急性左心衰護(hù)理查房-課件

心衰病護(hù)理查房急性左心衰護(hù)理查房-

患者，宋禮

男74歲，2014年01月28日患者07:20平車推入病房發(fā)現(xiàn)血壓升高4年，心累、氣緊1年，加重伴呼吸困難3小時(shí)余急診收入住院?，F(xiàn)病史:入院前4年余，患者體檢發(fā)現(xiàn)血壓高，當(dāng)時(shí)收縮壓高達(dá)200mmHg以上，無頭暈、頭痛等不適，口服降壓藥物處理（具體藥物不詳）后血壓降至正常，中途曾停服藥物。1年前始出現(xiàn)活動(dòng)后氣短。近一月曾三次于晨起時(shí)發(fā)作性呼吸困難，但含服"速效救心丸"及休息后即逐漸緩解，未予重視。今日晨起上廁所后突發(fā)呼吸困難，急呼120由我院急診科接來我院，急診血壓達(dá)190/105mmHg，心率130-140次/分以上，極度呼吸困難伴大汗及意識(shí)障礙，當(dāng)時(shí)雙肺底呼吸音極低，氧飽和度45-50%,給予相關(guān)檢查并強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管等處理后，患者意識(shí)有所好轉(zhuǎn)，呼吸困難有所減輕，收入住院。既往有"2型糖尿病"史5年，一直使用胰島素控制血糖，家屬訴血糖控制尚可，對(duì)"磺胺、纈沙坦膠囊"類藥物過敏，無外傷史及輸血史。個(gè)人史：生于原籍，無長期外居史和流行病疫區(qū)居住史，無吸煙飲酒等不良嗜好?；橛罚阂鸦?，育二子一女，現(xiàn)年愛人56歲，體均健。家族史：各家庭成員無類似病史及遺傳性疾病史。中醫(yī)望、聞、切診：精神差，面色蒼白，形體偏胖，半臥位，語聲不連續(xù)，氣息促。舌質(zhì)淡，舌苔薄白，脈疾。體格檢查

T:36℃P:116次/分R:33次/分BP:139/97mmHg。發(fā)育正常，營養(yǎng)尚可，平車推入病房，神志恍惚，重危病容，氣喘貌，面色蒼白，半臥位，查體合作。皮膚、粘膜無黃染、出血點(diǎn)，各淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，頭顱五官無畸形，雙側(cè)瞳孔等大形圓，對(duì)光反射靈敏。頸軟，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大，雙側(cè)胸廓對(duì)稱，雙肺呼吸音粗糙，聞及散在細(xì)濕性啰音，心界無擴(kuò)大，心音尚有力，心率116次∕分，心律整齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹軟，無壓痛及反跳痛，肝脾不大，肝腎區(qū)無叩痛，脊柱四肢無畸形，無叩擊痛，四肢肌張力、肌力正常，雙下肢脛前輕度凹陷性浮腫，生理反射存在，病理反射未引出。輔助檢查急診心電圖提示"竇性心律，電軸不偏"，肌鈣蛋白：0.39ng/ml。GLU：12.39mmol/L；CR：335umol/L初步診斷：中醫(yī)診斷：心衰病-心陽虛弱西醫(yī)診斷:1、高血壓?。?級(jí)，極高危）心臟長大，竇性心動(dòng)過速，慢性心衰急性發(fā)作，心功Ⅳ級(jí)

2、2型糖尿病，慢性腎功能不全（氮質(zhì)血癥期），糖尿病腎病（Ⅵ期）。三、診療計(jì)劃:1、強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管、減輕肺水腫，鎮(zhèn)靜，臥床及監(jiān)測(cè)生命體征等處理，通知病危；2、完善心肌酶學(xué)、腎功、電解質(zhì)等檢查；3、中醫(yī)溫陽益氣，可給予參附湯加減急性左心衰護(hù)理查房-急性左心衰護(hù)理查房-急性左心衰竭定義：是指由于器質(zhì)性心臟病發(fā)展到心肌收縮力減退使心臟不能將回心血量全部排出，心搏出量減少，引起肺靜脈淤血，動(dòng)脈系統(tǒng)嚴(yán)重供血不足，臨床上以極度煩躁、極度氣促，咯白色泡沫或粉紅色泡沫痰，雙肺干濕性羅音為特點(diǎn)。急性左心衰護(hù)理查房-疾病分級(jí)急性心力衰竭的臨床嚴(yán)重程度常用Killip分級(jí)：

