結(jié)檢查順序：腋窩-滑車上腋窩淋巴結(jié)檢查順序：尖群-中央群-胸肌群-肩胛下群-外側(cè)群下肢淋巴結(jié)檢查順序：腹股溝上部-下部-腘窩部Virchow淋巴結(jié)：左側(cè)鎖骨上窩淋巴結(jié)群，系胸導(dǎo)管進(jìn)頸靜脈的入口，為胃癌轉(zhuǎn)移標(biāo)志檢查方法雙手觸診，左手觸診右側(cè)，右手觸診左側(cè)，由淺摸至鎖骨后深部。發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)記錄部位大小數(shù)目硬度壓痛活動(dòng)度有無粘連皮膚有無紅疹瘢痕瘺管。15、頭部不隨意顫動(dòng)見于Parkinson病;與頸動(dòng)脈搏動(dòng)節(jié)律一致的點(diǎn)頭運(yùn)動(dòng),稱DeMusset征,見于嚴(yán)重主動(dòng)脈關(guān)閉不全..落日眼見于腦積水.16，瞳孔大小的改變瞳孔縮少常見于虹膜炎,有機(jī)磷農(nóng)藥中毒,巴比妥類藥物中毒;瞳孔擴(kuò)大見于阿托品中毒;雙側(cè)瞳孔不等大見于腦疝(壓迫一側(cè)眼神經(jīng))17、在相當(dāng)于第二磨牙處的頰粘膜出現(xiàn)直徑約1mm的灰白色小點(diǎn),外有紅色暈圈,為麻疹粘膜斑,是麻疹的早期特征.18,草莓舌常見于猩紅熱或長(zhǎng)期發(fā)熱患者;牛肉舌見于糙皮病;鏡面舌見于惡性貧血,缺鐵性貧血或慢性萎縮性胃炎.19,扁桃體腫大的分度(三度)I度腫大時(shí)扁桃體不超過咽腭弓II度腫大時(shí)扁桃體超過咽腭弓,介于I度和III度之間;III度腫大時(shí)扁桃體達(dá)到或超過咽后壁中線扁桃體充血紅腫,并有不易剝離的假膜,見于白喉.20,口腔氣味見爛蘋果味見于糖尿病酮癥酸中毒,大蒜味見于有機(jī)磷農(nóng)藥中毒.21,頸部強(qiáng)直是腦膜刺激癥的表現(xiàn)之一,見于各種腦膜炎,蛛網(wǎng)膜下腔出血等22、頸靜脈怒張的定義及意義在坐位或半臥位明顯見到頸靜脈充盈,稱為頸靜脈怒張.頸靜脈怒張?zhí)崾倔w循環(huán)靜脈血回流受阻或上腔靜脈壓增高,常見于右心衰竭,縮窄性心包炎,心包積液及上腔靜脈綜合征(受壓).:頸靜脈充盈、怒張、搏動(dòng)：頸靜脈壓升高，見于右心衰，縮窄性心包炎，心包積液，上腔靜脈阻塞綜合癥。頸靜脈搏動(dòng)，可見于三尖瓣關(guān)閉不全等。23,甲狀腺腫大的分度:不能看出腫大但能觸及者為I度;既可看出腫大又可觸及者,但在胸鎖乳突肌內(nèi)為II度;腫大超出胸鎖乳突肌外緣者為III度聽到血管雜音的意義:若在甲狀腺處聽到連續(xù)性血管雜音并觸及震顫,提示為甲狀腺功能亢進(jìn)癥.胸部檢查24、桶狀胸:胸廓的前后徑增大,以至和橫徑幾乎相等,胸廓呈圓桶形,常見與慢性阻塞性肺氣腫及支氣管哮喘發(fā)作時(shí).(胸壁角部壓痛見于:胸膜炎,胸壁軟骨骨折;胸壁炎癥;肋間神經(jīng)痛;帶狀皰疹等)胸骨角：又稱Louis角，為記數(shù)肋骨和肋間隙順序的主要標(biāo)志。胸骨角還標(biāo)志支氣管分叉，心房上緣和上下隔交界及相當(dāng)于第五胸椎水平。皮下氣腫：胸部皮下組織有氣體積存時(shí)稱之為皮下氣腫。25,正常乳頭位于鎖骨中線第4肋間隙;女性乳房上界位在第二,第三肋之間.正常兒童及男子乳房一般不明顯。