妊娠合并心臟病肝炎

妊娠合并內(nèi)科疾病CompanyLogo中日聯(lián)誼醫(yī)院婦產(chǎn)科

王瑛堅(jiān)

第一節(jié)心臟病妊娠32~34周后，分娩期和產(chǎn)后3日是心臟負(fù)擔(dān)較重時(shí)期，應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，警惕心力衰竭發(fā)生。凡不宜妊娠的心臟病孕婦，應(yīng)在妊娠12周前進(jìn)行治療性人工流產(chǎn)。應(yīng)于妊娠晚期提前選擇好適宜的分娩方式，主張放寬剖宮產(chǎn)術(shù)指征。CompanyLogo是孕產(chǎn)婦死亡的重要原因之一。在我國(guó)孕產(chǎn)婦死因順位中，高居第2位。是非直接產(chǎn)科死因的第一位。妊娠合并心臟病妊娠期心臟血管方面的變化1、妊娠期：1）總血容量增加：

妊娠第6周開始，32-34周高峰，產(chǎn)后2-6周恢復(fù)正常。血容量↑→心排出量↑、心率↑。二尖瓣狹窄、肥厚性心肌病等血流限制性心臟病的患者可能發(fā)生心力衰竭。2）查體：

妊娠晚期心尖搏動(dòng)向左移位2.5-3厘米；心肌輕度肥大；心尖第一心音和肺動(dòng)脈瓣第二心音增強(qiáng)，并可有輕度收縮期雜音。2、分娩期：是心臟負(fù)擔(dān)最重的時(shí)期第一產(chǎn)程：子宮收縮,全身血容量增加，外周阻力增加，血壓增高，脈壓增寬，中心靜脈壓升高。第二產(chǎn)程：子宮收縮、產(chǎn)婦屏氣，肺循環(huán)壓力增高，左向右分流轉(zhuǎn)為右向左的分流而出現(xiàn)發(fā)紺。第三產(chǎn)程：胎盤循環(huán)停止，回心血量增加。腹腔內(nèi)壓驟減，大量血液向內(nèi)臟灌注，血?jiǎng)恿W(xué)急劇變化。3、產(chǎn)褥期：

產(chǎn)后3日內(nèi)仍是心臟負(fù)擔(dān)較重的時(shí)期子宮收縮→部分血液入體循環(huán)，孕期組織間潴留液也開始回到體循環(huán)→血容量↑。仍應(yīng)警惕心力衰竭的發(fā)生！妊娠***合三個(gè)危險(xiǎn)時(shí)期妊娠期：32－34周及以后分娩期：整個(gè)分娩期產(chǎn)褥期：產(chǎn)后最初3日CompanyLogo【妊娠合并心臟病的種類及其對(duì)妊娠的影響】先天性心臟病（最常見）風(fēng)濕性心臟病妊娠期高血壓疾病性心臟病圍生期心肌病心肌炎CompanyLogo分類

左向右分流型先天性心臟病右向左分流型先天性心臟病無分流型先天性心臟病

1、先天性心臟病★CompanyLogo左向右分流型先天性心臟病房間隔缺損最常見，對(duì)妊娠的影響取決于缺損的大小。a.＜1cm2者多能耐受妊娠及分娩b.＞2cm2者,如合并肺動(dòng)脈高壓，右心房壓力增加，可發(fā)生右向左分流出現(xiàn)發(fā)紺和心衰，最好在孕前手術(shù)矯治。CompanyLogo左向右分流型先天性心臟病室間隔缺損小缺損，既往無心衰史者，一般能順利度過妊娠和分娩。缺損大,常伴發(fā)肺動(dòng)脈高壓，妊娠期發(fā)展為右向左分流，出現(xiàn)發(fā)紺和心衰，不宜妊娠。CompanyLogo左向右分流型先天性心臟病動(dòng)脈導(dǎo)管未閉

