房顫教學查房-20170914

房顫教學查房心內科：*****第一頁，編輯于星期三：一點五十五分。查房內容心房顫動1234床病人第二頁，編輯于星期三：一點五十五分。教學目標掌握房顫的臨床癥狀、查體及心電圖識別掌握房顫的藥物治療：控制心室率、抗凝、復律熟悉房顫的治療新進展重點掌握抗凝治療第三頁，編輯于星期三：一點五十五分。教學過程匯報病例床旁查體依托病例進行討論小結第四頁，編輯于星期三：一點五十五分。注意事項手衛(wèi)生保護病人隱私第五頁，編輯于星期三：一點五十五分。1、該患者病例特點老年女性，頭暈4天。伴視物旋轉，無肢體活動障礙，無言語不清，無黑蒙暈厥，無氣促。有“高血壓病”病史數20年，最高血壓超過180/110mmHg。1年前房顫病史1次，服用胺碘酮后停藥。3個月前小腦梗死病史。體格檢查：Bp125/71mmHg，P98次/分，R20次/分，神清，呼吸平穩(wěn)，口唇無紺，頸軟，頸靜脈無充盈怒張，兩肺呼吸音清，兩肺未聞及干濕性啰音；心界不大，心率：98次/分，心律齊，心音中等，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音、額外心音；雙下肢無浮腫；四肢肌力正常，病理征未引出。第六頁，編輯于星期三：一點五十五分。2、該患者的診斷腦動脈供血不足高血壓病3級很高危心律失常：陣發(fā)性房顫頸動脈硬化腦梗死后遺癥第七頁，編輯于星期三：一點五十五分。3、診斷依據老年女性，頭暈4天。無肢體活動障礙，無言語不清，無黑蒙暈厥。有“高血壓病”病史數20年，最高血壓超過180/110mmHg。1年前房顫病史1次，服用胺碘酮后停藥。3個月前小腦梗死病史。體格檢查：Bp125/71mmHg，神清，頸靜脈無充盈怒張，兩肺呼吸音清，兩肺未聞及干濕性啰音；心界不大，心率：98次/分，心律齊，心音中等，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音、額外心音；雙下肢無浮腫；四肢肌力正常，病理征未引出。輔助檢查：頭CT：左側小腦、左側基底節(jié)區(qū)、兩側側腦室旁多發(fā)低密度灶，建議MRI檢查。老年性腦改變第八頁，編輯于星期三：一點五十五分。病情變化（9.12）患者心電監(jiān)護提示快速型心率第九頁，編輯于星期三：一點五十五分。4、如何進一步處理？控制心室率抗凝治療復律第十頁，編輯于星期三：一點五十五分。房顫分類陣發(fā)性持續(xù)性長程持續(xù)性永久性第十一頁，編輯于星期三：一點五十五分。5、房顫病因鑒別要點冠心病高血壓病心臟瓣膜病心肌病甲亢特發(fā)性房顫第十二頁，編輯于星期三：一點五十五分。6、應做那些輔助檢查？急診電解質+心酶譜、急診肌鈣蛋白+肌紅蛋白、凝血系統(tǒng)[五項]、血常規(guī)+CRP急診BNPT3T4TSHFT3FT4+生化全套頭CT成人心臟頸動脈彩超動態(tài)心電圖第十三頁，編輯于星期三：一點五十五分。

心超、頸動脈血管彩超第十四頁，編輯于星期三：一點五十五分。如何控制心室率？目的：減輕癥狀、提高運動耐力、

預防心動過速心肌病不能預防栓塞個體化目標：低于110bpm藥物：減慢房室結傳導

β受體阻滯劑、地高辛、維拉帕米、地爾硫卓該患者如何用藥？第十五頁，編輯于星期三：一點五十五分。栓塞卒中、外周血管栓塞心衰互為因果心肌缺血加重心動過速性心肌病可逆性房顫-并發(fā)癥第十六頁，編輯于星期三：一點五十五分。該患者需要抗凝治療嗎？83歲女性高血壓病腦梗死病史頸動脈粥樣硬化斑塊非瓣膜性房顫患者血栓栓塞危險分層（CHA2DS2-VASc）充血性心力衰竭（1分）原發(fā)性高血壓（1分）年齡大于等于75歲（2分）糖尿病（1分）腦卒中（2分）血管疾?。惻f性心梗、外周血管病變或動脈粥樣硬化）（1分）年齡65-74歲（1分）性別（女性）（1分）6分第十七頁，編輯于星期三：一點五十五分。該患者需要復律嗎？如何復律？自動轉復藥物復律電復律治療導管消融治療（技術成熟中心可首選）該患者首先藥物復律第十八頁，編輯于星期三：一點五十五分。復律準備華法林抗凝“前3后4”INR華法林使用方法新型口服抗凝藥物：達比加群、利伐沙班、阿哌沙班等常用復律藥物第十九頁，編輯于星期三：一點五十五分。新進展-左心耳封堵術該患者暫時不合適第二十頁，編輯于星期三：一點五十五分。2014年ACC/AHA

房顫指南對于導管消融的推薦1.I類推薦（1）對至少1種I類或III類抗心律失常藥物無效或不耐受的有癥狀陣發(fā)性房顫，可以使用導管消融（證據水平A）

（2）行導管消融術前評估手術風險和臨床轉歸（證據水平C）2.IIa類推薦（1）對至少1種I類或III類抗心律失常藥物無效或不耐受的有癥狀持續(xù)性房顫，可以使用導管消融（證據水平A）（2）對于復發(fā)有癥狀陣發(fā)性房顫，權衡利弊及藥物和消融和臨床轉歸之后，有限考慮導管消融（證據水平B）3.IIb類推薦（1）對至少1種I類或III類抗心律失常藥物無效或不耐受的有癥狀長期持續(xù)性房顫（大于12月），可以使用導管消融（證據水平B）（2）對于有癥狀持續(xù)性房顫，經導管消融可能優(yōu)于I類或III類抗心律失常藥物（證據水平C）導管消融第二十一頁，編輯于星期三：一點五十五分。測試第二十二頁，編輯于星期三：一點五十五分。英文詞匯學習第二十三頁，編輯于星期三：一點五十五分。查房小結詳詢患者的癥狀，尤其是演變過程，詢問病史需評價患者的心功能體格檢查仔細，觀察有無房顫的并發(fā)癥，如栓塞常規(guī)心電圖、動態(tài)心電圖、心超、外周血管彩超檢查進一步臨床評估所有房顫患者需CHA2DS2-VASc栓塞風險評分房顫的治療目標包括心律轉復、抗凝治療及心室率控制第二十四頁，編輯于星期