臨床機械通氣后脫機要點及拔管時機操作步驟

臨床機械通氣后脫機要點及拔管時機操作步驟有創(chuàng)機械通氣是搶救各種急危重癥患者呼吸衰竭的有效手段之一，但目前臨床上尚缺乏統(tǒng)一公認的撤機策略，對于采用何種方式更有利于撤機，更有利于疾病恢復有著不同的觀點。脫機拔管最佳時機/方式仍難以準確把握，是臨床醫(yī)生面臨的一大挑戰(zhàn)。適時撤機原因機械通氣是一種生命支持手段，為治療原發(fā)病爭取時間，因而一旦導致機械通氣的潛在病因得已改善，應及時評估患者自主呼吸能力，考慮能否撤機。如評估不恰當導致過早撤機，引起撤機失敗，使得患者再次氣管插管，增加患者和社會的經濟負擔，甚至增加死亡率。但值得注意的是，臨床上相對于過早撤機，更容易出現延遲撤機。機械通氣時由于機械性損傷促使肺泡、氣管上皮細胞及巨噬細胞活化，釋放炎癥因子，此時如出現延遲撤機炎癥因子將進一步釋放，導致機體出現嚴重炎癥反應加重病情。此外，較長時間的機械通氣亦可導致多臟器進行性損害，出現多器官衰竭。當需要機械通氣的病因得到充分改善時應全面評估病情，適時撤機。能否撤機判斷當機械通氣超過24小時后，應每日對患者進行撤機前評估，主要包括以下內容：1.具有以下臨床表現：足夠的咳嗽反射/能力、無過多氣道分泌物、導致氣管插管的原發(fā)病已改善。2.具有穩(wěn)定的循環(huán)狀態(tài)：HR＜140次/min、收縮壓90-160mmHg、無使用血管活性藥物或僅使用低劑量血管活性藥物（如多巴胺/多巴酚丁胺＜5-10μg/Kg/min）。

3.具有穩(wěn)定的氧合狀態(tài)：FiO2≤0.4、SaO2＞90%或氧合指數≥150mmHg、PEEP≤8cmH2O。

4.具有穩(wěn)定的肺功能狀態(tài)：呼吸頻率≤35次/min、MIP≤-20~-25cmH2O、VT＞5mL/kg、RSBI≤105次/（L·min）。

5.具有穩(wěn)定的意識狀態(tài)：未用或應用鎮(zhèn)靜劑情況下，有適當的意識水平或神經系統(tǒng)功能穩(wěn)定。

6.具有穩(wěn)定的代謝狀態(tài)：沒有明顯的呼吸性酸中毒（血氣pH7.35~7.45）。若患者滿足上述條件即被認為通過撤機前評估，應選擇恰當通氣方式進行撤機用什么方法撤機？目前判斷患者能否成功撤機的診斷性工具眾多，而自主呼吸試驗/SBT仍是目前為止臨床上應用最廣泛的用于判斷患者脫機可能性的主要診斷實驗。什么是SBT？自主呼吸試驗/SBT是指撤機之前，應用T管或低水平支持的自主呼吸模式作用于有創(chuàng)機械通氣的患者，通過短時間（30min~2h）的動態(tài)觀察，評價患者是否具有耐受自主呼吸的能力，借此達到預測撤機成功可能性的目的

。其是一項預測準確度較高、較為實用的試驗，除非存在特殊禁忌癥，建議所有符合上述標準的患者每天都應至少接受一次SBT，直至成功脫機拔管。通過SBT這種方式去預判哪些插管上機的患者在沒有呼吸機的輔助下能夠自主呼吸，目的是為了減少撤機拔管失敗的風險。SBT方式現SBT的最佳方式尚不清楚，目前臨床上用于SBT的常見方式主要有以下三種：壓力支持通氣/PSV是一種部分通氣支持方式，由自主呼吸完成吸氣的觸發(fā)、維持、吸呼氣轉換以及呼氣的整個過程，患者每次吸氣時呼吸機都會提供預先設定好的壓力支持，以輔助患者吸氣，減少呼吸功耗。目前認為低水平的PSV模式適用于各種類型的撤機患者，因而臨床應用最為廣泛。

實操小細節(jié):

