腦梗塞合并糖尿病的護理查房

腦梗死合并糖尿病腎病合并病毒性肝炎患者的護理查房病例分析相關知識介紹護理診斷護理措施目錄該患者血壓在202/85-130/90mmHg,降壓效果理想嗎？卒中患者血壓應該如何控制？（護士邢輝）病毒性肝炎定義及傳播途徑（護士竇娟娟）患者持續(xù)胰島素微量泵4u/h泵入，測血糖qh，血糖一直在10-14mmol/L,凌晨3點患者血糖突然出現上升至LO或HI或下降至8mmol/L,作為當班護士，你如何處理？（護士李麗）應用鹽酸烏拉地爾注射液護士如何用藥？應用后如何病情觀察及護理？（護師：王芹）值班時，收到一急性腦梗死患者，血壓170/100mmHg,家屬因血壓一直降不下來，反復找護士，你該怎么辦？（護士展倩倩）當巡視病房時，患者訴心慌，手抖等異常情況時，該患者發(fā)生了什么情況，如何處理？（護士呂倩）病例分析（主管護師程娜）患者情況：張淑芬女，68歲主訴：因‘言語不能伴口角歪斜2小時’于2019-11-05

23:10分收住神經內科既往史：既往有多次腦梗死病史，遺留左側肢體活動不靈、飲水嗆咳、吞咽困難，有2型糖尿病病史，合并周圍神經及血管病變，有糖尿病腎病病史，有慢性乙肝、丙肝、高血壓病史，骶尾部及左髖部1期壓瘡。查體：入院時血壓202/85mmHg,老年女性，神志清，混合性失語，雙眼右側凝視，雙瞳孔等大等圓，直徑3mm，對光反應靈敏，左側鼻唇溝淺，伸舌不合作，左側肢體肌力0級，右側肢體肌力5級，左側肢體肌張力增高，左巴氏征陽性，感覺、共濟查體不合作。診斷：腦梗死、糖尿病腎病、2型糖尿病、糖尿病周圍血管病變、糖尿病周圍神經病變、高血壓病3級（極高危）、腦梗死后遺癥、慢性乙型病毒性肝炎、慢性丙型病毒性肝炎、受壓區(qū)壓瘡。治療：神經內科護理常規(guī)，一級護理，糖尿病飲食，心電監(jiān)測、吸氧，抗血小板聚集，調脂、穩(wěn)定粥樣硬化斑塊，控制血壓，間斷透析，控制血糖、防治應激性潰瘍等治療?；颊?1.5-11.18日血壓體溫變化情況患者體溫高，考慮腦卒中相關性肺炎，應用氨曲南、地塞米松減輕炎癥反應到8號，停用氨曲南，改用亞胺培南、利奈唑胺等藥物。應用烏拉地爾，硝苯地平緩釋片控制血壓血糖動態(tài)變化血糖：體溫：持續(xù)胰島素微量泵泵入，測血糖QH患者相關化驗檢查調整血壓早期溶栓血管擴張劑防腦水腫抗凝治療原則針對相關疾病及檢查結果進行相關知識延展1、與血壓相關知識的查房。2、與血糖相關知識的查房。3、病毒性乙肝、丙肝相關知識的查房。4、糖尿病腎病的相關知識查房與血壓相關知識的查房之降壓目的與血壓相關知識查房之高血壓患者的降壓目標與血壓相關知識的查房之病例分析該患者血壓在202/85-130/90mmHg,降壓效果理想嗎？卒中患者血壓應該如何控制？（護士邢輝）神經內科降壓的相關知識：急性卒中時血壓＞220/120mmHg時降壓。既往有高血壓病史目標血壓：180/100-105mmHg既往血壓正常目標血壓：160-180/90-105mmHg溶栓時：血壓＞185/110mmHg開始治療，第一天降壓15-25%中國腦血管病防治指南，建議降壓治療應與卒中急性期過后患者病情穩(wěn)定時（一般為卒中后2-4周）開始。與血壓相關的知識查房之案例分析2、值班時，收到一急性腦梗死患者，血壓170/100mmHg,家屬因血壓一直降不下來，反復找護士，你該怎么辦？（護士展倩倩）

