糖尿病的社區(qū)護(hù)理課件

糖尿病的社區(qū)護(hù)理糖尿病的社區(qū)護(hù)理教學(xué)大綱

了解：

糖尿病的篩查分層轉(zhuǎn)診指標(biāo)糖尿病的社區(qū)護(hù)理一、篩查篩查的目的：

早發(fā)現(xiàn)、早診斷社區(qū)糖尿病患者，按規(guī)范要求登記患者信息，為早治療和隨訪管理奠定基礎(chǔ)。糖尿病的社區(qū)護(hù)理發(fā)現(xiàn)渠道（一)機(jī)會(huì)性篩查：社區(qū)醫(yī)生在各種臨床診療過(guò)程中，通過(guò)檢測(cè)血糖在就診者中發(fā)現(xiàn)或診斷糖尿病患者。(二)高危人群篩查：根據(jù)高危人群界定的條件和特點(diǎn)，對(duì)符合條件的對(duì)象進(jìn)行血糖篩查。(三)健康檔案：通過(guò)以往建立的人群健康檔案、基線調(diào)查或者糖尿病篩查時(shí)的血糖檢測(cè)結(jié)果發(fā)現(xiàn)糖尿病患者。

糖尿病的社區(qū)護(hù)理(四)健康體檢：通過(guò)定期或不定期的從業(yè)人員健康體檢、單位組織健康檢查，檢出糖尿病患者。(五)通過(guò)健康教育，促使患者或高危人群主動(dòng)檢測(cè)血糖，發(fā)現(xiàn)糖尿病患者。(六)收集社區(qū)內(nèi)已確診患者的信息：利用家庭訪視等機(jī)會(huì)，收集社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)以外醫(yī)療機(jī)構(gòu)確診的糖尿病患者。糖尿病的社區(qū)護(hù)理糖尿病高危人群界定條件符合下列任一項(xiàng)條件者，即為高危人群：1糖調(diào)節(jié)受損者；2有糖尿病家族史者(雙親或同胞患糖尿病)；3肥胖和超重者(體質(zhì)指數(shù)(BMI)≥２４ｋｇ／ｍ２)；4妊娠糖尿病患者和曾有分娩巨大兒(出生體重≥４Ｋｇ)的婦女；年齡≥30歲的妊娠婦女，有不能解釋的滯產(chǎn)者；有PCOS的婦女；5高血壓患者(血壓≥140/90ｍｍＨｇ)和(或)心腦血管病變者；糖尿病的社區(qū)護(hù)理6有高密度脂蛋白膽固醇降低(≤35ｍｇ／ｄｌ，即０．９ｍｍｏｌ／Ｌ)和(或)高甘油三酯血癥(≥250ｍｇ／ｄｌ，即２．７５ｍｍｏｌ／Ｌ)者；7年齡45歲以上和/或常年不參加體力活動(dòng)者。8使用一些特殊藥物者，如糖皮質(zhì)激素，利尿劑等。

糖尿病的社區(qū)護(hù)理建議對(duì)高危人群每年檢測(cè)一次空腹血糖和/或進(jìn)行OGTT；高血壓患者應(yīng)每年檢測(cè)一次空腹血糖和/或進(jìn)行OGTT；年齡45歲以上者，或年齡＜４５歲但具有其它危險(xiǎn)因素者，首次檢測(cè)空腹血糖和/或進(jìn)行OGTT后，若無(wú)血糖升高，建議三年后復(fù)查。糖尿病的社區(qū)護(hù)理篩查方法糖尿病篩查是糖尿病早發(fā)現(xiàn)的主要手段，目前僅考慮2型糖尿病的早期檢出。篩查方法應(yīng)考慮其費(fèi)用、方便性和有效性。常用篩查試驗(yàn)包括空腹血糖檢查和OGTT。糖尿病的社區(qū)護(hù)理進(jìn)一步確診對(duì)通過(guò)篩查或體檢發(fā)現(xiàn)的血糖異常者，需根據(jù)診斷的標(biāo)準(zhǔn)方法進(jìn)一步確診；對(duì)于血糖處于臨界水平者，兩周后重復(fù)檢測(cè)空腹血糖或OGTT，以進(jìn)一步明確診斷。糖尿病的社區(qū)護(hù)理登記(一)對(duì)象對(duì)新確診或各種方式發(fā)現(xiàn)的糖尿病患者以及糖調(diào)節(jié)受損者，要進(jìn)行患者信息的登記。(二)登記內(nèi)容

對(duì)于首次確診的糖尿病患者，以及首次進(jìn)入社區(qū)管理的糖尿病患者，首先填寫(xiě)“糖尿病患者管理卡，對(duì)篩查出的糖調(diào)節(jié)受損者納入高危人群管理。有條件的地區(qū)要求將患者信息錄入計(jì)算機(jī)。糖尿病的社區(qū)護(hù)理糖尿病患者管理信息主要包括以下幾個(gè)方面：1患者基本信息；2糖尿病患病一般信息；3目前并發(fā)癥或合并癥情況；4最近一次檢查結(jié)果；5近期治療情況。糖尿病的社區(qū)護(hù)理二、糖尿病的分層

