民營醫(yī)院評價統(tǒng)一標準實施工作細則

民營醫(yī)院評價標準實施細則（試行）第一章依法執(zhí)業(yè)管理（200分）評審項目內容要求檢驗方法分值一、醫(yī)院設置基礎條件醫(yī)療機構使用名稱及應用次序應和《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》核準名稱一致。1、科室設置和診療科目1、根據(jù)《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》要求診療科目設置科室，診室名稱規(guī)范，不得超范圍設置，不得空設診療科目。2、嚴禁使用非衛(wèi)生技術人員從事診療活動。3、職能科室設置：設有院辦公室、醫(yī)務科、護理部、信息統(tǒng)計（檔案）室、財務科等，質量控制和病案管理、感染控制、輸血管理等工作必需配置專（兼）職人員。1、查看《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》、實地情況，檢驗科室設置是否和同意科目相符，不規(guī)范每項扣1分，超范圍執(zhí)業(yè)、空設診療科目每項各扣5分。2、有非衛(wèi)生技術人員從事診療活動，屬單項否決、不予參評。3、職能科室每缺一個扣1分。302、床位設置1、住院床位總數(shù)按《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》標注設置，可設開放床位，但不低于審批床位50%。2、每床建筑面積不少于45平方米，病房每張床凈使用面積不少于5平方米，每床位基礎物資配置符合要求。醫(yī)院建筑布局合理，符合安保要求。1、床位不足20張屬單項否決、不予參評。床位使用率低于80%，每降低5個百分點扣2分。2、查看相關文件，一項不足扣1分。153、人員配置1、每床最少配置0.88名衛(wèi)生技術人員；每床最少配置0.4名護士。2、醫(yī)院最少有3名含有副主任醫(yī)師以上職稱醫(yī)師。3、各臨床專業(yè)科室最少有1名含有主治醫(yī)師以上職稱醫(yī)師。4、有對應藥劑、檢驗、放射等衛(wèi)生技術人員。查看機構人員花名冊和專業(yè)技術人員資質，發(fā)覺資質不符要求每一人扣5分。204、設備配置1、基礎設備：依據(jù)功效設置、診療科目、開展技術等配置。如氣管插管、呼吸球囊、呼吸機、除顫器、心電監(jiān)護儀、多功效搶救床、洗胃設備、電動吸引器、給氧裝置、沖洗設備、必需手術器械、無影燈、麻醉機、萬能手術床、萬能產床、產程監(jiān)護儀、嬰兒保溫箱、婦科檢驗床、顯微鏡、離心機、鉀鈉氯分析儀、尿分析儀、恒溫培養(yǎng)箱、X光機、B超、心電圖機、藥品柜、電冰箱、洗衣機、常水/熱水/蒸餾水/凈化過濾系統(tǒng)、沖洗車、敷料柜、器械柜、下收下送密閉車、沖洗工具、高壓滅菌設備、紫外線燈、消毒滅菌密閉柜、熱源監(jiān)測設備（恒溫箱、凈化臺、干燥箱）等。2、病房每床單元設備：床1張、配有床墊、被子、褥子、被套、床單、枕芯、面盆2個、痰盂或痰杯1個、床頭柜1個、病員服2套。1、現(xiàn)場查看。必備基礎設備每缺乏一樣扣1分，扣完為止。2、每一病床單元設施不夠，扣1分。15二、依法行醫(yī)1、機構及人員準入1、規(guī)范使用醫(yī)療機構名稱。2、按要求申請醫(yī)療機構校驗、變更、注銷。3、專業(yè)技術人員應含有對應崗位資格，不得超范圍執(zhí)業(yè)。4、按要求立即申請醫(yī)務人員執(zhí)業(yè)注冊。1、查看實地、醫(yī)院網站、報紙媒體、宣傳材料等，醫(yī)療機構名稱和醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證名稱不一致者，屬單項否決、不予參評。2、未按要求立即申請校驗、變更、注銷，每次扣5分。3、人員超范圍執(zhí)業(yè)每項扣5分。4、未按要求立即申請注冊，每人次扣5分。202、法律法規(guī)培訓全員認真學習并嚴格遵守黨和國家衛(wèi)生工作方針、政策和相關法律、法規(guī)。如《醫(yī)療機構管理條例》、《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《護士條例》、《傳染病防治法》、《藥品管理法》、《醫(yī)療事故處理條例》、《人體器官移植條例》、《麻醉藥品和精神藥品管理條例》、《醫(yī)療美容服務管理措施》、《人類輔助生殖技術管理措施》、《母嬰保健法》等。檢驗醫(yī)院培訓計劃和不一樣崗位10人培訓統(tǒng)計，每人每缺一項扣0.5分。提問投資者、管理者及不一樣崗位職員共10人對相關法律、法規(guī)了解及實施情況，每人掌握不到位扣0.2-0.5分，實施不到位每處扣0.2-0.5分。153、按要求公布醫(yī)療廣告1、嚴格遵守醫(yī)療廣告管理要求，廣告制作、公布必需經過審核，不得刪改、增加未經核準廣告內容。2、不公布虛假、夸大醫(yī)療廣告。3、無經行政管理部門核實報紙、電視、網絡、廣播等媒體負面報道。4、無行政管理部門查處違章、違規(guī)、違紀、違法等情形。1、查醫(yī)療廣告審核手續(xù)，違規(guī)屬單項否決、不予參評。2、3、發(fā)覺一例扣1-2分。4、發(fā)覺一例扣2-5分。204、醫(yī)療技術使用和管理1、醫(yī)療技術服務項目符合醫(yī)院執(zhí)業(yè)許可證中診療科目范圍要求，并和醫(yī)院功效任務相適應。2、建立醫(yī)院醫(yī)療技術目錄，完善落實新技術準入、監(jiān)督、評價等相關制度。3、使用二類醫(yī)療技術、限制使用類醫(yī)療技術需按程序報主管衛(wèi)生計生行政部門立案。1、查看醫(yī)院執(zhí)業(yè)許可證中診療科目范圍，對照醫(yī)院醫(yī)療技術目錄，發(fā)覺超范圍技術每項扣10分。2、無目錄、相關制度各扣5分，不全、落實不到位每項次扣0.5-2分。3、違規(guī)使用每項扣10分。205、醫(yī)學裝備準入1、按國家要求購置大型和特殊要求醫(yī)療設備。2、藥品、器械、耗材、試劑等醫(yī)療用具符合國家要求標準。1、購置大型醫(yī)療設備要有可行性論證匯報，甲、乙類大型設備有使用相關手續(xù)、人員上崗證。無相關手續(xù)扣10分，缺一項扣1分。2、醫(yī)療用具證件缺乏或無效每項扣1分。