I級(jí)：無急性心力衰竭；體力活動(dòng)不受限制，日?；顒?dòng)無癥狀。

Ⅱ級(jí)：急性心力衰竭，肺部中下肺野濕性啰音，心臟奔馬律，胸片見肺淤血；體力活動(dòng)不受限制，休息時(shí)無癥狀，日?；顒?dòng)即可引起上述癥狀。

Ⅲ級(jí)：嚴(yán)重急性心力衰竭，嚴(yán)重肺水腫，滿肺濕啰音；體力活動(dòng)明顯受限，體力活動(dòng)不受限制，輕度日常活動(dòng)即可引起上述癥狀。

Ⅳ級(jí)：心源性休克。不能從事任何體力活動(dòng)，休息時(shí)也有癥狀，體力活動(dòng)后加重。急性左心衰護(hù)理查房-病理生理勞力性呼吸困難夜間陣發(fā)性呼吸困難端坐呼吸急性肺水腫急性左心衰護(hù)理查房-急性左心衰護(hù)理查房-急性左心衰護(hù)理查房-左心衰竭的表現(xiàn)肺循環(huán)瘀血的癥狀主要為呼吸困難，按照其漸進(jìn)性的嚴(yán)重程度可表現(xiàn)為勞力性呼吸困難、端坐呼吸、夜間陣發(fā)性呼吸困難和心源性哮喘咳嗽、咳痰和咯血：心排血量降低的癥狀如疲乏無力、頭暈失眠、尿少、紫紺、心動(dòng)過速、血壓降低等體征（1）原發(fā)病的體征；（2）心臟體征：心臟增大；心臟奔馬律；P2增強(qiáng)；肺部的體征。急性左心衰護(hù)理查房-輔助檢查及診斷依據(jù)動(dòng)脈血?dú)夥治?早期氧分壓輕度下降或正常，有肺泡性水腫時(shí)氧分壓明顯下降，二氧化碳分壓增高胸部X線片:可見雙肺大片云霧狀影，肺門陰影呈蝴蝶

血液動(dòng)力學(xué)檢測(cè)PCWP18-30mmHg表明肺淤血，大于30mmHg表明肺水腫血漿腦鈉素BNP心力衰竭與其他的呼吸困難，BNP＜100pg/ml，為非心源性呼吸困難，BNP水平隨著心力衰竭程度的加重而升高，通常.大于400pg/ml可確診為心力衰竭急性左心衰護(hù)理查房-BNPB型尿鈉肽(BNP)

BNP作為心衰定量標(biāo)志物，不僅反映左室收縮功能障礙，也反映左室舒張功能障礙、瓣膜功能障礙和右室功能障礙情況。年齡＜70歲BNP＞125pg/ml提示患者患心力衰竭的可能性預(yù)測(cè)值大90%，年齡＞75歲，BNP＞450pg/ml提示患者患心力衰竭的可能性預(yù)測(cè)值大95%急性左心衰護(hù)理查房-治療原則積極治療原發(fā)病穩(wěn)定心衰的適應(yīng)或代償機(jī)制：如拮抗神經(jīng)內(nèi)分泌的激活；防止心肌細(xì)胞的進(jìn)一步壞死和左心室進(jìn)行性擴(kuò)大等緩解心室功能異常：如減輕心臟負(fù)荷，增加心排血量等急性左心衰護(hù)理查房-并發(fā)癥可并發(fā)心源性休克、多器官功能衰竭、電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失調(diào)等。

1、心源性休克急性左心衰由于短期內(nèi)心排血量顯著、急驟降低，其中50%伴有對(duì)容量負(fù)荷沒有反應(yīng)的嚴(yán)重的右室損害，使血壓下降、周圍循環(huán)灌注不足，出現(xiàn)心源性休克

2、多器官功能衰竭急性心功能不全尤其是心源性休克可致重要臟器急性缺血、缺氧及功能障礙。腎、腦、肝等器官來不及代償可出現(xiàn)多器官功能衰竭，而多器官功能衰竭又使心功能進(jìn)一步惡化。

3、電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失調(diào)由于使用利尿藥、限鹽、進(jìn)食少及患者常有惡心、嘔吐、出汗等，可導(dǎo)致低鉀血癥、低鈉血癥、低氯性代謝性堿中毒和代謝性酸中毒。急性左心衰護(hù)理查房-預(yù)防

