腦梗死護理常規(guī)2021推選

腦梗死護理常規(guī)一、腦梗死的定義二、腦梗死的分類三、腦梗死的病因及臨床表現(xiàn)四、腦梗死的輔助檢查五、腦梗死的護理評估/護理診斷/護理要點主要內(nèi)容

定義：腦梗死(CI)又稱缺血性腦卒中，是指腦部血液循環(huán)障礙，缺血缺氧所致的局限性腦組織的缺血性壞死和軟化出現(xiàn)相應(yīng)的神經(jīng)功能缺失。分類（1）腦血栓形成（2）腦栓塞（3）腔隙性梗死

定義和分類

病因

3.血流動力學(xué)改變：如高血壓、低血壓、心功能障礙、心律失常等。2.血液流變學(xué)異常及血液成分改變：①血液粘滯性增高：如高脂血癥、紅細胞增多癥等。②凝血機制異常：如血小板減少性紫癜、DIC等。1.血管壁病變：以動脈粥樣硬化所致的血管損壞最常見,其次為先天性血管病，外傷、穿刺導(dǎo)致的血管損傷等。腦血栓形成

病因

3.來源不明性2.非心源性：指源于心臟以外的栓子隨血流進入腦內(nèi)造成腦栓塞，如主動脈弓或頸動脈粥樣硬化斑塊脫落形成栓子，骨折或手術(shù)后的脂肪栓子等。1.心源性：栓子在心內(nèi)膜和瓣膜產(chǎn)生，脫落入腦后致病，常見于心房顫動、心臟瓣膜病、心肌梗死。腦栓塞多與全身或局部因素所致的腦灌流減少有關(guān)。發(fā)病前可有頭痛、頭昏、肢體麻木等，約1/4的患者發(fā)病前有TIA史。②凝血機制異常：如血小板減少性紫癜、DIC等。⑷短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）（2）腦栓塞非心源性：指源于心臟以外的栓子隨血流進入腦內(nèi)造成腦栓塞，如主動脈弓或頸動脈粥樣硬化斑塊脫落形成栓子，骨折或手術(shù)后的脂肪栓子等。（2）調(diào)整血壓：急性期血壓應(yīng)維持在發(fā)病前平時稍高的水平。血管壁病變：以動脈粥樣硬化所致的血管損壞最常見,其次為先天性血管病，外傷、穿刺導(dǎo)致的血管損傷等。常用重組組織型纖溶酶原激活劑、尿激酶、鏈激酶。（5）生活護理：做好口腔護理，保持口腔清潔；煩躁不安者正確使用約束帶。高齡、性別、種族、氣候、卒中家族史等。（3）DSA:腦血管造影可顯示血栓形成部位、程度及側(cè)支循環(huán)，但不作為常規(guī)檢查。以腦血栓形成的治療為例（1）使用溶栓抗凝藥物，應(yīng)嚴格把握劑量，監(jiān)測出凝血時間、凝血酶原時間，觀察有無皮膚及消化道出血傾向。（1）觀察生命體征、意識、瞳孔變化?？祻?fù)治療與護理應(yīng)貫穿于起病至恢復(fù)期全過程，要求患者、家屬、醫(yī)護人員均積極參與。危險因素可干預(yù)的因素：⑴高血壓；⑵心臟??；⑶糖尿病；⑷短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）⑸吸煙、酗酒；⑹高脂血癥；⑺其他，如超重、體力活動減少等。2.無法干預(yù)的因素：

高齡、性別、種族、氣候、卒中家族史等。發(fā)病特點多發(fā)于50歲以上中老年人或患有動脈硬化者，多伴有高血壓、冠心病、糖尿病等病史。發(fā)病前可有頭痛、頭昏、肢體麻木等，約1/4的患者發(fā)病前有TIA史。常在安靜休息時發(fā)病，不少患者在睡眠中發(fā)生，次晨發(fā)現(xiàn)不能說話，一側(cè)肢體癱瘓。多數(shù)患者意識清楚，生命體征一般無明顯改變；神經(jīng)系統(tǒng)體征視病情而定，多表現(xiàn)為偏癱、失語。

