肉毒素的臨床應(yīng)用(介紹：痙攣)共29張

肉毒素的臨床應(yīng)用第1頁，共29頁。臨床應(yīng)用目前A型肉毒毒素已被廣泛用于以肌肉過度活動(dòng)或不適當(dāng)收縮為特征的許多疾病的治療，這些疾病包括：局部肌張力障礙，痙攣狀態(tài)，括約肌不適當(dāng)?shù)氖湛s如賁門失遲緩綜合癥、肛門痙攣和陰道痙攣等，眼球運(yùn)動(dòng)疾病如眼球震顫，其他運(yùn)動(dòng)功能亢進(jìn)性疾病如抽搐和震顫等，自主神經(jīng)功能紊亂疾病如多汗癥，面部皺紋（眉間紋、魚尾紋、額頭紋）等近年，A型肉毒毒素還用于疼痛緩解，包括肌筋膜痛綜合征、緊張性頭痛和偏頭痛等第2頁，共29頁。病人及治療時(shí)機(jī)選擇

任何原因引起的上述肌痙攣狀態(tài)，任何年齡均可進(jìn)行該治療，肢體的功能狀態(tài)要求以不固定為好。其療效與諸多因素有關(guān)，對于腦性癱瘓來講，早期治療是指1~4歲；而對腦外傷早期治療是指傷后痙攣早期癥狀出現(xiàn)時(shí)。其他治療的配合也非常重要，患兒智力及參與治療的態(tài)度也是影響療效的重要因素。第3頁，共29頁。注射前病情評估1.尖足：小腿三頭肌痙攣引起的。2.足內(nèi)翻：脛骨后肌痙攣引起的，3.屈膝：腘繩肌痙攣造成的。4.屈髖：髂腰肌、股直肌痙攣造成的

5.雙下肢內(nèi)收：內(nèi)收肌痙攣引起的。包括長收肌、恥骨肌、大收肌、股薄肌、短收肌6.肘關(guān)節(jié)屈曲：是由于肱橈肌、肱二頭肌、肱肌痙攣引起。7.前臂旋前：旋前圓肌和旋前方肌痙攣引起的。

第4頁，共29頁。肉毒毒素肉毒桿菌產(chǎn)生的外毒素，是已知最毒的微生物毒素之一。A,B,C,D,E,F,G7種血清型，其中A型最穩(wěn)定，研究應(yīng)用最多，最早應(yīng)用于臨床治療斜視（1977，美國，AlanScott)。它在人體的致死劑量是2500～5000個(gè)單位,

2千克足以殺死所有地球人,臨床治療中僅用納克（ng)級毒素。第5頁，共29頁。提示股直肌痙攣或縮短冷凍后最好放至室溫后再化藥治療目的是使痙攣肌肉松弛，拮抗肌力足以控制活動(dòng)，或是關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍適當(dāng)增加后拮抗肌有恢復(fù)收縮的力量。而對腦外傷早期治療是指傷后痙攣早期癥狀出現(xiàn)時(shí)。腓腸肌和比目魚肌痙攣的區(qū)別如需重復(fù)注射，間隔3個(gè)月以上雙下肢內(nèi)收：內(nèi)收肌痙攣引起的。腓腸肌和比目魚肌痙攣的區(qū)別：Silfverskioldtest西爾弗舍爾德試驗(yàn)肘關(guān)節(jié)屈曲：是由于肱橈肌、肱二頭肌、肱肌痙攣引起。每點(diǎn)的藥液最大容積為0.髂腰?。和旭R斯試驗(yàn)(Thomastest)④僅部分肌肉受累的局限性肌張力障礙。應(yīng)有預(yù)防措施及應(yīng)急處置預(yù)案溫度：40?以上，尤其是堿性環(huán)境，會發(fā)生熱變性冷凍后最好放至室溫后再化藥肉毒素的結(jié)構(gòu)二硫鍵聯(lián)結(jié)的L（輕）雙多肽鏈結(jié)構(gòu)二硫鍵H（重）鏈L鏈?zhǔn)嵌舅氐幕钚猿煞帧\肽鏈內(nèi)切酶；H鏈有高度特異性結(jié)合位點(diǎn)并具內(nèi)吞作用第6頁，共29頁。肉毒毒素對神經(jīng)肌肉接頭的基本作用肉毒毒素的作用部位為運(yùn)動(dòng)終板，神經(jīng)肌肉接頭，抑制突觸前神經(jīng)介質(zhì)——乙酰膽堿的釋放，從而引起肌肉松弛性麻痹，這是其治療各種局限性肌肉痙攣的基礎(chǔ)。第7頁，共29頁。肉毒毒素對神經(jīng)肌肉接頭的基本作用肉毒素的作用于神經(jīng)肌肉接頭，抑制突觸前神經(jīng)介質(zhì)——乙酰膽堿的釋放，經(jīng)歷4步：1.快速、特異、不可逆地與突觸前神經(jīng)表面受體結(jié)合；2.毒素被攝入細(xì)胞的囊泡；3.毒素通過囊泡膜釋放入胞漿中的毒素移位；4.毒素激活蛋白分解過程，使乙酰膽堿釋放受阻。第8頁，共29頁。BTX-A注射治療適應(yīng)證①痙攣；②主動(dòng)肌與拮抗肌力量失衡所致的運(yùn)動(dòng)功能障礙；③主動(dòng)肌相當(dāng)有力且可識別的痙攣；④僅部分肌肉受累的局限性肌張力障礙。治療目的是使痙攣肌肉松弛，拮抗肌力足以控制活動(dòng)，或是關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍適當(dāng)增加后拮抗肌有恢復(fù)收縮的力量。早期治療是關(guān)鍵，異常姿勢及運(yùn)動(dòng)模式尚未固定化，一旦形成固定性關(guān)節(jié)畸形等則很難矯正。第9頁，共29頁。