望診①對(duì)稱：不對(duì)稱：炎癥或腫瘤②表面情況：皮膚紅腫：炎癥局部下陷:橘皮狀（乳腺癌）潰瘍、瘢痕及瘺管③乳頭位置內(nèi)陷：乳腺癌包塊mass（7）：大小、部位、質(zhì)地、活動(dòng)度、壓痛、邊界、數(shù)目、與皮膚的關(guān)系乳頭異常分泌物血性：癌清亮或黃：慢性囊性乳腺炎男性：內(nèi)分泌、肝硬化腋窩及鎖骨上窩淋巴結(jié)26、胸式（女）腹式（男，小孩）呼吸增減意義肺炎,重癥肺結(jié)核,胸膜炎,肋骨骨折,肋間肌麻痹等胸部疾患時(shí),因肋間肌運(yùn)動(dòng)受限可使胸式呼吸減弱而腹式呼吸增強(qiáng),即由胸式呼吸變?yōu)楦故胶粑?腹膜炎,腹水,巨大卵巢囊腫,肝脾極度腫大,胃腸脹氣等腹部疾患或妊娠晚期,因膈肌向下運(yùn)動(dòng)受限可使腹式呼吸減弱而胸式呼吸增強(qiáng),即由腹式呼吸變?yōu)樾厥胶粑?(腹式呼吸運(yùn)動(dòng)消失見于彌漫性腹膜炎)27.呼吸頻率:成人呼吸頻率為12~22次每分;呼吸與脈搏之比為1:4.新生兒可達(dá)44次每分.28、深大呼吸:當(dāng)嚴(yán)重代謝性酸中毒時(shí),亦出現(xiàn)深而大的呼吸,此因細(xì)胞外液碳酸氫不足,pH降低,通過肺臟排出CO2,進(jìn)行代償,以調(diào)節(jié)細(xì)胞外酸堿平衡之故,見于糖尿病酮中毒和尿毒癥酸中毒等,此種深長(zhǎng)的呼吸又稱之為KusHmnul呼吸隨著年齡的增長(zhǎng)而逐漸減慢.當(dāng)嚴(yán)重代謝性酸中毒時(shí),亦出現(xiàn)深而慢的呼吸三凹征:上呼吸道部分阻塞患者,因氣流不能順利進(jìn)入肺,故當(dāng)吸氣時(shí)呼吸肌收縮,造成肺內(nèi)負(fù)壓極度增高,從而引起胸骨上窩,鎖骨上窩及肋間隙向內(nèi)凹陷.29.潮式呼吸:潮式呼吸是一種山淺慢逐漸變?yōu)樯羁?然后再由深快轉(zhuǎn)為淺慢,隨之出現(xiàn)一段呼吸暫停后,又開始加上變化的周期什呼吸.潮式呼吸周期可長(zhǎng)達(dá)30秒至2分鐘,暫停期可持續(xù)5～30秒,多見于腦炎,腦膜炎,顱內(nèi)壓增高等30.間停呼吸間停呼吸又稱biots呼吸.表現(xiàn)為有規(guī)律呼吸幾次后,突然停止一段時(shí)間,又開始呼吸,即周而復(fù)始的間停呼吸,為臨終前危象.抑制性呼吸嘆息樣呼吸31、觸覺語顫的定義及方法，增減意義、觸覺語顫定義:被檢查者發(fā)出語音時(shí),聲波起源于喉部,沿氣管,支氣管及肺泡傳到胸壁所引起的共鳴的震動(dòng),可由檢查者的手觸及,故又稱觸覺震顫.觸覺語顫方法:檢查者將兩手掌或手掌尺緣平貼于病人胸壁兩側(cè)對(duì)應(yīng)部位,讓病人用低音調(diào)拉長(zhǎng)說”一”字音或重復(fù)發(fā)”一,二,二”字音,這時(shí)檢查者手掌所感受到的震動(dòng)稱觸覺語顫語顫減弱見于:①肺泡內(nèi)含氣量過多,如肺氣腫；②支氣管阻塞,如阻塞性肺不張；③大量胸腔積液或氣胸④胸膜高度增厚粘連⑤胸壁皮下氣腫.語顫增強(qiáng)見于:①肺實(shí)變,如大葉性肺炎實(shí)變期,肺梗塞等；②壓迫性肺不張,如大量胸腔積液的上方.③淺而大的肺空洞如肺結(jié)核,肺膿腫所形成的空洞32、正常胸部叩診音（4種）:清音,濁音,實(shí)音,鼓音.胸上部的叩診音較下部相對(duì)混濁;右肺上部叩診音較左肺上部混濁;背部叩診音較前胸混濁.肺界斜裂的位置:始于后中線第3胸椎,向外斜下行,止于第6肋骨與肋軟骨相交處.33肺下界及移動(dòng)度:平靜呼吸時(shí),右肺下界在右側(cè)鎖骨中線,腋中線,肩胛線分別為第6,8,10肋骨.正常人肺下界移動(dòng)度為6~8cm.34胸部叩診呈鼓音常見于肺空洞,必須具備肺內(nèi)空洞腔徑大于3cm,靠近胸壁;過清音常見于肺氣腫.肺部聽診音正常呼吸音異常呼吸音附加音——羅音:(濕羅音、干羅音)聽覺語音胸膜摩擦音35、三種呼吸音的區(qū)別區(qū)別