206、嚴格實施《傳染病防治法》和《人口和計劃生育法》、《母嬰保健法》等法律法規(guī)★1、指定專門部門負擔傳染病疫情匯報，健全并落實傳染病預檢分診、疫情匯報、應急處理、防護制度，定時開展全員培訓，完善相關統(tǒng)計。2、母嬰保健機構和人員取得《母嬰保健專題技術服務許可證》和《母嬰保健專題技術考評合格證》方可開展母嬰保健技術服務，無非法判定胎兒性別和選擇性終止妊娠行為。1、落實不到位，每項次扣0.5-1分。2、違規(guī)屬單項否決、不予參評。157、嚴格實施醫(yī)療保險相關政策依患者病情實施診療，落實知情通知制度，維護參保人員權益，不得發(fā)生騙保、套保和掛床收費等違規(guī)行為。如發(fā)覺違規(guī)收治不符合住院標準病人，出現(xiàn)騙保、套保或掛床，發(fā)覺一例扣5分。相關要求落實不到位每人次扣0.5-1分。10第二章醫(yī)療管理（230分）評審項目內容要求檢驗方法分值一、質量安全管理1、健全質量管理體系1、院長為醫(yī)療質量管理第一責任人，有院科兩級質量管理組織和和質量安全相關管理委員會，責任明確。2、醫(yī)院定時對醫(yī)療、護理、醫(yī)技、藥品、病案質量管理等五方面進行監(jiān)督、檢驗、評價、提出改善意見。1、查看各委員會及職能部門職責、相關工作制度，工作計劃、實施方案、活動統(tǒng)計及實施效果和總結等，無則每項扣1-5分，不全則每項扣0.2-0.5分。2、查看相關資料和統(tǒng)計，缺一項扣0.5-2分。152、制度建設和管理1、根據(jù)本院實際建立各級各類人員崗位職責和工作制度。2、落實各項制度，保障質量、安全。1、查看職責、制度，缺一項扣0.5分。2、現(xiàn)場查看工作制度實施情況，每一項未落實扣1分、落實不到位扣0.2-0.5分。提問醫(yī)務人員關鍵制度掌握情況，每一人不合格扣0.5-1分。103、質量監(jiān)管和連續(xù)改善1、有質量控制方案，有具體方法并落實。2、對確保質量和安全關鍵崗位和關鍵制度實施有強化方法，并落實。3、有專職人員負責質量管理，對醫(yī)療質量全程控制，并做到連續(xù)改善。1、無方案扣5分，方法不具體扣0.5-2分。2、無方法扣5分，不全、不具體扣0.5-2分。3、無質量控制扣5分，質控無實質內容、無改善扣0.5-2分。154、病案管理和病歷質控1、設置病案科/室。配置病案管理人員滿足工作需要。2、有病案管理相關制度。3、有專員負責病案管理和統(tǒng)計工作，按國際疾病分類（ICD－10）手術操作（ICD-9-CM-3）進行管理。4、有門診病歷。住院病歷按相關要求提供復印服務。5、建立病歷質量檢驗考評制度，住院病歷書寫合格率≥95%，甲級病案率≥90%，杜絕丙級病歷。1、現(xiàn)場查看病案管理情況，一項不達標扣0.5分。2、制度不全每少一項扣1分，不全每項扣0.5分。3、現(xiàn)場抽查上架、運行病歷各3份，一份不達甲級扣1分，每出現(xiàn)一份丙級扣5分。4、落實不到位，每項次扣0.5-2分。5、查看既往病歷考評統(tǒng)計，無考評、無統(tǒng)計扣5分。考評無實質內容、無改善扣1-2分。105、醫(yī)療安全和管理1、加強醫(yī)療風險防范管理，落實醫(yī)療（安全）不良事件統(tǒng)一管理，對醫(yī)療隱患、發(fā)生差錯及事故立即上報，正確處理，定時分析，連續(xù)改善。2、建立醫(yī)患溝通制度，認真推行通知義務，對患者病情、相關檢驗及診療要立即和患者、家眷溝通，同時做好統(tǒng)計。有創(chuàng)診療項目應按要求簽署知情同意書。3、加強臨床危急值管理。4、醫(yī)療糾紛管理：有指定部門管理患者投訴和醫(yī)患糾紛并妥善處理，完善改善方法。1、查看醫(yī)療風險防范管理工作方法，無相關制度或未落實扣5分。落實不到位扣0.5-2分。無不良事件管理扣5分，落實不到位扣1-2分。2、查看病歷相關醫(yī)患溝通統(tǒng)計，無制度扣2分，缺乏一項關鍵溝通內容扣1分。3、抽查臨床科室危急值落實情況5例，未登記、未處理每項次扣1分，落實不到位、提問人員不知曉每項次（人次）扣0.2-0.5分。4、了解投訴糾紛處理、整改情況，無制度、方法扣2分，登記缺乏一例扣1分。306、醫(yī)療安全教育1、建立安全管理組織，制訂相關安全管理制度。2、開展不一樣形式全員安全教育。3、有處理安全意外多種預案，相關鍵工作部門安全管理方法，并落實到位。1、無安全管理組織扣2分；安全制度缺一項扣0.5分。2、安全教育缺一項扣0.5分。3、對要害部門責任制度落實不到位一處扣1分。107、質量指標及醫(yī)療信息管理1、有院科兩級質量指標統(tǒng)計，并用于質量管理評價。2、按要求立即正確地完成、上報多種衛(wèi)生統(tǒng)計報表，對信息立即搜集、儲存、分析、反饋。1、無指標統(tǒng)計并用于評價扣5分，不全扣1-2分。2、無多種信息搜集、儲存、分析、反饋和使用扣5分，落實不到位扣1-2分。108、傳染病管理★1、落實傳染病疫情匯報、控制制度。2、根據(jù)《傳染病信息匯報管理規(guī)范（）》實施傳染病匯報，不得出現(xiàn)漏報、瞞報、緩報。查看相關資料，未落實每項扣2-5分，落實不到位每項扣1-2分。出現(xiàn)漏報、瞞報屬單項否決，不得參評。10二、規(guī)范診療1、診療操作技術規(guī)范按攝影關診療指南、結合所開展業(yè)務，建立適合本院診療技術規(guī)范、操作規(guī)程和醫(yī)療質量標準并落實。無則扣10分，制訂不規(guī)范、未落實扣2-5分，不全扣1-2分，落實不到位每項次扣0.5-1分。152、醫(yī)療技術準入和管理1、有醫(yī)療技術管理制度，實施新技術準入，要分析其實施安全性、有效性、適宜性。在醫(yī)療活動中要尊重患方知情同意和選擇權利。2、醫(yī)療技術實施分級動態(tài)管理。加強有創(chuàng)技術等高風險診療技術準入、管理。有醫(yī)療技術風險處理和損壞處理預案。3、實施手術分級和授權管理。加強重大手術匯報、手術安全核查、麻醉、手術并發(fā)癥等管理。1、查看醫(yī)療技術管理制度、新診療項目技術準入審批情況，無制度扣5分，一項未落實扣1-2分，落實不到位扣0.2-0.5分。2、無醫(yī)療技術分級動態(tài)管理、高風險診療技術管理各扣5分，不全、落實不到位各扣1-2分。