1.及時(shí)控制或祛除心內(nèi)外的感染病灶，控制由溶血性鏈球菌所致的扁桃體炎等感染灶；預(yù)防和控制風(fēng)濕活動(dòng)；積極預(yù)防和控制感染性心內(nèi)膜炎、呼吸道感染及其他部位的感染。

2.迅速糾正心律失常：當(dāng)心臟病患者發(fā)生心律失常時(shí)，應(yīng)迅速給予糾正，異位心律恢復(fù)至正常竇性心律，或使過緩、過速的心室率控制在安全范圍，以防止心衰的發(fā)生。

3.糾正水電解質(zhì)紊亂及酸堿平衡失調(diào)。

4.治療貧血并消除出血原因。

5.避免輸液過多、過快。

6.停用或慎用某些抑制心肌收縮力的藥物。

7.其他避免過度勞累、情緒激動(dòng)。

8.過度肥胖者應(yīng)控制飲食。經(jīng)常鍛煉身體。急性左心衰護(hù)理查房-病例分析病案T36P120次/分R24/分BP170/90mmhg既往史：高血壓病史二十余年，血壓最高達(dá)200/100mmhg,吸煙史50年，約二十根/天診斷：慢性心功能不全，重癥肺感染，高血壓病3級(jí)極高組查體：神志清楚，精神差，喘息貌，口唇紫紺，雙肺呼吸音粗，雙肺聞及濕羅音，心率120次/分，心律齊，未聞及雜音，無壓痛肝脾未觸及，雙下肢無水腫。2014年02月14日10時(shí)14分宋禮患者今晨空腹血糖為：7.5mmol/L，感頭暈、心累、氣緊明顯減輕，精神尚可，二便正常，未訴特殊不適；查體：BP:150/80mmHg。雙側(cè)胸廓對(duì)稱，雙肺呼吸音粗糙，聞及散在細(xì)濕性啰音，心界無擴(kuò)大，心音尚有力，心率80次∕分，心律整齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音，雙下肢無明顯浮腫?；颊吣壳安∏榉€(wěn)定，治療上繼續(xù)目前治療，觀察患者病情變化，并囑避免蹲下用力大便。急性左心衰護(hù)理查房-實(shí)驗(yàn)室檢查：WGB10.2×109/L,HGB4.48×109/L,中性粒細(xì)胞分類91.3%，血色素160g/l,PLT130×109/L急診生化六項(xiàng)：K4.4mmol/l,Na147mmol/l,氯106mmol/l,尿素氮6.4mmol/l,GLU6.3mmol/l,肌酐82umol/l,胸片:右下肺大片狀模糊滲出影，考慮輕度肺水腫心電圖：P波高尖，T波倒置急性左心衰護(hù)理查房-急性左心衰護(hù)理評(píng)估1.病因（1）急性心機(jī)梗死及其并發(fā)癥（2）感染性心內(nèi)膜炎致瓣膜裝置損害（3）其他血壓急劇升高，輸液過多過快2.發(fā)病機(jī)制心臟收縮力突然嚴(yán)重下降心排血量急劇減少血壓下降休克LVEDP左心室舒張末期壓迅速升高肺靜脈壓快速升高急性肺水腫急性左心衰護(hù)理查房-身體狀況嚴(yán)重呼吸困難、端坐呼吸咳嗽、咳大量粉紅色泡沫狀痰雙肺滿布濕羅音和哮鳴音心尖部奔馬率、P2亢進(jìn)心源性休克急性左心衰護(hù)理查房-護(hù)理診斷氣體交換受損：與左心衰導(dǎo)致肺循環(huán)瘀血有關(guān)體液過多：與右心衰致體循環(huán)瘀血有關(guān)活動(dòng)無耐力：與心排血量下降有關(guān)潛在并發(fā)癥：洋地黃中毒急性左心衰護(hù)理查房-護(hù)理目標(biāo)病人呼吸困難減輕；病人無缺氧的表現(xiàn)病人保持體液的平衡；病人能說出限鈉的重要性病人活動(dòng)耐力增加；活動(dòng)時(shí)心率、血壓正常病人無洋地黃中毒發(fā)生；發(fā)生時(shí)能及時(shí)發(fā)現(xiàn)和控制急性左心衰護(hù)理查房-護(hù)理措施1．體位：取坐位或半臥位休息，且兩腿下垂，必要時(shí)輪流捆扎四肢