急性期腦卒中后顱內壓升高及腦缺血引起腦灌注壓下降的生理反應可致應激性腎上腺皮質功能亢進、血中兒茶酚胺增多導致顱內壓增高繼發(fā)的血壓增高。急性卒中后腦血管的自動調節(jié)能力喪失，腦血流直接依賴體循環(huán)血壓。如果腦梗死灶周圍半暗帶內的局部血流維持在15ml/min100g腦組織以上，就能最大限度地挽救該區(qū)域腦組織。因此，一般認為在早期急性缺血性腦卒中，除非血壓很高（如＞180/105mmHg)應暫停降壓藥，直至病情穩(wěn)定。否則過度降壓會明顯減少腦血流量。而腦出血后血壓升高的數值常高于腦梗死，出血后顱內壓升高和腦水腫會進一步升高血壓。向病人解釋：降壓治療應根據發(fā)病前的血壓、顱內壓、年齡、出血原因和部位來決定，但一定要注意適度降壓，以免影響腦灌注壓，加重腦損傷。與血壓相關知識查房之藥物：鹽酸烏拉地爾的用藥觀察作用機制：雙重降壓-獨特的中樞外周雙重作用機制鹽酸烏拉地爾在急性腦卒中患者中的使用劑量和注意事項一針之后，患者死亡，護士辭職

神經內科護士使用鹽酸烏拉地爾注射液應該注意什么？與血壓應用降壓藥物相關知識查房之病情觀察應用鹽酸烏拉地爾注射液護士如何用藥？應用后如何病情觀察及護理？（護師：王芹）幾張圖片讓我們來了解胰島素不同時間點血糖意義空腹：反映基礎狀態(tài)下（最后一次進食后8-10小時）沒有飲食負荷時的血糖水平，是糖尿病診斷的重要依據。餐后2h：反映胰島B細胞儲備功能的重要指標，很多2型糖尿病患者空腹血糖不高，而餐后高，說明基礎分泌尚可，餐后的大劑量釋放欠佳。同時餐后2小時血糖能較好的反應進食與使用降糖藥是否合適。隨機血糖：了解機體在特殊情況下對血糖的影響。HbA1c：反映近三個月血糖平均水平，是評價血糖控制金指標。與血糖相關知識查房之微量泵持續(xù)泵入胰島素的觀察及護理胰島素持續(xù)微量泵泵入適應癥：糖尿病酮癥酸中毒糖尿病酮癥糖尿病非酮癥高滲性昏迷外傷、手術、嚴重感染、心肌梗死、腦梗死胰島素的使用方法：為了使微量注射泵上的毫升數和我們所需要的胰島素用量一致，我們用生理鹽水50ml加胰島素50u，即每毫升含1u的胰島素，有利于胰島素使用中的觀察和調節(jié)血糖監(jiān)測：1、每小時監(jiān)測1次血糖2、根據血糖情況調節(jié)胰島素的用量3、每小時下降不能超過3.9-5mmol/L血糖下降幅度:1、當血糖下降的幅度每小時超過3.9-5mmol/L,胰島素的用量應減少一半。2、當總的血糖低于13.9mmol/L,胰島素的用量也應減少一半。3、當血糖降至7-8mmol/L或6-7mmol/L時，維持在這個水平，建議大夫改為皮下注射。與血糖相關知識查房之微量泵持續(xù)泵入胰島素的觀察及護理患者持續(xù)胰島素微量泵4u/h泵入，測血糖qh，血糖一直在10-14mmol/L,凌晨3點患者血糖突然出現上升至LO或HI或下降至8mmol/L,作為當班護士，你如何處理？（護士李麗）為什么凌晨五點測空腹血糖的時候，很多病人血糖往往比餐后血糖還要高呢？當巡視病房時，患者訴心慌，手抖等異常情況時，該患者發(fā)生了什么情況，如何處理？（護士呂倩）血糖監(jiān)測的新進展病毒性肝炎知識查房病毒性肝炎定義及傳播途徑（護士竇娟娟）第二項陽性有免疫力護理診斷

