絕對臥床監(jiān)護(hù)儀器導(dǎo)線股靜脈插管的約束有關(guān)-downloadxicinet

瘧疾病人的護(hù)理東南大學(xué)附屬第二醫(yī)院ICU于海艷疾病介紹

流行性出血熱又稱腎綜合征出血熱，是由流行性出血熱病毒引起的自然疫源性疾病，流行廣，病情危急，病死率高，危害極大。世界上人類病毒性出血熱共有13種，根據(jù)該病腎臟有無損害，分為有腎損及無腎損兩大類。在我國主要為腎綜合征出血熱（HFRS）。

流行性出血熱流行病學(xué)

(一)宿主動物和傳染源：主要是小型嚙齒動物包括姬鼠屬（主要為黑線姬鼠）大鼠屬（主要為褐家鼠大白鼠）鼠（棕背紅背）田鼠屬（主要為東方田鼠）倉鼠屬（主要為黑線倉鼠）和小鼠屬（小家鼠小白鼠）我國已查出30種以上動物可自然攜帶本病毒除嚙齒動物外一些家畜也攜帶EHFV包括家貓家兔狗豬等證明有多宿主性這些動物多屬偶然性攜帶只有少數(shù)幾個鼠種從流行病學(xué)證明為本病的傳染源其中在我國黑線姬鼠為野鼠型出血熱的主要宿主和傳染源(二)傳播途徑：主要傳播為動物源性病毒能通過宿主動物的血及唾液尿便排出鼠向人的直接傳播是人類感染的重要途徑目前認(rèn)為其感染方式是多途徑的可有以下幾種：

1、接觸感染：由帶毒動物咬傷或感染性的鼠排泄物直接接觸皮膚傷口使病毒感染人

2、呼吸道傳播：以鼠排泄物塵埃形成的氣溶膠吸入而受染

3、消化道感染：進(jìn)食含出血熱病毒的鼠排泄物污染的食物水經(jīng)口腔粘膜及胃腸粘膜感染

4、螨媒傳播：螨類在本病毒對宿主動物傳播中可能起一定作用

5、垂直傳播：孕婦患病后可經(jīng)胎盤感染胎兒流行性出血熱的臨床表現(xiàn)

(一)發(fā)熱期：主要表現(xiàn)為感染性病毒血癥和全身毛細(xì)血管損害引起的癥狀

大多突然畏寒發(fā)熱體溫在1～2日內(nèi)可達(dá)39～40℃熱型以弛張及稽留為多一般持續(xù)3～7日出現(xiàn)全身中毒癥狀高度乏力全身酸痛頭痛和劇烈腰痛眼眶痛稱為“三痛”頭痛可能與腦血管擴(kuò)張充血有關(guān)；腰痛與腎周圍充血水腫有關(guān)；眼眶痛可能為眼球周圍組織水腫所致胃腸道癥狀也較為突出常有食欲有振惡心嘔吐腹痛及腹瀉等重者可有嗜睡煩燥及譫語等但熱度下降后全身中毒癥狀并未減輕或反而加重是不同于其他熱性病的臨床特點顏面頸部及上胸部呈彌漫性潮紅顏面和眼瞼略浮腫眼結(jié)膜充血可有出血點或瘀斑和球結(jié)合膜水腫似酒醉貌在起病后2～3日軟腭充血明顯有多數(shù)細(xì)小出血點兩腋下上胸部頸部肩部等處皮膚有散在簇狀或搔抓狀索條樣的瘀點或瘀斑重者的瘀點瘀斑可遍及全身且可發(fā)生鼻衄咯血或腔道出血表示病情較重多由DIC所致(二)低血壓期：主要為失血漿性低血容量休克的表現(xiàn)

一般在發(fā)熱4～6日體溫開始下降時或退熱后不久患者出現(xiàn)低血壓重者發(fā)生休克可全并DIC心力衰竭水電解質(zhì)平衡失調(diào)臨床表現(xiàn)心率加快肢端發(fā)涼尿量減少煩燥不安意識不清口唇及四肢末端發(fā)紺呼吸短促出血加重本期一般持續(xù)1～3日重癥可達(dá)6日以上且常因心腎功能衰竭造成死亡此期也可不明顯而迅速進(jìn)入少尿或多尿期(三)少尿期：少尿期與低血壓期常無明顯界限二者經(jīng)常重疊或接踵而來也有無低血壓休克由發(fā)熱期直接進(jìn)入少尿期者24小時尿少于400ml為少尿少于50ml者為無尿本期主要臨床表現(xiàn)為氮質(zhì)血癥水電解質(zhì)平衡失調(diào)也可因蓄積于組織間隙的液體大量回入血循環(huán)以致發(fā)生高血容量綜合征