氣管呼吸音

支氣管呼吸音

支氣管肺泡呼吸音

肺泡呼吸音

強(qiáng)度

極響亮

響亮

中等

柔和

音調(diào)

極高

高

中

低

吸:呼

1:1

l:3

1:1

3:1

性質(zhì)

粗糙

管樣

沙沙聲,但管樣

輕柔的沙沙

正常聽診區(qū)域

胸外氣管

胸骨柄

主支氣管

大部分肺野.

正常肺部聽診可聽到:支氣管呼吸音,肺泡呼吸音,支氣管肺泡呼吸音;大葉性肺炎實(shí)變期,病變部位可問及支氣管呼吸音;肺部聽診最便于支氣管哮喘發(fā)作的診斷.36、異常呼吸音聽診意義，病理肺泡呼吸音(1)肺泡呼吸音減弱或消失,如1，胸廓活動(dòng)受限。2，呼吸肌疾病。3，支氣管阻塞。4，壓迫性肺膨隆脹不全。5，腹部疾病(2)肺泡呼吸音增強(qiáng),如代謝性酸中毒,貧血等(3)呼吸音延長(zhǎng),如下呼吸道阻塞，痙攣或狹窄(4)斷續(xù)性呼吸音,見于肺內(nèi)局部性炎癥或支氣管狹窄(5)粗糙性呼吸音,見于為支氣管黏膜輕度水腫或炎癥侵潤(rùn)造成不光滑或狹窄病理支氣管呼吸音(1)肺組織實(shí)變(2)肺內(nèi)大空腔(3)壓迫性肺不張病理支氣管肺泡呼吸音▲37、二種啰音的鑒別鑒別

干啰音

濕啰音

機(jī)理

由氣流通過狹窄的支氣管時(shí)發(fā)生渦漩,或氣流通過有粘稠分泌物的管腔時(shí)沖擊粘稠分泌物引起的振蕩所致.

吸氣時(shí)，氣體通過呼吸道內(nèi)的分泌物如滲出液，痰液，血液黏液和膿液等，形成的水泡，破裂所產(chǎn)生的聲音

聽診特點(diǎn)

1,吸氣和呼氣都可聽到,呼氣時(shí)更明顯;2,性質(zhì)多邊且部位變換不定;3,音調(diào)較高,持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng);4,幾種不同性質(zhì)的干啰音可同時(shí)存在;5,發(fā)生在主支氣管的干啰音稱哮鳴

A,吸氣和呼氣都能聽到,以吸氣終末清楚B,常數(shù)個(gè)水泡音成串或斷續(xù)發(fā)生C,部位較恒定,性質(zhì)不易改變D,大中小濕啰音可同時(shí)存在;E,咳嗽后濕啰音可增多,減少或消失

臨床意義

支氣管病變表現(xiàn)