高熱：與體溫調節(jié)中樞受損有關低效性呼吸型態(tài)：與呼吸中樞受損，不完全氣道梗阻吞咽障礙：與意識障礙或延髓麻痹有關語言溝通障礙：與語言中樞功能受損有關軀體活動障礙：與偏癱或平衡能力降低有關營養(yǎng)失調：低于機體需要量有皮膚完整性受損的危險：與長期臥床有關調節(jié)顱內壓能力下降：與大面積腦梗塞有關排尿方式的改變：與腦功能受損有關護理診斷有感染的危險：與長期臥床，營養(yǎng)不良，引流管的放置有關有廢用綜合癥的危險：與偏癱，腦功能受損、肢體不能自主活動有關有便秘的危險：與長期臥床，活動量減少有關有受傷的危險：與意識不清，抽搐，肌力下降，皮膚感覺消失或下降有關窒息的危險：與清理呼吸道低效有關，分泌物增加有關潛在并發(fā)癥：顱內出血知識缺乏：與缺乏疾病相關知識有關

降溫的措施擦?。河?2～36℃的溫水或用溫度41～43℃、濃度20%～30%的酒精擦浴，擦于時頭部置冰袋，足底置熱水袋冷敷：用冰袋置于頸部、腋下、腹股溝等體表大動脈走行亞低溫治療儀：包括冰帽和冰毯，有條件的亞低溫治療儀持續(xù)頭部降溫，水溫設在4～10℃，可降低頭部耗氧量，減輕腦水腫。對頑固性高溫，可用冰毯降溫，溫度設在15～20℃，待體溫降到36～37℃時停用冰毯，有效率達100%。灌腸：用阿斯匹林1g加入100ml冰水中保留灌腸，此法一般用于高熱40℃以上，無低血壓且清醒的患者。靜脈降溫法：將患者靜點液體放置于冰箱，待降至0～10℃時取出用棉套保溫再輸入患者體內降溫效果顯著。冬眠藥物：氯丙嗪50mg、異丙嗪50mg、杜冷丁100mg配制成冬眠1號，在物理降溫前30分鐘肌肉注射。激素：大劑量激素能改善能改善毛細血管的通透性防止腦水腫，對頑固性高熱的患者靜推地塞米松10～20mg降溫的護理降溫措施宜盡早進行冷敷部位要定時更換，每小時1次，注意觀察該處皮膚、肢體末端、耳廓等處血液循環(huán)，要采取防護措施，必要時給與局部皮膚按摩，以防凍傷。降溫速度不宜過快，以每小時1.5～2℃為宜，降溫速度過快易使患者出現寒顫，增加腦部的耗氧量而加重病情。體溫降至37℃持續(xù)1周以上時才可將所有的降溫物品逐漸撤掉，不可全部一起撤掉，以免因體溫恢復太快而引起腦缺氧、腦水腫等不良反應。采取降溫措施30分鐘后再測量體溫以觀察療效。中樞性高熱伴抽搐者要給予鎮(zhèn)靜劑，頭要偏向一側，并及時清除口鼻分泌物，保持呼吸道通暢預期目標：體溫降至37度左右低效性呼吸型態(tài)（1）根據醫(yī)囑吸氧或機械通氣（2）每2小時翻身，胸部物理治療（3）觀察呼吸頻率、節(jié)律、深淺度，兩肺呼吸音。（4）保持呼吸道通暢，及時吸除痰液，清理呼吸道前后加大吸氧。（5）按醫(yī)囑正確使用抗生素。預期目標：無紫紺、呼吸困難，血氧飽和度大于95%吞咽障礙

