肺孢子蟲肺炎與巨細胞病毒肺炎

肺孢子蟲肺炎與巨細胞病毒肺炎

---說說彌漫性肺實質性疾病二肺孢子蟲及肺巨細胞病毒臨床特點目錄一彌漫性肺疾病的基本概念三彌漫性肺疾病的診斷思路肺組織的概念和解剖肺組織:由肺實質和肺間質構成肺實質：具有氣體交換功能的含氣結構，包括肺泡管、肺泡囊、肺泡及肺泡壁肺間質：結締組織所組成的支架和間隙，包括支氣管及血管的周圍組織，也包括肺泡間隙及其小葉間隙肺間質的分布肺間質是肺的支架組織，分布于：支氣管、血管周圍肺泡間隔小葉間隔A.中央肺間質B.周圍肺間質C.小葉中央性肺間質HRCT：小葉間隔及小葉核HRCT分型網現狀陰影結節(jié)狀陰影高密度片狀影低密度囊狀影肉芽腫影混合型

1、網狀影2、多發(fā)結節(jié)影3、實變影

4、囊狀影

5、肉芽腫影6、混合密度影二肺孢子蟲及肺巨細胞病毒臨床特點目錄一彌漫性肺疾病的基本概念三彌漫性肺疾病的診斷思路肺孢子蟲肺炎發(fā)病機制肺囊蟲在體內以兩種形式存在，即滋養(yǎng)體和包囊，兩者比例為9：1，目前國內實驗室僅能檢查出包囊導致肺部損傷的機制有兩個方面，一是包囊對肺泡的直接損傷，二是激活體內的免疫反應AIDS患者與非AIDS患者臨床表現區(qū)別AIDS患者非AIDS患者起病情況緩慢起病，干咳、氣急逐漸加重突然起病，迅速進入呼吸衰竭潛伏期4周左右2周左右影像學雙側間質性浸潤，逐漸發(fā)展為肺泡實變。10%左右x顯示正常，但HRCT顯示毛玻璃樣改變表現更顯著，進展更迅速低氧血癥較輕嚴重肺內細菌負荷量及炎癥細胞數菌多，細胞少菌少細胞多TMP-SMZ治療有效，但起效慢（5-9天），不良反應多起效快，不良反應少10-20%30-60%懷疑診斷CD4+計數小于200臨床患者癥狀重，而肺部體征輕胸部CT顯示病變主要集中在肺中心區(qū)域，而外周很少受累時CD4淋巴細胞計數帶狀皰疹結核口腔念珠菌病肺孢子蟲肺炎食管念珠菌病帶狀皰疹弓形體隱球菌確診診斷

環(huán)六亞甲基四氨銀染色吉姆薩染色這兩者都是檢查包囊的倫氏熒光桃紅-肼黃染色可檢測滋養(yǎng)體和包囊（國內未見過）確診診斷單次抗體陽性不能診斷，因為肺囊蟲為正常定植菌，健康成人抗體陽性率達80%以上一周左右，抗體滴度增加四倍以上才有意義治療輕中度：TMP20mg/kg.d和SMZ100mg/kg.d分四次口服，TMP過敏者：1.霧化戊烷脒600mg/d；2.克林霉素450mg

po

qid+伯氨喹15mg

po

qd；3.阿托喹酮750mg

po

bid。如果SMZ治療失敗則：1.TMP20mg/kg和SMZ100mg/k靜脈滴注qid；2.戊烷脒4mg/kg.d靜脈滴注治療重度（必需加用糖皮質激素）TMP20mg/kg.d和SMZ100mg/kg.d分四次口服，TMP過敏者：1.克林霉素600mg

po

qid+伯氨喹30mg

po

qd；如果SMZ治療失敗則：1.戊烷脒4mg/kg.d靜脈滴注；2.三甲曲沙45毫克/每平方米每天+亞葉酸30毫克每平方米每天，分四次靜脈滴注

療程均為三周治療聯(lián)合糖皮質激素治療可降低患者死亡率50%以上聯(lián)合指征：氧分壓小于70mmHg（吸入空氣）、肺泡-動脈氧分壓差大于35mmHg，或者BALF中性粒大于10%在SMZ給藥前15-30分鐘第1-5天

