本科胰腺疾病教學(xué)課件

胰腺疾病

外科教研室教師劉興貴一、教學(xué)內(nèi)容：1.急性胰腺炎的病因、發(fā)病機(jī)制、病理生理、臨床表現(xiàn)、診斷依據(jù)和治療原則。2.胰腺癌、壹腹部癌的病理、臨床表現(xiàn)、診斷與鑒別診斷、治療方法。二、基本要求：1.熟悉急性胰腺炎、慢性胰腺炎、胰腺囊腫的病因、病理生理、臨床表現(xiàn)、診斷與治療原則。2.熟悉胰腺癌與壹腹部癌的臨床表現(xiàn)、診斷和治療；了解胰腺癌與壹腹部癌的病因、病理與鑒別診斷。3.自學(xué)胰島素瘤、胃泌素瘤的臨床表現(xiàn)、診斷和治療。急性胰腺炎(acutepancreatitis)引言

其發(fā)病率為10---80/10萬，目前總的死亡率為2%---10%；如何及時(shí)治療來功克急性重癥胰腺炎這個(gè)人類健康的殺手，給我們臨床醫(yī)師帶來了十分嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)。因此我們必須從它的病因、發(fā)病機(jī)理、診斷和治療等方面進(jìn)行詳細(xì)的解讀。一、病因1.膽道疾?。簽楸静∽畛Ｒ姷牟∫?。如膽道結(jié)石、膽道蛔蟲、膽道炎性狹窄、十二指腸乳頭水腫、Oddi括約肌痙攣等。2.過量飲酒3.十二指腸液返流：如十二指腸憩室、十二指腸炎性狹窄、胰腺鉤突部腫瘤等都會(huì)造成十二指腸內(nèi)壓力增高，腸液返流。4.創(chuàng)傷和手術(shù)，包括ERCP檢查。5.暴飲暴食：特別是高蛋白、高脂飲食后，會(huì)刺激胰液分泌增加，引起發(fā)病。6.胰腺血循環(huán)障礙：低血壓、動(dòng)脈栓塞、血管炎等均可造成胰腺血循環(huán)障礙而引起胰腺炎。7.其他：如感染、某些藥物等。二、發(fā)病機(jī)制及病理生理各種原各種原因胰腺自身防衛(wèi)受損胰蛋白酶原激活消化分解蛋白組織磷脂酶A激活破壞正常細(xì)胞膜的脂蛋白結(jié)構(gòu)細(xì)胞溶解壞脂肪酶激活分解脂肪形成皂化斑彈性蛋白酶激活血管壁彈力纖維溶解引起出血消化酶與壞死組織液等吸收全身多臟器損害胰液返流激活各種胰酶好比彈藥在炸藥庫中引爆一樣兩種病理類型1.急性水腫性胰腺炎：胰腺腫脹變硬、充血，被膜緊張，網(wǎng)膜上可見散在皂化斑；鏡下見間質(zhì)充血水腫并有炎性細(xì)胞浸潤。2.急性出血壞死性胰腺炎：病變以胰腺實(shí)質(zhì)出血、壞死為特征。胰腺腫脹，呈暗紫色，壞死灶呈灰黑色，嚴(yán)重者全胰腺變黑。腹腔內(nèi)血性混濁滲液，可見皂化斑，腹膜后可出現(xiàn)廣泛組織壞死。鏡下見脂肪壞死和腺泡破壞，片狀出血，炎性細(xì)胞浸潤等。三、臨床表現(xiàn)1.腹痛：是本病小的主要癥狀。包括疼痛的誘因、部位、性質(zhì)、程度及放射痛。2.惡心、嘔吐3.腹脹：是腹腔神經(jīng)叢受刺激產(chǎn)生腸麻痹的結(jié)果，另外腹腔積液可加重腹脹。4.腹膜炎體征：局限或全腹。5.休克和出血傾象：包括消化道出血、Cullen征、Grey-Turner等。Cullen征Grey-Turner征6.其他：合并膽道感染者有寒戰(zhàn)、高熱；膽管下端結(jié)石嵌頓時(shí)可出現(xiàn)黃疸；低鈣時(shí)可出現(xiàn)手足抽搐；另外還可有器官功能受損的表現(xiàn)：呼吸困難、少尿無尿、胰源性腦病等四、診斷根據(jù)病史、體檢及輔助檢查進(jìn)行診斷1.胰酶測定：血清及尿淀粉酶測定是最常用的診斷方法。血清淀粉酶值>500U/dl