多于兒童期手術(shù)治愈，妊娠合并動(dòng)脈導(dǎo)管未閉者少見。未閉動(dòng)脈導(dǎo)管口徑小，肺動(dòng)脈壓正常者，可妊娠及分娩?？趶酱笄野榉蝿?dòng)脈高壓或右向左分流者，宜早期終止妊娠。CompanyLogo右向左分流型先天性心臟病常見的有法洛四聯(lián)征、艾森曼格綜合征等。很少存活至生育年齡。妊娠期耐受能力極差，母兒死亡率高。不宜妊娠。經(jīng)手術(shù)治療后心功能為Ⅰ-Ⅱ級(jí)者，可嚴(yán)密觀察下妊娠。CompanyLogo

肺動(dòng)脈口狹窄、主動(dòng)脈縮窄、馬方（Marfan）綜合征等能否妊娠取決于病變程度和心臟代償功能中、重度異常者死亡率較高，不宜妊娠無分流型先天性心臟病CompanyLogo2、風(fēng)濕性心臟病以單純性二尖瓣狹窄最多見心功能Ⅰ-Ⅱ級(jí)，無心衰及并發(fā)癥，無明顯血流動(dòng)力學(xué)改變，孕期嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，可耐受妊娠二尖瓣狹窄越重，妊娠危險(xiǎn)性越大伴有肺動(dòng)脈高壓，應(yīng)在糾正后妊娠

CompanyLogo3、妊娠期高血壓疾病性心臟病

定義

是指以往無心臟病的病史，在妊娠期高血壓疾病的基礎(chǔ)上，突然發(fā)生以左心衰竭為主的全心衰竭者。

CompanyLogo病因冠狀動(dòng)脈痙攣；心肌缺血；周圍小動(dòng)脈阻力增加；水鈉潴留及血黏度增加。3、妊娠期高血壓疾病性心臟病

CompanyLogo4、圍產(chǎn)期心肌病定義：是于妊娠晚期至產(chǎn)后6月內(nèi)發(fā)生的擴(kuò)張型心肌病。病因：尚不清楚，可能與病毒感染、自身免疫因素、多胎妊娠，多產(chǎn)，高血壓，營(yíng)養(yǎng)不良，遺傳等因素有關(guān)。產(chǎn)褥期及產(chǎn)后3個(gè)月最多見。特征：既往無心血管疾病病史的孕婦，出現(xiàn)心肌收縮功能障礙和充血性心力衰竭CompanyLogo

臨床表現(xiàn)

a、呼吸困難、心悸、咳嗽、咯血、端坐呼吸肝腫大、水腫等心衰癥狀；

b、相應(yīng)器官栓塞癥狀；

c、胸片見心臟普遍增大，搏動(dòng)減弱，肺淤血。心電圖異常，多伴有各種心律失常；

d、部分患者可因心衰、肺梗死、心律失常而死亡。

4、圍產(chǎn)期心肌病CompanyLogo5、心肌炎心肌本身局灶性或彌漫性病變病因：主要是病毒感染臨床表現(xiàn)缺乏特異性病情控制良好者，可密切監(jiān)護(hù)下妊娠，心功能嚴(yán)重受累者，發(fā)生心力衰竭危險(xiǎn)性很大。CompanyLogo機(jī)制

妊娠期：循環(huán)血量從妊娠早期開始增加直至整個(gè)孕期，32-34周時(shí)達(dá)高峰，至孕末期血容量增加30-45℅分娩期：子宮收縮，產(chǎn)婦屏氣用力及胎兒娩出后子宮縮復(fù)，回心血量增加——心臟負(fù)擔(dān)最重的時(shí)期產(chǎn)褥期：組織間潴留的液體回到體循環(huán)

