各類護理評估單書寫規(guī)范及要求

各類護理評估單書寫規(guī)范及要求

XX市人民醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學科授

課

人：XX授課時間：XX年6月27日護理文書書寫規(guī)范要求

護理文書是醫(yī)療?件的重要組成部分，是護?記錄患者住院期間生命體征、病情觀察及各項護理活動等的客觀資料，具有法律效?，應嚴肅認真，妥善保管。護理文書包括體溫單、醫(yī)囑單、護理記錄、手術安全核查記錄、手術清點記錄等。[XX市人民醫(yī)院護理文件]護理文書書寫基本要求(一)護理文書書寫應客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范。

(二)護理文書書寫應使用藍黑墨水、碳素墨水。計算機打印的病歷應當符合病歷保存的要求。(三)護理文書書寫應當使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。

(四)護理文書書寫應規(guī)范使用醫(yī)學術語，文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確。(五)護理文書書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應當用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改日期及時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。上級護士有審查修改下級護士書寫護理文書的責任。

護理文書書寫基本要求(六)理文書應當按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，并由相應注冊護士簽名。實習護士、試用期護士書寫的護理文書，應當經(jīng)過本醫(yī)療機構注冊的護士審閱、修改并簽名。進修護士由本醫(yī)療機構根據(jù)其勝任本專業(yè)工作實際情況認定后書寫護理文書。(七)除體溫單上患者入、出院時間及分娩時間外，護理文書一律使用阿拉伯數(shù)字書寫日期和時間，采用24小時制記錄。(八)對需取得患者書面同意方可進行的護理活動應當由患者本人簽署知情同意書?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r，應當由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時，應當由其授權的人員簽字。

護理文書書寫基本要求（九）因搶救急?；颊?，未能及時書寫病歷的，當班護士應當在搶救結束后6小時內(nèi)及時據(jù)實補記，記錄時間應當具體到分鐘，并注明搶救完成時間和補記時間。

（十）嚴禁篡改、偽造、隱匿、搶奪、竊取和毀壞病歷。

電子病歷書寫要求1、電子病歷系統(tǒng)可以使用電子簽名進行身份認證，可靠的電子簽名與手寫簽名或蓋章具有同等的法律效力?！翱煽康碾娮雍灻笔侵阜稀峨娮雍灻ā返谑龡l有關條件的電子簽名。2、醫(yī)務人員采用身份標識（個人登錄工號）登錄電子病歷系統(tǒng)完成書寫、審閱、修改等操作并予以確認后，系統(tǒng)應當顯示醫(yī)務人員姓名及完成時間。3、試用期護士、實習護士記錄的病歷，應當由具有本醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)資格的上級護士審閱、修改并予確認。上級護士審閱、修改、確認電子病歷內(nèi)容時，電子病歷系統(tǒng)應當進行身份識別、保存歷次操作痕跡、標記準確的操作時間和操作人信息。4、電子病歷系統(tǒng)應當滿足國家信息安全等級保護制度與標準。嚴禁篡改、偽造、隱匿、搶奪、竊取和毀壞電子病歷。[《電?病歷應?管理》]

護理記錄首頁01跌倒風險評估及預防表021、常規(guī)預防措施適合于所有病人跌倒/墜床的預防，均需為病人宣教并作相應記錄。2、所有新入、轉入病人，均需進行跌倒/墜床風險評估，并在護理記錄單上記錄“跌倒/墜床風險評估*分/*風險”。3、評估頻次：