2．給氧：純氧面罩吸入，流量4-6L/min,如出現(xiàn)肺水腫使氧氣通過20%~30%酒精濕化瓶，使肺泡內(nèi)的氣體消失，如果病人不能耐受可間斷給予。3.建立靜脈通道：①遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜藥、利尿劑、正性肌力藥、血管擴(kuò)張劑。②做好24h出入量記錄。③合理安排輸液量，控制輸液速度。急性左心衰護(hù)理查房-護(hù)理措施4．心電監(jiān)護(hù)：嚴(yán)密觀察生命體征變化，心率、心律有變化做好心電除顫的準(zhǔn)備。如有異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。5．心理護(hù)理：穩(wěn)定患者情緒，大多數(shù)患者有恐懼心理及瀕死感。再加上陌生的環(huán)境和醫(yī)護(hù)人員緊張的搶救場(chǎng)面，更加重了患者的緊張心理，使心肌耗氧量增加，導(dǎo)致機(jī)體缺氧狀況加重。針對(duì)他們不同心理狀態(tài)，我們要進(jìn)行耐心解釋，給予心理疏導(dǎo)，調(diào)整病人的不良心態(tài)，講解心理對(duì)疾病的影響。贏得他們的信任，了解自己的病情，并積極配合治療。6．飲食護(hù)理：給于低熱量、高維生素、低蛋白、低鹽、易消化、清淡飲食，且少量多餐，保持大便通暢。中醫(yī)特色1中藥湯劑濃煎溫服，每劑100ml，上下午服用，服藥期間不宜進(jìn)食辛辣刺激之品，中成藥飯后半小時(shí)服用，減少對(duì)胃黏膜的刺激。2中醫(yī)特色技術(shù)，艾灸，耳穴貼壓，中藥泡洗【心衰穩(wěn)定期】中醫(yī)特色鍛煉，太極拳每天1次，每次20分鐘，可疏通經(jīng)絡(luò)氣血，具有保精，氧氣和存身的作用健康指導(dǎo)一1指導(dǎo)患者制定適宜的作息時(shí)間表，保證夜間睡眠時(shí)間的基礎(chǔ)上，安排規(guī)律的起床和入睡時(shí)間，最好上午下午各有一次臥床休息，以30分鐘為可，不超過一個(gè)小時(shí)2動(dòng)靜結(jié)合，根據(jù)心功能情況，適當(dāng)進(jìn)行適當(dāng)活動(dòng)和鍛煉，如有不適，應(yīng)停止活動(dòng)，就地休息?；謴?fù)期靜坐調(diào)息法。二飲食指導(dǎo)低鹽低脂糖尿病飲食，宜食溫?zé)?，忌生冷，寒涼，粘膩食物，多食益氣溫陽，化瘀利水之品，如海參，肌肉，羊肉，桃仁，木耳，冬瓜等，少量多餐，避免飽餐。三情志調(diào)理注意調(diào)攝情志，平淡靜志，避免七情過激和外界不良刺激，不宜用腦過度，避免情緒激動(dòng)，鼓勵(lì)患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，消除緊張心理，告知該患者誘發(fā)心力竭的各種因素，使患者對(duì)疾病有正確的認(rèn)識(shí)，加強(qiáng)自我保健，增強(qiáng)遵醫(yī)行為。急性左心衰護(hù)理查房-治療配合使用血管擴(kuò)張劑的護(hù)理使用利尿劑的護(hù)理使用洋地黃制劑的護(hù)理急性左心衰護(hù)理查房-治療配合---使用洋地黃制劑的護(hù)理

1）洋地黃用量個(gè)體差異很大，老年人、心肌缺血缺氧如冠心病、重度心力衰竭、低鉀、低鎂血癥、腎功能減退等情況對(duì)洋地黃較敏感，使用時(shí)應(yīng)嚴(yán)密觀察病人用藥后反應(yīng)。2）注意不與奎尼丁、心律平、異搏定、鈣劑、胺碘酮等藥物合用，以免增加藥物毒性。3）必要時(shí)監(jiān)測(cè)血清地高辛濃度。4）嚴(yán)格按醫(yī)囑給藥，教會(huì)病人服地高辛?xí)r應(yīng)自測(cè)脈搏，當(dāng)脈搏〈60次/分或節(jié)律不規(guī)則應(yīng)暫停服藥并告訴醫(yī)師，用毛花甙丙或毒毛花甙K時(shí)務(wù)必稀釋后緩慢靜注，并同時(shí)監(jiān)測(cè)心率、心律及心電圖變化。急性左心衰護(hù)理查房-5）密切觀察洋地黃毒性反應(yīng)：心臟胃腸道反