【妊娠合并心臟病對(duì)孕婦的影響】CompanyLogo

【妊娠合并心臟病對(duì)孕婦的影響】全身血液循環(huán)變化最大、心臟負(fù)擔(dān)最重，是心臟病孕婦的危險(xiǎn)時(shí)期，極易發(fā)生心力衰竭。妊娠32-34周分娩期產(chǎn)后3日內(nèi)CompanyLogo心功能良好：手術(shù)產(chǎn)率增加。心功能惡化：可致流產(chǎn)、早產(chǎn)、死胎胎兒窘迫、胎兒生長(zhǎng)受限、新生兒窒息發(fā)生率增高。

【妊娠合并心臟病對(duì)胎兒的影響】CompanyLogo治療：治療心臟病的藥物對(duì)胎兒存在潛在的毒性反應(yīng)。遺傳：多基因遺傳，患有先天性心臟病者其胎兒發(fā)生先心病及其他畸形機(jī)會(huì)增加。

【妊娠合并心臟病對(duì)胎兒的影響】CompanyLogo

病史：妊娠前有心悸、氣急，心衰等病史癥狀：勞力性呼吸困難、咯血、端坐呼吸等體征：發(fā)紺、杵狀指、持續(xù)性頸靜脈怒張等心電圖：心律失常X線：心臟顯著擴(kuò)大；超聲心動(dòng)圖：瓣膜運(yùn)動(dòng)異常、心肌肥厚等

【妊娠合并心臟病的診斷】CompanyLogo

進(jìn)行心功能分級(jí)可決定是否繼續(xù)妊娠，選擇分娩時(shí)機(jī)及方式、判斷預(yù)后，因而要求動(dòng)態(tài)評(píng)定，每月均進(jìn)行分級(jí)。

【心功能分級(jí)】CompanyLogo【主觀分級(jí)】Ⅰ級(jí)一般體力活動(dòng)不受限制

Ⅱ級(jí)一般體力活動(dòng)輕度受限制，休息時(shí)無癥狀

Ⅲ級(jí)一般體力活動(dòng)明顯受限制，輕微日常工作即感不適、心悸、呼吸困難

Ⅳ級(jí)一般體力活動(dòng)嚴(yán)重受限制，休息時(shí)有心悸、呼吸困難等心衰表現(xiàn)【心功能分級(jí)】CompanyLogo【客觀檢查分級(jí)】A級(jí)：無心血管病的客觀依據(jù)

B級(jí)：檢查表明屬于輕度心血管病患者

C級(jí)：屬于中度心血管病患者

D級(jí)：屬于重度心血管病患者可聯(lián)合應(yīng)用兩種分級(jí)方法，如心功能Ⅱ級(jí)C、

Ⅰ級(jí)B等【心功能分級(jí)】CompanyLogo

可以妊娠：心臟病變較輕心功能Ⅰ-Ⅱ級(jí)既往無心衰病史無并發(fā)癥*【孕前咨詢】CompanyLogo不宜妊娠：心功能Ⅲ-Ⅳ級(jí)；既往有心衰、肺動(dòng)脈高壓、右向左分流型先天性心臟病、嚴(yán)重的心律失常、風(fēng)濕熱活動(dòng)期、心臟病并發(fā)細(xì)菌性心內(nèi)膜炎、急性心肌炎等；年齡﹥35歲，心臟病病程較長(zhǎng)。*【孕前咨詢】CompanyLogo*【常見并發(fā)癥】1、心力衰竭：血流動(dòng)力學(xué)變化—原有心功能受損—加重心功能不全（房顫、急性肺水腫、心衰等）早期心力衰竭出現(xiàn)的癥狀和體征輕微活動(dòng)后即出現(xiàn)胸悶、心悸、氣短；休息時(shí)心率每分鐘超過110次，呼吸每分鐘超過20次夜間常因胸悶而坐起呼吸，或到窗口呼吸新鮮空氣肺底部出現(xiàn)少量持續(xù)性濕啰音，咳嗽后不消失2、亞急性感染性心內(nèi)膜炎：泌尿生殖道感染—菌血癥—感染性心內(nèi)膜炎3、缺氧和發(fā)紺：發(fā)紺型心臟病—發(fā)紺加重?zé)o發(fā)紺型心臟病—暫時(shí)性發(fā)紺4、靜脈栓塞和肺栓塞：血液高凝狀態(tài)CompanyLogo