3、無手術分級管理扣5分，無重大手術匯報、手術安全核查、麻醉、手術并發(fā)癥管理各扣2分，落實不到位各扣0.5-2分。303、業(yè)務人員技術培訓1、堅持衛(wèi)生技術人員全員參與“三基三嚴”訓練，考評合格率100%。2、建立業(yè)務人員技術檔案。1、無培訓、考評各扣5分，落實不到位各扣1-2分。2、無技術檔案扣10分，抽查各崗位5人次，缺1人扣1分，不全每人次扣0.2-0.5分。204、臨床技術水平1、落實首診負責制。2、正確處理常見病、多發(fā)病。3、能識別疑難危重癥病人，做出初步診療和進行搶救處理，并組織好轉診。4、有必需診療設備。5、醫(yī)務人員應掌握對應搶救技術，平時進行模擬訓練。1、檢驗3個科室首診負責制未落實，每次扣2分，落實不到位每次扣0.5-1分。2、檢驗3個科室常見病、多發(fā)病診療規(guī)范落實情況，不到位每項次扣1-5分。3、發(fā)覺1例疑難危重癥病人診療、處理、轉診不立即不到位，扣0.5-2分，出現(xiàn)不良后果加倍扣分。4、一項設備不達標扣0.5-1分。5、考評3名醫(yī)務人員搶救技術、應急演練，不規(guī)范每人次扣0.5-2分。40檢驗醫(yī)院設置關鍵業(yè)務科室5、合理診療1、為病人制訂適宜性診療計劃，不得誘導、強迫病人做無須要檢驗、診療。2、抗菌藥品、激素、血液制品使用規(guī)范。1、抽查5份病歷，不符合要求，每人次扣0.5-2分。2、未落實相關診療規(guī)范，每項次扣1-2分。15

第三章醫(yī)技管理（150分）一、藥事管理和藥學工作（50分）評審項目內容要求檢驗方法分值一、基礎設置1、藥事管理和藥品診療學管理組織依據(jù)《醫(yī)療機構藥事管理要求》，設置藥事和藥品診療學管理組織，由藥學、醫(yī)務、護理、醫(yī)院感染、臨床科室等部門責任人和含有藥師、醫(yī)師以上專業(yè)技術職務任職資格人員組成。職責明確，有對應工作制度、會議統(tǒng)計。查看成立文件，未成立不得分，其它一項不合要求扣0.5分。52、藥房設置、布局、人員配置1、獨立設置藥房。面積、布局、步驟符合相關要求，含有對應設施。2、配置和藥品管理、藥學技術服務和藥事管理工作相適宜藥學專業(yè)技術人員。藥學專業(yè)技術人員含有要求資質和健康條件。直接從事中藥飲片技術工作是中藥學專業(yè)技術人員。無非藥學人員從事藥學工作。有非藥學人員從事藥劑工作扣5分，其它一項不合要求視具體情況扣0.5-1分。5二、藥品管理1、藥品采購和管理1、制訂并嚴格實施藥品采購、驗收、保管、養(yǎng)護、調劑等工作制度和步驟、操作規(guī)程。2、進藥渠道符合國家要求，供貨方資質存檔備查；質量驗收等相關統(tǒng)計完備。定時對庫存藥品進行檢驗養(yǎng)護，有相關統(tǒng)計。3、制訂并嚴格實施藥品處方集、藥品供給目錄。4、無假劣藥品或違規(guī)使用藥品★。無過期、變質、失效、蟲蛀藥品。5、調配處方應做到“四查十對”，發(fā)放藥品應交待使用方法用量和注意事項，處方按要求署名。1、無制度、步驟或未落實扣2分。不全、落實不到位每項扣0.5-1分。2、一項不合要求視具體情況扣0.5-1分。3、無或未落實扣2分，落實不到位扣0.5-1分。4、有假劣藥品或違規(guī)使用藥品扣10分，有過期、變質、失效、蟲蛀藥品扣5分。5、落實不到位扣0.5-2分。102、處方管理1、落實《處方管理措施》，處方權授予符合要求。2、處方書寫規(guī)范，醫(yī)師署名和留樣相符，門診處方合格率≥98%。3、妥善保管處方，一般處方保留期限不少于十二個月，麻醉藥品處方保留期限不少于三年。1、查看處方權授予情況，不符合要求視情況扣0.5-2分。2、抽查門診處方20張，發(fā)覺一項次不合要求扣0.5分。3、不按要求對處方妥善保管，視具體情況扣0.5-1分。5三、合理用藥管理1、抗菌藥品臨床應用管理1、根據(jù)《抗菌藥品臨床應用管理措施》等要求，設置抗菌藥品管理工作小組或指定專（兼）職人員，負責具體管理工作。2、建立健全抗菌藥品管理制度，實施抗菌藥品分級管理，明確各級醫(yī)師使用抗菌藥品處方權限。3、合理制訂本院抗菌藥品供給目錄，并按要求上報衛(wèi)生計生行政部門立案，門診不得使用特殊使用級抗菌藥品。4、嚴格控制門診患者使用抗菌藥品處方百分比和靜脈輸注使用抗菌藥品。5、有處方權和處方調劑資格醫(yī)師和藥師，由縣級以上衛(wèi)生行政部門培訓、考評合格后方可授予對應抗菌藥品處方權和調劑資格。查看資料和現(xiàn)場檢驗相結合，一項不合要求依據(jù)具體情況扣0.5-1分。102、麻醉藥品和精神藥品管理1、有效持有麻醉藥品和第一類精神藥品購用印鑒卡，人員等信息變動立即辦理變更手續(xù)。2、有處方權和處方調劑資格醫(yī)師和藥師，由縣級以上衛(wèi)生行政部門培訓、考評合格后方可授予對應麻醉、精神藥品處方權和調劑資格。3、制訂并認真落實麻醉藥品、第一類精神藥品五專管理制度（專員管理、專柜加鎖、專帳統(tǒng)計、專用處方、專冊登記），確保賬物相符、統(tǒng)計完備、管理規(guī)范。4、麻醉藥品、第一類精神藥品批號追溯管理制度、殘損匯報制度、空安瓿及廢帖回收登記制度等落實到位。5、二類精神藥品管理符合相關要求。查看資料和現(xiàn)場檢驗相結合，第1、2、3、4項不符合要求視具體情況分別扣0.5-2分；第5項不符合要求視具體情況扣0.5-1分。103、臨床安全用藥監(jiān)測管理1、依據(jù)《藥品不良反應匯報和監(jiān)測管理措施》等要求，建立藥品不良反應和藥害事件監(jiān)測匯報管理制度，并有專員負責，相關統(tǒng)計完備。2、開展高濃度電解質、易混淆（聽似、看似）、高危藥品等管理。查看資料，未開展各扣2.5分；開展但不合要求，視具體情況各扣0.5-2分。5二、臨床檢驗和輸血管理評審項目內容要求檢驗方法分值一、基礎設置1、化驗室設置、布局、步驟1、依據(jù)《醫(yī)療機構臨床試驗室管理措施》，獨立設置檢驗科（化驗室），房屋布局、設施和步驟合理，功效分區(qū)明確，符合醫(yī)院感染管理和生物安全要求，能滿足相關檢驗要求。2、試驗室項目外包應有雙方協(xié)議，承包方應含有對應資質?，F(xiàn)場查看、查閱資料，一項不合要求扣0.5-1分。52、檢驗人員資質1、有明確臨床檢驗專業(yè)技術人員資質要求（學歷、職稱）。2、每十二個月開展培訓考評，培訓考評合格后方可上崗?