1.選擇軟飯、半流質或糊狀食物，避免粗糙、干硬、辛辣等刺激性食物；2.選擇軟飯、半流質或糊狀食物，避免粗糙、干硬、辛辣等刺激性食物；3.不能進食時給予營養(yǎng)支持或鼻飼。預期目標：無嗆咳，保證正常的營養(yǎng)攝入量語言溝通障礙預期目標:能用簡短的文字或其它方式有效的表達基本需要，保持溝通能力。護理措施（1）要多接觸病人，了解病人痛苦，讓病人保持心情舒暢，消除緊張心理。（2）盡早地誘導和鼓勵患者說話，耐心糾正發(fā)音，從簡到繁，如“e”、“啊”、“歌”等，反復練習堅持不懈軀體活動障礙護理措施1）安置舒適的體位，患肢保持功能位。2）向家屬講解功能鍛煉與疾病恢復的關系，指導進行患肢被動功能鍛煉。3）按摩患側肢體，幫助病人癱瘓肢體進行伸屈活動，幫病人經常用熱水浸泡患側肢體，促進其血液循環(huán)；肢體被動運動方法是從小到大，循序漸進。4）告知患者前半年鍛煉的正要性。有皮膚完整性受損的危險預期目標：皮膚完整無破損護理措施（1）保持床單位干燥整潔。（2）加強翻身拍背q2h，適當按摩骨隆突處。（3）進高蛋白高維生素富熱量食物。（4）每日溫水擦浴，禁用刺激性洗潔用品。（5）靜脈輸注刺激性藥品時注意做好靜脈保護。調節(jié)顱內壓能力下降預期目標：無顱內壓增高的癥狀或體征護理措施：（1）頭部抬高15－30。減少不必要的搬動。（2）根據醫(yī)囑合理使用脫水劑，注意水電解質和酸堿平衡，注意心腎功能，準確記錄出入量（3）密切觀察生命體征，神志，瞳孔的變化，發(fā)現異常及時通知醫(yī)生處理（4）嘔吐時觀察是否噴射性，嘔吐物的顏色，氣味性狀及量，保持呼吸道通暢，頭偏向一側。（5）頭痛時給予對癥處理。保持室內安靜，減少不良刺激。排尿方式的改變預期目標：無尿路并發(fā)癥的發(fā)生，尿色清，引流暢，體溫，血白細胞，尿常規(guī)在正常范圍內。護理措施：（1）在無菌操作下導尿,保持引流通暢,防止尿管扭曲受壓。（2）保持會陰部清潔，每日使用碘伏消毒尿道口2次（3）定期更換導尿管每周1次。（4）勿將引流袋提高到膀胱水平以上，防止逆行感染。（5）保持集尿系統(tǒng)的密閉性,引流袋每日更換一次。（6）導尿管夾管每隔2－4小時開放1次。（7）在疾病允許范圍內盡早拔除導尿管。窒息的危險

預期目標；呼吸平穩(wěn)，呼吸道通暢無明顯的痰鳴音護理措施：

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.營造良好的治療環(huán)境，溫度保持在18~22度，濕度在50%~60%，保持病室空氣新鮮，定時通風；2.給予患者抬高床頭30℃，有利于改善呼吸；

3.評估痰液黏稠度、量、及性質，定時給予翻身、拍背、吸痰；4.按時濕化氣道，稀釋痰液，注意嚴格無菌操作；5.必要時使用振動排痰機；6.遵醫(yī)囑合理使用解痙平喘藥物。有廢用綜合癥的危險：預期目標：住院期間無廢用綜合癥的發(fā)生護理措施：（1）保持患肢處于功能位，必要時給予支撐（2）避免異物、棉被對肢體造成壓力。（3）肢體被動或主動鍛練每日3次以上。便秘預期目標：保持大便每日一次或隔日一次護理措施：（1）如無禁忌者可給含纖維素的飲食，多吃水果及增加水分的攝入。（2）腹部按摩每日2次，床上被動活動每2小時1次，鍛練腹肌及盆底肌肉。（3）臥床病人給予良好的排便體位（4）大便嵌頓者，必要時用手搗碎后取出（5）按醫(yī)囑給予緩瀉劑、開塞露，必要時灌腸。潛在并發(fā)癥預期目標：患者無出血傾向護理措施1）密切觀察患者口腔黏膜等處有無出血。2）密切觀察患者大小便情況注意有無內臟出血。3）觀察有無惡心、嘔吐、頭痛等出血癥狀。如有異常及時通知醫(yī)生有感染的危險預期目標：體溫正常，兩肺呼吸音清，尿常規(guī)正常護理措施：（1）保持病房空氣新鮮，保暖。（2）進食營養(yǎng)豐富飲食。（3）口腔護理每日2次。（4）保持引流管通暢。（5）保持氣道通暢，及時吸痰，協(xié)助胸部物理療法。（6）嚴格無菌操作。有受傷的危險預期目標：環(huán)境安全，并有保護措施，無意外損傷護理措施（1）保持病房安靜，減少不良刺激。（2）拉起床檔，并將病床保持在最低位置（3）煩躁病人給予保護性措施使用約束帶。健康教育1、心理護理：Ⅰ多與病人接觸交流，了解其心理動態(tài)情緒，鼓勵家屬多探視；Ⅱ向病人解釋所患疾病的性質、預后、治療方案及目的，消除緊張情緒，使其樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。2、飲食指導：Ⅰ指導病人低鹽、低膽固醇、適量碳水化合物，豐富維生素飲食。Ⅱ控制總熱量，飲食要有規(guī)律，切忌暴飲暴食或過分饑餓。3、休息活動指導：Ⅰ急性期臥床休息，應取平臥位，注意保持癱瘓肢體功能位置并適當被動運動患肢與關節(jié)。Ⅱ病情穩(wěn)定后，應盡早進行床上，床邊及下床活動，主動運動患肢。出院指導1、指導患者出院后注重休息，逸事，增加營養(yǎng)，增強體質。2、出院后繼續(xù)堅持肢體功能鍛煉及語言溝通。3、堅持按時服藥，鞏固療效，口服阿司匹林要注意觀察有無黑便情況。4、注意保持皮膚清潔。5、定時監(jiān)測血壓，定期復診。一、護理查房（一）定義（二）分類（三）目的及意義（四）內容及要求（五）護理查房的準備（六）護理教學查房程序（一）定義