潑尼松40毫克每天兩次；6-10天40毫克每日一次；11-21天20毫克每日一次PCP典型影像學表現雙肺小葉性肺泡和間質浸潤，呈廣泛網狀或網結狀影和/或磨玻璃影，病變多以肺為門為中心，在多數時候肺尖部及肺底部不出現病變。分布特征：其網結節(jié)病變沿小葉中心分布。發(fā)展特征：病變多以肺門發(fā)中心，逐漸向外帶擴散，最后成為彌漫性病變不同過程觀察，病變由下肺逐漸向上肺漫延。

此兩種變化特征可作為確診的重要依據PCP的CT分型磨砂玻璃型：為PCP最具特征性的影像學表現,顯示為雙肺均勻彌漫性透光度減低、密度增高,呈磨砂玻璃樣,其間可見支氣管血管束,斑片狀或地圖狀分布,趨于向心性,多位于肺門周圍的中心肺區(qū),有融合傾向

斑片型：最常見,即肺泡實變影,多發(fā)生于肺段或亞段,表現為雙側不均勻斑片狀模糊陰影,邊界不清,其多在GGO基礎上發(fā)展而來,可伴有小葉間隔或小葉內間隔網格狀增厚,表現為網狀影,病變區(qū)域可與正常肺野交錯存在,呈馬賽克樣或鋪路石樣鑲嵌圖形PCP的CT分型間質型：雙側間質紋理增多,最初為二級小葉間隔增厚,表現為雙側不對稱或基本對稱的彌漫網狀或網織結節(jié)影,可有小葉中心性結節(jié)、樹芽征、肺部纖維化等改變,晚期可合并實變囊變型：表現為多發(fā)薄壁囊變影,多為圓形、直徑1.5~8.5cm、內外壁均光滑且壁厚不超過1mm的無內容物囊腔,可相互融合,多分布于兩肺上葉或肺周邊,也可發(fā)展至整個肺實質的囊性改變。

臨床不同類型的病變常同時存在典型PCP肺部影像表現磨玻璃影：病變肺泡與正常肺泡交替出現，內可見血管影，有時可見支氣管充氣征PCP影像學表現可見片狀滲出，雙肺不對稱，病變肺野與正常肺野交替出現，類似馬賽克征PCP影像學巨細胞病毒性肺炎致病機制組織病理學特點同種異體移植受體T細胞介導抗原-抗體反應。即使抑制病毒復制時也可發(fā)生嚴重的壞死性肺炎。壞死性炎癥顯著感染巨細胞病毒的細胞相對較少AIDS患者免疫缺陷更嚴重巨細胞病毒的細胞致病作用引起肺損害。彌漫肺泡損害常較不患有AIDS的患者常見。大量巨細胞病毒包涵體。巨細胞病毒肺炎的診斷線索易感人群影像學：由中下肺發(fā)病，迅速波及上肺。以中外肺野的磨玻璃影基礎上出現微小結節(jié)為主嚴重的冷凝結現象及微血管內溶血CMP的CT分型GGO為CMP最常見的CT表現,90%以上的CMP在CT下可表現為雙肺多發(fā)、呈片狀或彌漫分布的GGO,邊界不清,可累及上中下肺野中至少兩個肺野,多以下肺為著,因其密度介于正常肺組織與支氣管血管束密度之間,故其內仍可見肺紋理多發(fā)性微小結節(jié),60%以上CMP可出現此病變,結節(jié)直徑通常<10mm,以1-5mm者居多,邊緣光滑或不規(guī)則,多位于兩肺下野中內帶,根據其分布特點可分為小葉中心型、支氣管血管周圍型、胸膜下型及隨機型CMP的CT分型氣腔樣實變,發(fā)生率>50%,下肺多見,范圍大小不等,多呈小葉或亞段分布,小部分可呈肺段分布,其內可見支氣管含氣征

其他,包括小葉間隔增厚、胸腔積液(少量)、胸膜增厚等,一般無肺門及縱隔淋巴結腫大。上述各種CT表現多合并存在,其中以GGO合并微小結節(jié)和(或)氣腔樣實變較為多見CMP的典型影像學表現PCP與CMP的影像學鑒別肺孢子蟲肺炎巨細胞病毒性肺炎GGO進展肺門周圍→下肺→上肺→全肺