主要死亡原因是心力衰竭。有心臟病的育齡期婦女，要求做到孕前咨詢。妊娠者應(yīng)從早期開始定期產(chǎn)前檢查。重點(diǎn)監(jiān)護(hù)：妊娠32-34周、分娩期、產(chǎn)后3日內(nèi)。

【防治】CompanyLogo【防治】1、妊娠期（1）決定能否繼續(xù)妊娠

12周前治療性人工流產(chǎn)（不宜妊娠者）

12周后應(yīng)積極防治心力衰竭，使之度過妊娠及分娩期CompanyLogo（2）定期產(chǎn)前檢查：發(fā)現(xiàn)早期心衰妊娠20周前——每2周查1次妊娠20周后——每周1次心衰或妊娠36-38周——入院

【防治】CompanyLogo【防治】（3）心力衰竭的預(yù)防和治療休息：避免過勞及情緒波動(dòng)，保證充分休息飲食：控制體重，高蛋白、高維生素、補(bǔ)鐵、低鹽飲食預(yù)防和治療心衰的誘因：感染、貧血、心律失常等動(dòng)態(tài)觀察心臟功能:判斷隨妊娠進(jìn)展的心功能變化心力衰竭的治療與未孕者基本相同孕婦對(duì)洋地黃類藥耐受差，注意毒性反應(yīng)常選用作用快、排泄快的地高辛(0.25㎎.B.I.D.)妊娠晚期嚴(yán)重心衰患者，邊控制心衰邊緊急剖宮產(chǎn)CompanyLogo2、分娩期提前選擇適宜的分娩方式經(jīng)陰道分娩心功能Ⅰ-Ⅱ級(jí)，胎兒不大，胎位正常，宮頸條件良好者剖宮產(chǎn)有產(chǎn)科指征及心功能Ⅲ-Ⅳ級(jí)，主張放寬剖宮產(chǎn)術(shù)指征，術(shù)中、術(shù)后嚴(yán)格限制液體量，不宜再妊娠史，可同時(shí)行輸卵管結(jié)扎術(shù)?！痉乐巍緾ompanyLogo【防治】第一產(chǎn)程消除緊張情緒，適當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑注意病情變化抗生素預(yù)防感染第二產(chǎn)程避免屏氣加腹壓，行會(huì)陰側(cè)切開，助產(chǎn)術(shù)，縮短第二產(chǎn)程第三產(chǎn)程防止腹壓驟降，腹部放置沙袋縮宮素防止產(chǎn)后出血，禁用麥角新堿，如出血多應(yīng)輸血輸液,注意輸液速度。CompanyLogo【防治】3、產(chǎn)褥期

產(chǎn)后3日內(nèi)，尤其是24小時(shí)內(nèi)仍是發(fā)生心衰的危險(xiǎn)時(shí)期。

充分休息、密切監(jiān)護(hù)重點(diǎn)預(yù)防產(chǎn)后出血、感染和血栓栓塞心功能Ⅲ級(jí)及以上者，不宜哺乳CompanyLogo【防治】4、心臟手術(shù)指征

不主張?jiān)衅谑中g(shù)如妊娠早期出現(xiàn)循環(huán)障礙癥狀孕婦不愿做人工流產(chǎn)，內(nèi)科治療效果不佳，可考慮手術(shù)第二節(jié)病毒性肝炎CompanyLogo乙型病毒性肝炎CompanyLogo病毒性肝炎為肝炎病毒引起的以肝細(xì)胞變性壞死為主要病變的傳染性疾病，是我國(guó)孕產(chǎn)婦死亡的主要原因之一。致病病毒包括：甲型（HAV）乙型（HBV）丙型（HCV）丁型（HDV）戊型（HEV）病毒性肝炎CompanyLogo

