支氣管哮喘課件

第三節(jié)支氣管哮喘《內科護理學》------呼吸系統(tǒng)疾病病人的護理03支氣管哮喘鄧麗（筠）君03支氣管哮喘案例分析患者李某，男，15歲，因咳嗽、喘息2d,氨茶堿治療無效入院。查體：T38.5℃，R30次/分,P118次/分，端坐體外，張口呼吸，大汗淋漓，口唇發(fā)紺，叩診肺部：過清音，呼氣明顯延長，聽診肺部有明顯哮鳴音，心率整齊，未聞及雜音，腹部無異常發(fā)現(xiàn)，下肢不腫，既往有類似兩次發(fā)作，口服氨茶堿可緩減，未引起注意，自發(fā)作以來，極度緊張，睡眠差，進食少，大便未解小便量少。問題：該患者最可能的醫(yī)療診斷是什么?護理診斷/問題有哪些？哮喘緩減后年如何做健康指導？03支氣管哮喘主要內容概述流行病學特點病因與發(fā)病機制

護理評估護理目標

常用護理診斷/問題

護理措施

護理評價及健康指導03支氣管哮喘重點和難點重點應用護理程序的方法對支氣管哮喘病人實施整體護理。難點支氣管哮喘的護理診斷/問題和護理措施。

03支氣管哮喘概述支氣管哮喘（bronchialasthma）簡稱哮喘，是由嗜酸性粒細胞、肥大細胞、T淋巴細胞等多種炎性細胞和細胞組分參與的氣道慢性炎癥性疾病哮喘特征：慢性炎癥導致氣道高反應性和可逆性氣流受限03支氣管哮喘流行病學特點

哮喘是全球性疾病，全球約1.6億患者。我國患病率約為1%～4%，且呈逐年上升趨勢。發(fā)達國家高于發(fā)展中國家城市高于農(nóng)村兒童高于青壯年成人男女患病率相近約40%病人有家族史03支氣管哮喘病因及發(fā)病機制

遺傳因素環(huán)境因素家族聚集性親屬患病率高于群體患病率，且親緣關系越近、病情越嚴重，親屬患病率越高。吸入性變應原：塵瞞、花粉、真菌等感染：細菌病毒原蟲寄生蟲等致敏食物：魚、蝦、蟹、蛋類、牛奶等藥物：普萘洛爾(心得安)、阿司匹林等其他：氣候改變、運動、妊娠等1.病因及誘因03支氣管哮喘2.發(fā)病機制環(huán)境因素遺傳易感個體炎癥細胞、細胞因子及炎癥介質相互作用神經(jīng)調節(jié)失衡上皮細胞及氣道平滑肌結構功能異常氣道炎癥氣道高反應性癥狀性哮喘環(huán)境激發(fā)因子03支氣管哮喘臨床表現(xiàn)

1.癥狀:胸悶，咳嗽，呼吸困難典型：反復發(fā)作的伴有哮鳴音的呼氣性呼吸困難

2.體征：過清音，哮鳴音，嚴重者：心率增快，奇脈，發(fā)紺奇脈：指吸氣時脈搏明顯減弱，呼氣時又出現(xiàn)或恢復原狀的現(xiàn)象03支氣管哮喘

3.并發(fā)癥：氣胸，縱膈氣腫，肺不張。長期反復者—慢支，肺氣腫，肺源性心臟病。03支氣管哮喘輔助檢查

肺功能檢查肺活量計--通氣功能檢查FEV1/FVC胸部×線檢查透亮度增高，合并感染-肺紋理增粗。血氣分析

呼吸性堿中毒—呼吸性酸中毒—代謝性酸中毒特異性變應原檢測等痰液檢查03支氣管哮喘

診斷要點

1.診斷標準（1）反復發(fā)作喘息、氣急、胸悶和咳嗽，多與接觸理化因素，，變應原，冷空氣，運動等有關（2)呼氣相為主哮鳴音，呼氣時間延長（3）自行緩減或治療后緩減(4)除外其他疾病引起的喘息、氣急、胸悶和咳嗽（5）表現(xiàn)不典型者如有：①支氣管激發(fā)試驗或運動試驗陽性②支氣管舒張試驗陽性③晝夜最高呼氣流量（PEF）變異率大于等于20%。三中至少有一項者診斷：符合前四或第四、五條者可以診斷為支氣管哮喘。03支氣管哮喘

支氣管激發(fā)試驗:測氣道的反應性。吸入激發(fā)劑如醋甲膽堿或組胺FEV1下降大于等于20%，為陽性注意：此實驗要求FEV1在70%以上支氣管舒張試驗：測氣道的可逆改變，常用支氣管舒張藥：沙丁胺醇，較用藥前增加20%，且絕對值增加200ml以上，為陽性。最高呼氣流量（PEF）又稱呼氣流量峰值，是指用力肺活量測定過程中，呼氣流量最快時的瞬間流速。晝夜PEF變異率超過20%.03支氣管哮喘