，F(xiàn)場查看、查閱資料、訪談追蹤，一項不合要求扣0.5-1分。5二、質量控制和安全管理1、檢驗設備和試劑1、制訂并嚴格實施檢驗設備、試劑和校準品管理制度和操作規(guī)程，確保檢驗結果正確正當。2、依據(jù)工作需要，配置顯微鏡、尿常規(guī)分析儀、全自動五分類血球分析儀、全自動生化分析儀、恒溫箱、電冰箱、紫外線消毒燈等必需設備。3、使用檢驗儀器、試劑三證齊全，符合國家相關部門標準和準入范圍。試劑儲存符合要求，無過期、失效試劑。4、儀器設備定時校準，凡屬強檢設備必需按要求進行檢定，并有合格證書和標識?，F(xiàn)場查看、查閱資料、訪談追蹤，一項不合要求扣0.5-1分。52、檢驗項目管理1、能夠開展血、尿、糞便常規(guī)檢驗和必需生化檢驗（如血糖、肝腎功效檢驗）等，檢驗項目滿足臨床需要。2、項目設置應符合國家衛(wèi)計委《醫(yī)療機構臨床檢驗項目目錄（）》，對于未列入《醫(yī)療機構臨床檢驗項目目錄（）》，但臨床意義明確、特異性和敏感性很好、價格效益合理臨床檢驗項目，應該立即論證，滿足臨床需求。不得開展已經淘汰和未經同意項目，特殊試驗室取得審批許可。3、有臨床檢驗項目標準操作規(guī)程并嚴格實施?，F(xiàn)場查看、查閱資料、訪談追蹤，一項不合要求扣0.5-1分。53、試驗室安全管理1、落實《病原微生物試驗室生物安全管理條例》等法律法規(guī)，立即立案。2、制訂試驗室安全管理制度、步驟和多種傳染病職業(yè)暴露后應急預案，工作人員知曉并嚴格實施。3、有專用手部消毒設備，試驗室廢棄物、廢水處理符合要求。4、加強試驗室化學危險品管理。現(xiàn)場查看、查閱資料、訪談追蹤，一項不合要求扣0.5-1分。104、標本接收、處理制訂標本接收和處理制度并嚴格實施，有明確標本接收、拒收標準和步驟，建立標本接收、拒收、廢棄物處理等統(tǒng)計?，F(xiàn)場查看、查閱資料、訪談追蹤，一項不合要求扣0.5-1分。55、質控管理1、開展室內質控和室間質評，保障檢驗質量。參與市級以上臨床檢驗室間質評并合格。2、檢驗匯報立即、正確、規(guī)范，并有審核制度、雙簽字。3、和臨床建立有效溝通方法。4、制訂并落實危急值、傳染病匯報制度和步驟。5、科室質量安全管理小組開展質量管理，并連續(xù)改善?，F(xiàn)場查看、查閱資料、訪談追蹤，一項不合要求扣0.5-1分。10三、輸血管理（如未開展，分值計入檢驗，后者得分按百分比對應折算。）1、依據(jù)《醫(yī)療機構臨床用血管理措施》、《山東省醫(yī)院輸血科（血庫）基礎標準》等要求，設置臨床用血管理領導小組，制訂輸血管理制度，指定專（兼）職人員負責日常管理工作。2、依據(jù)醫(yī)院需求設置血庫，布局、步驟和設備配置符合要求；不含有條件設置血庫，應該安排專（兼）職人員負責臨床用血預訂、入庫、儲存、發(fā)放、質量控制和評價等工作。3、開展輸血相容性檢測等診療檢驗，滿足臨床輸血需要。4、有臨床輸血過程質量管理監(jiān)控及效果評價制度和步驟。現(xiàn)場查看、查閱資料、訪談追蹤，一項不合要求扣0.5-1分。5三、醫(yī)學影像和其它功效檢驗（X光室、超聲室、心電圖室）評審項目內容要求檢驗方法分值一、基礎設置1、科室設置、設備、設施要求1、按醫(yī)療機構設置標準設置功效檢驗科室。2、獨立設置X光室，并經過醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)診療科目許可登記，符合《放射診療管理要求》,取得《放射診療許可證》,在許可范圍內開展工作，并按期校驗。3、依據(jù)醫(yī)院規(guī)模和任務配置設備、設施，能開展透視、攝片、通常胃腸道造影、B超、心電圖等檢驗。4、有醫(yī)學影像設備定時檢測制度并落實。現(xiàn)場檢驗和查看資料，一項不合要求扣0.5-1分。102、人員配置1、各類人員配置數(shù)量滿足工作需要，含有對應資質和執(zhí)業(yè)資格，并取得對應設備上崗證。2、X光、超聲、心電診療人員應該含有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格。3、放射科工作人員應含有放射工作人員培訓合格證實、并取得《放射工作人員證》?，F(xiàn)場檢驗和查看資料，一項不合要求扣0.5-1分。5二、質量控制和安全管理1、制度建設和管理1、建立健全各項規(guī)章制度和技術操作規(guī)范，落實崗位職責。2、診療匯報立即、規(guī)范，技師、護士等非醫(yī)師人員不得出具診療性匯報?，F(xiàn)場檢驗和查看資料，一項不合要求扣0.5-1分。102、醫(yī)學影像質控管理1、制訂質量控制標準，合理檢驗，規(guī)范操作。2、開展定時圖像質量評價。3、定時進行疑難病例討論，和臨床醫(yī)師溝通。4、科室質量安全管理小組開展質量管理，連續(xù)改善。5、大型X線設備檢驗陽性率≥50%，CT檢驗陽性率≥60%。有醫(yī)學影像診療和手術后符合率統(tǒng)計和分析，符合率≥90%。現(xiàn)場檢驗和查看資料，一項不合要求扣0.5-1分。提議作為選擇性條款，不作為扣分依據(jù)。103、放射診療及放射防護管理1、有放射防護管理相關制度，機房入口處設置電離輻射警告標志、工作指示燈和放射防護注意事項。2、有醫(yī)學影像設備、場所定時檢測制度，相關檢測匯報存檔備查。3、配置并正確使用工作人員和受檢者放射防護器材和個人防護用具，保障醫(yī)患防護需要。4、放射工作人員根據(jù)要求佩戴個人劑量計并進行職業(yè)健康檢驗、個人劑量監(jiān)測，建立健全放射工作人員職業(yè)健康監(jiān)護檔案和個人劑量監(jiān)測檔案。現(xiàn)場檢驗和查看資料，一項不合要求扣0.5-1分。104、嚴格實施“兩禁”要求。認真實施《山東省嚴禁非醫(yī)學需要判定胎兒性別和選擇性別終止妊娠要求》，做到要求上墻、清楚顯著、落實到位。落實不到位不得分，其它一項不合要求扣2分。5