不增加易感性，但導(dǎo)致肝炎病情易波動(dòng)

機(jī)制：妊娠期基礎(chǔ)代謝率增高，各種營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)需要量增加，肝內(nèi)糖原儲(chǔ)備減少；胎兒代謝產(chǎn)物部分靠母體肝內(nèi)解毒；妊娠期產(chǎn)生大量雌激素需在肝內(nèi)代謝和滅活；妊娠期內(nèi)分泌系統(tǒng)變化，導(dǎo)致體內(nèi)HBV再激活；分娩時(shí)加重肝臟負(fù)擔(dān)細(xì)胞免疫功能增強(qiáng)，較非妊娠期重型肝炎發(fā)生率高?！救焉飳?duì)病毒性肝炎的影響】CompanyLogo

對(duì)孕產(chǎn)婦的影響：（1）妊娠期并發(fā)癥增多：妊娠期高血壓疾病發(fā)生率高，產(chǎn)后出血發(fā)生率增加。（2）孕產(chǎn)婦病死率升高：重癥肝炎發(fā)生率增高?！静《拘愿窝讓?duì)母兒的影響】CompanyLogo【病毒性肝炎對(duì)母兒的影響】對(duì)胎兒、新生兒的影響：

妊娠早期：流產(chǎn)

妊娠晚期：胎兒窘迫、早產(chǎn)、死胎，新生兒死亡率增高。CompanyLogo【臨床表現(xiàn)】流感樣癥狀消化系統(tǒng)癥狀

癥狀

CompanyLogo【臨床表現(xiàn)】體征皮膚和鞏膜黃染、肝區(qū)叩痛肝脾腫大，因子宮增大，常難以被觸及甲型、乙型、丁型病毒性肝炎黃疸前期癥狀明顯，丙型和戊型癥狀相對(duì)較輕CompanyLogo【診斷】病史實(shí)驗(yàn)室檢查乙型病毒性肝炎的臨床分型重癥肝炎的診斷CompanyLogo1、病史：接觸史、輸血史2、實(shí)驗(yàn)室檢查：（1）血清病原學(xué)檢測(cè)

1）甲型病毒性肝炎：血清HAV抗體及血清HAVRNA抗HAV-IgM(+)

近期感染抗HAV-IgG(+)

保護(hù)性抗體，急性期后期和恢復(fù)期

【診斷】CompanyLogo【診斷】2）乙型病毒性肝炎HBsAg陽(yáng)性是HBV感染的特異性標(biāo)志HBsAb保護(hù)性抗體，陽(yáng)性表示機(jī)體有免疫力，HBsAb滴度

是評(píng)價(jià)疫苗效果的指標(biāo)。HBeAg滴度高低反映傳染性強(qiáng)弱，存在超過12周，為HBV

慢性感染HBeAb陽(yáng)性表示血清中病毒顆粒減少或消失，傳染性減弱HBcAb-IgM陽(yáng)性見于急性乙型病毒性肝炎及慢性肝炎性

活動(dòng)期HBcAb-IgG肝炎恢復(fù)期、慢性感染HBVDNA觀察抗病毒藥物療效和判斷傳染性大小CompanyLogo

TEST項(xiàng)目名稱結(jié)果定性正常參考范圍檢驗(yàn)方法HBsAg乙型肝炎表面抗原17.60+（0--1）ELISAHBsAb乙型肝炎表面抗體0.052-（0--1）ELISAHBeAg乙型肝炎e抗原10.05+（0--1）ELISAHBeAb乙型肝炎e抗體2.200-（＞1）ELISAHBcAb乙型肝炎核心抗體0.016+（＞1）ELISA