（1）清除氣道內分泌物，半臥位，床頭抬高＞30～45°；

（2）參數設置：PSV，參考國內外相關研究建議PS設置為5~8cmH2O，PEEP≤5cmH2O（也可設定為0cmH20），FiO2

不變(與SBT前一致)；

（3）記錄生命體征。

2.持續(xù)氣道正壓/CAPA

是指將通氣模式改為CPAP，且保持氣道內低水平壓力（5cmH2O），FiO2不變，是一種自主通氣方式。

實操小細節(jié):

撤機過程中交替使用CPAP和撤機前通氣模式，逐漸增加CPAP條件下的自主呼吸時間并降低氣道正壓水平，最后過渡到完全自主的呼吸狀態(tài)。通常當CPAP水平減至3~5cmH2O以下，患者依然能維持良好自主呼吸時，即可嘗試脫機。

3.T管法

將T管與氣管插管或氣管切開的導管直接相連，完全中斷呼吸機支持，吸氣相由呼吸機支持下的胸內正壓轉換成脫機后的胸內負壓，且全部依賴患者自身吸氣努力，同時還需克服人工氣道阻力，是一種完全自主通氣方式。實操小細節(jié):

（1）清除氣道內分泌物，半臥位，床頭抬高＞30～45°；斷開呼吸機，將T型管與患者氣管插管連接，保持充分的加溫加濕；記錄生命體征。

T管法雖更能反應患者拔管后的自主呼吸狀態(tài)，但該方式無呼吸機正壓輔助，存在增加呼吸負荷而導致撤機失敗的風險，安全性欠佳。對于通氣時間超過24小時的急性住院患者，建議在增加的吸氣壓為（5~8cmH2O）的情況下開始進行每日自主呼吸試驗，而非T型管或持續(xù)氣道正壓；使用5-8cmH2O壓力支持的自主呼吸試驗優(yōu)于Ｔ管自主呼吸試驗。SBT不是患者是否可以順利脫機的標準，更多只是一種篩選辦法，即通過自主呼吸試驗的患者順利脫機的概率更高，但依然有再次插管的風險。SBT維持多長時間過短SBT不能正確評估自主呼吸能力，過長SBT則會增加呼吸負荷，誘發(fā)呼吸肌疲勞。目前臨床推薦的SBT時間為30min~120min。應根據患者年齡（如為年輕患者，30min足以判斷其自主呼吸能力，而年老體弱多病患者則應延長SBT時間）、原發(fā)疾?。ㄈ缧乃ァRDS、肺炎等疾病大多導致急性呼衰，呼吸肌力和耐力短時間內可恢復，30minSBT即可，而對于慢性病如COPD/哮喘、長期帶機、呼吸肌萎縮等患者,則應延長SBT時間）等臨床具體情況選擇不同的SBT時間。臨床上實操時通常先進行關鍵的3分鐘試脫機試驗，在此階段需密切觀察各項臨床指標。通過試脫機后才允許繼續(xù)進行SBT。SBT期間觀察指標在SBT過程中，需密切觀察患者臨床表現，如出現以下任何一項指標即應停止SBT。

1.患者主觀感覺不適（煩躁、易激惹、大汗淋漓等）；

2.SpO2＜90%；

3.HR＞140次/分或HR變化>20%；

4.SBP＜90mmHg或＞180mmHg；

5.VT＜5mL/kg；

6.RR＞35次/分；

7.胸腹矛盾運動；

8.輔助呼吸肌參與呼吸。當SBT失敗后，應分析原因并加以糾正，間隔24h后再予以重復SBT，不建議1天內反復進行SBT，因呼吸系統(tǒng)異常很少在數小時內恢復。撤機方式1.SIMV撤機法：通過逐漸減少輔助通氣的次數并且逐漸增加患者的自主呼吸次數，進而完成撤機過程。但由于呼吸機管路和人工氣道增加了呼吸阻力以及濕化器的應用，可導致呼吸做功增加，出現呼吸肌疲勞。為解決這一問題，臨床上衍生出SIMV聯合PSV撤機法。