第四章護理院感管理（190分）一、護理管理（90分）評審項目內容要求檢驗方法分值一、護理管理體系1、有一名院領導分管護理工作，定時聽取護理工作匯報，研究、處理護理工作中問題，有統(tǒng)計。2、設總護士長或護士長負責護理工作，職責明確，定時督導檢驗。查看資料、訪談，落實不到位或未落實每項次扣0.5-5分。10二、護理人員管理1、臨床護理人員符合要求：病房床位和病房護士之比≥1:0.4。合理調配護士人力，滿足臨床工作需要。2、嚴禁聘用無執(zhí)業(yè)證、未注冊護士單獨從事臨床護理工作。3、建立護理人員技術檔案。4、有全院培訓計劃，每三個月一次業(yè)務學習，每十二個月技能訓練一次，并定時進行理論及技能考評，三基考評合格率100%。1、查看資料、現(xiàn)場查看，不達標扣2分；＜0.35扣5分。2、發(fā)覺一人無執(zhí)業(yè)證扣5分。3、未建立扣5分，少一份扣0.5分，不全每份扣0.2分。4、查看資料、提問考評相關人員，少一次扣2分，內容不全每次扣0.5-1分。20三、護理質量管理1、有護理關鍵制度并落實，包含護理質量管理制度、病房管理制度、搶救工作制度、護理交接班制度、分級護理制度、查對制度、護理安全管理制度、消毒隔離制度、給藥制度、健康教育制度、護理安全（不良）事件登記匯報制度、手術病人術前訪視制度等。2、有各級各類護理人員崗位職責及工作步驟。3、有疾病護理常規(guī)和技術操作規(guī)程并落實。4、有護理應急預案及處理步驟，定時組織應急演練。5、落實護理安全（不良）事件匯報制度，開展護理風險防范管理。6、保障常見儀器、設備和搶救物品使用和管理。7、護理質量檢驗：1、查看資料，抽查護理人員對關鍵制度掌握、落實情況，少一項制度扣1分，每一處實施不到位扣0.5-1分。2-3、查看資料，抽查護理人員掌握、落實情況，4、查護士對預案掌握程度、反應能力。關鍵抽查猝死、休克、輸血輸液反應等應急預案及處理步驟。無則扣5分，不熟悉、演練不到位扣40三、護理質量管理⑴有護理質量檢驗標準，并認真實施。⑵制訂并實施住院患者給藥規(guī)范。⑶制訂并實施護理文書書寫規(guī)范。⑷實施人性化服務，開展健康教育，保護患者隱私，各項護理技術操作規(guī)范，有明確通知內容。8、護理質量指標：⑴基礎護理質量合格率≥90%。⑵一級護理病人護理合格率≥90%：①病情觀察立即、護理方法到位；②護理統(tǒng)計立即、規(guī)范、完整；③護理人員熟悉病人病情、用藥；④無護理并發(fā)癥。⑶搶救物品完好率100%。⑷健康教育覆蓋率100%。查看護理安全（不良）事件報表、風險管理資料，有原因分析、定性事件等級、處理意見和防范整改方法等，缺一項扣1分，不全扣0.2-0.5分。技術操作不符合要求，每人次扣1-2分。6、無使用統(tǒng)計及管理資料扣5分，落實不到位扣0.5-2分。7、查看質量檢驗登記、缺點分析、整改方法等統(tǒng)計，一項不完善扣0.5-1分。8、經過現(xiàn)場查看、查閱資料、訪談提問、跟查操作等方法，檢驗落實情況，每項次落實不到位扣0.2-1分。四、診療室、換藥室、注射室、輸液室、搶救室管理四、診療室、換藥室、注射室、輸液室、搶救室管理1、診療室、換藥室、注射室、輸液室：⑴清潔區(qū)、污染區(qū)分區(qū)明確，室內應設流動水洗手設施，洗手液、干手設施（用具），速干手消毒劑等；手消毒劑應標啟用日期和時間，在使用期內使用。⑵醫(yī)務人員進入室內應衣帽整齊，嚴格實施無菌技術操作規(guī)程，操作前后規(guī)范洗手。⑶抽出藥液、開啟靜脈輸入用無菌液體必需注明開啟日期和時間，放置時間超出2小時不得使用。⑷啟封、抽吸溶媒超出二十四小時不得使用，注明啟用日期和時間。⑸盛放用于皮膚消毒非一次性使用碘酒、酒精容器等應密閉保留，每七天更換2次，同時更換滅菌容器。一次性小包裝瓶裝碘酒、酒精，啟封后使用時間不超出7天。⑹無菌物品、貯槽、敷料缸等一經打開，必需注明開啟日期和時間，二十四小時內使用。⑺一人一針一管一帶實施率100%。⑻⑼多種診療、護理及換藥操作應根據(jù)先清潔傷口、后感染傷口、隔離傷口依次進行。特殊感染傷口如皮膚炭疽、破傷風、氣性壞疽等應就地（診室或病房）換藥，嚴格隔離，處理后進行嚴格終末消毒，不得進入換藥室。感染性敷料應棄置于雙層黃色防滲漏醫(yī)療廢物袋內并立即密封。⑽輸液室設置合理，配置必需搶救設備及藥品。⑾堅持每日清潔、消毒制度，地面濕式清掃。⑿醫(yī)療廢物分類放置。2、（急診科）搶救室：⑴基礎配置符合相關要求及醫(yī)院功效任務。⑵嚴格實施消毒隔離制度。⑶⑷必備搶救器材、搶救藥品、物品專員管理、定位放置，定時檢驗、保養(yǎng)、維修，處于功效狀態(tài)，⑸醫(yī)護人員能熟練操作和使用搶救設備。經過現(xiàn)場查看、查閱資料、訪談提問、跟查操作等方法，檢驗落實情況，每項次落實不到位扣0.2-1分。未使用專用利器盒、發(fā)覺反復使用利器盒各扣2分。搶救設備、搶救物品等不合格每項次扣2分。20二、院感管理（110分）評審項目內容要求檢驗方法分值一、組織管理1、醫(yī)院感染管理體系健全，配置醫(yī)院感染管理專（兼）職人員。最少每十二個月召開兩次工作會議，有會議統(tǒng)計或會議簡報。1、查看相關文件、會議統(tǒng)計，評價醫(yī)院感染管理體系是否健全。落實不一、組織管理2、醫(yī)院感染管理專（兼）職人員應該經過上級衛(wèi)生計生行政部門或醫(yī)療機構組織醫(yī)院感染管理知識崗位培訓并經考評合格。3、制訂符合本單位實際醫(yī)院感染管理規(guī)章制度，包含清潔消毒和滅菌、隔離、手衛(wèi)生、醫(yī)源性感染預防和控制方法、醫(yī)源性感染監(jiān)測、醫(yī)源性感染暴發(fā)匯報制度、一次性使用無菌醫(yī)療器械管理、醫(yī)務人員職業(yè)衛(wèi)生安全防護、醫(yī)療廢物管理等。4、開展醫(yī)院感染管理知識全員培訓。醫(yī)療機構工作人員應該學習、掌握和本職員作相關醫(yī)院感染預防和控制知識。5、制訂工作計劃、監(jiān)測計劃，有針對醫(yī)院全部醫(yī)療活動和工作步驟而制訂具體方法并落實。6、有醫(yī)院感染暴發(fā)匯報步驟和處理預案。有針對應急預案演練，統(tǒng)計詳實。到位扣0.5-2分。2、醫(yī)院感染管理專（兼）職人員有培訓證書，每十二個月參與培訓。3、查看相關制度，隨機提問醫(yī)務人員。不符合要求、知曉及落實不到位，每項次各扣0.2-1分。4、查看培訓及演練統(tǒng)計，全員培訓每十二個月最少一次。依據(jù)培訓統(tǒng)計隨機提問醫(yī)務人員。不符合要求、知曉及落實不到位，每項次各扣0.2-1分。5、現(xiàn)場查看職能部門計劃、監(jiān)管、監(jiān)測、反饋統(tǒng)計。不符合要求，每項次扣0.5-1分。6、無步驟、預案各扣1分，不完善各扣0.2-0.5分。