緩解痙攣配合支具的應(yīng)用改善功能：步態(tài)、抓握等避免或減輕二次損害：骨關(guān)節(jié)畸形緩解疼痛易化護(hù)理推遲手術(shù)、減少手術(shù)次數(shù)甚至替代手術(shù)。年齡:2-6歲肉毒毒素治療目的第10頁，共29頁。禁忌癥①凡發(fā)熱、急性傳染病者緩用；②肌張力低下的腦性癱瘓；③腦性癱瘓患兒的固定畸形（為手術(shù)矯正的適應(yīng)癥）；④神經(jīng)肌肉接頭傳遞障礙疾病，如格林巴利綜合征、重癥肌無力等，對心肌疾病、心力衰竭、肝功能障礙、重癥肺炎、活動(dòng)性肺結(jié)核、出凝血障礙等血液病慎用⑤氨基糖甙類抗生素（如新霉素、卡那霉素、慶大霉素）青霉胺等，不僅能夠直接干擾乙酰膽堿的釋放，而且還可通過突觸后阻滯而抑制神經(jīng)肌肉傳遞，會加強(qiáng) BTX-A的作用，避免同時(shí)使用；⑥先天性骨發(fā)育畸形。第11頁，共29頁。肉毒毒素制品

BOTOX，美國，1989衡力（BTXA）中國1993Dysport，英國1991

（保妥適）第12頁，共29頁。②主動(dòng)肌與拮抗肌力量失衡所致的運(yùn)動(dòng)功能障礙；1ml注射器抽吸,細(xì)針頭而對腦外傷早期治療是指傷后痙攣早期癥狀出現(xiàn)時(shí)。髂腰?。和旭R斯試驗(yàn)(Thomastest)仰臥位，雙側(cè)髖、膝伸展。包括長收肌、恥骨肌、大收肌、股薄肌、短收肌屈膝：腘繩肌痙攣造成的。仰臥位，雙側(cè)髖、膝伸展。而對腦外傷早期治療是指傷后痙攣早期癥狀出現(xiàn)時(shí)。肉毒毒素對神經(jīng)肌肉接頭的基本作用二硫鍵聯(lián)結(jié)的L（輕）A,B,C,D,E,F,G7種血清型，其中A型最穩(wěn)定，研究應(yīng)用最多，最早應(yīng)用于臨床治療斜視（1977，美國，AlanScott)。注藥前藥回抽，確定未注射進(jìn)大血管安全性治療量為ng（納克）級，而致死量為ug級（2500u-5000u)，具有很好的耐受性和安全性。副作用輕微，包括皮疹、無力、局部血腫等，且發(fā)生率低，為5.8%左右。應(yīng)有預(yù)防措施及應(yīng)急處置預(yù)案第13頁，共29頁。影響毒素活性的因素溫度：40?以上，尤其是堿性環(huán)境，會發(fā)生熱變性氣-液界面形成的氣泡可以改變?nèi)S結(jié)構(gòu)，降低毒性氮?dú)狻⒍趸辑h(huán)境下，毒性降低濃度過低會降低毒性，但酸性蛋白緩沖液能防止這一效應(yīng)第14頁，共29頁。劑量（兒童）全身總量：在兒科應(yīng)用中至今尚無統(tǒng)一的劑量標(biāo)準(zhǔn),總劑量一般為6U/kg，一次治療最大總劑量是12U/kg，35kg以上的患兒不能按此原則。每塊肌肉：＜100u每點(diǎn)：＜50u（如果過多，可能會滲入血管）小肌肉：1-3u/kg大肌肉：3-6u/kg手?。?-10u/塊第15頁，共29頁。肌電法