尿淀粉酶值>300U/dl時(shí)具有診斷價(jià)值2.血常規(guī)、血生化測定以及腹腔穿刺液淀粉酶測定3.影像學(xué)檢查主要是B超和CT檢查根據(jù)炎癥嚴(yán)重程度對(duì)CT檢查結(jié)果進(jìn)行分級(jí)A級(jí)：正常胰腺B級(jí)：胰腺實(shí)質(zhì)改變，包括局部或彌漫的胰腺體積增大C級(jí)：胰腺實(shí)質(zhì)及胰周炎癥改變，胰周輕度滲出D級(jí)：除有C級(jí)表現(xiàn)外，胰周滲出顯著，胰腺實(shí)質(zhì)內(nèi)或胰周單個(gè)液體積聚E級(jí)：廣泛的胰腺內(nèi)外積液，包括胰腺和脂肪壞死，胰腺膿腫等4.臨床分型輕型急性胰腺炎：相當(dāng)于病理的急性水腫型胰腺炎。主要表現(xiàn)為上腹痛、惡心、嘔吐，腹膜炎范圍局限，體征輕。及時(shí)治療短期內(nèi)可好轉(zhuǎn)重癥急性胰腺炎：相當(dāng)于病理的出血壞死性胰腺炎。爭對(duì)重癥急性胰腺炎國際上有許多評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)，如Ranson預(yù)后判斷標(biāo)準(zhǔn)APACHEⅡ評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)等；重癥胰腺炎的APACHEⅡ評(píng)分在8分或8分以上。

生理學(xué)變量0分1分2分3分4分1.肛溫36---38.434……35.938.5…38.932---33.930---31.939---40.9≤29.9≥412.平均動(dòng)脈壓(mmHg)70---10950----69110---129130---159≤49≥1603.心率(次/分)70---10955---69110--13940---54140--179≤39≥1804.呼吸率(次/分)12----1410---1125---346---935---49≤5≥505.動(dòng)脈血PH7.33---7.497.5---7.597.25--7.327.15—7.247.60—7.63<7.15>7.76.血清鈉(mmol/L)130--149150--154120—129155--159111—119160--179≤110≥1807.血清鉀(mmol/L)3.5----5.43.0---3.45.5---5.92.5---2.96.0---6.9<2.9≥78.血清肌酐(mg/dl)0.6---1.4<0.61.5---1.92.0---3.4≥3.59.血細(xì)胞比容(%)30—45.946—49.920—29.950—59.9<20≥6010.白細(xì)胞計(jì)數(shù)x109/L3---14.915—19.91---2.920---39.9≥40<111.氧合作用(mmHg)<200>7061---70200--349350---49955----60≥500<55

在臨床上該型腹膜炎范圍廣，體征重，腹脹明顯，腸鳴音減弱或消失，可有腹部包塊，有休克或出血傾象；WBC>16000/ml，并可出現(xiàn)下列一項(xiàng)以上的表現(xiàn)：(1).心血管方面：心率>120次/分，有低血壓或休克。(2).代謝方面：血鈣<1.87mmol/L，血糖>11.1mmol/L并有酸中毒。(3).呼吸系統(tǒng)方面：呼吸>30次/分，氧分壓<60mmHg，有呼吸困難或呼吸窘迫感。(4).腎功能方面：尿量<40ml/h或無尿，尿素氮和肌苷升高。(5).血液系統(tǒng)：DIC(6).消化系統(tǒng)方面：出現(xiàn)嘔血、黑便。(7).神經(jīng)系統(tǒng)：出現(xiàn)意識(shí)模糊、詹妄或昏迷等胰源性腦病癥狀。注意：1.臨床上不使用病理性診斷名詞如“急性水腫性胰腺炎”，或“急性壞死性胰腺炎”，除非有病理檢查結(jié)果。2.臨床上廢棄“急性出血壞死性胰腺炎”，“急性出血性胰腺炎”，“急性胰腺蜂窩炎”等名稱。3.臨床上急性胰腺炎的診斷應(yīng)包括病因診斷、分級(jí)診斷、并發(fā)癥診斷例如：急性胰腺炎(膽源性、重型、ARDS)

急性胰腺炎(膽源性、輕型)4.對(duì)臨床上SAP患者中病情極其兇險(xiǎn)者，建議冠名為：早發(fā)性重癥急性胰腺炎(earlysevereacutepancreatitis，ESAP)

