老年癡呆的康復(fù)治療

老年性癡呆的康復(fù)治療宋魯平神經(jīng)康復(fù)二科中國康復(fù)研究中心2024/6/31老年性癡呆概念簡(jiǎn)介診斷和輔助診斷認(rèn)知康復(fù)運(yùn)動(dòng)康復(fù)內(nèi)容提要2024/6/32人口老齡化與老年癡呆患病率全球性問題代表社會(huì)發(fā)展和進(jìn)步，但老年性疾病增加癡呆患病率隨年齡增長(zhǎng)而增長(zhǎng)60～85歲之間每五歲增加1倍（2%～16%）85歲以后為35%～40%。全球老年癡呆患者2430萬直接間接費(fèi)用1000億美元——沉重的家庭及社會(huì)負(fù)擔(dān)日本65歲以上癡呆患病率6%～9%。美國65歲以上癡呆患病率為5%～15%美國10萬人/年死于老年癡呆（第四位）2024/6/33人口老齡化與老年癡呆我國特點(diǎn)：未富先老2000年60歲以上老年人占總?cè)丝?0%估計(jì)現(xiàn)有一億多65歲以上老年人中國65歲以上癡呆患病率為3%～8%老年癡呆患者600萬以上經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)超過歐美發(fā)達(dá)國家2024/6/34老年性癡呆=阿爾茨海默?。?907年德國阿茨海默大夫（Alzheimer）首先描述54歲女患者——奧格司特癡呆癥狀：進(jìn)行性記憶障礙，語言、認(rèn)知障礙病理：大腦萎縮、神經(jīng)原纖維變性、老年斑1913年正式命名為Alzheimer病(Alzheimer'sdisease，AD)2024/6/35

易混淆的概念老年性癡呆與早老性癡呆（按起病年齡分）65歲以前起病——早老性癡呆65歲以后起病——老年性癡呆1993年國際疾病分類標(biāo)準(zhǔn)(ICD-10)將二者統(tǒng)稱為Alzheimer型老年性癡呆。老年性癡呆與老年期癡呆老年期癡呆：60（65歲）以上人群的各種類型癡呆老年性癡呆血管性癡呆混合型癡呆其它類型癡呆2024/6/36癡呆的概念癡呆——由于腦功能障礙而產(chǎn)生的獲得性高級(jí)神經(jīng)功能損害綜合征高級(jí)認(rèn)知功能全面受損（至少三項(xiàng)）語言、記憶、視覺空間技能、情感、人格和認(rèn)知(概括、計(jì)算、判斷等)。癡呆可由Alztrimer型老年性癡呆引起，也可由其他原因引起。2024/6/37AD危險(xiǎn)因素家族史：60%一級(jí)親屬80歲時(shí)可發(fā)展為AD年齡：60～85歲每五歲患病率增加1倍，85歲以后為35%～40%。性別：女性多，壽命長(zhǎng)，高危階段長(zhǎng)。頭外傷：免疫反應(yīng)性AP沉積和神經(jīng)元間突觸聯(lián)系破壞，隨著年齡的增長(zhǎng)AD可能性增加。遺傳：ApoE、早老素12等基因型頭圍和腦的體積：體積大延緩AD癥狀發(fā)生智商：高智商減少和延緩，低智商增加AD發(fā)病2024/6/38阿爾茨海默病屬于神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病病因不明療效不好預(yù)后不良型疾病多年來久攻難克20世紀(jì)，由于分子生物學(xué)、神經(jīng)影像學(xué)等學(xué)科的發(fā)展，AD的發(fā)病機(jī)制、診斷治療以及預(yù)防和康復(fù)學(xué)研究日益深入，取得了許多進(jìn)展。2024/6/39

