人身損害賠償協(xié)議書

人身損害賠償協(xié)議書合同編號(hào)：__________人身損害賠償協(xié)議書第一章總則第一條本協(xié)議的訂立甲乙雙方本著平等、自愿、公平、誠信的原則，經(jīng)友好協(xié)商，就甲方因人身損害事宜，達(dá)成如下賠償協(xié)議。第二條適用法律本協(xié)議的訂立、效力、解釋、履行及爭(zhēng)議的解決均適用中華人民共和國法律。第二章?lián)p害賠償事項(xiàng)第三條損害情況甲方因_______（說明損害原因及事實(shí)）導(dǎo)致人身損害，具體損害情況如下：（一）醫(yī)療費(fèi)用：人民幣_(tái)______元；（二）誤工費(fèi)：人民幣_(tái)______元；（三）護(hù)理費(fèi)：人民幣_(tái)______元；（四）交通費(fèi)：人民幣_(tái)______元；（五）營養(yǎng)費(fèi)：人民幣_(tái)______元；（六）精神損害賠償金：人民幣_(tái)______元；（七）其他相關(guān)費(fèi)用：人民幣_(tái)______元。第四條賠償金額乙方同意一次性賠償甲方人民幣_(tái)______元（大寫：_______________________元整），用于解決甲方因損害所遭受的一切損失。第五條賠償方式乙方應(yīng)在本協(xié)議簽訂之日起_______日內(nèi)，將賠償款項(xiàng)支付至甲方指定的賬戶。第三章爭(zhēng)議解決第六條爭(zhēng)議解決方式如本協(xié)議的履行過程中發(fā)生爭(zhēng)議，雙方應(yīng)友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，可以向有管轄權(quán)的人民法院起訴。第四章附則第七條合同生效本協(xié)議自甲乙雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份。第八條合同份數(shù)本協(xié)議一式兩份，具有同等法律效力。甲方（蓋章或簽字）：乙方（蓋章或簽字）：簽訂日期：________年____月____日多方為主導(dǎo)時(shí)的，附件條款及說明第五章甲方為主導(dǎo)時(shí)的附加條款第九條甲方權(quán)益保障（一）甲方有權(quán)要求乙方按照本協(xié)議約定履行賠償義務(wù)；（二）甲方有權(quán)就乙方未按約定履行賠償義務(wù)的行為依法采取訴訟等維權(quán)措施。第十條甲方義務(wù)（一）甲方應(yīng)如實(shí)告知乙方損害情況，提供與損害賠償有關(guān)的證明材料；（二）甲方應(yīng)在乙方履行賠償義務(wù)后，積極協(xié)助乙方辦理相關(guān)手續(xù)。第十一條甲方授權(quán)甲方授權(quán)乙方在賠償金額范圍內(nèi)，代為辦理與損害賠償有關(guān)的醫(yī)療費(fèi)用支付、保險(xiǎn)公司理賠等事宜。第十二條甲方聲明甲方聲明：本協(xié)議簽訂時(shí)，甲方具備完全民事行為能力，了解并同意本協(xié)議的全部?jī)?nèi)容。第五章乙方為主導(dǎo)時(shí)的附加條款第十三條乙方賠償義務(wù)乙方應(yīng)在本協(xié)議約定的期限內(nèi)，按照約定金額一次性賠償甲方。第十四條乙方支付方式（一）銀行轉(zhuǎn)賬；（二）現(xiàn)金支付；（三）其他雙方約定的支付方式。第十五條乙方保障措施乙方應(yīng)保證賠償款項(xiàng)的來源合法，不得侵害他人合法權(quán)益。第十六條乙方聲明乙方聲明：本協(xié)議簽訂時(shí)，乙方具備完全民事行為能力，了解并同意本協(xié)議的全部?jī)?nèi)容。第五章第三方中介時(shí)的附加條款第十七條第三方中介角色本協(xié)議的簽訂，經(jīng)雙方同意，由_______（中介名稱）作為第三方中介協(xié)助完成。第十八條第三方中介義務(wù)（一）客觀、公正地協(xié)助甲乙雙方完成賠償協(xié)議的簽訂；（二）保密甲乙雙方提供的個(gè)人信息和損害賠償相關(guān)資料；（三）按照甲乙雙方的約定，協(xié)助辦理相關(guān)手續(xù)。第十九條第三方中介費(fèi)用（一）甲乙雙方同意支付給第三方中介一定的服務(wù)費(fèi)用，具體金額雙方協(xié)商確定；（二）第三方中介費(fèi)用在本協(xié)議賠償款項(xiàng)