血糖控制不佳組：包括血糖控制較差的患者，指根據(jù)《糖尿病血糖控制目標(biāo)》（亞洲一太平洋地區(qū)2型糖尿病政策組），全年血糖控制在“理想”和“一般”水平的時(shí)間少于四分之三的患者，每月進(jìn)行一次隨訪管理。糖尿病的社區(qū)護(hù)理血糖控制良好組：包括血糖理想控制和一般控制的糖尿病患者，指根據(jù)《糖尿病患者血糖控制目標(biāo)》，全年有四分之三以上時(shí)間血糖控制在“理想”和“一般”水平的患者，每3個(gè)月進(jìn)行一次隨訪管理。糖尿病的社區(qū)護(hù)理糖尿病前期組：包括糖耐量減低和空腹血糖減損的患者，每1年進(jìn)行一次隨訪管理。糖尿病的社區(qū)護(hù)理項(xiàng)目血糖控制不佳組血糖控制良好組糖尿病前期組管理間隔至少一個(gè)月一次至少3個(gè)月一次至少一年1次管理方式電話(huà)或見(jiàn)面電話(huà)或見(jiàn)面電話(huà)或見(jiàn)面，發(fā)放健康教育材料指導(dǎo)非藥物治療每次就診和/或隨訪交流每次就診和/或隨訪交流每次就診和/或隨訪交流藥物治療隨訪每次就診和/或隨訪交流每次就診和/或隨訪交流

糖化血紅蛋白每3個(gè)月檢測(cè)一次每3-6個(gè)月檢測(cè)一次

家庭自測(cè)血糖

眼底檢查1次/12個(gè)月1次/12個(gè)月

微量白蛋白尿1次/12個(gè)月1次/12個(gè)月

尿常規(guī)1次/12個(gè)月1次/12個(gè)月

血脂四項(xiàng)1次/12個(gè)月1次/12個(gè)月

肌酐、尿素氮1次/12個(gè)月1次/12個(gè)月

糖尿病的社區(qū)護(hù)理三、糖尿病的轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)診的重要性糖尿病的社區(qū)護(hù)理糖尿病患者在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)和綜合醫(yī)院之間進(jìn)行轉(zhuǎn)診，可以合理利用衛(wèi)生資源，充分發(fā)揮各級(jí)綜合醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)各自的優(yōu)勢(shì)，使不同情況的糖尿病患者在得到綜合治療的同時(shí)獲得長(zhǎng)期的隨訪管理，進(jìn)行連續(xù)的保健，減輕患者醫(yī)療負(fù)擔(dān)。而且，轉(zhuǎn)診可以保證患者和醫(yī)生在醫(yī)療過(guò)程中的醫(yī)療安全，降低醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。糖尿病的社區(qū)護(hù)理轉(zhuǎn)診的原則1確?；颊甙踩陀行е委煟?盡量減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)；3最大限度地發(fā)揮基層醫(yī)生和專(zhuān)科醫(yī)生各自的優(yōu)勢(shì)及二者之間的協(xié)同作用；4社區(qū)應(yīng)全程進(jìn)行患者的隨訪管理，包括患者在綜合醫(yī)院的治療情況，應(yīng)了解其病情變化，掌握治療基本信息。糖尿病的社區(qū)護(hù)理

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)將患者轉(zhuǎn)診到綜合醫(yī)院進(jìn)行進(jìn)一步治療的情況達(dá)到下列轉(zhuǎn)診條件之一的患者，應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)到綜合醫(yī)院治療：1病程中出現(xiàn)精神萎靡煩躁不安、惡心嘔吐、突然視力下降、肢體無(wú)力或癱瘓，可能是發(fā)生糖尿病酮癥酸中毒、糖尿病非酮癥型高滲綜合征、乳酸性酸中毒和糖尿病低血糖癥等急性并發(fā)癥癥狀的，應(yīng)作緊急處理后盡快轉(zhuǎn)診；糖尿病的社區(qū)護(hù)理2在隨訪過(guò)程中出現(xiàn)新的靶器官損害，如：(1)心血管病變引起的冠心病(心肌梗塞)、缺血性或出血性腦血管病，以及下肢疼痛，感覺(jué)異常和間歇性跛行、肢端壞疽；(2)腎損害引起的微量白蛋白尿、水腫、高血壓；(3)視力模糊。糖尿病的社區(qū)護(hù)理3下肢或上下肢感覺(jué)異?；蛱弁础Ｈ缫m子、手套狀，以及麻木、針刺、灼熱感，或隱痛、刺痛或燒灼樣痛，夜間及寒冷季節(jié)加重；4患者服降糖藥后出現(xiàn)不能解釋或處理的不良反應(yīng)；5糖尿病伴發(fā)感染，或需手術(shù)治療者；6妊娠和哺乳期婦女；糖尿病的社區(qū)護(hù)理7規(guī)律藥物治療3個(gè)月，血糖控制不滿(mǎn)意者；8慢性并發(fā)癥，需要調(diào)整治療方案者；9病情穩(wěn)定的患者，按照隨訪要求到醫(yī)院做相關(guān)的檢查和治療；10醫(yī)生和患者雙方都同意進(jìn)行轉(zhuǎn)診的患者。糖尿病的社區(qū)護(hù)理

綜合醫(yī)院應(yīng)將