好發(fā)部位腦底動脈環(huán)，即Willis環(huán)：由前交通動脈+雙側(cè)大腦前動脈+雙側(cè)頸內(nèi)動脈末段+雙側(cè)后交通動脈+雙側(cè)大腦后動脈始段+椎基底動脈頂端連接而成。由前交通動脈+雙側(cè)大腦前動脈+雙側(cè)頸內(nèi)動脈末段+雙側(cè)后交通動脈+雙側(cè)大腦后動脈始段+椎基底動脈頂端連接而成。以腦血栓形成的治療為例⑷短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）非心源性：指源于心臟以外的栓子隨血流進入腦內(nèi)造成腦栓塞，如主動脈弓或頸動脈粥樣硬化斑塊脫落形成栓子，骨折或手術(shù)后的脂肪栓子等。（2）MRI:可早期顯示缺血組織大小、部位，甚至可以顯示皮質(zhì)下、小腦及腦干的小梗死灶。在一般治療基礎(chǔ)上，酌情選用改善腦循環(huán)、腦保護、抗腦水腫、降顱壓等措施。進展性：局灶性腦缺血癥狀逐漸進展，可持續(xù)至6h至數(shù)日。語言溝通障礙與腦缺血導(dǎo)致語言功能障礙有關(guān)常用護理診斷腦血栓形成按病程通?？煞譃榧毙云冢?-2周）、恢復(fù)期（2周-6個月）、后遺癥期（6個月以后）。血液流變學(xué)異常及血液成分改變：①血液粘滯性增高：如高脂血癥、紅細胞增多癥等。（5）觀察特殊用藥反應(yīng)：溶栓藥物、抗凝劑、脫水劑等。煩躁不安者正確使用約束帶。（2）調(diào)整血壓：急性期血壓應(yīng)維持在發(fā)病前平時稍高的水平。感覺障礙禁用電熱毯、熱水袋。

根據(jù)腦血管閉塞的部位和范圍：⑴頸內(nèi)動脈：最多見，臨床表現(xiàn)較復(fù)雜，常表現(xiàn)為：①病變對側(cè)肢體有不同程度的癱瘓及感覺障礙，優(yōu)勢半球損害可有運動性失語；②眼動脈受累可出現(xiàn)同側(cè)單眼一過性失明，③病變側(cè)頸動脈搏動減弱或消失。臨床表現(xiàn)（一）