2.SIMV+PSV撤機法：撤機初期以SIMV模式為主，隨著自主呼吸能力的增強，逐步降低SIMV呼吸頻率，直至過渡至單純PSV模式，然后再降低PSV壓力，直至完成撤機。因此相比單純SIMV模式，其更有利于呼吸肌鍛煉，有效防止呼吸肌疲勞。

3.臨床上還有一些較新的撤機方法，如：成比例輔助通氣（PAV）撤機法、神經調節(jié)性輔助通氣（NAVA）撤機法、智能化撤機法，仍需要更多的臨床試驗來檢驗其效果及安全性。需注意的是：撤機策略在撤機的過程中極為重要，撤機能否成功，與撤機策略有很大關系，但究竟哪種撤機方式更佳，目前還沒有明確答案。撤機成功后可以直接拔管答案是否定的。脫機成功僅表明患者具備良好自主呼吸能力，但能否拔管還必須關注另外兩個重要問題：患者氣道保護能力咳痰能力、氣道內分泌物的量以及患者意識狀態(tài)是評估氣道保護能力的重要指標。拔管前，首先評估患者咳嗽能力及防誤吸能力，如咳嗽強度較弱或吸痰頻次＞2-3次/h，則應延遲拔管。隨后評估精神狀態(tài)和意識水平：拔管時患者應保持清醒、警覺或GCS≥8分，應在停鎮(zhèn)靜或使用鎮(zhèn)靜劑的情況下嚴密監(jiān)測氣道和精神狀態(tài)下拔管。拔管后保持氣道通暢建立氣管插管存在損傷氣道通暢性的可能，但在插管期間因被人工氣道掩蓋而不易被察覺，當拔管后患者出現喘鳴/呼吸窘迫才被發(fā)現，此時可導致嚴重低氧血癥，甚至呼吸、心臟停搏，增加再插管風險。

影響氣道通暢性的高危因素主要有：創(chuàng)傷性插管、插管時間＞6天、大氣管插管、女性或再插管等。建議在滿足拔管條件且存在上述高危險的情況下進行氣囊漏氣試驗/CLT，因為目前認為CLT對于氣道的通暢度評價極為重要，是決定拔管成敗的重要因素。如CLT失敗，不建議貿然拔管。因主觀上擔心患者出現拔管后喘鳴，對所有即將拔管的患者經驗性使用激素，目前該做法尚缺乏循證依據。事實上，只有對于漏氣實驗試驗失敗但準備進行拔管的成人，才建議在拔管前至少4小時給予激素。對CLT結果判讀時需注意以下三點1.陽性對預計上氣道梗阻或再插管具有較高敏感性，但陰性不能除外上述可能性。

2.CLT假陽性率高，預測能力有限，常規(guī)CLT可能會導致延遲拔管，沒有上述高危因素情況下，檢測是否有用尚不清楚。

3.CLT受多種因素影響，如導管與喉部的間隙越小，漏氣量越小，而吸氣流速降低/肺順應性降低時，漏氣量則會增加。此外，肥胖、氣道萎陷、氣插管口徑、帶管時間、氣囊周圍痰痂堵塞等臨床情況均對結果有所影響，應結合具體情況對結果加以解讀。拔管后常見并發(fā)癥處理喉痙攣：多為拔管刺激引起。處理：一般托起下領或面罩吸氧后即可解除，持續(xù)不止者靜脈注射安定10~20mg，仍未改善，應立即再度插管。2.誤吸：拔管后咽喉部反射尚未完全建立時，胃腸內容物易出現反流，導致誤吸意外。

處理：立即頭偏向一側吸引，必要時采用頭低位，并給予吸氧；若嚴重誤吸、應再行氣管插管吸引，亦可使用支氣管鏡吸引。

3.咽痛：常因咽部粘膜上皮細胞剝脫所致。

處理：無需特殊處理，通常48~72小時內可自行緩解，患者不能耐受時，亦可臨時服用非甾體抗炎。

4.低氧血癥：如拔管后吸痰不徹底或拔管后呼吸道清理后沒立即用面罩吸氧?病人會出現低氧血癥。

處理：給予吸痰并吸氧。

5.喉或聲門下水腫：常見的原因有插管時粗暴/導管過粗導致機械性損傷、上呼吸道感染，少數因過敏或輸注鹽水過量所引起。

處理：面罩