肺與支氣管病變,如肺水腫

(濕啰音布滿肺野,見于急性肺水腫)38.聽覺語音的定義及方法，增減意義聽覺語音定義及方法:囑被檢查者用一般的聲音強(qiáng)度重復(fù)發(fā)“yi”長(zhǎng)音,喉部發(fā)音產(chǎn)生的振動(dòng)經(jīng)氣管,支氣管肺泡傳至胸壁,由聽診器聽及.聽覺語音減弱:見于過度衰弱,支氣管阻塞,肺氣腫,胸腔積液,氣胸,胸膜增厚或水腫.聽覺語音增強(qiáng):見于肺實(shí)變,肺空洞及壓迫性肺不張39、胸膜磨擦音的聽診特點(diǎn):胸膜磨擦音在吸氣和呼氣時(shí)都可聽到,以吸氣末或呼氣初較為明顯,屏住呼吸時(shí)消失.捻發(fā)音:又稱捻發(fā)性濕啰音或微小濕啰音,是一種極細(xì)而均勻的高音調(diào)的音響,狠像用手在耳邊捻搓一束頭發(fā)所產(chǎn)生的聲音,故稱捻發(fā)音.見于肺炎早期,肺結(jié)核早期,肺淤血,纖維性肺泡炎.40.胸膜摩擦音的臨床意義:胸膜摩擦音是干性胸膜炎的重要體征,常見于:①胸膜炎癥,結(jié)核性胸膜炎和化膿性胸膜炎;②原發(fā)性或繼發(fā)性胸膜腫瘤;③肺部病變累計(jì)胸膜,如肺炎,肺梗死;④胸膜高度干燥:如嚴(yán)重脫水;⑤其他,如尿毒癥.胸腔積液：胸膜毛細(xì)血管內(nèi)靜水壓增高，膠體滲透壓降低或胸膜毛細(xì)血管壁通透性增加所致胸膜腔內(nèi)積液。體征：少量無體征。中量時(shí)，呼吸淺快，肋間隙豐滿，心尖搏動(dòng)及氣管移向健側(cè)，語音震顫和語音共振減弱或消失，積液區(qū)可叩得濁音。大量胸腔積液或伴有胸膜增厚粘連的患者，叩診為實(shí)音。氣胸：空氣進(jìn)入胸膜腔。體征：積氣量增多時(shí)，患側(cè)胸廓飽滿，肋間隙變寬，呼吸動(dòng)度減弱，語音震顫與語音共振減弱或消失。氣管，心臟移向健側(cè)。叩診患側(cè)呈鼓音。右側(cè)氣胸時(shí)肝濁音界下移。41、肺實(shí)變、肺氣腫、胸腔積液、氣胸的綜合體征。(20歲青年男性,用力后突發(fā)左側(cè)胸痛,伴進(jìn)行性呼吸困難,可能是自發(fā)性氣胸;胸腔積液中,粘蛋白定性試驗(yàn)陽(yáng)性反應(yīng)見于肺癌對(duì)肺炎肺實(shí)變?cè)\斷有意義的體征有:異常支氣管呼吸音;聽覺語音增強(qiáng);發(fā)熱,咳嗽.當(dāng)胸腔積液時(shí),語言傳導(dǎo)減弱,叩診濁音,肺泡呼吸音減弱)鑒別

視診

觸診

叩診

聽診

胸廓

呼吸動(dòng)度

氣管位置

語顫

呼吸音

啰音

聽覺語音

肺實(shí)變

對(duì)稱

患側(cè)減弱

居中

患側(cè)增強(qiáng)

濁音或?qū)嵰?/p>

支氣管呼吸音

濕啰音

患側(cè)增強(qiáng)

阻塞性肺不張

胸廓凹陷

患側(cè)減弱

拉向患側(cè)

患側(cè)消失

濁音或?qū)嵰?/p>

消失

無

消失或減弱

壓迫性肺不張

不定

患側(cè)減弱

不定

患側(cè)增強(qiáng)

濁或濁鼓音

支氣管呼吸音

無

患側(cè)增強(qiáng)

肺水腫

對(duì)稱

減弱

居中

正常或減弱

正?；驕p弱

減弱

濕啰音

正?；驕p弱

支氣管哮喘

桶狀

減弱

居中

減弱

高清音

呼氣延長(zhǎng)

哮鳴音

減弱

阻塞性肺氣腫

桶狀

減弱

居中

減弱

高清音

減弱,呼氣延長(zhǎng)

多無

減弱

肺空洞

正?；虬枷?/p>

局部減弱

居中或偏患側(cè)

增強(qiáng)

鼓音,破壺音

支氣管呼吸音

濕啰音

增強(qiáng)

氣胸

患側(cè)飽滿

患側(cè)減弱或無

推向健側(cè)

患側(cè)減弱或無

鼓音

減弱或消失

無

減弱或消失

胸腔積液

患側(cè)飽滿

患側(cè)減弱

推向健側(cè)

患側(cè)減弱或無

實(shí)音或濁音

減弱或消失

無

減弱或消失

胸膜增厚

患側(cè)凹陷

患側(cè)減弱

拉向患側(cè)