中下肺→上肺

→全肺微小結節(jié)不典型典型氣囊樣病變可見無馬賽克征可見無自發(fā)性氣胸可見少見二肺孢子蟲及肺巨細胞病毒臨床特點目錄一彌漫性肺疾病的基本概念三彌漫性肺疾病的診斷思路磨玻璃影有網影重疊蜂窩，纖維化表現95%可能為纖維化，按照蜂窩肺行鑒別診斷小葉間隔增厚可能為活動性病變，按照鋪路石征行鑒別診斷無網影80%為活動性病變病變分布在周圍或者呈補丁狀UIP,NSIP，過敏性肺炎，肺泡蛋白沉積，嗜酸性粒細胞肺炎，結節(jié)病合并有結節(jié)CMV，COP，肺水腫、彌漫性肺泡出血病變廣泛PCP,ARDS及肺泡蛋白沉積癥磨玻璃樣影診斷思路診斷思路一急性起病主要見于肺水腫及感染彌漫性組織胞漿菌病A:局部放大顯示右上肺網狀結節(jié)影.B:CT顯示肺內多發(fā)邊界清楚的小結節(jié),直徑2-3mm.診斷思路二下肺分布為主的網狀結節(jié)影，伴有肺容積縮小，提示APC：

1.石棉肺：Asbestosis（一般伴有胸膜鈣化，當然病史非常重要）

2.特發(fā)性肺間質纖維化：Pulmonaryfibrosis(idiopathic)3.膠原血管疾病:Collagenvasculardisease石棉肺胸膜增厚及鈣化類風濕性關節(jié)炎肺纖維化系統(tǒng)性硬化A:胸片：雙下肺及胸膜下網狀影，伴有食道擴張(箭).B:CT顯示胸膜下網狀影和擴張食道(箭).診斷思路三病變主要分布于中肺或上肺，提示以下疾?。?/p>

1.結核或真菌感染

2.矽肺

3.結節(jié)病

4.朗格罕氏細胞組織細胞增生癥矽肺：

后前位胸片顯示雙上中肺野多發(fā)結節(jié)，左上肺葉多發(fā)結節(jié)融合形成大塊纖維化灶結節(jié)?。?/p>

CT顯示支氣管血管束結節(jié)狀增厚(實性箭)和胸膜下結節(jié)(虛線箭),具有典型淋巴管周圍分布特點朗格罕氏細胞組織細胞增生癥.50歲男性，吸煙30年.A:后前位胸片顯示胸廓呈桶狀，雙肺見細網狀影.B:CT顯示多發(fā)囊狀(實箭)和結節(jié)狀密度增高影(虛線箭).合并淋巴結增大則提示：1.結節(jié)病2.腫瘤(癌性淋巴管炎,淋巴瘤,轉移瘤)3.感染(病毒,結核,真菌)4.矽肺診斷思路四矽肺.

A:CT肺窗顯示肺內大量邊界清楚2-3mm小結節(jié)B:CT縱隔窗顯示肺門及氣管隆突下結節(jié)狀鈣化.伴有胸膜增厚和/或鈣化，提示石棉肺.診斷思路五伴有胸腔積液提示：1.肺水腫2.癌性淋巴管炎3.淋巴瘤4.膠原血管病診斷思路六癌性淋巴管炎.53歲男性，大細胞性支氣管肺癌患者。

CT顯示右側支氣管血管束增粗，局部呈結節(jié)狀，合并右側惡性胸水。合并氣胸提示淋巴管肌瘤病或朗格罕氏細胞組織細胞增生癥診斷思路七淋巴管肌瘤?。↙AM）.A:胸片顯示右側基底部氣胸，可見兩個引流管影，右肺容積增加（LAM的特點）,雙肺彌漫網狀影。

B:CT顯示雙肺薄壁囊腔和右側氣胸。肺淋巴管肌瘤病小葉中心肺氣腫1.急性肺水腫肺炎1.肺水腫2.癌性淋巴管炎3.淋巴瘤4.膠原血管病3.氣胸淋巴管肌瘤病朗格罕氏細胞組織細胞增生癥4.以下肺為主的網狀影1.石棉肺2.特發(fā)性肺纖維化3.膠原血管病2.胸腔積液總結5.中上肺分布為主結核或真菌感染矽肺結節(jié)病朗格罕氏細胞組織細胞增生癥6.伴有淋巴結病1.結節(jié)病2.腫瘤3.感染(病毒,分支桿菌,或真菌)4.矽肺7.胸膜增厚和/或鈣化石棉肺總結

謝謝各位老師的聆聽1.線狀（linear）2.網狀（reticular）3.結節(jié)（nodular）4.網狀結節(jié)（reticulonodular）肺彌漫性病變影像學類型機械通氣的開始1949–1950年 Scandinavia脊髓灰質炎流行呼吸麻痹者死亡率80%1913年 Janeway第一臺定型呼吸機機械通氣的開始1952年 Denmark脊髓灰質炎流行BlegdamHospital31名呼吸肌麻痹患者27名相繼死亡麻醉科醫(yī)生BjanIbsen 氣管插管機械通氣的開始75名病人手法通氣24小時內動員250名醫(yī)學生用手捏氣囊260名護士參加床邊護理消耗250筒氧氣27名工人更換氧氣筒死亡率從87%降低到40%以下加強醫(yī)療病房(ICU)中