癡呆的臨床表現(xiàn)記憶障礙——近記憶－遠(yuǎn)記憶障礙－虛構(gòu)定向力障礙——方向、地點(diǎn)、時(shí)間、人物情感——欣快、易受激惹、興奮、抑制人格行為異常——任性、偏執(zhí)、幼稚不檢點(diǎn)、不知羞恥計(jì)算力障礙——不會(huì)計(jì)算、付錢失用失認(rèn)——面容失認(rèn)、自我認(rèn)識(shí)精神癥狀——幻覺、妄想、被竊、嫉妒2024/6/310言語障礙——找詞困難、空洞、表達(dá)困難皮層功能局灶癥狀——錐體錐外系統(tǒng)癥理解判斷障礙——不能系統(tǒng)思考、不能做出相應(yīng)的判斷癡呆的臨床表現(xiàn)2024/6/311AD的病程進(jìn)展起病隱襲：不能說出起病確切時(shí)間。主要為持續(xù)進(jìn)行性的智能衰退而無緩解，行為和神經(jīng)系統(tǒng)功能相繼發(fā)生障礙，是臨床診斷的重要依據(jù)。AD的病程呈（大約6～12年）早期（發(fā)病后1年，病前10年）：記得不如忘的快尚能勉強(qiáng)維持工作，生活能自理。中期（發(fā)病后2－8年）認(rèn)知障礙進(jìn)行性發(fā)展與衰退遠(yuǎn)近記憶都下降，記不清一生經(jīng)歷的重要事情。晚期（病后8－12年）：全面癡呆。不認(rèn)家人，不能交談，與周圍環(huán)境不能正常接觸生活完全不能自理最后死于肺炎、泌尿系感染、褥瘡等繼發(fā)疾病2024/6/312臨床診斷篩查：?jiǎn)栐\、量表檢查和畫鐘試驗(yàn)明確診斷：癡呆的診斷標(biāo)準(zhǔn)世界衛(wèi)生組織的《國際疾病分類》修訂第十版(ICD-10)美國精神病學(xué)會(huì)《精神障礙診斷和統(tǒng)計(jì)手冊(cè)》修訂第IV版(DSM-IV)2024/6/313癡呆篩查問診檢查：意識(shí)、定向力、記憶力、語言能力、計(jì)算能力及綜合概括分析能力量表檢查：簡(jiǎn)易精神狀態(tài)量表(MMSE)長(zhǎng)谷川癡呆量表畫鐘試驗(yàn)：靈敏度和特異性高達(dá)90%2024/6/314癡呆的診斷標(biāo)準(zhǔn)世界衛(wèi)生組織的《國際疾病分類》修訂第十版(ICD-10)美國精神病學(xué)會(huì)《精神障礙診斷和統(tǒng)計(jì)手冊(cè)》修訂第IV版(DSM-IV)

癡呆的證據(jù)及嚴(yán)重程度根據(jù)病人及家屬主訴結(jié)合客觀檢查作出診斷輕度：近記憶障礙涉及日常生活，遠(yuǎn)記憶可以，能獨(dú)立生活中度：記憶障礙較嚴(yán)重，不能獨(dú)立，伴括約肌障礙重度：重的記憶智能障礙，完全需他人照顧，有明顯的括約肌障礙。

2024/6/315癡呆的診斷標(biāo)準(zhǔn)通過病史及神經(jīng)心理檢查證實(shí)認(rèn)知功能減退，思維和判斷受到影響。輕度：智能障礙影響到病人的日常生活，但病人仍能獨(dú)立生活，完成復(fù)雜任務(wù)有明顯障礙。中度：智能障礙影響到病人獨(dú)立生活能力，需他人照顧。對(duì)任何事物完全缺乏興趣。重度：全依賴他人照顧。上述功能障礙過程中，不伴意識(shí)障礙或譫妄。可伴有情感、社會(huì)行為和主動(dòng)性障礙臨床診斷出現(xiàn)記憶和(或)智能障礙至少持續(xù)6個(gè)月以上