護理查房是護理管理中評價護理程序實施效果，了解護士工作性質一種最基本、最常用、最主要的方法；其本身就是護理管理系統(tǒng)中的子系統(tǒng)，與護理程序的系統(tǒng)相一致。以護理程序為框架的護理查房適用于各種類型的護理查房，目前這種查房方式在國內被普遍使用。（二）分類1、按查房性質分為：業(yè)務查房教學查房行政查房2、按護理能力分為護理組長查房護士長查房護理部查房（三）目的及意義業(yè)務查房：指的是對護理業(yè)務的質量管理和指導，一般指的是疾病查房，也就是個案查房。目的是檢查和指導具體病歷的護理、解決現存的護理問題。教學查房：形式和疾病查房差不多，目的是鞏固、學習書本上的知識，促進低年資護士、護士理論聯系實際，提高實際工作能力。行政查房：是護理管理最基本、最重要的活動之一。具體有病室管理、基礎護理、專科護理、藥品管理、差錯事故防范、護理書寫等。目的是提高護理質量和管理水平、提高護士的整體素質。（三）查房的目的和意義規(guī)范了護理教學查房的形式，促進了科室之間的交流，達到了資源共享和教學相長的目的，增進了科室內部的團結協(xié)作。（四）內容與要求護理查房要有計劃、有組織、有重點、有專業(yè)性。護理查房要圍繞新技術、新業(yè)務的開展，注重經驗教訓的總結，突出與護理密切相關的問題；通過護理查房能促進臨床護理技能及護理理論水平的提高，同時能夠解決臨床實際的護理問題。（五）護理查房的準備1、用物準備：根據病情攜帶必要的查房用品，以保證查房順利進行?；居梦铮翰榉寇?、血壓計、體溫計、壓舌板、手消液、聽診器。?？朴梦铮浩こ摺⒋蛟\錘用品等。病人資料準備：醫(yī)療病歷、護理病歷、影像資料等。2、入室、出室順序：入室順序：責任護士、查房者、其他護士按職稱由高到低排序、實習生。出室順序：查房者、責任護士、其他護士按職稱由高到低排序、實習生。（五）護理查房的準備3、站位：患者右側：查房者病人左側：依次為責任護士、其他護士、護生。（六）護理教學查房程序二、護理查體（一）定義（二）護理查體的原則（三）護理查體的準備（四）護理查體的方法（五）護理查體的內容（一）定義全身體格檢查是要求護士必備的臨床技能，護士運用自己的感官、專業(yè)知識并借助一些輔助工具，了解患者的身體狀況，發(fā)現其陽性體征最基本的檢查方法。檢查過程規(guī)范有序，盡量減少受檢者的體位變動，并注重受檢者的隱私。（二）護理查體的原則是指護士應用視、觸、叩、聽、嗅等體格檢查技術對病人生命體征及各個系統(tǒng)進行檢查。順序：上→下、左→右，前→后。原則：全面完整、手法正確、有愛傷觀念、注意手衛(wèi)生。（三）護理查體的準備1、物品準備：體溫計、血壓計、手電筒、壓舌板、聽診器以及記錄用的紙、筆等。2、環(huán)境準備：3、病人準備：4、護士操作前準備：（四）護理查體的方法1、視診：最基本的檢查方法之一，即用視覺來觀察患者全身和局部狀態(tài)的檢查。