中日聯(lián)誼醫(yī)院免疫血檢查報(bào)告單

送檢日期：13/03/20

姓名：***科室：產(chǎn)科病歷號(hào)：221376標(biāo)本：血

性別：女床號(hào)：851-1臨床診斷檢驗(yàn)號(hào)：252年齡：35送檢醫(yī)生收費(fèi)備注該孕婦于妊娠28、32、36周分別肌注乙肝免疫球蛋白2毫升CompanyLogo【診斷】

3）丙型病毒性肝炎：?jiǎn)雾?xiàng)HCV抗體陽(yáng)性多為既往感染，不可作為抗病毒治療依據(jù)。

4）丁型病毒性肝炎：缺陷的嗜肝RNA病毒，伴隨HBV引起肝炎，需同時(shí)檢測(cè)HDV抗體和“乙肝兩對(duì)半”。

5）戊型病毒性肝炎：抗原檢測(cè)困難，抗體出現(xiàn)較晚，即使抗體陰性也不能排除診斷，需反復(fù)檢測(cè)。CompanyLogo【診斷】（2）肝功能檢查：

ALTAST

總膽紅素凝血酶原時(shí)間百分活度（PTA）PTA＜40%是重型肝炎的重要指標(biāo)之一（3）影像學(xué)檢查：

B超，必要時(shí)MRI檢查，主要觀察肝脾大小，有無肝硬化、腹腔積液、肝臟脂肪變性等。CompanyLogo【診斷】3、乙型病毒性肝炎的臨床分型急性肝炎：病程24周以內(nèi)急性無黃疸型、急性黃疸型。

慢性肝炎：病程24周以上。根據(jù)HBeAg是否陽(yáng)性：HBeAg陽(yáng)性慢性乙肝

HBeAg陰性慢性乙肝CompanyLogo【診斷】

根據(jù)病情分為輕度、中度、重度（表8-1）表8-1慢性肝炎分度標(biāo)準(zhǔn)輕度中度重度轉(zhuǎn)氨酶（IU/L）≤正常3倍＞正常3倍＞正常3倍總膽紅素（μmol/L）

＜正常2倍

正常2-5倍

＞正常5倍血清白蛋白（g/L）＞3531-35＜31A/G比值

＞1.51.1-1.5

＜1.1PTA（%）

＞7060-70＜60膽堿酯酶（U/L）

＞54004500-5400

＜4500CompanyLogo【診斷】4、重型肝炎的診斷消化道癥狀嚴(yán)重血清總膽紅素＞171μmol/L，或黃疸迅速加深，每日上升大于17.1μmol/L凝血功能障礙,全身出血傾向，PTA＜40%肝臟縮小，出現(xiàn)肝臭氣味，肝功能明顯異常肝性腦病肝腎綜合征CompanyLogo【診斷】

乙型、乙型重疊丁型或戊型易發(fā)生重型肝炎

乏力、納差、惡心、嘔吐PTA＜40%血清總膽紅素＞171μmol/L高度重視重型肝炎CompanyLogo【鑒別診斷】

妊娠期急性脂肪肝妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥

HELLP綜合征妊娠劇吐引起的肝損害藥物性肝損害CompanyLogo【鑒別診斷】

妊娠期急性脂肪肝（AFLP）初產(chǎn)婦居多，常見于妊娠35周左右，進(jìn)展快，起病時(shí)消化道癥狀，進(jìn)一步發(fā)展為肝功能衰竭。AFLP肝炎標(biāo)志物一般為陰性；常見上腹痛，重型肝炎相對(duì)少見；AFLP患者的尿酸水平明顯升高，尿膽紅素陰性，重型肝炎尿膽紅素陽(yáng)性；肝臟B超和MRI檢查肝穿刺組織學(xué)檢查AFLP積極治療后，產(chǎn)后1周趨于穩(wěn)定并好轉(zhuǎn)，而重型肝炎恢復(fù)較慢，可達(dá)數(shù)月。