出現(xiàn)失語、失認(rèn)、失用等皮層損害體征時(shí)更支持診斷2024/6/316輔助檢查電生理：腦電圖，P300影像學(xué)：頭顱CT、MRI認(rèn)知量表測(cè)定MMSE（簡(jiǎn)短智能狀態(tài)檢查）ADL（日常生活能力量表）CDR（臨床癡呆評(píng)定表）GDS（總體衰退量表）Hachinski（缺血量表）漢密頓抑郁量表2024/6/317AD的鑒別診斷Pick病(腦葉萎縮癥〉緩慢發(fā)展的性格改變及社會(huì)行為衰退早期語言受累，遺忘、空間定位和認(rèn)知障礙較晚CT和MRI示額葉和/或顳葉萎縮腦血管性癡呆有高血壓和動(dòng)脈粥樣硬化及卒中史急性起病，病程呈階梯樣進(jìn)展，有局灶性體征CT和MRI顯示局灶腦血管性病灶正常顱壓腦積水常有蛛網(wǎng)膜下腔出血的病史，癡呆發(fā)展快顱內(nèi)壓不高，雙下肢步態(tài)失調(diào)，走路不穩(wěn)，尿失禁，CT和MRI示腦室擴(kuò)大顯著，皮質(zhì)萎縮不明顯2024/6/318治療原則阻止癡呆進(jìn)一步發(fā)展維持殘存的腦功能減少并發(fā)癥早期干預(yù)綜合治療2024/6/319早期：盡量與社會(huì)溝通中期：力所能及防廢用晚期：生活護(hù)理治療原則2024/6/320改善腦循環(huán)：腦血管擴(kuò)張劑和鈣離子拮抗劑等改善腦代謝：促進(jìn)腦細(xì)胞對(duì)氨基酸、磷脂及葡萄糖利用腦復(fù)康、胞二磷膽堿、氫化麥角堿、銀杏葉提取物制劑等。膽堿酶酶抑制劑：增加乙酰膽堿合成、抑制乙酰膽堿降解改善癥狀首選藥物——安理申神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物：神經(jīng)生長(zhǎng)因子(NGF）激素：雌激素可延緩進(jìn)程，自小量開始可避免副作用?？寡姿帲合淄?0Omg/d或150mg/d可輕度改善藥物治療2024/6/321邏輯聯(lián)想、思維靈活性訓(xùn)練——智力拼圖分析和綜合能力訓(xùn)練——單詞卡片、圖片歸納和分類理解和表達(dá)能力訓(xùn)練——聽或閱讀故事訓(xùn)練語言理解力，講述故事情節(jié)或?qū)懝适缕斡?xùn)練語言表達(dá)能力社會(huì)適應(yīng)能力訓(xùn)練——鼓勵(lì)與他人交流常識(shí)訓(xùn)練——反復(fù)提問常識(shí)性知識(shí)（日期和時(shí)間）數(shù)字概念和計(jì)算能力訓(xùn)練認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練2024/6/322（一）傳統(tǒng)訓(xùn)練方法瞬時(shí)記憶訓(xùn)練：將患者記憶廣度極限位數(shù)作為參照點(diǎn)，用1秒鐘的速度均勻念或背一串?dāng)?shù)字，熟練后倒背。短時(shí)記憶訓(xùn)練：看幾件物品或圖片，記憶后回憶?；蚩捶e木擺圖形后，弄亂按原樣擺好。長(zhǎng)時(shí)記憶訓(xùn)練：回憶近來的親戚朋友，看過的電視，家中的事情；如較輕，也可背誦短詩、謎語等。除上述治療師或家屬與患者一對(duì)一人工訓(xùn)練方法之外，可在計(jì)算機(jī)上通過軟件進(jìn)行記憶訓(xùn)練，根據(jù)程度選擇合適的難度級(jí)別進(jìn)行訓(xùn)練，并及時(shí)調(diào)整訓(xùn)練內(nèi)容和難度。記憶力訓(xùn)練2024/6/3231、無錯(cuò)誤學(xué)習(xí)技術(shù)記憶障礙患者矯錯(cuò)能力降低，傳統(tǒng)訓(xùn)練作用有限。獲得新信息但難以保持應(yīng)用內(nèi)隱性學(xué)習(xí)易受初始錯(cuò)誤的干擾。養(yǎng)成避免出錯(cuò)的習(xí)慣，可促進(jìn)記憶改善。應(yīng)用無錯(cuò)誤學(xué)習(xí)獲得的信息記憶較深如記住姓名和日常生活重要的信息針對(duì)某一認(rèn)知功能高度集中地訓(xùn)練，反復(fù)強(qiáng)化姓名聯(lián)想、物體命名、記憶物體位置重復(fù)一串?dāng)?shù)字、將東西歸類、讀文章寫摘要強(qiáng)調(diào)個(gè)體化及與實(shí)際日常生活結(jié)合（二）老年癡呆專用認(rèn)知康復(fù)法2024/6/3242、取消提示技術(shù)訓(xùn)練初期提示，逐漸取消這種方法引入了尚保存的內(nèi)隱性記憶記憶蘋果告知是一種水果，再現(xiàn)蘋果時(shí)，提示“水果”這一線索，可加快再憶患者自己提示比他人提供效果好個(gè)體化，增加主動(dòng)性和參與能力，效果更好老年癡呆專用認(rèn)知康復(fù)法2024/6/3253、空間性再現(xiàn)技術(shù)又稱為再學(xué)習(xí)技術(shù)，利用殘存記憶力，反復(fù)訓(xùn)練，逐漸增加時(shí)間間隔，可使不同病因和不同嚴(yán)重程度的記憶障礙癡呆患者都能學(xué)會(huì)一些特殊的信息，如記住人名。這種方法涉及完好的內(nèi)隱性記憶系統(tǒng)。在癡呆患者面前放置3－5件日常生活中熟悉的物品，讓癡呆患者分辨一遍，并記住它們的名稱，然后撤除所有物品，讓癡呆患者回憶剛才面前的物品。反復(fù)數(shù)次完全記住后，應(yīng)逐漸增加物品的數(shù)目和內(nèi)容的難度，從而使認(rèn)知功能越來越提高。這種方法強(qiáng)調(diào)反復(fù)訓(xùn)練以及記憶的有效性和正確性。老年癡呆專用認(rèn)知康復(fù)法2024/6/3264、真實(shí)定向方法以恢復(fù)定向力為中心的綜合認(rèn)知功能康復(fù)利用真實(shí)定向訓(xùn)練板，每天記錄和學(xué)習(xí)的信息核心是用正確的方法反復(fù)提醒其主要訓(xùn)練原則有①尊重癡呆患者，要耐心解釋。②盡量多談?wù)撌煜さ娜嘶蚴?，?duì)定向障礙有幫助。③鼓勵(lì)盡量自己完成飲食起居等日?；顒?dòng)，以保持同現(xiàn)實(shí)生活的接觸和日常生活能力。④當(dāng)答題正確或成績(jī)提高時(shí)，及時(shí)獎(jiǎng)勵(lì)和鼓勵(lì)，表示稱贊。老年癡呆專用認(rèn)知康復(fù)法2024/6/3275、確認(rèn)療法：以情感行為異常為中心的療法異常行為有一定意義或功能，尊重錯(cuò)誤情感反應(yīng)和感覺，逐漸誘導(dǎo)加以擺脫。反復(fù)訴說不真實(shí)事情或者譴責(zé)別人，反映受挫。用變換時(shí)間和對(duì)象表達(dá)以前受壓抑的情感嚴(yán)重者定向力喪失，內(nèi)心壓抑得不到釋放，會(huì)有挫折感，自尊心和正常思維受傷害強(qiáng)調(diào)尊重，通過溝通進(jìn)入患者想象的世界，弄清癡呆患者的主觀世界。不糾正錯(cuò)誤觀點(diǎn)，傾聽、接受，給予確認(rèn)，使情感釋放適用于具有語言溝通能力、有定向力的患者老年癡呆專用認(rèn)知康復(fù)法2024/6/328癡呆病人的運(yùn)動(dòng)功能障礙一般不伴有局灶性運(yùn)動(dòng)、感覺和意識(shí)障礙中晚期認(rèn)知功能障礙和發(fā)病后運(yùn)動(dòng)活動(dòng)減少失用癥意念性失用——不知如何使用物品意念運(yùn)動(dòng)性失用——不能按指令執(zhí)行動(dòng)作結(jié)構(gòu)性失用——組合或空間構(gòu)成困難協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)功能障礙——共濟(jì)失調(diào)寫字緩慢費(fèi)力，字體歪七扭八吃飯用筷和勺時(shí)不能輕易將食物送到嘴里時(shí)；姿勢(shì)維持困難——平衡障礙跑跳不能、走路易被碰倒或路面不平摔跤。行走和移動(dòng)困難——步行障礙日常生活能力下降2024/6/329運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練的常用技術(shù)PT：維持關(guān)節(jié)活動(dòng)度和增強(qiáng)肌力OT：增強(qiáng)肌肉協(xié)調(diào)能力改善日常生活能力平衡和步行功能訓(xùn)練有氧運(yùn)動(dòng)：增強(qiáng)肌肉耐力和心肺功能運(yùn)動(dòng)再學(xué)習(xí)方案：改善運(yùn)動(dòng)技能和認(rèn)知功能醫(yī)療體操、太極拳2024/6/330遠(yuǎn)離老年癡呆——有氧代謝徒步走