患側(cè)減弱或無

濁音

減弱或消失

無

減弱或消失

42、心尖搏動(dòng)點(diǎn)的位置:一般位于第5肋間隙左鎖骨中線內(nèi)側(cè)0.5~1.0cm處，搏動(dòng)范圍的直徑約:2.0~2.5cm處，左、右心室肥大,心尖均向左下移位,縱隔移位時(shí)的,心尖搏動(dòng)移向患側(cè).43.心尖搏動(dòng)可隨體型,體位,呼吸的改變而發(fā)生生理性改變.心尖搏動(dòng)增強(qiáng)見于:生理性,如劇烈運(yùn)動(dòng),精神緊張或情緒激動(dòng)病理性:如甲狀腺功能亢進(jìn)癥,重癥貧血及發(fā)熱等疾病.44、震顫定義:震顫為觸診時(shí)手掌感到的一種細(xì)小震動(dòng)感,與在貓喉部摸到的呼吸震顫類似,義稱貓喘,為心血管器質(zhì)性病變的體征①尖搏動(dòng)及心前區(qū)搏動(dòng)：心尖搏動(dòng)范圍增大為左室肥厚的體征。②震顫：見于先天性心血管病或狹窄性瓣膜病變。③心包摩擦感：由于急性心包炎纖維素滲出。心前區(qū)震顫的臨床意義：部位

時(shí)相

常見病變

肋骨右緣第2肋間

收縮期

主動(dòng)脈瓣狹窄

肋骨左緣第2肋間

收縮期

肺動(dòng)脈瓣狹窄

肋骨左緣第3~4肋間

收縮期

室間隔缺損

肋骨左緣第2肋間

連續(xù)性

動(dòng)脈導(dǎo)管未閉

心尖區(qū)

舒張期

二尖瓣狹窄

心尖區(qū)

收縮期

重度二尖瓣關(guān)閉不全

45.震顫與雜音的辨證關(guān)系:觸診有震顫的部位往往能聽到雜音,但聽到雜音時(shí)不一定能觸及震顫.觸診對(duì)低頻震動(dòng)敏感,而聽診對(duì)高頻震動(dòng)敏感.而震動(dòng)的頻率處于既可觸及又可聽到的范圍時(shí),則觸及震顫的同時(shí)可聽到雜音;如頻率較高超過觸診所能觸知的上限時(shí),則僅能聽到雜音而觸不到震顫.46、心臟叩診的方法:先叩左界后右界,由下而上,由外向內(nèi).左側(cè)在心尖搏動(dòng)外2～3cm處開始,逐個(gè)肋問向上,直至第2肋間.右界叩診時(shí)先叩出肝上界,然后于其上一由外向內(nèi),逐一肋間向上叩診,直至第2肋間.47.左右心界的組成:心臟左界自第2肋間起,依次為第2肋間處相當(dāng)于肺動(dòng)脈段,第3肋間為左心耳,第4,5肋間為左心室.右界第2肋間相當(dāng)于升主動(dòng)脈和上腔靜脈,第3肋間以下為右心房.下止于第6肋軟骨與胸骨附著處.48.心濁音界改變的原因:（左室肥大、右室肥大肺脈高壓，心包積液<坐位時(shí)心濁音界呈三角形燒瓶樣,臥位時(shí)心底部濁音界增寬,為心包積液的特征性體征>，左氣胸及胸腔積液）因素

心濁音界

臨床常見疾病

左心室增大

向左下增大，心腰加深，心界似靴形

主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全

左心房增大或合并肺動(dòng)脈段擴(kuò)大

心界如梨形

二尖瓣狹窄

心包積液

燒瓶樣

心包積液

49、心臟聽診部位心臟瓣膜聽診區(qū)：①二尖瓣區(qū)，心尖搏動(dòng)最強(qiáng)點(diǎn)，又稱心尖區(qū)。②肺動(dòng)脈瓣區(qū)：肋骨左緣第二肋間。③主動(dòng)脈瓣區(qū)：肋骨右緣第二肋間。④主動(dòng)脈瓣第二聽診區(qū)：肋骨左緣第三肋間。⑤三尖瓣區(qū)：胸骨下端左緣，胸骨左緣第四五肋間。50:心臟聽診內(nèi)容:心率;心律;心音;額外心音;心臟雜音;心包摩擦音51.早搏的體征:聽診特點(diǎn)為原來整齊的心律中突然提前出現(xiàn)一個(gè)心臟搏動(dòng),繼而有一較長(zhǎng)的代償間期,且第一心音明顯增強(qiáng),第二心音多數(shù)減弱.52.房顫.常見于二尖瓣狹窄,冠心病和甲狀腺功能亢進(jìn)癥53.二聯(lián)律:在一段時(shí)間內(nèi),如每個(gè)正常心搏都有一個(gè)過早搏動(dòng);三聯(lián)律:在一段時(shí)間內(nèi),如每?jī)蓚€(gè)搏動(dòng)后有一個(gè)過早搏動(dòng)或一個(gè)正常心搏后有一對(duì)早搏.▲54、第一、二心音的鑒別:區(qū)別點(diǎn)