其他治療脫離變應原藥物治療免疫療法目前尚無特效治療方法控制癥狀，防止病情惡化保持肺功能正常，維持病人正常活動能力避免不良反應，防止不可逆氣道阻塞治療措施治療要點

03支氣管哮喘

第一步脫離變應原立即脫離變應原是防治哮喘最有效的方法第二步藥物治療第三步免疫療法03支氣管哮喘藥物治療β2受體激動劑控制哮喘首選藥物沙丁胺醇（萬托林）定量氣霧劑吸入（MDI）或霧化吸入。茶堿類氨茶堿具有平喘強心利尿。治療哮喘有效藥物，重癥者常與激素合用。控釋茶堿-夜間哮喘抗膽堿藥溴化異丙托品（異丙托溴銨）有舒張支氣管和抑制呼吸道痰液分泌適用于夜間哮喘并痰多者

糖皮質激素（腎上腺皮質激素）當前控制哮喘發(fā)作（炎癥）最有效的藥物，倍氯米松霧化吸入，無效可口服潑尼松45mg/d03支氣管哮喘

其他：色苷酸（二）鈉

預防運動性和過敏哮喘最有效。03支氣管哮喘哮喘急救適用于重度或危重度哮喘患者（1）持續(xù)霧化吸入沙丁胺醇（β2受體激動劑）合并抗膽堿藥（異丙托溴銨)sig:500μg+NS2ml霧化吸入bid（2）氨茶堿0.5NS250-500/iv.gtt

(3)地塞米松規(guī)格5mg/支5-10mgivprn(必要時)或腎上腺素0.3im

(4)NS100,ATP40mg，coA100μgVc3.0,VB60.2/iv.gtt(5)氫化可的松100mg,NS100ml/iv.gtt03支氣管哮喘

如病情緩減改為口服給藥同時注意水電解質平衡，糾正酸堿平衡。如果還不緩減氣管插管機械輔助通氣—收入ICU03支氣管哮喘護理評估一、健康史詢問患者有無接觸變應原，室內空氣流通情況有無吸煙史，空氣污染有無進食魚、蝦、蟹、牛奶、蛋類等食物有無服用普萘洛爾、阿司匹林等用藥史有無受涼、氣候變化、劇烈運動、妊娠等誘發(fā)因素

有無哮喘家族史03支氣管哮喘護理評估二、身體狀況典型哮喘表現(xiàn)：反復發(fā)作性喘息，發(fā)作時雙肺聞及廣泛的哮嗚音，以呼氣相為主，呼氣音延長（反復發(fā)作的伴有哮鳴音的呼氣性呼吸困難）重癥哮喘：哮喘發(fā)作時，經(jīng)治療不緩解，持續(xù)24h以上稱“哮喘持續(xù)狀態(tài)”，又稱重癥哮喘寂靜胸：重癥哮喘發(fā)作時，不出現(xiàn)哮鳴音。并發(fā)癥：發(fā)作時并發(fā)氣胸、縱隔氣腫、肺不張，長期反復發(fā)作可致支氣管炎，肺氣腫，肺源性心臟病等。03支氣管哮喘護理評估三、輔助檢查肺功能檢查肺活量計--通氣功能檢查FEV1/FVC胸部×線檢查透亮度增高，合并感染-肺紋理增粗。血氣分析

呼吸性堿中毒—呼吸性酸中毒—代謝性酸中毒特異性變應原檢測痰液檢查03支氣管哮喘護理評估四、心理-社會狀況

哮喘發(fā)作時，伴瀕死感導致焦慮、恐懼哮喘緩解：緩減之后，患者擔心哮喘的反復作從而產(chǎn)生焦慮、悲觀的不良情緒。03支氣管哮喘低效性呼吸型態(tài)12氣體交換受損3活動無耐力常用護理診斷/問題（5點）與支氣管痙攣、阻力增加有關與支氣管痙攣、氣道炎癥阻力增加有關缺氧4缺氧焦慮/恐懼哮喘發(fā)作時瀕死感，反復發(fā)作者03支氣管哮喘

潛在的并發(fā)癥5自發(fā)性氣胸，肺不張心力衰竭03支氣管哮喘病人呼吸困難能夠緩解，能夠進行有效呼吸，動脈血氣分析維持在正常范圍。病人能夠有效咳嗽咳痰，保持氣道通暢病人活動耐力增加，能從事自己喜歡的活動病人情緒穩(wěn)定病人無并發(fā)癥發(fā)生或發(fā)生后及時處理護理目標03支氣管哮喘護理措施

（一）、一般護理

1.環(huán)境與休息、體位提供安靜、舒適、溫濕度適宜的環(huán)境保持室內清潔、空氣流通病室不宣布置花草，避免使用羽絨或蠶絲織物發(fā)作時，協(xié)助病人采取舒適的半臥位或坐位03支氣管哮喘2.飲食護理給予清淡、易消化、高蛋白、足夠熱量的飲食，避免進食硬、冷、油煎食物及刺激性食物忌食誘發(fā)哮喘發(fā)作的異體蛋白以及某些食物添加劑等戒酒戒煙若病人無心、腎功能不全，鼓勵飲水2000～3000ml/d