徒步走是一種積極主動(dòng)的休息過程，可使大腦皮層細(xì)胞得到放松，尤其對(duì)于伏案工作的腦力勞動(dòng)者來說，有利于大腦工作效率的提高。人體中耗氧最多的部位就是腦細(xì)胞，深呼吸能夠提供充分氧氣，促進(jìn)腦細(xì)胞功能活化，一邊徒步走一邊配合呼吸，能夠促進(jìn)全身與腦血液循環(huán)，預(yù)防治療健忘與癡呆。徒步走，簡(jiǎn)單又方便，不僅能預(yù)防癡呆，還能強(qiáng)身健體、延年益壽，是老年人既安全又有效的養(yǎng)生運(yùn)動(dòng)。60歲以上的銀發(fā)族，一周有三天，每次45分鐘以上的徒步走運(yùn)動(dòng)，有助于維持較好的認(rèn)知功能2024/6/331老年人徒步走五要素

——選、緩、輕、姿、恒“選”——選時(shí)間，選地點(diǎn)晨走三百步，不要進(jìn)藥鋪，清晨空氣新鮮，是最佳運(yùn)動(dòng)時(shí)間但糖尿病患者適合飯后走失眠者可選睡前走地點(diǎn)要選擇空氣新鮮的綠色環(huán)境或河邊“緩”，是要循序漸進(jìn)，量力而行，不要走得過急，也不要過分疲勞，過勞則損?！拜p”，是指輕松自然地行走，穿衣不宜過多，負(fù)擔(dān)不宜過重；邊走邊欣賞大自然，保持輕松愉快的心情。2024/6/332老年人徒步走五要素

——選、緩、輕、姿、恒“姿”是說走路姿勢(shì)要端正