一般指發(fā)病72小時(shí)內(nèi)就出現(xiàn)明顯休克和多器官功能障礙者。急性胰腺炎的局部并發(fā)癥胰腺及胰周組織壞死胰腺及胰周膿腫急性胰腺假性囊腫胃腸道瘺局部并發(fā)癥個(gè)體化處理方案局限性壞死積液暫不需手術(shù)干預(yù)，觀察隨診非感染性胰腺壞死動(dòng)態(tài)CT評(píng)估

APACHE評(píng)分增大>6cm，壓迫癥狀手術(shù)感染性胰腺壞死胰腺膿腫胰周及腹膜后膿腫手術(shù)胃腸道瘺營養(yǎng)支持充分引流手術(shù)修補(bǔ)六、治療(一).非手術(shù)治療1.控制飲食和胃腸減壓2.補(bǔ)充液體、防治休克3.解痙止痛：避免單用嗎啡杜冷丁50-100mg肌注，可與阿托品合用，多用于疼痛劇烈者，必要時(shí)6—8小時(shí)重復(fù)應(yīng)用硝酸甘油片0.6mg舌下含服，有緩解膽管和括約肌痙攣的作用1%普魯卡因30-50ml加入生理鹽水或葡萄糖水500ml中靜脈滴注，對(duì)頑固性腹痛可有顯著效果。4.應(yīng)用抑制胰液分泌的藥物(1).抗膽堿能藥物：阿托品0.5mg肌注Bid(2).H2受體拮抗劑：抑制胃腸液分泌、降低胃酸，間接抑制胰腺分泌。甲氰咪胍o.4或雷尼替丁0.15靜脈點(diǎn)滴，每日1—2次。(3).5-FU500mg加10%GS500ml靜滴Qd(4).應(yīng)用生長抑素善寧0.1mg皮下注射Q8h或靜滴施他寧6mg加10%GS1000ml靜滴，24h維持5.應(yīng)用抗生素防治感染對(duì)于輕癥非膽源性急性胰腺炎不推薦常規(guī)使用抗生素。對(duì)于膽源性輕癥急性胰腺炎，或重癥急性胰腺炎應(yīng)常規(guī)使用抗生素。原則：抗菌譜為革蘭氏陰性菌和厭氧菌為主，能有效通過血胰屏障。同時(shí)要注意真菌感染的防治。6.營養(yǎng)支持

輕癥急性胰腺炎患者，只需短期禁食，故不需腸內(nèi)或腸外營養(yǎng)。重癥急性胰腺炎患者常先施行腸外營養(yǎng)，一般7---10天，待病情趨向緩解，則考慮施行腸內(nèi)營養(yǎng)?？煞胖帽秋暪苡谇享g帶下以開始腸內(nèi)營養(yǎng)，視病人耐受情況，逐漸增加熱卡，同時(shí)注意補(bǔ)充谷氨酰胺制劑。一般而言：SAP患者需要的熱量為800---1000kJ/d，50—60%來自糖，15—20%來自蛋白，20—30%來自脂類。一般先給予要素飲食，從小劑量開始，20—30ml/h，如果能量不足，可輔以腸外營養(yǎng)，并觀察患者的反應(yīng)，如能耐受則逐漸加量，最大可達(dá)100ml/h。7.應(yīng)用中藥：清熱利膽、理氣止痛、活血化淤、通理攻下，可用清胰湯加減或生大黃熬服8.腎周脂肪囊封閉

0.5-1%普魯卡因30ml+地塞米松10mg/側(cè)9.腹腔灌洗用大量液體反復(fù)灌洗腹腔可移出腹腔內(nèi)的有毒物質(zhì)，對(duì)改善一般情況，防止并發(fā)癥是有益的。發(fā)病后越早灌洗效果越好。(二).內(nèi)鏡治療：包括EST和ENBDESTENBD(三).手術(shù)治療1.手術(shù)適應(yīng)癥：(1).不能排出其他急腹癥時(shí)；(2).胰腺和胰周壞死組織繼發(fā)感染；(3).經(jīng)合理支持治療，而臨床癥狀繼續(xù)惡化；(4).暴發(fā)性胰腺炎經(jīng)短短期非手術(shù)治療多器官功能障礙仍不能得到糾正；(5).膽源性胰腺炎；(6).病程后期合并腸瘺或胰腺假性囊等。2.手術(shù)時(shí)機(jī)膽源性SAP-------早期手術(shù)指征

★ERCP下EST+ENBD(首選)

★膽囊切除+CBD探查引流及腹腔引流非膽源性SAP-----高應(yīng)激狀態(tài)下早期手術(shù)