如何應用機械通氣多中心描述性研究結果ICU中的機械通氣前瞻性研究參加國:阿根廷,巴西,加拿大,智利,西班牙,烏拉圭和美國共計412個ICU4152名患者ICU的床位使用率中位數為83%1638名(39%)患者接受機械通氣治療ICU中的機械通氣機械通氣的適應癥急性呼吸功能衰竭 66%ARDS 8%慢性呼吸功能衰竭急性加重 13%昏迷 15%神經肌肉疾病 5%ICU中的機械通氣人工氣道氣管插管 75%經口氣管插管 96%經鼻氣管插管 4%氣管切開 24%面罩 1%ICU中的機械通氣呼吸機模式應用比例醫(yī)生的喜好VCV47%62%SIMV,PSorSIMV+PS46%36%SIMV6%8%PS15%4%SIMV+PS25%24%其他模式*7%2%*包括壓力控制通氣(PCV),雙水平氣道正壓通氣(BiPAP),反比通氣(IRV),氣道壓力釋放通氣(APRV)和高頻通氣(HFV)ICU中的機械通氣呼吸機的設置定容通氣時的潮氣量 9ml/kg壓力支持通氣時壓力支持水平 19cmH2O呼氣末正壓(PEEP) 5cmH2OICU中的機械通氣ICU中的機械通氣脫離呼吸機的模式應用比例醫(yī)生的喜好PSV36%22%SIMV5%7%SIMV+PS28%29%間斷T管17%34%每日T管4%7%其他模式9%--機械通氣的模式選擇機械通氣各種模式的目的改善氣體交換增加患者舒適性加速自主呼吸的恢復機械通氣的模式定壓通氣定容通氣完全控制壓力控制通氣(PCV)容量控制通氣(VCV)間歇指令通氣(SIMV+PSV)完全支持壓力支持通氣(PSV)機械通氣模式指令通氣同步指令通氣有支持的自主呼吸完全自主呼吸患者的呼吸功呼吸機的呼吸功機械通氣模式完全休息大量體力消耗模式的選擇=僅僅是醫(yī)生的選擇定容通氣其他名稱容量控制(volumecontrol)輔助/控制(A/C,assist/control)參數設定一般：FiO2,PEEP,Triggersensitivity特殊：f,Vt,Pause%,flowpattern機械通氣的模式參數MVVtf(frequency)FlowTinspTtotalInsp%I:E公式MV=fxVtVt=flowxTinspTtotal=60/fTinsp=TtotalxInsp%I:E=Tinsp/(Ttotal–Tinsp)定容通氣時潮氣量和呼吸周期的設定機械通氣的模式MVfVtFlowTtotalTinspInsp%Servo900C

DragerEvita2

NPB840

TAEMAHorus4

Bear1000

NewportE200

定容通氣時潮氣量和呼吸周期的設定機械通氣的模式定容通氣時潮氣量的選擇10–15mL/kg8–12mL/kg6–8mL/kg流量時間曲線ACCELERATINGDECELERATINGSINESQUARE壓力時間曲線吸氣呼氣Paw(cmH2O)Time(sec)}TI吸氣峰壓PIPPEEPTE容量時間曲線吸氣呼氣Time(sec)Volume(ml)吸氣潮氣量TI機械通氣的模式–定容通氣(VCV)pressureflow氣道峰壓,Ppeak平臺壓,PplatPEEP機械通氣的模式肺泡的呼吸力學分類快反應肺泡（時間常數較?。┞磻闻荩〞r間常數較大）cCrR機械通氣的模式PressureFlowPeakPlateauPEEPinspirationexpirationCompliancelowhighPENDELLUFTduringthePlateauPhase機械通氣的模式PressureFlowPeakPlateauPEEPinspirationexpirationCompliancelowhighNoPENDELLUFTbecauseofconstantflowflow氣道阻力增加Paw(cmH2O)NormalNormalPPlat(NormalCompliance)IncreasedPIP}IncreasedPTA(increasedAirwayResistance)NormalPIPPPlatHighRawPIPPPlat導致氣道阻力增加的因素分泌物過多—分泌物潴留粘膜水腫(哮喘,氣管炎,肺水腫)肺氣腫(氣道壓迫)異物腫瘤所致狹窄肺順應性下降Time(sec)Paw(cmH2O)LowCompliancePIPPPlatNormalPIPPPlatNormalPPlat(NormalCompliance)IncreasedPPlat(DecreasedCompliance)NormalPIP導致肺順應性下降的原因肺實質改變ARDS,(支氣管)肺炎,肺水腫,纖維化表面活性物質功能障礙ARDS,肺泡肺水腫,肺不張,誤吸肺容量減少氣胸,膈肌抬高吸氣觸發(fā)的方式及設置壓力觸發(fā)(pressuretrigger)流量觸發(fā)(flowtrigger)吸氣觸發(fā)的方式—壓力觸發(fā)P(cmH2O)呼氣末氣道壓力下降=患者開始吸氣=呼吸機開始送氣吸氣觸發(fā)的方式—壓力觸發(fā)壓力觸發(fā)靈敏度的設置指氣道壓力較PEEP下降的水平0–20cmH2O例如PEEP=0(10)Triggersensitivity=-2即氣道壓力為-2(8)