10二、基礎要求及管理1、布局步驟應遵照潔污分開標準，診療區(qū)、污物處理區(qū)、生活區(qū)等區(qū)域相對獨立，布局合理，標識清楚，通風良好。2、環(huán)境和物體表面通常情況下先清潔再消毒。當其受到患者血液、體液等污染時，先去除污染物，再清潔和消毒。清潔用具應分區(qū)使用，標志清楚，定位放置。3、醫(yī)療器械、器具、物品消毒滅菌應達成以下要求：⑴進入人體組織、無菌器官醫(yī)療器械、器具和物品必需滅菌；耐熱、耐濕手術器械，應首選壓力蒸汽滅菌，不應采取化學消毒劑浸泡滅菌。⑵接觸皮膚、粘膜醫(yī)療器械、器具和物品必需消毒。現(xiàn)場查看、查閱資料、提問訪談，不符合要求、知曉及落實不到位，各扣0.2-1分。25二、基礎要求及管理⑶多種用于注射、穿刺、采血等有創(chuàng)操作醫(yī)療器具必需一用一滅菌。⑷醫(yī)療機構使用消毒產品、醫(yī)療器械和器具應該符合國家相關要求。一次性使用醫(yī)療器械、器具不得反復使用。4、醫(yī)院感染監(jiān)測：⑴臨床醫(yī)生應掌握醫(yī)院感染診療標準，主動上報醫(yī)院感染病例，定時分析、匯總及反饋。醫(yī)療機構發(fā)生3例及以上醫(yī)院感染暴發(fā)或5例以上疑似醫(yī)院感染暴發(fā)時，應該于12小時內向所在地縣級衛(wèi)生行政部門匯報，并同時向所在地疾病預防控制機構匯報。⑵根據(jù)《醫(yī)療機構消毒技術規(guī)范》進行環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測，可委托有對應資質試驗室監(jiān)測。⑶依據(jù)醫(yī)院情況開展關鍵步驟、關鍵人群和高危險原因監(jiān)測，相關鍵部位感染具體防控方法并落實。三、手衛(wèi)生、消毒管理及職業(yè)防護1、醫(yī)護人員診療操作時嚴格遵守無菌操作標準。2、手衛(wèi)生設施種類、數(shù)量、安置位置、手衛(wèi)生用具等符合《醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范》要求，正確實施手衛(wèi)生。醫(yī)務人員手衛(wèi)生知識知曉率100%。3、遵照《醫(yī)院隔離技術規(guī)范》，根據(jù)標準預防標準做好防護工作。4、使用后銳器應立即棄置于符合要求利器盒內，嚴禁用手直接接觸使用后針頭、刀片等銳器，落實預防銳器傷各項方法，有職業(yè)暴露上報、處理步驟及處理統(tǒng)計?，F(xiàn)場查看、查閱資料、提問訪談、跟查操作，不符合要求、知曉及落實不到位，每項次各扣0.2-1分。10四、診療室、換藥室、注射室1、保持室內物體表面、地面清潔。室內應設流動水洗手池，洗手液、干手設施（用具），速干手消毒劑等；手消毒劑應標啟用時間，在要求時間內使用。2、診療車、換藥車上物品應擺放有序，上層為清潔區(qū)、下層為污染區(qū)；利器盒放置于診療車側面；進入病室診療車、換藥車應配有速干手消毒劑。3、多種診療、護理及換藥操作應根據(jù)先清潔傷口、后感染傷口依次進行。特殊感染傷口如炭疽、氣性壞疽等應就地（診室或病室）嚴格隔離，處理后進行嚴格終末消毒，不得進入換藥室。感染性敷料應棄置于雙層黃色防滲漏醫(yī)療廢物袋內并立即密封。現(xiàn)場查看、查閱資料、提問訪談、跟查操作，不符合要求、知曉及落實不到位，每項次各扣0.2-1分。10五、一般病房1、床單元應定時清潔，遇污染時立即清潔和消毒。直接接觸皮膚床上用具一人一換，遇污染立即更換。不可在病區(qū)及走廊清點污染被服。2、病人出院或死亡后應對床單元及其相鄰區(qū)域進行清潔和終末消毒?，F(xiàn)場查看、查閱資料、提問訪談、跟查操作，不符合要求、知曉及落實不到位，每項次各扣0.2-1分。5六、關鍵科室監(jiān)管（依據(jù)醫(yī)院功效設置選擇）六、關鍵科室監(jiān)管（依據(jù)醫(yī)院功效設置選擇）1、手術室1、布局合理、分區(qū)明確，標識清楚、符合功效步驟合理和潔污區(qū)域分開基礎標準。嚴格限制非手術人員進入。常規(guī)清潔、消毒到位，連臺手術之間、當日手術全部完成后，應立即進行清潔、消毒處理并做好對應統(tǒng)計。2、凡進入手術室人員應更換專用衣、帽、一次性外科口罩、鞋。非感染手術和感染手術應分室進行，如在同一手術間進行，應先安排非感染手術，再安排感染手術并嚴格根據(jù)醫(yī)院感染控制要求進行清潔消毒處理。3、遵守無菌技術標準，做好職業(yè)防護。4、和臨床科室等相關部門共同實施患者手術部位感染預防方法，包含正確備皮、有效控制血糖、合理使用抗生素和預防患者在手術過程中發(fā)生低體溫。5、使用合格手術器械和物品，確保安全使用?？煞磸褪褂闷餍凳褂煤罅⒓辞逑幢瘢瑴缇笫中g器械和物品放置符合國家要求。6、麻醉用具定時清潔、消毒。可復用喉鏡、螺紋管、面罩、口咽通道、簡易呼吸器等“一人一用一消毒”，清潔、干燥、密閉保留。現(xiàn)場查看、查閱資料、提問訪談、跟查操作，不符合要求、知曉及落實不到位，每項次各扣0.2-1分。20檢驗醫(yī)院設置關鍵業(yè)務科室20檢驗醫(yī)院設置關鍵業(yè)務科室2、產房、人流室1、區(qū)域相對獨立、分區(qū)明確、標識清楚，鄰近母嬰室和新生兒室；提議產房（人流室）使用面積不少于20m2。2、凡進入產房（人流室）人員應更換專用衣、帽、一次性醫(yī)用外科口罩、鞋，嚴格實施無菌技術操作。接觸產婦全部診療物品應“一人一用一消毒現(xiàn)場查看、查閱資料、提問訪談、跟查操作，不符合要求、知曉及落實不到位，每項次各扣0.2-1分。或滅菌”，產床上全部織物均應“一人一換”。3、對傳染病或疑似傳染病產婦及未進行經血傳輸疾病篩查產婦，應采取隔離待產、隔離分娩，按消毒隔離制度及規(guī)程進行助產。分娩結束后，分娩室應嚴格進行終末消毒。3、口腔科1、布局合理，診療區(qū)域和診療器械清洗、消毒區(qū)域應分開設置。器械、器具等診療用具配置數(shù)量應和診療工作量相符合，使用防虹（回）吸手機。器械清洗、消毒、維護和保養(yǎng)、包裝、滅菌、保留、使用等符合《醫(yī)療機構口腔診療器械消毒技術操作規(guī)范》要求。2、進入患者口腔內全部診療器械，必需達成一人一用一消毒或滅菌要求。凡接觸傷口、血液、破損粘膜或無菌組織各類診療器械、敷料等使用前必需滅菌。