本期多始于6～8病日血壓上升尿量銳減甚至發(fā)生尿閉重者尿內(nèi)出現(xiàn)膜狀物或血尿此期常有不同程度的尿毒癥酸中毒及電解質(zhì)紊亂（高鉀低鈉及低鈣血癥等）的表現(xiàn)伴有高血容量綜合征者脈搏充實有力靜脈怒張有進(jìn)行性高血壓及血液稀釋等重者可伴發(fā)心衰肺水腫及腦水腫同時出血傾向加重常見皮膚大片瘀斑及腔道出血等本期一般持續(xù)2--5日重者無尿長逾1周本期輕重與少尿和氮質(zhì)血癥相平行(四)多尿期：腎臟組織損害逐漸修復(fù)但由于腎小管回吸收功能尚未完全恢復(fù)以致尿量顯著增多24小時尿量達(dá)3000ml為多尿多尿達(dá)4000～10000ml以上

多尿初期氮質(zhì)血癥高血壓和高血容量仍可繼續(xù)存在甚至加重至尿量大量增加后癥狀逐漸消失血壓逐漸回降若尿量多而未及時補(bǔ)充水和電解質(zhì)亦可發(fā)生電解平衡失調(diào)（低鉀低鈉等）及第二次休克本期易發(fā)生各種繼發(fā)感染大多持續(xù)1～2周少數(shù)長達(dá)數(shù)月(五)恢復(fù)期：隨著腎功能的逐漸恢復(fù)尿量減至3000ml以下時即進(jìn)入恢復(fù)期尿液稀釋與濃縮功能逐漸恢復(fù)精神及食欲逐漸好轉(zhuǎn)體力逐漸恢復(fù)一般需經(jīng)1～3月恢復(fù)正常流行性出血熱的并發(fā)癥

(一)腔道大出血及顱內(nèi)出血：大量胃腸道出血可導(dǎo)致休克預(yù)后嚴(yán)重；大咯血可導(dǎo)致窒息；顱內(nèi)出血可產(chǎn)生突然抽搐昏迷

(二)心功能不全肺水腫：多見于休克及少尿期多在短期內(nèi)突然發(fā)作病情嚴(yán)重有明顯高血容量征象

(三)成人呼吸窘迫綜合征（ARDS）：多見于低血壓休克期及少尿期由于休克被糾正后肺循環(huán)高壓有肺毛細(xì)血管通透性改變或由于補(bǔ)液過量肺間質(zhì)水腫所致患者胸悶呼吸極度窘迫兩肺有干濕性羅音血氣分析可有動脈血氧分壓顯著降低預(yù)后嚴(yán)重病死率高

(四)繼發(fā)感染：少尿期至多尿期易并發(fā)肺炎尿路感染敗血癥及真菌感染等流行性出血熱的治療

本病目前尚無特殊治療治療“三早”“一就”原則

早發(fā)現(xiàn)早診斷早休息就近治療預(yù)防性治療和液體療法為主的綜合措施是“流出熱”治療的基礎(chǔ)把好休克出血和腎衰三關(guān)是關(guān)鍵一旦確診盡早進(jìn)行血液透析可減少病死率實踐證明實施預(yù)見性治療病死率已由過去的20％～30％下降到3％～10％有學(xué)者指出：出血量多尿量少昏迷凝血酶原時間延長并發(fā)肺水腫心衰顱內(nèi)出血繼發(fā)感染出現(xiàn)二期或三期重疊及多臟器功能衰竭者預(yù)后差應(yīng)及時到有條件的醫(yī)院進(jìn)行治療可提高療效患者資本資料姓名王剛性別男年齡40歲入院時間2010年08月12日入院診斷瘧疾（惡性瘧）合并多臟器功能衰竭患者否認(rèn)手術(shù)、外傷、輸血史、否認(rèn)藥物、食物過敏史體征和癥狀患者于入院前一周吹空調(diào)著涼后出現(xiàn)發(fā)熱，熱峰40.1℃，熱型不規(guī)則，伴有畏寒、寒戰(zhàn)，大汗后退熱，反復(fù)發(fā)作，伴頭痛、干嘔，自行服用抗感冒中成藥，效果欠佳，上述癥狀無好轉(zhuǎn)。入院前一天出現(xiàn)間斷性意識障礙，時有胡言亂語，答非所問?；颊哂谖逯芮爸练侵逓醺蛇_(dá)工作，于2周前回國。查血見紅細(xì)胞內(nèi)環(huán)狀體，遂擬診斷為“瘧疾”。治療方案07.11股靜脈置管+持續(xù)血液濾過予心電監(jiān)測，氧氣吸入，觀察生命體征控制出入量，觀察尿量變化調(diào)節(jié)電解質(zhì)及酸堿平衡予抗感染、抗真菌治療，霧化吸入、抗瘧原蟲、保肝、利尿、營養(yǎng)支持等對癥治療入院原因及經(jīng)過08.1208.1308.1808.21予氣管插管，呼吸機(jī)輔助呼吸；行床邊持續(xù)血液濾過治療，糾正嚴(yán)重酸堿平衡；維持液體平衡，改善微循環(huán)