cmH2O時呼吸機開始送氣吸氣觸發(fā)的方式—流量觸發(fā)呼氣流量

吸氣管路中氣體流量吸氣管路呼氣管路呼氣末吸氣觸發(fā)的方式—流量觸發(fā)呼氣流量<吸氣管路中氣體流量提示：患者開始吸氣吸氣管路呼氣管路開始吸氣吸氣觸發(fā)的設置-200觸發(fā)靈敏度難易吸氣觸發(fā)的設置壓力觸發(fā)-1to-2cmH2O流量觸發(fā)-1to-3lpm呼吸力學監(jiān)測對臨床的提示(1)沒有自主呼吸的患者應用VCVtime Vt Ti PEEP Ppeak Pplat1 0.5 0.5 0 15 102 0.5 0.5 0 30 25Crs,st

1/(Pplat-PEEP)呼吸力學監(jiān)測對臨床的提示(2)沒有自主呼吸的患者應用VCVtime Vt Ti PEEP Ppeak Pplat1 0.5 0.5 0 15 102 0.5 0.5 0 45 15Raw

(Ppeak-Pplat)機械通氣的模式–定容通氣(VCV)潮氣量恒定氣道壓力不恒定Pplat Crs,st,Vt,吸氣力量Ppeak-Pplat 氣道阻力,吸氣流量氣體分布存在的問題人機對抗機械通氣的模式–壓力控制通氣(PCV)pressureflow吸氣壓力,PinspPEEP壓力上升時間壓力上升時間的影響0.470.100.450.070.230.090.160.03ChiumelloD,PelosiP,TacconeP,etal.Effectofdifferentinspiratoryrisetimeandcyclingoffcriteriaduringpressuresupportventilationinpatientsrecoveringfromacutelunginjury.CritCareMed2003;31:2604-10.壓力上升時間的影響0.590.140.750.140.650.150.820.18ChiumelloD,PelosiP,TacconeP,etal.Effectofdifferentinspiratoryrisetimeandcyclingoffcriteriaduringpressuresupportventilationinpatientsrecoveringfromacutelunginjury.CritCareMed2003;31:2604-10.壓力上升時間的影響ChiumelloD,PelosiP,TacconeP,etal.Effectofdifferentinspiratoryrisetimeandcyclingoffcriteriaduringpressuresupportventilationinpatientsrecoveringfromacutelunginjury.CritCareMed2003;31:2604-10.機械通氣的模式–壓力控制通氣(PCV)吸氣壓力恒定—氣道峰壓降低潮氣量不恒定吸氣壓力,Crs,st,Raw吸氣流量符合生理特征,有利于氣體分布減少通氣較好的快反應肺泡發(fā)生過度充氣改善氣體交換可以代償一定程度的漏氣呼吸力學監(jiān)測對臨床的提示(3)沒有自主呼吸的患者使用PCVtime Ti PEEP Pinsp Vt1 0.5 0 10 0.52 0.5 0 10 0.3氣道阻力抑或順應性改變造成?機械通氣的模式–壓力支持通氣(PSV)pressureflowInspiratoryPressure,PinspPEEP吸氣觸發(fā)呼氣觸發(fā)呼氣觸發(fā)靈敏度VentilatorETSFixedETSSiemens3005%Bird840025%Star25%or4lpmEvita425%(Adult)6%(Paediatric)Bear100025%AdjustableET