接觸完整粘膜、皮膚器械使用前必需達成消毒水平。⑴3、口腔綜合診療臺及配套設施應每日清潔、消毒，遇污染時應立即清潔、消毒并統(tǒng)計。4、嚴格實施無菌操作，做好個人防護。每次診療前和結束后立即踩腳閘沖洗管腔30秒，降低回洗污染。現(xiàn)場查看、查閱資料、提問訪談、跟查操作，不符合要求、知曉及落實不到位，每項次各扣0.2-1分。4、中醫(yī)臨床科室1、保持物體表面及診療床清潔，定時更換床單、枕套等，如被污染應立即更換。配有洗手設施和干手用具。2、進行針灸穿刺操作時嚴格實施無菌技術操作規(guī)程，正確進行穿刺部位皮膚消毒；針灸針具做到“一人一針一用一滅菌”，火罐“一人一用一消毒”。3、進行拔罐、刮痧、中藥足浴等操作時嚴格實施無菌技術操作規(guī)程，必需時進行操作部位皮膚消毒；相關器具和物品做到“一人一用一消毒”或“一人一用一滅菌”。4、一次性針灸針具、中藥足浴一次性塑料袋連同足浴液嚴禁反復使用，用后正確處理；可反復使用針灸針具及拔罐、刮痧、中藥足浴器具、物品使用后按要求進行清洗和消毒滅菌?，F(xiàn)場查看、查閱資料、提問訪談、跟查操作，不符合要求、知曉及落實不到位，每項次各扣0.2-1分。5、內鏡室1、內鏡室布局、分區(qū)、配置等符合相關要求。2、制訂和完善內鏡室管理各項規(guī)章制度，并認真落實。3、從事內鏡診療人員須含有對應資質，并定時培訓。4、落實《內鏡清洗消毒技術操作規(guī)范》，做好相關統(tǒng)計。5、按要求進行內鏡清洗、消毒和滅菌效果監(jiān)測?，F(xiàn)場查看、查閱資料、提問訪談、跟查操作，不符合要求、知曉及落實不到位，每項次各扣0.2-1分。6、消毒供給室1、設消毒供給室，應嚴格實施《醫(yī)院消毒供給中心管理規(guī)范》、《清洗消毒及滅菌技術操作規(guī)范》、《清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測標準》（WS310-）要求。未設消毒供給室，應委托經市以上衛(wèi)生計生行政部門認定醫(yī)院消毒供給中心進行清洗、消毒和滅菌。2、無菌物品、清潔物品、污染物品應分區(qū)放置。無菌物品必需保持包裝完整，注明物品名稱、滅菌日期、失效日期，和檢驗打包者姓名或編號、滅菌器編號、滅菌批次號等標識。無菌物品存放符合要求。3、消毒產品使用應符合《消毒管理措施》和《消毒產品衛(wèi)生安全評價要求》?，F(xiàn)場查看、查閱資料、提問訪談、跟查操作，不符合要求、知曉及落實不到位，每項次各扣0.2-1分。七、關鍵步驟管理七、關鍵步驟管理1、安全注射1、進行注射操作前半小時應停止清掃地面等工作，避免無須要人員活動。嚴禁在非清潔區(qū)域進行注射準備等工作。2、配藥、皮試、胰島素注射、免疫接種等操作時，嚴格實施注射器“一人一針一管一用”。3、盡可能使用單劑量注射用藥。多劑量用藥無法避免時，應確?！耙蝗艘会樢还芤挥谩?，嚴禁使用用過針頭及注射器再次抽取藥液。4、抽出藥液、開啟靜脈輸入用無菌液體須注明開啟日期和時間，放置時間超出2小時后不得使用；啟封抽吸多種溶媒超出二十四小時不得使用。滅菌物品（棉球、紗布等）一經打開，使用時間不得超出二十四小時，提倡使用小包裝。5、盛放用于皮膚消毒非一次性使用碘酒、酒精容器等應密閉保留，每七天更換2次，同時更換滅菌容器。一次性小包裝瓶裝碘酒、酒精，啟封后使用時間不超出7天并注明開啟日期?，F(xiàn)場查看、查閱資料、提問訪談、跟查操作，不符合要求、知曉及落實不到位，每項次各扣0.2-1分。15檢驗醫(yī)院設置關鍵業(yè)務科室檢驗醫(yī)院設置關鍵業(yè)務科室2、多種插管后感染預防控制方法1、氣管插管：如無禁忌，患者應采取床頭抬高30-45度體位，且盡可能采取無創(chuàng)通氣；

吸痰時嚴格無菌操作；反復使用呼吸機管道、霧化器須滅菌或高水平消毒。呼吸機管道如有顯著分泌物污染應立即更換；濕化器添加水應使用無菌水天天更換。對危重病人須注意口腔衛(wèi)生，實施正確口腔護理（不能夠用生理鹽水）。每日評定，盡早撤管。2、導尿管：采取連續(xù)密封尿液引流系統(tǒng)；懸垂集尿袋并低于膀胱水平，不接觸地面。采取連續(xù)密閉尿液引流系統(tǒng)。不常規(guī)使用抗菌藥品沖洗膀胱預防感染。保持會陰部清潔干燥。每日評定，盡早撤管。3、血管內置管：開展血管內置管使用、維護及相關感染預防和控制培訓；保持插管部位清潔，有污染時立即更換敷貼；血管導管三通鎖閉閥要保持清潔，發(fā)覺污垢或殘留血跡時立即更換。每日評定，盡早撤管?，F(xiàn)場查看、查閱資料、提問訪談、跟查操作，不符合要求、知曉及落實不到位，每項次各扣0.2-1分。3、手術部位感染預防控制方法1、實施患者手術部位感染預防方法，有效控制糖尿病患者血糖水平、合理使用抗生素。2、術前正確準備手術部位皮膚，備皮應該在手術當日進行，手術切口皮膚消毒范圍應該符合手術要求,如需延長切口和放置引流條時應擴大消毒范圍。手術醫(yī)務人員應嚴格進行外科手消毒。3、術中嚴格無菌技術標準,確保手術器械、器具及物品等達成滅菌水平。保持患者體溫正常，預防患者在手術過程中發(fā)生低體溫。對于需要引流手術切口，應該首選密閉負壓引流，盡可能選擇遠離手術切口、位置適宜部位進行置管引流，確保引流充足。4、術后規(guī)范換藥，立即觀察手術部位刀口情況，出現(xiàn)分泌物時應該進行微生物培養(yǎng),結合培養(yǎng)結果及患者情況立即診療和監(jiān)測。保持引流通暢，依據(jù)病情盡早為患者拔除引流管?，F(xiàn)場查看、查閱資料、提問訪談、跟查操作，不符合要求、知曉及落實不到位，每項次各扣0.2-1分。4、超聲檢驗1、超聲探頭應一人一用一消毒或隔離膜等。2、每班次檢驗結束后，須對超聲探頭等進行根本清潔和消毒處理，干燥保留?，F(xiàn)場查看、查閱資料、提問訪談、跟查操作，不符合要求、知曉及落實不到位，每項次各扣0.2-1分。八、抗菌藥品使用和多重耐藥管理1、抗菌藥品合理使用。2、制訂多重耐藥菌感染防控制度，有多部門共同參與多重耐藥菌管理合作機制，有細菌耐藥監(jiān)測及預警機制，各關鍵部門應了解其前五位醫(yī)院感染病原微生物名稱及耐藥率。落實多重耐藥菌控制防控方法。3、開展多重耐藥菌感染防控知識培訓。4、管理人員對多重耐藥菌防控落實情況有監(jiān)管、評價，臨床科室對存在問題和缺點有改善方法?，F(xiàn)場查看、查閱資料、提問訪談，不符合要求、知曉及落實不到位，每項次各扣0.2-1分。