第一心音S1

第二心音S2

聲音特點(diǎn)

音強(qiáng),調(diào)低,時(shí)限較長(zhǎng)

音弱,調(diào)高,時(shí)限較短

最強(qiáng)部位

心尖部

心底部

與心尖搏動(dòng)及頸動(dòng)脈搏動(dòng)關(guān)系

與心尖搏動(dòng)和頸動(dòng)脈的向外搏動(dòng)幾乎同時(shí)出現(xiàn)

心尖搏動(dòng)之后出現(xiàn)

與心動(dòng)周期的關(guān)系

S1與S2之間的間隔(收縮期)簡(jiǎn)短

S2到下一心動(dòng)周期S1的間隔(舒張期)較長(zhǎng)

增強(qiáng)減弱

A.二尖瓣狹窄;B.完全性房室傳導(dǎo)阻滯,出現(xiàn)“大炮音”;C.發(fā)熱,甲狀腺功能亢進(jìn)癥及心室肥大,心動(dòng)過速和心肌收縮力加強(qiáng).常見于二瓣辦關(guān)閉不全,心肌炎,心肌病或心肌梗塞,心力衰竭

主動(dòng)脈壓升高，常見疾病有肺源性心臟病，先天性心臟病（室間隔缺損，房間隔缺損等）體循環(huán)或肺循環(huán)阻力降低,壓力降低或血流量減少如低血壓,主動(dòng)脈辦或肺動(dòng)脈瓣狹窄和關(guān)閉不全.

57,鐘擺律:心音性質(zhì)改變,心肌嚴(yán)重病變時(shí),第一心音失去原有的特性而與S2相似,心率增快,收縮期與舒張期時(shí)限幾乎相等,此時(shí)聽診S1,S2酷似鐘擺”滴答”聲,又稱“鐘擺律”.胎心律:當(dāng)鐘擺律超過120次/分,酷似胎兒心音,稱為胎心律,提示病情嚴(yán)重.以上兩者可見于大面積急性心肌梗死和重癥心肌炎等.58、第二心音分裂的聽診特點(diǎn)及臨床意義:生理性分裂：多數(shù)人于深吸氣末因胸腔負(fù)壓增加，右心回心血流增加，右室排血時(shí)間延長(zhǎng)，左右心室舒張不同步，使肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉明顯延長(zhǎng)，因而出現(xiàn)Ｓ２分裂。尤其在青少年更常見。通常分裂：臨床上最為常見的Ｓ２分裂。見于某些情況如右室排血時(shí)候延長(zhǎng)，使肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉明顯延遲，或左室射血時(shí)間縮短，主動(dòng)脈瓣關(guān)閉時(shí)間提前。（肺狹、二狹、室缺、二尖瓣關(guān)閉不全）固定分裂：指Ｓ２分裂不受吸氣、呼氣、的影響，Ｓ２分裂的兩個(gè)成分時(shí)距比較固定。如先心病房間隔缺損有左房向右心房的血液分流，右心血液流量增加，排血延長(zhǎng)，肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉明顯延遲，導(dǎo)致Ｓ２分裂，當(dāng)吸氣時(shí)，回心血量增加，淡右房壓力暫時(shí)性增高以致左向右分流稍減，抵消了吸氣導(dǎo)致的右心血流增加的改變，故其Ｓ２分裂的時(shí)距比較固定。反常分裂：指主動(dòng)脈瓣關(guān)閉遲于肺動(dòng)脈瓣，吸氣時(shí)分裂變窄。呼氣時(shí)變寬。Ｓ２逆分裂是病理性體征，見于完全性左束支傳導(dǎo)阻滯，主動(dòng)脈瓣狹窄或重度高血壓時(shí)，59、奔馬律:在S2后出現(xiàn)的響亮額外心音,當(dāng)心率快時(shí)與原來的S1,S2組成類似馬奔跑時(shí)的蹄聲,稱為奔馬律.60、開辮音：又稱二尖辦開放拍擊聲,出現(xiàn)于心尖內(nèi)側(cè)第二心音后0.07s,二尖瓣迅速開放后又突然受阻引起瓣葉振動(dòng)所致的拍擊音.其