臨床表現(xiàn)（二）⑵大腦中動脈：較多見，主干閉塞出現(xiàn)對側(cè)偏癱，偏身感覺障礙、偏盲（即三偏）,在優(yōu)勢半球還有失語。

腦局部動脈

臨床表現(xiàn)（三）⑶椎基底動脈：常出現(xiàn)眩暈、眼球震顫、復(fù)視、構(gòu)音障礙、吞咽困難、共濟失調(diào)、交叉癱等癥狀。基底動脈主干閉塞時出現(xiàn)四肢癱、意識障礙、球麻痹，常迅速死亡。腦梗死臨床分型可逆性缺血性神經(jīng)功能缺失：癥狀和體征持續(xù)超過24h，但在1-3周內(nèi)完全恢復(fù)，不留后遺癥?？赡芘c未導(dǎo)致不可逆神經(jīng)細胞損害，側(cè)支循環(huán)迅速建立等有關(guān)。完全型：起病6h內(nèi)病情達高峰，為完全性偏癱，病情重，甚至昏迷多見于頸動脈粥樣硬化的斑塊脫落引起的栓塞。進展性：局灶性腦缺血癥狀逐漸進展，可持續(xù)至6h至數(shù)日。癥狀隨梗死部位不同而不同，可出現(xiàn)對側(cè)偏癱、失語等。嚴重者顱內(nèi)壓增高、昏迷、死亡。緩慢進展型：起病2周后癥狀仍逐漸發(fā)展。多與全身或局部因素所致的腦灌流減少有關(guān)。實驗室及其他檢查1.血液檢查：血常規(guī)、血糖、血脂、血液粘稠度、凝血功能。2.常用影像學(xué)檢查（1）CT:最常用，發(fā)病當天多無改變，24h后梗死區(qū)出現(xiàn)低密度灶，對腦干和小腦梗死多顯示不佳。（2）MRI:可早期顯示缺血組織大小、部位，甚至可以顯示皮質(zhì)下、小腦及腦干的小梗死灶。（3）DSA:腦血管造影可顯示血栓形成部位、程度及側(cè)支循環(huán)，但不作為常規(guī)檢查。治療要點以腦血栓形成的治療為例腦血栓形成按病程通?？煞譃榧毙云冢?-2周）、恢復(fù)期（2周-6個月）、后遺癥期（6個月以后）。在一般治療基礎(chǔ)上，酌情選用改善腦循環(huán)、腦保護、抗腦水腫、降顱壓等措施。根據(jù)病因、發(fā)病機制、臨床分型、發(fā)病時間等確定針對具體病例的治療方案。常用急性期治療（1）早期溶栓：發(fā)病后6h內(nèi)采用溶栓治療使血管再通。常用重組組織型纖溶酶原激活劑、尿激酶、鏈激酶。（2）調(diào)整血壓：急性期血壓應(yīng)維持在發(fā)病前平時稍高的水平。除非血壓過高（收縮壓大于220mmhg），一般不使用降壓藥，以免血壓過低導(dǎo)致腦血流量不足，加重腦梗死。若血壓過低，應(yīng)予補液，或使用適當?shù)纳龎核幬?。?）防治腦水腫：發(fā)病急驟或梗死范圍大可引起腦水腫。腦水腫會進一步加劇腦組織缺血缺氧，甚至壞死。常用甘露醇、速尿等。常用急性期治療（4）抗血小板聚集治療：阿司匹林、奧扎格雷、雙嘧達莫等。（5）腦保護治療：自由基清除劑（依達拉奉）、鈣通道阻斷劑（尼莫地平、硝苯地平）。（6）抗凝治療：適用于進展型腦梗死。出血性梗死或有高血壓者禁用。（7）中醫(yī)藥治療：丹參、川芎嗪、銀杏葉等。（8）其他治療：高壓氧艙治療、血管內(nèi)介入治療、外科治療?；謴?fù)期治療

恢復(fù)期是指病人的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征不再加重，并發(fā)癥得到控制，生命體征穩(wěn)定?？祻?fù)治療與護理應(yīng)貫穿于起病至恢復(fù)期全過程，要求患者、家屬、醫(yī)護人員均積極參與。護理評估病史身體評估起病情況病因和危險因素生活方式與飲食習(xí)慣心里-社會狀況生命體征意識與精神狀態(tài)頭頸部檢查四肢及軀干檢查常用護理診斷吞咽困難

與意識障礙后延髓麻痹有關(guān)語言溝通障礙

與腦缺血導(dǎo)致語言功能障礙有關(guān)焦慮與腦部病變導(dǎo)致偏癱、失語或缺少社會支持有關(guān)軀體移動障礙

與腦缺血、缺氧導(dǎo)致運動功能受損有關(guān)有皮膚完整性受損的危險與意識障礙、偏癱所致長期臥床有關(guān)有失用綜合征的危險與意識障礙、偏癱所致長期臥床有關(guān)腦梗死護理常規(guī)（3）觀察有無失語。（4）觀察有無肢體活動障礙或感覺缺失。一、觀察要點二、護理措施（2）觀察有無飲水嗆咳、吞咽困難、咀嚼無力。（1）觀察生命體征、意識、瞳孔變化。（5）觀察特殊用藥反應(yīng)：溶栓藥物、抗凝劑、脫水劑等。（一）一般護理（二）用藥護理（三）癥狀護理（四）心理護理（1）休息與臥位：急性期絕對臥床休息，頭位不宜過高。（2）安全護理：偏癱者使用床檔。行走不穩(wěn)者有人扶走。感覺障礙禁用電熱毯、熱水袋。煩躁不安者正確使用約束帶。（3）保持呼吸道通暢：長期臥床者定時翻身拍背，必要時口咽部滴藥，吸痰。（4）飲食護理：進食低鹽低脂，清淡易消化高蛋白食物，鼓勵多飲水、多食富含粗纖維飲食，保持大便通暢，戒煙限酒。（5）生活護理：做好口腔護理，保持口腔清潔；加強皮膚護理，保持皮膚清潔，定時翻身，預(yù)防壓瘡；做好大小便護理。一般護理用藥護理（1）使用溶栓抗凝藥物，應(yīng)嚴格把握劑量，監(jiān)測出凝血時間、凝血酶原時間，觀察有無皮膚及消