首次風險評估完成時間與護理記錄單首頁一致；

入院后行急診手術患者于手術返回即需要完成評估，遇搶救等情況可延長至6小時內(nèi)完成；

經(jīng)評估存在高危因素者每周評估1次，患者病情發(fā)生變化或評估條件發(fā)生變化需要隨時評估，如手術、分娩、功能康復、病情好轉與惡化等；④非高危住院患者無變化者，每月評估一次。4、結果欄：患者出院/轉科/死亡時填寫是否有跌倒/墜床發(fā)生，若有需要填寫傷情認定、受傷情況、傷情轉歸及病人轉歸情況，當班護士簽名及日期。跌倒風險評估量表壓力性損傷分表03凡高危人群當班均需進行壓力性損傷評估篩查，篩查屬于高?；颊甙戳鞒躺陥筮M行管理。各項目評估得分以“皮膚管理組”界定的依據(jù)/標準為準。評估頻次：評估分值＞12分科室自行管理，10-12分每周評估2次并記錄，≤9分每日評估并記錄。病情及皮膚發(fā)生變化，隨時進行評估并記錄。壓評估表打印簽名后，如續(xù)評需在紙質版或電子版上記錄，但必須有紙質版記錄并保存。每次評估要注明日期及時間，同一天需作兩次及以上評估第二次只需填寫評估時間。評估為高危的患者在法定工作日時段（即08:00-18:00）需護士長及時審核評估后再通知皮膚會診組成員會診并記錄；非法定工作日時段由上級護士審核后再通知護士長會診并記錄。壓力性損傷評分表自理能力評估表04

項目評估內(nèi)容分值評估內(nèi)容洗澡準備好洗澡水后，可自己獨立完成洗澡過程5患者或家屬述實際情況在洗澡過程中需他人幫助0修飾可自己獨立完成5包括洗臉、刷牙、梳頭、刮臉等，以問詢或觀察方式評估。需他人幫助0進食可獨立進食10用適量的餐具將食物由容器送到口中，包括用筷子（勺子或叉子）取食物，對碗（碟）的把持，咀嚼，吞咽等過程，以問詢或觀察方式評估。需部分幫助5需極大幫助或完全依賴他人，或留置胃管0穿衣可獨立完成10包括穿脫衣服、系扣子、拉拉鏈、穿拖鞋襪、系鞋帶等，以觀察方式評估。需部分幫助5需極大幫助或完全依賴他人0如廁可獨立完成10包括去廁所、解開衣褲、擦凈、整理衣褲、沖水等過程，以問詢或觀察方式評估。需部分幫助5需極大幫助或完全依賴他人0控制大便可控制大便10以詢問患者或家屬為準偶爾失控，或需要他人提示5完全失控0控制小便可控制小便10以詢問患者或家屬為準偶爾失控，或需要他人提示5完全失控，或留置導尿管0上下樓梯可獨立上下樓梯10護士觀察患者情況為準需部分幫助5需極大幫助或完全依賴他人0床椅轉移可獨立完成15護士觀察患者情況為準需部分幫助10需極大幫助5完全依賴他人0平地行走可獨立在平地上行走15護士觀察患者情況為準需部分幫助10需極大幫助5完全依賴他人0評估總分

自理能力等級護士簽名

1、評估時機：①入院、轉科、手術后原則上2小時內(nèi)完成：②患者自理能力發(fā)生變化時。2、<3歲、昏迷病人直接評估重度依賴；3、

總分100分，無需依賴，無需他人照護；

總分61-99分，輕度依賴，少部分需他人照護；

總分41-60分，中度依賴，大部分需他人照護；④總分≤40分，重度依賴，全部需他人照護。4、住院天數(shù)≥1月需重新進行評估，病情評估內(nèi)容發(fā)生變化隨時評估。自理能力評估表疼痛護理評估表05

護理措施實施風險告知書06項

目內(nèi)

容年月日時間患者或代理人簽名與患者關系告知

護士簽名說明高危藥物

靜脈輸液風險使用高危藥物靜脈輸液時，可能會出現(xiàn)靜脈炎和輸液不良反應，護士會及時給予觀察與處理?；颊呒凹覍僬埐灰S意調節(jié)輸液速度，出現(xiàn)異常及時告知當班護士。

□患者本人

□監(jiān)護人

與患者關系：

□代理人

與患者關系：

使用靜脈高危藥物告知此風險壓瘡發(fā)生危險

（評分≤12分）重危、昏迷、消瘦、長期臥床、特大手術、截癱、采取強迫體位等高危患者，是壓瘡的易發(fā)人群。醫(yī)護人員即使采取措施的情況下，仍存在發(fā)生難免壓瘡可能。一旦發(fā)生，護士會進行相關護理。