03支氣管哮喘3.口腔護理協(xié)助并鼓勵病人咳嗽后漱口，保持口腔清潔

03支氣管哮喘

（二）.心理護理體諒和同情病人的痛苦，尤其對慢性哮喘治療效果不佳者更應關心，給予心理疏導和教育，使其養(yǎng)成規(guī)律的生活方式和樂觀情緒，積極參加運動鍛煉，最大程度恢復勞動能力鼓勵家人或親友為其身心健康提供支持，提高治療的信心和依從性03支氣管哮喘

（三）.病情觀察

哮喘發(fā)作的前驅癥狀：鼻咽癢、噴嗖、流涕、眼癢等黏膜過敏癥狀哮喘發(fā)作時：觀察意識狀態(tài)、呼吸頻率、節(jié)律深度及輔助呼吸肌是否參與呼吸運動等，監(jiān)測呼吸音、哮鳴音、動脈血氣分析和肺功能情況哮喘發(fā)作嚴重時：做好機械通氣準備，嚴密觀察夜間和凌晨有無哮喘發(fā)作及病情變化03支氣管哮喘重癥哮喘病人伴有不同程度的低氧血癥，遵醫(yī)囑吸氧，其流量為1～3L/min，吸氧濃度不超過40%為避免氣道干燥和寒冷氣流刺激導致氣道痙攣，氧氣吸入時應溫暖濕潤2.氧療（四).對癥護理1.保持呼吸道通暢，清除呼吸道內分泌物，有效排痰的方法3.及時補液2000-3000po不能口服者靜脈補液03支氣管哮喘1.支氣管擴張劑（β2受體激動劑、茶堿類）不宜長期規(guī)律、單一、大量使用，宜與吸入激素等抗炎藥配伍使用口服沙丁胺醇（萬托林）或特布他林觀察心悸、肌震顫等不良反應。吸入萬托林為首選的藥物治療方法。靜脈輸入沙丁胺醇控制滴速在2～4μg/min，觀察心悸等不良反應

（五）.用藥護理03支氣管哮喘茶堿類（常用藥：氨茶堿）主要不良反應：胃腸道、心臟和中樞神經(jīng)系統(tǒng)的毒性反應靜脈注射：Sig:0.25NS25ml/i.v濃度不宜過高、速度不宜過快，注射時間宜在10分鐘以上；安全血藥濃度6～15μg/mlSig:0.25NS100ml/i.vgtt慎用者：發(fā)熱、妊娠、小兒或老年有心、肝、腎功能障礙及甲狀腺功能亢進者

03支氣管哮喘

2.腎上腺皮質激素類（包括糖皮質激素和鹽皮質激素）當前控制哮喘發(fā)作（炎癥）最有效的藥物，倍氯米松霧化吸入，無效可口服潑尼松45mg/d長期用藥：不良反應為肥胖、糖尿病、高血壓、骨質疏松、消化性潰瘍等，宜飯后服用，減少對胃腸道黏膜刺激吸入劑替代口服劑：需同時使用兩周后逐步減少口服量，病人不得自行減量或停藥。03支氣管哮喘

3.氣霧劑萬托林氣霧劑，手壓制動，利用氟里昂助推劑將藥物微粒噴射入口。優(yōu)點：攜帶方便，操作簡單。干粉吸入劑

布地奈德（普米克令舒），與吸氣同步進行。布地奈德屬于糖皮質激素類霧化器：常用超聲霧化器，利用超聲波聲能將藥液變成細微的氣霧，由呼吸道吸入。03支氣管哮喘患者呼吸困難是否緩解，能否維持正常的呼吸型態(tài)患者活動耐力有無提高，能否進行自己所喜歡的活動護理評價患者能否有效咳嗽咳痰，能否保持氣道通暢病人是否：患者焦慮恐懼是否減輕，患者有無體液不足，血壓是否維持正常水平，是否有并發(fā)癥，或發(fā)生后得到及時處理。03支氣管哮喘1.注意避免誘發(fā)因素避免攝入易引起過敏和哮喘的食物避免使用地毯和種植花草，不養(yǎng)寵物常打掃房間、清洗床上用品避免接觸剌激性氣體，預防呼吸道感染避免強烈的精神剌激和劇烈運動避免大笑、大哭、大喊等過度換氣動作慎用或忌用引起哮喘的藥物，青霉素、頭孢菌素、鏈霉素阿司匹林，腎上腺素，心得安等健康指導03支氣管哮喘

2.識別個案針對個人不同情況找出誘因，指導相應的預防措施。遠離致敏食物如異體蛋白過敏。避免與空氣中的變應原接觸，如動物皮毛，油煙，花粉。3.識別哮喘加重的征兆提前用藥。哮喘發(fā)作時應靜坐，放松心情。冬春季節(jié)提前備藥用藥。03支氣管哮喘4.自我監(jiān)測病情

識別哮喘加重的早期表現(xiàn)，做好哮喘日記，，一旦發(fā)生哮喘，可立即使用β2受體激動劑—----沙丁胺醇（萬托林)--定量霧化吸入（MDI)如果效果不好，加用潑尼松（強的松）片劑

sig:20mgpobid03支氣管哮喘