特殊探針，配合，痛苦大二硫鍵聯(lián)結(jié)的L（輕）肉毒毒素制品

BOTOX，美國，1989衡力（BTXA）中國1993Dysport，英國1991

（保妥適）肘關(guān)節(jié)屈曲：是由于肱橈肌、肱二頭肌、肱肌痙攣引起。目前A型肉毒毒素已被廣泛用于以肌肉過度活動(dòng)或不適當(dāng)收縮為特征的許多疾病的治療，這些疾病包括：局部肌張力障礙，痙攣狀態(tài)，括約肌不適當(dāng)?shù)氖湛s如賁門失遲緩綜合癥、肛門痙攣和陰道痙攣等，眼球運(yùn)動(dòng)疾病如眼球震顫，其他運(yùn)動(dòng)功能亢進(jìn)性疾病如抽搐和震顫等，自主神經(jīng)功能紊亂疾病如多汗癥，面部皺紋（眉間紋、魚尾紋、額頭紋）等近年，A型肉毒毒素還用于疼痛緩解，包括肌筋膜痛綜合征、緊張性頭痛和偏頭痛等任何原因引起的上述肌痙攣狀態(tài)，任何年齡均可進(jìn)行該治療，肢體的功能狀態(tài)要求以不固定為好。常見痙攣肌的特殊檢查方法提示髂腰肌縮短或痙攣。H（重）鏈而對腦外傷早期治療是指傷后痙攣早期癥狀出現(xiàn)時(shí)。冷凍后最好放至室溫后再化藥它在人體的致死劑量是2500～5000個(gè)單位,2千克足以殺死所有地球人,臨床治療中僅用納克（ng)級毒素。雙下肢內(nèi)收：內(nèi)收肌痙攣引起的。應(yīng)有預(yù)防措施及應(yīng)急處置預(yù)案其療效與諸多因素有關(guān)，對于腦性癱瘓來講，早期治療是指1~4歲；小肌肉：1-3u/kg改善功能：步態(tài)、抓握等藥液準(zhǔn)備注意事項(xiàng)濃度為將100U溶于4ml生理鹽水內(nèi)，即配即用不要起泡沫輕輕搖動(dòng)藥瓶,不能劇烈震蕩1ml注射器抽吸,細(xì)針頭冷凍后最好放至室溫后再化藥第16頁，共29頁。定位方法：一.觸摸法

最常用，方便，可行

第17頁，共29頁。定位方法（觸摸法）第18頁，共29頁。定位方法:二.肌電法

特殊探針，配合，痛苦大第19頁，共29頁。定位方法：三.超聲法

適用于小塊、深層肌肉第20頁，共29頁。注射時(shí)注意事項(xiàng)嚴(yán)格無菌操作，消毒時(shí)等待酒精揮發(fā)后再注射一個(gè)注射部位一個(gè)注射器每點(diǎn)的藥液最大容積為0.5ml每塊靶肌的注射點(diǎn)數(shù)為1-4個(gè)進(jìn)針?biāo)俣炔灰诉^快，以免損傷神經(jīng)血管注藥前藥回抽，確定未注射進(jìn)大血管如需重復(fù)注射，間隔3個(gè)月以上第21頁，共29頁。臨床療效有效率：85.7-91.2%.起效時(shí)間：1-3天療效峰期：2-3周持續(xù)時(shí)間：3-6月BTX-A注射只是多學(xué)科綜合痙攣處理的組成部分之一，必須配合訓(xùn)練、以增強(qiáng)療效。第22頁，共29頁。常見痙攣肌的特殊檢查方法髂腰肌：托馬斯試驗(yàn)(Thomastest)仰臥位，雙側(cè)髖、膝伸展。使一側(cè)髖膝最大屈曲，若對側(cè)亦出現(xiàn)屈髖，則（+），提示髂腰肌縮短或痙攣。第23頁，共29頁。常見痙攣肌的特殊檢查方法股直肌：抬臀現(xiàn)象（Elytest)AVI俯臥位，髖膝伸展使膝屈曲，若髖屈曲、臀部抬起，則（+），提示股直肌痙攣或縮短第24頁，共29頁。內(nèi)側(cè)腘繩肌痙攣—起坐試驗(yàn)

出發(fā)姿勢正常髖內(nèi)旋屈膝圓背—內(nèi)側(cè)腘繩肌痙攣第25頁，共29頁。腓腸肌和比目魚肌痙攣的區(qū)別第26頁，共29頁。腓腸肌和比目魚肌痙攣的區(qū)別：Silfve