內容：患者的全身的狀態(tài)，如年齡、性別、營養(yǎng)狀況、意識狀態(tài)、面部表情、姿勢體位、肢體活動情況、皮膚、呼吸、循環(huán)狀況、分泌物及排泄物的觀察，還有與疾病相關的癥狀、體征等一系列情況。（四）護理查體的方法2、觸診：通過手的感覺來感知患者身體某部位有無異常的檢查方法。①.淺部觸診法：滑行觸診，用于體表病變、關節(jié)、軟組織、前部血管、神經觸診。（四）護理查體的方法2、觸診：②.深部觸診：深部滑行觸診：放松腹肌，護士并攏2、3、4指逐漸觸向腹腔臟器或包塊，并在其上做上下左右滑動觸摸，常用于腹腔深處包塊和胃腸病變的檢查。雙手觸診：將左手置于被檢查臟器或包塊后部，并將其推向右手方向，既可固定又利于接近體表。多用于肝脾腎及腹部腫物的觸診。（四）護理查體的方法2、觸診：③.深壓觸診：以右手并攏的2-3個手指逐漸深壓腹壁，用于探測腹腔深在病變的部位或確定腹腔壓痛點。如闌尾壓痛點、膽囊壓痛點。④.反跳痛：手指深壓的基礎上迅速將手抬起，同時詢問患者主訴及觀察有無疼痛表情，引出反跳痛則提示腹壁有激惹。（四）護理查體的方法2、觸診：⑤.沖擊觸診法：四指并攏取70-90°角置于腹壁相應部位上，作數次急速而有力沖擊動作，觀察腹腔臟器在指端浮沉感。用于大量腹水，肝脾觸及困難時。（四）護理查體的方法3、叩診：用于胸腹部檢查，觀察肝脾肺、心邊界大小，腹水情況，子宮、膀胱有無脹大等情況。①.間接叩診法：以左手中指第二指節(jié)緊貼于叩診部位，其余手指稍微抬起，勿于體表接觸，右手自然彎曲，以中指指端垂直叩擊，2-3次/秒，叩后右手立即抬起，力量均勻適中。（四）護理查體的方法3、叩診②.直接叩診法：用右手指掌側面直接拍擊被檢查部位，適用于胸腹部面積廣泛的病變，如大量胸腹水、氣胸等。清音：音調較低、音響較強、震動時間較長的一種叩診音，是正常肺部的叩診音。濁音：音調較高、強度較弱、震動持續(xù)時間短的一種叩診音，產生于叩擊被少量含氣組織覆蓋的實質臟器，如心臟和肝臟的相對濁音區(qū)。實音：音調較濁音更高、強度更弱、震動持續(xù)時間更短的叩診音，正常情況見于未覆蓋肺組織的心臟和肝臟。病理情況見于肺實變和大量胸水。鼓音：音響較清音更強、持續(xù)時間更長的音響，見于叩擊空腔臟器。正常情況見于胃泡區(qū)和腹部，病理情況見于肺內空洞、氣胸和氣腹。過清音：見于鼓音和清音之間的病態(tài)叩診音，音調較清音低、音響較清音強。臨床多見于肺氣腫。（四）護理查體的方法4、聽診：用聽覺聽取患者身體各個部位發(fā)出的聲音，分析判斷不同的聲音所代表的不同含義。①.直接聽診法；②.間接聽診法（四）護理查體的方法4、聽診：肺部啰音：干啰音：由于氣流通過狹窄或部分阻塞的氣道發(fā)生湍流產生的聲音，呼氣時最明顯，高調干啰音即哮鳴音，低調干啰音即鼾聲。局限分布見于支氣管內膜結核、支氣管異物或肺癌；廣泛分布見于慢性踹息型支氣管炎、支氣管哮喘、阻塞性肺氣腫等。濕羅音：由于吸氣時氣流通過氣道內稀薄的分泌物，使形成的水泡破裂產生的聲音，如開水煮沸時。以吸氣末最明