患者神志轉(zhuǎn)清，查體配合，電解質(zhì)基本恢復(fù)正常；氣管插管吸痰仍見陳舊性血性液體；加強(qiáng)翻身拍背，霧化吸入；予腎上腺素稀釋后氣道噴灑止血；注意CVP監(jiān)測，電解質(zhì)、內(nèi)環(huán)境的變化予試脫機(jī)成功，鼻導(dǎo)管吸氧5L/min；繼續(xù)對癥治療；23號因藥物過敏出現(xiàn)上半身雙上肢密集紅色皮疹，予爐甘石混合塞米涂抹患者昏迷，立即行高甲醚、青蒿琥酯抗瘧原蟲，利尿脫水、保肝等對癥治療T：36.70C，P：106次/分，R：18次/分，BP：106/96mmHg

護(hù)理診斷231潛在的生命危險與重要臟器功能衰竭、嚴(yán)重電解質(zhì)酸堿平衡紊亂有關(guān)潛在的感染與抵抗力下降、無自主活動、體表開放性醫(yī)源操作有關(guān)潛在皮膚完整性受損與長期臥床、營養(yǎng)不良、機(jī)械因素、強(qiáng)迫體位有關(guān)護(hù)理診斷564生活自理能力下降與極度虛弱、絕對臥床、監(jiān)護(hù)儀器、導(dǎo)線、股靜脈插管的約束有關(guān)焦慮與擔(dān)心預(yù)后、家庭生活、環(huán)境及社會角色改變、血液持續(xù)超濾治療知識缺乏有關(guān)營養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量與嚴(yán)重電解質(zhì)酸堿平衡紊亂、機(jī)體消耗增加有關(guān)護(hù)理診斷7舒適度的改變與臥床時間太長、股靜脈插管制動、引流管、創(chuàng)傷性的反應(yīng)有關(guān)皮膚完整性潛在感染潛在生命體征變化知識缺乏患者日常生活所需能及時得到滿足病人的營養(yǎng)狀態(tài)得以維持，營養(yǎng)素攝入充分病人得到有效的防護(hù)措施，有效的減少感染的發(fā)生病人生命體征平穩(wěn)病人的皮膚無損病人能夠了解相關(guān)的知識，情緒穩(wěn)定，配合治療護(hù)理生活自理能力下降營養(yǎng)失調(diào)護(hù)理目標(biāo)護(hù)理目標(biāo)護(hù)理目標(biāo)7患者舒適度增加，得到較好的休息主要護(hù)理措施12354對癥護(hù)理健康教育心理護(hù)理病情觀察一般護(hù)理心理護(hù)理評估患者焦慮的原因，加強(qiáng)導(dǎo)管護(hù)理，增加患者的舒適度，以減輕患者的恐懼感。執(zhí)行各項護(hù)理操作時動作干凈利落，不在病人面前談?wù)摬∏?，動作輕柔，細(xì)致，盡量滿足患者的需求。加強(qiáng)與患者的交流，講解出現(xiàn)的不適及應(yīng)對方式。鼓勵其表達(dá)心中感受，并有針對性的采取疏導(dǎo)措施，給予安慰與支持。心理護(hù)理提供舒適的環(huán)境，減少感官不良的刺激與家屬聯(lián)系，指導(dǎo)家屬配合，給予患者安慰介紹血液超濾的安全性和必要性以及配合的方法病情觀察絕對臥床，確保安全，備好急救藥品、急救器材給予心電監(jiān)測，嚴(yán)密觀察T、P、R、BP及意識的變化，做好記錄，出現(xiàn)異常匯報醫(yī)生，及時處理吸氧，建立并維持良好的靜脈通路，遵醫(yī)囑給藥準(zhǔn)確記錄24