5九、醫(yī)療廢物管理1、落實《醫(yī)療廢物管理條例》，醫(yī)療廢物分類、搜集、包裝、運輸、暫存、交接、統(tǒng)計符合要求。做好相關人員培訓、職業(yè)安全防護工作。2、污水處理應依據(jù)《醫(yī)療機構水污染物排放標準》（GB18466-）相關要求進行，20張床位及以上醫(yī)療機構應配置污水處理設施，并設專（兼）職人員負責，健全制度，明確職責；設備運行正常，藥品按時投放、定時進行監(jiān)測，登記項目齊全，資料保留完整，污水排放符合國家標準?！?、污水處理工作未開展，扣5分。2、現(xiàn)場查看、查閱資料、提問訪談、跟查操作，不符合要求、知曉及落實不到位，每項次各扣0.2-1分。10第五章綜合管理（230分）評審項目內容要求檢驗方法分值一、辦院方針和醫(yī)院管理1、落實黨路線、方針、政策，堅持為人民服務宗旨，明確醫(yī)院功效任務和發(fā)展目標，制訂發(fā)展計劃和年度計劃。2、建立有效醫(yī)院管理組織架構，各職能部門建立信息傳輸、協(xié)調溝通機制，定時召開多部門會議，商討、處理工作中碰到重大問題。3、各級管理人員能定時參與管理培訓，每十二個月不低于12課時。4、建立醫(yī)院運行和醫(yī)療業(yè)務指標體系，定時進行檢驗、分析評價、改善管理工作。1、查看相關文件、會議統(tǒng)計，如不符合要求扣0.2-1分。2-4、經過查閱資料、訪談提問等，無則各扣3分，落實不到位或不規(guī)范各扣0.5-2分。20二、醫(yī)德醫(yī)風建設1、加強醫(yī)德醫(yī)風建設，建立健全廉潔行醫(yī)方法；規(guī)范服務用語和行為，并進行滿意度監(jiān)測、評價和獎懲。2、提倡敬業(yè)精神，對技術精益求精，對工作認真負責。3、堅持以病人為中心，按要求開展優(yōu)質服務活動；有保障患者知情同意權、選擇權、隱私權等權利具體方法并落實；按要求立即公告醫(yī)療服務信息。4、有健全廉潔行醫(yī)管理方法、防治商業(yè)賄賂長久有效機制。5、病人綜合滿意度≧85%；職員綜合滿意度≧85%。6、不得索要、收受患者紅包及多種形式回扣、開單分成。落實首診負責制，不得推諉、拒診同意執(zhí)業(yè)范圍內患者?！?-5、查閱資料、訪談提問，落實不到位各扣0.2-1分。指標不達標扣0.5-1分。6、發(fā)生違紀違規(guī)情況屬單項否決、不予參評。20三、財務管理和醫(yī)療收費1、嚴格遵守財經、物價紀律，不亂收費。無分解收費、反復收費和比照收費現(xiàn)象。2、設有財務科或專職財會人員，財會人員須持有會計資格證書。會計憑證、帳簿、報表符合會計制度，建立會計檔案和管理制度。會計監(jiān)督審計制度健全。3、公告收費項目標準。診療、手術前須通知患者相關價格，嚴禁隨意加價。4、住院病人實施一日清單制，并提供查詢系統(tǒng)服務。5、無物價部門通報批評或群眾舉報經主管部門核實違規(guī)行為。6、降低醫(yī)療成本；控制門診、住院患者人均費用和醫(yī)院藥品收入和業(yè)務總收入百分比，減輕患者負擔。1-6、現(xiàn)場查看人員資質、科室設置情況，檢驗財務收費系統(tǒng)，現(xiàn)場考評，向相關部門了解，每一項不達標扣0.5-1分。7、發(fā)生違規(guī)違紀情況，每項次扣10分。30四、醫(yī)療設備管理1、設專員或兼職人員對全院設備進行管理，有醫(yī)療設備保管、使用、保養(yǎng)、定時維修和校驗制度并落實。2、做好醫(yī)療設備維修和保養(yǎng)，使設備處于最好使用狀態(tài)。3、對關鍵設備建立檔案，專員管理。4、搶救設備處于待用狀態(tài)，有全院應急調配機制，相關人員熟悉操作規(guī)程。5、無違規(guī)使用超期、報廢設備。1-4、現(xiàn)場查看設備管理制度、設備檔案和維護統(tǒng)計等資料，檢驗設備運行情況，訪談相關人員，一項不達標扣0.5-1分。5、發(fā)覺違規(guī)使用超期、報廢設備，扣15分。15五、總務保障和環(huán)境管理1、物資管理：⑴通常物資實施定額管理。危險品存放符合要求，專員保管。⑵采購、驗收、入庫、發(fā)放、報廢手續(xù)健全。⑶能確保水、電、取暖、被服、膳食供給。⑷多種設施巡檢、維修立即。查看相關工作制度和工作統(tǒng)計、現(xiàn)場抽查運行情況，發(fā)覺一項不達標扣0.2-1分。102、建筑管理：⑴醫(yī)院建筑符合衛(wèi)生學要求，對舊建筑有維修制度，對不合理建筑有改造計劃。⑵不得使用危房，尤其不得在危房中從事醫(yī)療活動。查看房屋定時檢驗、維修統(tǒng)計，現(xiàn)場查看情況，一項不符合要求扣0.2-1分。103、環(huán)境衛(wèi)生管理：⑴保持清潔衛(wèi)生：重視保持院內清潔衛(wèi)生，有保潔制度及方法，保持整齊、平靜，有專員負責。⑵嚴禁吸煙：門診、病房等醫(yī)療區(qū)嚴禁吸煙，要有顯著標示。⑶環(huán)境綠化：重視院內綠化、美化和道路硬化，有和醫(yī)院占地相適應綠化面積（包含室內外花木種植、立體綠化）。⑷醫(yī)療垃圾處理：對污水、污物等醫(yī)療垃圾根據(jù)衛(wèi)生計生行政部門和環(huán)境保護部門要求進行無害化處理，要求一次性注射器、輸液（血）器用后毀型及無害化處理率100%。現(xiàn)場了解情況并統(tǒng)計一次性注射器、輸液（血）器用后毀型及無害化處理率。每項次不達標酌情扣0.2-1分。15六、病人服務1、依據(jù)醫(yī)院規(guī)模和特點，提供適宜服務設施。美化服務環(huán)境，做到清潔、舒適、溫馨。2、提供就診接待、引導、咨詢服務。優(yōu)化服務步驟，簡化步驟，做到便民利民。窗口管理規(guī)范，制度健全，標識清楚，服務快捷，文明規(guī)范。有條件者開展預約診療。3、合理調配醫(yī)療資源，做好門診和輔助科室之間協(xié)調配合。4、便民設施和隱私保護：候診區(qū)應有專員負責分診，提供飲用水、輪椅、手推車等便民方法。醫(yī)院有保護患者隱私管理制度并落實，診室內應有圍簾等設施，有序就診。5、結合專業(yè)特色，開展健康教育?，F(xiàn)場查看、查閱資料、訪談提問等，每項次不達標扣0.2-1分。15七、安全管理1、有安全管理方案：建立健全醫(yī)院安全保衛(wèi)管理制度、日常和緊急情況下安全管理方