□患者本人

□監(jiān)護人

與患者關系：

□代理人

與患者關系：

壓瘡評估評分≤12分告知此風險跌倒/墜床

發(fā)生危險

（評分≥5分）由于年齡、精神、用藥等因素影響，會導致患者有墜床/跌倒的危險，請配合醫(yī)護人員采取相應安全防護，并加強陪護。

□患者本人

□監(jiān)護人

與患者關系：

□代理人

與患者關系：

跌倒/墜床評分≥5分告知此風險導管脫落危險（評分≥10分）由于導管多、意識狀態(tài)、精神等因素影響，會導致患者有導管脫落的危險，醫(yī)護人員采取相應安全防護、約束措施，請配合、諒解并加強陪護。

□患者本人

□監(jiān)護人

與患者關系：

□代理人

與患者關系：

導管評分≥10分告知此風險保護用具使用在住院治療期間，患者可能因

□意識不清

□意識清楚，但不配合

□行為不能自控

□其它原因

可能出現(xiàn)拔除導管、摔傷、墜床等危險，為保證安全，需采用護理保護用具

□床欄

□約束帶

□限制肢體活動

這是一項保障患者安全的主要護理措施，希望得到您的理解和配合。

□患者本人

□監(jiān)護人

與患者關系：

□代理人

與患者關系：

按實際情況勾選健康教育記錄單07項目內(nèi)容日期護士患者/家屬說明環(huán)境1、介紹責任護士、護士長、主管醫(yī)生2、病室環(huán)境介紹3、病室設施：呼叫器的使用、貴重物品的保管

按各科室實際情況介紹飲食與活動1、飲食各類及注意事項2、禁食、戒煙、戒酒的目的3、臥位選擇及注意事項4、早期活動指導5、針對疾病康復功能鍛煉的方法及注意事項

按病人病種及醫(yī)囑進行指導特殊檢查指導1、告知檢查名稱、目的2、檢查前的準備、檢查配合及注意事項

有特殊檢查者均需作指導圍手術期指導術前準備及指導

需手術治療者均需作指導術后健康指導

用藥指導1、藥物的名稱、種類2、藥物相關知識及注意事項3、必要時向藥學人員進行安全用藥咨詢

按各病人用藥情況進行指導管道護理1、管道名稱、置管目的2、管道可能導致的不適及帶管期注意事項

凡安置管道者均需作指導安全指導1、引起壓瘡的危險因素、預防措施、患者配合要點2、引起跌倒/墜床危險因素、預防措施、患者的配合要點3、引起誤吸、燙傷等的原因及注意事項4、護理侵入性損傷（PICC、留置針等）告知患者置管的目的、維護及帶管期注意事項5、疾病相關知識指導

凡是存在安全隱患因素的均需作指導出院指導1、出院注意事項2、指導建立良好的健康行為（戒煙、戒酒、勞逸結合）3、心理護理4、康復指導5、出院隨訪的聯(lián)系方式及注意事項6、辦理出院手續(xù)流程

出院時根據(jù)患者病種作相關指導其他指導

按實際情況需作其它指導填寫指導內(nèi)容效果

評價1、患者基本掌握2、患者部份了解3、患者不了解

了解家屬掌握情況并勾選（1）護理措施實施風險告知書與健康教育評價表，患者新入/轉入當班內(nèi)完成電子表單填寫打印，并完善紙質版所有內(nèi)容的填寫及手工簽名。如遇特殊的三無且昏迷病人，也要建立此二項，在評估單患者/家屬簽字欄注明實際情況，如昏迷未簽字或未進行宣教，但注意事項及護理措施仍要實施到位。（2）高危藥物靜脈輸液風險是指高滲、高濃度藥液、部分抗腫瘤藥物、血管刺激性強的藥物等輸入造成的風險，輸注此類藥物時需宣教并記錄。導管風險評估單08項目內(nèi)容導管類型及分值各3分各2分各1分1.胸腔引流管6.腹腔、盆腔引流管